La angiogénesis es necesaria para el crecimiento tumoral. En los exámenes histológicos de especímenes tumorales se precisa unificar criterios en los métodos de recuento de microvasos/campo para comparar resultados clínicos.
Se produce un incremento de la densidad de microvasos (MVD), factores de crecimiento endotelial vascular y receptores asociados a la gravedad de lesiones intraepiteliales de cérvix (CIN-III frente a epitelio normal), relación que es clara respecto al carcinoma invasor.
Considerando las publicaciones analizadas, se puede decir que en el cáncer de cérvix, la densidad de microvasos no tiene relación con los estadios de la FIGO (tamaño tumoral, profundidad de invasión de la estroma, invasión corporal, infiltración vaginal, invasión parametrial y estado ganglionar), invasión del espacio linfovascular, variedades histológicas y grados de diferenciación histológica.
En el cáncer del cérvix uterino, la alta MVD es un factor de riesgo de recidiva; las pacientes cuyos tumores poseen alta MVD tienen peores tasas de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. En la mayoría de los estudios de análisis de multivariables, la MVD fue un factor significativo para tasas de supervivencias.
Angiogenesis is necessary for tumoral growth. In the tumoral histologic sections, it is necessary to unify the microvessel/field count methods, in order to compare the clinical results.
There is an increase on mean vessel density (MVD), VEGF and receptors, associated to the severity of the cervical intraepithelial damage (CIN III vs normal epithelium), with a clear association with the invasive carcinoma.
Considering the analyzed publications, it can be said that in cervix cancer, the microvessel density has not any special relation with FIGO stages (tumoral size, depth stromal invasion, corpus invasion, vaginal involvement, parametrial invasion, and node status), lymph vascular space invasion, histological cell types, and degrees of histological differentiation.
The presence of microvessel high density in cervix cancer is a risk factor of recurrence, and patients whose tumors have worse overall survival and disease free survival probability, and in Cox regression multivariate analysis, the MVD was a significant factor.
INTRODUCCIÓN
La información que proporcionan los factores pronósticos clinicopatológicos en el carcinoma del cérvix uterino, igual que acontece en otras neoplasias malignas, es determinante para planificar las terapéuticas primarias y adyuvantes. En las últimas décadas, disponemos de abundantes conocimientos de biología tumoral que aportan estimables ayudas para valorar el comportamiento clínico, así como el pronóstico de las pacientes portadoras de este tumor uterino.
Desde hace unos 30 años, se analiza con interés la angiogénesis tumoral, a fin de conocer su función en el crecimiento neoplásico y extensión metastásica1. Para la propagación de las células tumorales, se requieren una serie de sucesivos y complicados episodios que incluyen: proliferación celular, pérdida de la adhesión intercelular, rotura de la membrana basal, formación de vasos, introducción de las células en los vasos, supervivencia en la circulación sanguínea o linfática, escapar al sistema inmune y crecer en un nuevo y extraño territorio2,3 (fig. 1). El proceso metastásico característico del fenotipo tumoral maligno es un fenómeno complejo, con múltiples pasos y numerosos mecanismos particulares, algunos desconocidos, siendo la angiogénesis tumoral un eslabón de la cascada metastásica4,5.
Numerosos estudios clínicos han demostrado que la densidad de microvasos tumorales (MVD) se relaciona con el pronóstico de diferentes neoplasias (mama, pulmón, próstata, recto, testículo, vejiga, melanoma, etc.), al considerarse un indicador biológico de agresividad6,7. Una revisión publicada el pasado año en Gynecologic Oncology8 analiza mediante resúmenes de MEDLINE (años 1966 a 1998) la angiogénesis en los tumores malignos del aparato genital femenino (valora 12 publicaciones de cáncer de cérvix), concluyendo que la angiogénesis de los tumores ginecológicos desempeña un importante papel en su pronóstico.
El objeto de esta publicación es estudiar con mayor extensión, tarea iniciada hace tiempo, la relación de la angiogénesis con los reconocidos factores pronósticos del carcinoma de cérvix uterino, así como conocer su posible influencia en las tasas de supervivencias de las mujeres diagnosticadas de esta neoplasia.
ETAPAS Y REGULACIÓN DE LA ANGIOGÉNESIS
La vasculogénesis en el embrión representa la formación de vasos sanguíneos de novo a partir de células progenitoras (angioblastos). Por el contrario, la angiogénesis del adulto incluye la formación de «nuevos vasos» desde células endoteliales que tapizan la pared de capilares preexistentes. En una persona de unos 70 kg9 existen más de un trillón de células endoteliales tapizando los vasos que cubren un área aproximada de 1.000 m2. Las células endoteliales tienen larga vida y reducida capacidad proliferativa, con escasas mitosis, pues en un momento determinado de tiempo, únicamente una de cada 10.000 células (0,01%) está en el ciclo de división celular, siendo el tiempo aproximado de duplicación de 1.000 días10.
El crecimiento del conglomerado de células tumorales estaría limitado a unos pocos milímetros (1-2 mm), si sólo tuviesen aporte de nutrientes, por difusión simple, desde la matriz extracelular, ya que el balance entre generación de nuevas células y las muertes es favorable a las segundas; por tanto, se precisa crear nuevos vasos que proporcionen oxígeno y nutrientes a unas células metabólicamente muy activas, así como eliminar sus metabolitos11,12.
Desde los estudios de Folkman1 se considera que esta angiogénesis tumoral cursa en dos fases: a) prevascular, con limitado crecimiento del tumor, al existir equilibrio entre la generación de nuevas células y muerte de otras (apoptosis y/o zonas de necrosis) por falta de nutrientes, que puede persistir algunos años, con escasa capacidad metastásica, y b) vascular, que se acompaña de un importante crecimiento de la masa de células tumorales y, por tanto, de su actividad metastásica.
Las señales mitógenas de los factores estimuladores de la angiogénesis, hacia las células endoteliales, hacen que éstas modifiquen su morfología, apareciendo engrosadas, con incremento del retículo endoplásmico, prominentes ribosomas y grandes organelas citoplásmicas, formando vacuolas alargadas que, tras la proteólisis de la membrana basal13,14, emiten digitaciones o brotes tubulares en dirección a la estroma inundada de sustancias proteolíticas15-17. La discreta proteólisis lateral de estos brotes facilita su expansión, con ampliación del lumen; además, la acción de los estímulos angiogénicos ocasiona que las células endoteliales quiescentes se multipliquen cada 5 días, produciéndose mitosis en los extremos del brote vascular, en lugar de ocurrir en células contiguas (fig. 2).
Los nuevos capilares formados en los tumores malignos son estructuralmente similares a los capilares desarrollados durante la neovascularización fisiológica. Sin embargo, los vasos neoformados pueden presentar claras diferencias arquitecturales con sus vecinos de tejidos normales, ya que estos «neovasos», aparecen dilatados, con saculaciones y tortuosidades, incluso pueden contener células tumorales antes de aparecer flujo sanguíneo que es relativamente lento, siendo su pared permeable para determinadas proteínas plasmáticas que la atraviesan en forma de macromoléculas (organelas vesiculovacuolares)18,19, semejantes a racimos de uvas, especialmente el fibrinógeno que se deposita en la matriz extracelular adyacente que, a su vez, permiten el depósito de macrófagos, fibroblastos, linfocitos, etc.20,21.
En circunstancias fisiológicas (regeneración cíclica endometrial, embarazo, cicatrización de heridas, etc.), la angiogénesis se encuentra controlada por el equilibrio entre factores proangiogénicos y antiangiogénicos, estando implicados gran variedad de mecanismos, algunos desconocidos, responsables de su regulación22,23. Estos factores reguladores de la angiogénesis son producidos por las propias células malignas y células no malignas (macrófagos, fibroblastos, linfocitos, etc.) que infiltran el tejido neoplásico24,25.
Uno de los más destacados factores estimuladores es el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), regulado por el gen VEGF, organizado en 8 exones26, que codifica una glucoproteína de 34 45 kDa, existiendo diferentes isoformas (polipéptidos de 165, 206, 145, 189 y 121 residuos de aminoácidos) que aparentemente realizan similares actividades biológicas, siendo la más común la VEGF165. La expresión del gen VEGF es inducida, en algunas células, por formas mutadas de H-ras y p53, así como la proteína v-Raf27-29 y para actuar, el VEGF se une a receptores tirosincinasa (flt-1 y KDR/flk-1) de membrana de las células endoteliales30-32. La actividad de VEGF es regulada por la hipoxia que incrementa sus valores y vida media33,34. El VEGF estimula la secreción de sustancias proteolíticas (urocinasas, metaloproteinasas, serinproteinasas, etc.) que contribuyen a degradar y romper la membrana basal, además se comporta como una citocina multifuncional que actúa de mitógeno para las células endoteliales. Otra de las numerosas funciones del VEGF es incrementar la permeabilidad vascular, por lo que también es conocido como factor de permeabilidad vascular (VPF)35-37, consiguiendo que proteínas plasmáticas atraviesen la pared del vaso, especialmente de fibrinógeno38 y facilitar la secreción de citocinas que, a su vez, ocasionan atracción y penetración de células (macrófagos, fibroblastos y células endoteliales).
Entre la familia de los factores de crecimiento fibroblásticos, el factor de crecimiento fibroblástico (básico) (bFGF) es una proteína de 16 kDa que, entre otras funciones, estimula la síntesis del activador del plasminógeno y actúa sinérgicamente con el VEGF como factor mitógeno del endotelio vascular39-41. El factor de crecimiento fibroblástico (ácido) (aFGF) es una proteína de 16,4 kDa que aparece en células normales y tumorales, mientras que el factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas (PD-ECGF) no es un clásico factor de crecimiento, sino más bien una citocina que estimula la quimiotaxis de las células endoteliales y es homólogo a la enzima timidina-fosforilasa, implicada en el metabolismo de los ácidos nucleicos. Se encuentra en las plaquetas, liberándose durante la cascada de la coagulación sanguínea42, aunque también es producido por las células musculares lisas de los vasos, facilitando la diferenciación y emigración de las células endoteliales. Dentro del grupo de los factores de crecimiento transformantes, el TGF-ß es producido por los macrófagos y plaquetas activadas, existiendo tres isoformas ß1, ß2 y ß3 que actúan como agentes quimiotáxicos para los macrófagos43, pero la isoforma ß1 demuestra ser más potente y a baja concentración induce modificaciones de la matriz extracelular (colágeno) (tabla I).
Las integrinas vasculares *v1ß3 y *v1ß5 facilitan las interacciones célula-célula y célula-matriz44, desempeñando una función crucial en la quimiotaxis celular. El factor de necrosis tumoral-* es un factor angiogénico derivado de los macrófagos, siendo considerado el principal mediador de la citotaxis y citotoxicidad de células tumorales45 y posee un amplio espectro de propiedades biológicas, en parte dependientes de sus concentraciones, incluyendo actividad procoagulante con incremento de la adherencia de las células endoteliales, además de facilitar la producción del factor estimulante de las colonias de macrófagos-granulocitos. La endotoxina, al ser un lipopolisacárido derivado de la pared de bacterias grampositivas y negativas, se comporta como una molécula proangiogénica, facilitando la producción de un amplio espectro de moléculas efectoras como VEGF, bFGF, TGF-ß, etc.46.
Se conocen factores inhibidores de la angiogénesis que son responsables de defender al endotelio vascular de los estímulos mitógenos47. Algunos son inespecíficos, como ciertos interferones (interferón-*)48, fragmento 16-kDa de la prolactina49, inhibidores tisulares de las metaloproteinasas50, el factor de crecimiento plaquetario-451 y otros específicos, caso de la angioestatina (fragmento de 38 kDa del plasminógeno)52,53 y endoestatina (fragmento del colágeno-XVIII) que se producen con la rotura de la membrana basal; además, contribuyen a su formación las alteraciones en el colágeno de la estroma invadida y los macrófagos, actuando por bloqueo de la colagenasa con lo que se impide la remodelación de la matriz54. La tromboespondina es un glucoproteína multifuncional secretada por muchos tipos celulares (células endoteliales, epiteliales, fibroblastos, células musculares lisas vasculares, monocitos y macrófagos)55 y, entre otras funciones, modula la adherencia, motilidad y actividad proteica de las células endoteliales; además, secuestra inductores de la angiogénesis. Los análogos de la fumagalina reducen la proliferación endotelial56, el agente antiparasitario suramina inhibe la unión bFGF-receptor, el tamoxifeno bloquea la acción del VEGF y el MAP inhibe el activador del plasminógeno y los factores de crecimiento fibroblásticos57.
DIAGNÓSTICO DE LOS MICROVASOS TUMORALES
Para visualizar los microvasos tumorales, se realizan cortes de 3-5 µm del espécimen tumoral en el bloque de parafina y una vez desparafinados y teñidos con HE, es de gran ayuda para identificar capilares arteriales y venosos, realizar visualización de las células endoteliales, mediante una técnica de inmunoperoxidasa estándar y tinción con sustancia cromógena (DAD) (diaminobenzidina). Estas técnicas utilizan anticuerpos específicos contra determinados antígenos endoteliales, y entre los muchos existentes, destacan por su utilidad, el factor VIII que forma parte del complejo del factor de von Willebrand, proteína sintetizada por las células endoteliales58, el Ulex europaeus59, la proteína de membrana CD-34 (antígeno-1 leucocitario)60 que puede producir reacción-tinción con fibroblastos, la glucoproteína CD-31, molécula de adhesión de células endoteliales-plaquetas por lo que también se conoce como PECAM-1 o endoCAM-161,62, que no es infrecuente reaccione con células de origen inflamatorio, el CD-36, que produce intensa reacción en pequeños vasos sanguíneos pero no en linfáticos, aunque también reacciona con monocitos y plaquetas63, el PAL-E, que tiene alta especificidad e igual sensibilidad en pequeños y grandes vasos, así como en tejido normal y tumoral, mientras que el BMA-120-BW-200 tiñe pequeños y gruesos vasos64. Wang et al65 desarrollaron un anticuerpo monoclonal (MAb E9) que produce fuerte reacción para células endoteliales de pequeños vasos intratumorales pero no en grandes vasos, aunque sólo es útil en tejido fresco.
Cualquier célula endotelial teñida o un grupo de células endoteliales, con o sin luz, claramente separada de células tumorales y de otros elementos tisulares conectivos, será considerado un simple y contable microvaso. Se deben excluir áreas tumorales de necrosis y hemorragia, así como vasos dilatados o vasos con densas capas musculares. Guidi et al66 describen en lesiones escamosas intraepiteliales y carcinomas invasores del cérvix uterino, dos tipos de patrones de distribución de los microvasos tumorales: «difuso», con distribución difusa de microvasos en la estroma tumoral, y en «puño de camisa», apareciendo los microvasos teñidos igual que una cadena de cuentas ensartadas, dispuestas a lo largo de una línea entre los nidos epiteliales cancerosos y la estroma circundante, pudiendo ser este último patrón «incompleto» o «completo».
Las secciones del espécimen tumoral son visualizadas a poco aumento (*40-100) para seleccionar áreas de alta densidad de microvasos (vascular hot spots), localizadas en los márgenes tumorales (estroma peritumoral)67 (fig. 3). En el recuento de microvasos, similar al de mitosis/campo, habitualmente se realiza en 3-5 campos, escogidos al azar, obteniendo la media de los campos examinados. La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (Grupo Cooperativo del Cáncer Ginecológico) recomienda obtener la MVD en 10 campos, elegidos al azar, de áreas de alta vascularización, con la media de los valores superiores del recuento en cada campo68. El recuento de microvasos/campo debe efectuarse por dos observadores diferentes, con coeficiente de variación menor de 10%. Los controles se realizan en áreas del mismo tejido (estroma normal). El cómputo de microvasos puede efectuarse de forma manual o mediante ordenador.
Para el estudio de la angiogénesis es de gran importancia el método de cuantificación de los microvasos tumorales. El principal problema del recuento de microvasos radica en el tamaño de los campos evaluados, ya que por desgracia, como se expondrá en el análisis de los estudios clínicos, existen diversas gradaciones para valorar la MVD, pues algunos utilizan un aumento de *100 (0,142 mm2/campo), o *200 (0,61 o 74 mm2/campo) o bien *400 (área de 0,274, 0,15 o 0,476 mm2). Es necesaria la unificación internacional de criterios para determinar la MVD, habiéndose realizado algunas propuestas basadas en el análisis crítico del estudio de la angiogénesis69. Igualmente, se han descrito métodos para estudiar la neovascularización tumoral consistentes en realizar la medición de distancias entre puntos al azar de los microvasos tumorales (DTCMV), consiguiendo el procesamiento de las medidas (µm) de distancias intervasculares por un sistema computarizado de imágenes, una de cuyas variantes es el método de la rejilla o de puntos Chalkley70. Además, los sistemas de análisis de imágenes permiten obtener adicionales parámetros morfométricos (número vasos/área, calibre y perímetro de luces vasculares, anastomosis, porcentaje de tinción/área, etc.).
En la valoración de la angiogénesis tumoral también se realizan técnicas inmunohistoquímicas de VEGF y sus receptores (flt-1, KDR/flk-1), así como técnicas moleculares de ARNm-VEGF (PCR, hibridación in situ, etc.), técnicas de ELISA con kits para valorar las concentraciones séricas de VEGF, bFGF, etc., como se expondrá al analizar los estudios clínicos.
ANGIOGÉNESIS EN LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES E INVASORAS
Siempre se creyó que la angiogénesis tumoral ocurría en una fase posterior a la adquisición de la invasividad local, aunque existen algunos pruebas, no definitivas, que demuestran que la capacidad angiogénica es una característica temprana de la proliferación celular71.
Hace bastantes años, Stafl y Mattingly72 sugirieron que la neovascularización capilar se asociaba a lesiones de CIN-III que progresaban a cáncer invasor. También se reconoce la presencia de vasos atípicos en la visión colposcópica de las pacientes con neoplasia cervical; así, en un estudio que incluye 2.415 exámenes de lesiones de cérvix, aparecieron vasos atípicos en 2,5%, cuya distribución fue: 0% (CIN I-II), 0% (CIN III), 2,8% (Ca in situ), 50% (carcinomas microinvasores) y 92% (carcinoma franco invasor)73.
Smith-McCune y Weidner74 valoran la vascularización (factor VIII) en 23 especímenes procedentes de conizaciones y LLETZ, localizándose la neovascularización en una estrecha zona a lo largo de la membrana basal, inmediatamente por debajo del epitelio escamoso alterado, pero no debajo del epitelio normal, sin extensión hacia la estroma inferior, así como en la región de glándulas endocervicales sustituidas por el epitelio anormal, lo que indicó que efecto angiogénico no dependía de la localización del epitelio displásico. No encontraron diferencias significativas en el recuento de microvasos entre los controles (epitelio normal adyacente) y lesiones de condiloma/CIN-I (6 casos), CIN-II (6 casos) y CIN-III (11 casos), pero sí entre controles y CIN-III (p = 0,0006). En 18 casos se realizó técnica con anti-CD68, marcador de macrófagos, demostrando que no existió correlación entre la actividad angiogénica e intensidad de la inflamación tisular.
En la tabla II, aparecen diversos estudios que incluyen los valores medios de recuento de microvasos en epitelios normales y lesiones intraepiteliales del cérvix uterino (CIN). Considerando los diferentes parámetros aplicados para el análisis, se observa que existen diferencias entre la angiogénesis del epitelio normal y CIN de alto grado. Dellas et al77 analizan la MVD con CD 31, en 20 cérvix normales, 20 CIN-bajo y 40 CIN-alto grado, encontrando diferencias significativas de microvasos (p < 0,0001). En el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de Viena (Austria)78 se estudia la MVD en 83 lesiones de CIN (media global microvasos 9,8 ± 3,6), apareciendo diferencias significativas entre CIN-I y CIN-III (p < 0,0001) pero no entre CIN-I y CIN-II. Igualmente, existió relación significativa entre alta MVD y alta expresión VEGF (p = 0,018), mientras que en esta última, también se encuentran diferencias significativas entre lesiones de CIN-I y CIN-III (p = 0,0007) pero no entre CIN-I y CIN-II, concluyendo que la progresión de las lesiones intra-epiteliales se relacionan con la angiogénesis.
Existen otros estudios que no aprecian diferencias en el recuento de microvasos en lesiones cervicales confinadas a la membrana basal. Así, Lueng et al80 comparan la MVD, en especímenes de 48 conizaciones con CIN-III y 69 carcinomas invasivos, con porcentajes del 0 y 56,5%, respectivamente, por lo que sugieren que el CIN III no es una lesión angiogénica. Del mismo modo, Abulafia et al75 estudian la MVD (factor VIII) en 22 muestras de cérvix normal, 18 CIN-III y 14 carcinomas microinvasivos (9 Ia1 y 5 Ia2), no existiendo diferencias de MVD entre los controles y CIN, pero sí respecto a los carcinomas microinvasivos (p < 0,005). Un estudio belga81 valora la MVD en 75 lesiones de CIN-III y 20 carcinomas microinvasivos de cérvix, y en análisis de regresión múltiple (edad, status hormonal, MVD y modalidad de tratamiento) de las lesiones de CIN-III, únicamente la MVD no se relacionó (p = 0,121) con la recidiva (17%) (media de seguimiento, 47 meses; rango = 11-204 meses). En una reciente publicación79 se realizan, en 37 lesiones de CIN de bajo grado y 43 CIN de alto grado, análisis de microvasos con técnica CD-34, además de estudio inmunohistoquímico para expresión p53 junto a tipificación de HPV (mediante reacción de la polimerasa en cadena), existiendo relación significativa entre valores de MVD, p53 (p = 0,000002) y HPV 16 y 18 (p = 0,00001); sin embargo, es necesario aclarar las precisas relaciones entre la cantidad de neovasos e infección oculta por HPV.
En las lesiones intraepiteliales del cérvix, también se ha estudiado la angiogénesis con valoración de VEGF y sus receptores. Guidi et al66 evalúan la MVD (factor VIII) así como la expresión ARNm-VEGF, flt-1 y KDR (hibridación in situ) en 16 lesiones cervicales benignas, 17 CIN-bajo grado, 18 CIN-alto grado y 15 carcinomas escamosos invasivos, encontrando asociación entre valores de MVD y expresión VEGF, apareciendo ambos parámetros significativamente más elevados en lesiones de CIN de alto grado y carcinomas invasores, respecto a CIN de bajo grado y epitelio normal, existiendo una fuerte expresión de flt-1 y KDR en CIN de alto grado y carcinomas invasores. En el Departamento de Oncología Clínica del Hospital General de Nottingham (Reino Unido)76 se efectuó un estudio de MVD y expresión VEGF en especímenes de 16 cérvix normales y 54 muestras de conización o histerectomía con CIN, encontrándose una fuerte relación entre valores de MVD y expresión VEGF, con diferencias significativas (p < 0,05) entre cérvix normales y lesiones de CIN, concluyendo que el incremento de la angiogénesis está asociado a la gravedad de las lesiones intraepiteliales.
En la tabla III se recogen diferentes publicaciones que analizan los valores medios de recuento de microvasos en carcinomas invasores del cérvix (987 casos), apreciándose que existen variaciones en función del tamaño del campo utilizado para el estudio, pero está clarificado que en las lesiones cervicales invasores del cuello uterino se produce un incremento de la angiogénesis respecto a las lesiones intraepiteliales.
RELACIÓN DE LA DENSIDAD DE MICROVASOS CON LOS FACTORES PRONÓSTICOS
En la mayoría de los estudios consultados, no existe relación significativa entre la MVD y los estadios de la FIGO del carcinoma de cérvix uterino, esto es, tamaño tumoral, profundidad de invasión de la estroma, extensión uterina o vaginal, invasión parametrial y estado ganglionar, así como invasión del espacio linfovascular83,86-90,92-95. Un estudio, realizado en el Hospital de la Universidad Nacional de Taipei96, investiga los valores de proteína VEGF (104 estadios Ib y IIa), encontrando diferencias entre tamaños tumorales (p < 0,01), invasión de la estroma cervical (p = 0,016), invasión del espacio linfovascular (p = 0,006), invasión parametrial (p = 0,04) y metástasis linfáticas (p = 0,002). Igualmente, el Centro Alemán de Investigación del Cáncer (Heidelberg)98 informó de que en los tumores de cérvix (n = 13) sin invasión linfática, valorada con estudio farmacocinético de resonancia magnética, la MVD fue 19 ± 10, mientras que en los casos (n = 42) con invasión linfática fue 28 ± 9 (p < 0,05).
En las publicaciones analizadas, no se encuentra relación significativa entre los parámetros clínicos para valorar la angiogénesis y los tipos histológicos del carcinoma de cérvix83,85,90,96. Una investigación realizada en líneas celulares97 informa de la existencia de mayor secreción VEGF en adenocarcinomas que en carcinomas escamosos. Tokumo et al87 valoran la MVD, expresión VEGF y PD-ECGE (factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas), comunicando que los valores de MVD se relacionaron con la intensidad de expresión VEGF (p < 0,05) y que ambos parámetros fueron significativamente mayores en v. glandulares (19 casos) que en v. escamosas (51 casos) (p < 0,01), por el contrario, la expresión PD-ECGE no se relacionó con la MVD y VEGF, pero fue mayor en v. escamosas que en adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos (3 casos) (p < 0,01). No aparece relación entre el recuento de microvasos tumorales y grados histológicos del carcinoma de cérvix83-85,88,94, aunque en una reciente publicación79 existieron diferencias de MVD entre grados histológicos.
Al comenzar a estudiar la angiogénesis en tumores humanos, se sospechó que la MVD podía relacionarse con las recidivas. Wiggins et al83 valoran un reducido número de pacientes con cáncer de cérvix (29 casos, 7 Ia, 21 Ib y 1 Ib), detectando 4 recidivas en el primer año (2 en ganglios ilíacos, una en aórticos y una en pulmón) que aparecieron en tumores con alta MVD, a pesar de no existir metástasis ganglionares, por lo que consideran que la densidad de microvasos es un factor de riesgo en la aparición de recidivas, sin relación con su topografía. En un estudio realizado en Texas84 con reducido número de casos (22 pacientes) pero homogéneo (sólo estadios Ib), se encontraron diferencias significativas en valores de MVD (19,9 ± 9,9, 11 casos sin recidiva; 30,1 ± 16,9, 11 casos con recidiva) (p < 0,05) y aparición de recidivas. En una publicación australiana99 se compararon diversos factores pronósticos de 22 pacientes tratadas de cáncer cervical, encontrando a los 4 años de seguimiento 11 mujeres libres de enfermedad (alta MVD 18,2%) y 11 con recidiva (alta MVD 72,7%) (p = 0,03).
El estudio de la relación de la angiogénesis con las tasas de supervivencias en pacientes con cáncer de cérvix debe analizarse con cautela. El Centro Médico de la Universidad de Mainz (Alemania)94 valoró la MVD y DTCMV (distancias intervasculares, µm) en un material de 42 cánceres de cérvix (estadios Ib-IVa) pero sólo 39 casos entran en el estudio, con una media de seguimiento de 18 meses (rango, 4-41), encontrando que los 18 casos de pacientes con tumores de baja vascularidad (>= 83 µm), en 5 (28%) progresó la enfermedad y 3 (17%) fallecieron, mientras que en tumores de alta vascularidad (< 83 µm) (21 casos) existió progresión de enfermedad en 62% y 10 pacientes fallecieron (48%) (p = 0,025).
Un estudio retrospectivo inglés95 que incluye 111 casos (44 estadios I, 43 II y 24 III) realiza valoración de MVD (factor VIII) (11 ± 6 microvasos; rango, 2-32) y posterior DTCMV (82 ± 29 µm; rango, 37-258), con seguimiento de 55 meses (rango, 28-117 meses), apareciendo tasas de supervivencias del 65% con baja MVD (¾ 10) y del 50% con alta MVD (> 10).
Dellas et al77 evalúan 58 cánceres de cérvix (Ib), con media de seguimiento de 67 meses, aportando supervivencias globales de 76 meses (MVD < 26 microvasos) y 57 meses (MVD >= 26 microvasos); además, las pacientes con baja MVD y ganglios positivos tuvieron supervivencias libres de recidiva más largas que aquellas con MVD-alta (p < 0,05). Informan Kaku et al88 de que las 56 pacientes portadoras de adenocarcinoma de cérvix (43 estadios I y 13 estadios II) con alta MVD (>= 75 microvasos) presentaron peores supervivencias globales y supervivencia libre de enfermedad a los 5 años (62,5 y 56,2%) (p = 0,018), respecto a aquellas con baja MVD (< 75 microvasos) (85 y 82,4%) (fig. 4). En un estudio vienés homogéneo, se analizaron 166 casos (estadio Ib), con media de seguimiento de 85 meses (rango, 5-170 meses), apareciendo probabilidades de supervivencias a los 5 años del 80,7% (MVD ¾ 20 microvasos) y del 63,0% (MVD > 20 microvasos), y en pacientes con ganglios positivos, fueron del 71% y del 29%, respectivamente (p < 0,0001)85 (fig. 5). Tjalma et al86 evalúan 114 casos (55 I, 41 II, 14 III, 4 IV), con media de seguimiento de 39 meses (rango, 1-203), aportando una tasa global de supervivencia a los 5 años del 52%. De forma arbitraria, dicotomizan los casos en dos grupos (< MVD 261/mm2 y >= MVD 261/mm2), encontrando tasas de supervivencias del 63 y el 42%, respectivamente (p < 0,005). Un estudio inglés91 analiza 74 casos, tratados mediante cirugía y radioterapia, con media de seguimiento de 86 meses (rango, 28-106 meses), estratificando los tumores en baja MVD (¾ 10 microvasos) y alta MVD (> 10 microvasos), apareciendo tasas de supervivencias a los 5 años del 77 y 44% (p = 0,035) respectivamente. Las mujeres con alta MVD y radiorresistencia tuvieron peores tasas de supervivencias (18%) que aquellas con radiosensibilidad y baja vascularización (77%).
En el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Kyushu (Japón)89 se analizaron 122 cánceres de cérvix uterino (65 Ib, 11 IIa y 46 IIb), media de seguimiento 78 meses (rango, 5-208 meses), realizándose la estratificación de la MVD en 40, 50 y 60 microvasos/campo, sin encontrar relación significativa para las tasas de supervivencias globales entre los diferentes grupos. Un estudio100 valoró la expresión celular de timidina-fosforilasa (TP) con anticuerpos monoclonales y su relación con la MVD (factor VIII), en especímenes de 55 carcinomas de cérvix (30 estadios Ib, 5 IIa y 20 IIb) y las supervivencias libres de enfermedad de las 26 pacientes con tumores TP-negativos (MVD = 24,3 ± 9,6) fueron mayores que las de tumores TP-positivos (29 casos) (MVD = 45 ± 12,8), aunque no existieron diferencias significativas en las tasas de supervivencias. Kodama et al101 evaluaron la expresión PD-ECGF en 92 pacientes (estadios Ib-II), comunicando que la MVD fue mayor en tumores con expresión positiva PD-ECGF (p = 0,048), siendo las tasas de supervivencias globales y supervivencias libres de enfermedad significativamente peores con alta MVD.
Es interesante considerar los análisis de multivariables (regresión múltiple de Cox)102 de factores pronósticos en pacientes con cáncer de cérvix (tabla IV), donde se incluye la densidad de microvasos, observándose, en estos estudios, que la angiogénesis tumoral fue un factor significativo para tasas de supervivencias.
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
Desde hace muchos años, se estudia con interés la angiogénesis en diversos tumores al considerarse necesaria para el crecimiento neoplásico y extensión metastásica. Aproximadamente, en el 50% de las pacientes sometidas a cirugía oncológica, el procedimiento no es curativo, al existir micrometástasis que no fueron detectadas por procedimientos clínicos.
La terapia antiangiogénica está pensada para actuar en pequeños focos de células en emigración que, para su supervivencia en tejido extraño, precisan crear nuevos vasos. Con los conocimientos actuales, se puede decir que la terapia antiangiogénica no causa supresión de médula ósea, síntomas gastrointestinales, pérdida de cabello, astenia, etc., aunque inhibe la menstruación y altera la embriogénesis, careciendo de resistencias y precisando su administración durante largo tiempo103.
Alrededor de 25 diferentes inhibidores de la angiogénesis han pasado estudios clínicos en fase I y II de tumores sólidos, incluyendo mama, colon, pulmón, próstata, sarcoma de Kaposi, etc. Los inhibidores más estudiados son un análogo sintético de la fumagalina (AGM-1470)104, factor-4 plaquetario recombinante105, TNP-470106, linomida107, etc. Se están utilizando sistemas con anticuerpos monoclonales para alterar receptores de los factores angiogénicos, manipulando varias citocinas o los oligonucleótidos del ARNm-VEGF108. Igualmente, un nuevo campo queda abierto con la terapia génica empleando el gen VEGF, angioestatina, tromboespondina-1, etc.109 que puede ser utilizada para producir en un período de tiempo sustancias antiangiogénicas capaces de ser utilizadas para mantener las micrometástasis en estado de latencia.
Existen escasos estudios de terapia antiangiogénica en el cáncer de cérvix. Kohno et al110 evalúan la densidad de vasos en muestras de biopsias de 20 cánceres de cérvix (estadios IIa-IVa) sometidos, 4 semanas antes de la cirugía o biopsias, a quimioterapia primaria (técnica de Seldinger) con cisplatino + peplomicina (14 v. escamosas) y cisplatino + adriamicina (6 adenocarcinomas). Los criterios histológicos para valorar la acción de la quimioterapia fueron los de la Sociedad de Terapéutica del Cáncer de Japón (grado 0, sin efecto; grado 1, ligera degeneración y/o necrosis de las células cancerosas; grado 2, marcada degeneración, necrosis, licuefacción o desaparición >= 2/3 células cancerosas; grado 3, desaparición de células cancerosas y reemplazo por tejido de granulación o fibrosis). El grupo «sin efecto» a la quimioterapia (13 casos) (< grado 2) presentaba densidad vascular de 1,94 ± 1,21/mm2, y el grupo «con efecto» (7 casos) (>= grado 2) de 6,91 ± 4,51/mm2 (p < 0,05), concluyendo que los efectos de la quimioterapia se relacionaron con la densidad de microvasos.
El Centro del Cáncer M.D. Anderson (Texas, EE.UU.)111 realizó un estudio en fase I con un potente inhibidor de la angiogénesis (TNP-470) en pacientes tratadas de cáncer de cérvix uterino avanzado. Una mujer de 49 años, con enfermedad en estadio IIIA y tumor grado 3, a los 3 años del seguimiento presentó metástasis pulmonares (3 cm diámetro), recibiendo ciclos de TNP-470 (71,25 mg/m2/día i.v. durante 4 semanas). A las 12 semanas, después de completar el segundo ciclo, se objetivó una respuesta parcial y a los 18 meses, después del tercer ciclo, existió respuesta clínica completa (desaparición de nódulos pulmonares), sin evidencia de recurrencia de enfermedad a los 8 meses después de la terapia antiangiogénica. Otras tres pacientes del ensayo se encontraban con enfermedad estable a los 20, 77 y 5 meses, mientras que 14 presentaron progresión de la enfermedad.
Cada día se conocen mayor número de sustancias angiogénicas y antiangiogénicas que permiten obtener nuevos conocimientos de la regulación de la angiogénesis112 y, por tanto, influir en los mecanismos que intervienen en el crecimiento y la propagación tumorales, creando fármacos selectivos que dificultan el desarrollo de nuevas metástasis, o bien consiguiendo que permanezcan en estado de latencia al bloquear la creación de nuevos vasos necesarios para su supervivencia, lo que, a su vez, facilitará la respuesta tumoral a las terapias adyuvantes.
