INTRODUCCIÓN
La rotura prematura de membranas (RPM) se considera una complicación grave del embarazo debido a la alta incidencia de enfermedades a las que predispone, como son: corioamnioitis, hemorragia posparto, endometritis e infección neonatal, que pueden presentarse si no se trata de forma apropiada1. Entre los principales argumentos que buscan explicar su presentación, el componente infeccioso tiene un papel importante. Así, Mycoplasmas, Chlamydia trachomatis y Streptococcus agalactiae son los microor ganismos que con mayor frecuencia se relacionan con RPM2; de manera particular Streptococcus agalactiae, que es la designación específica para el Streptococcus del grupo B (SGB) de Lancefield, que es una bacteria colonizadora de los aparatos respiratorio, genital, urinario y gastrointestinal3 que se clasifica en serotipos (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII y VIII) antigénicamente distintos4 y que se ha aislado de mujeres embarazadas con una frecuencia de entre el 5 y el 40%, de las cuales cerca del 30% tiene infección asintomática. En Estados Unidos es el agente causal de infecciones maternas en cerca de 50.000 casos por año; entre ellas, hasta el 40% presenta RPM frente al 3,8% de las mujeres que no tienen aislamiento microbiano alguno5,6.
El primer caso de la relación entre RPM y SGB fue descrito por Reagan et al en 19817. A partir de entonces diversos estudios se han realizado estableciendo de forma inconsistente esta relación8-10.
Las explicaciones que fundamentan que la colonización con SGB en la vagina y el recto de embarazadas en ocasiones causa alteraciones perinatales (incluyendo RPM) y en otras no, se basan en factores que parecen ser determinantes para el desarrollo de las complicaciones11-14, como lo son: el estado de inmunidad del huésped, la cantidad de inoculación y las diferencias en la virulencia de cada serotipo.
A pesar de que SGB es una bacteria a la que se le reconoce asociación con RPM, ésta no se ha evaluado considerando particularmente a los serotipos, como se ha hecho en la enfermedad neonatal invasiva, donde se reconoce al serotipo III como causante de esta infección hasta en el 90% de los casos, en comparación con el resto de los serotipos, cuya participación es en conjunto del 10%15,16.
La propuesta particular del trabajo, partiendo de la premisa anterior y considerando que no todas las mujeres embarazadas con esta bacteria desarrollan RPM, nos hace plantear la posibilidad de identificar si SGB serotipo III, reconocido por su mayor potencial patogénico, tiene mayor fuerza de asociación con RPM comparado con el resto de los serotipos, situación que hasta ahora no se ha explorado de modo sistemático en la literatura científica.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño planteado es el de cohorte, de acuerdo con la direccionalidad del estudio, cuya primera intención es la exposición materna al SGB serotipo III y, posteriormente, evaluar la presencia o ausencia del efecto (RPM) y si es retrospectivo por la dirección en la recolección de datos (identificación de las cepas y, tras la resolución del embarazo, búsqueda de información en el expediente). De acuerdo con el número de evaluaciones de las variables se trata de un estudio transversal.
Universo y muestra
De enero de 2002 a julio de 2003 se obtuvo un total de 119 aislamientos consecutivos de SGB en el Instituto Nacional de Perinatología. Todos los aislamientos fueron recuperados de vaginas de mujeres embarazadas que acudieron a visitarse al Instituto. Además, con el fin de completar la muestra del estudio, se recuperaron del cepario del laboratorio de microbiología 16 cepas viables de SGB obtenidas de mujeres embarazadas, almacenados entre los años 1995 y 2001, que se distribuyeron de manera aleatoria simple.
Grupos de estudio
Después de la serotipificación, se definieron dos grupos: a) expuestos, pacientes en las que se documentó aislamiento de SGB serotipo III, y b) no expuestos, pacientes en las que se documentó SGB de cualquiera de los siguientes serotipos: Ia, Ib, II, IV, V y VI.
Se incluyeron las cepas aisladas de cultivo vaginal o urinario de embarazadas cuya resolución se llevara al cabo en el Instituto Nacional de Perinatología y que tuvieran expediente clínico en el archivo del Instituto. Se excluyeron las cepas de pacientes con diagnóstico dudoso de RPM o cuyo diagnóstico se hubiera realizado únicamente por clínica, a las que tuvieran antecedentes de intervención quirúrgica cervical o diagnóstico prenatal de malformaciones fetales, y aquellas que tomaron antimicrobianos al menos 30 días antes de la resolución del embarazo.
Se definió RPM cuando en el expediente clínico se tuvieran registrados, además de la exploración física positiva, al menos uno de los siguientes criterios: papel nitrazina positivo y/o cristalografía positiva.
Se definió serotipo cuando el preparado del microorganismo reaccionó aglutinando con el antisuero específico en un tubo capilar único durante los primeros 30 min de realizada la prueba.
Procedimientos
Las cepas fueron almacenadas a 70 °C hasta el momento de la serotipificación y manejadas de la siguiente manera:
1. Descongelación y resiembra en medio Agar sangre de carnero al 5%.
2. Incubación a 37 °C en medio aeróbico durante 24-48 h.
3. Comprobación del crecimiento en placa y verificación de hemólisis.
4. Tinción de Gram y prueba de la catalasa.
5. Identificación por método automatizado (Micoscan® Organon Teknika Corp., Durham, NC).
6. Serotipificación una vez identificado como Streptococcus agalactiae. La serotipificación se realizó utilizando antisueros obtenidos de conejos, elaborados por el Statens Serum Institum Dinamarca para los serotipos Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII y VIII. Se utilizó como control positivo el antisuero grupo-específico y realizando la precipitación en dos ocasiones por muestra17.
Tamaño de la muestra
Se obtuvo calculando diferencia de proporciones entre dos poblaciones del 20%. Un intervalo de confianza (IC) del 95%, poder del 80% y fuerza de asociación de 3, con una relación de 1 caso considerado expuesto por 2 casos considerados no expuestos.
Pacientes expuestas: pacientes con RPM colonizadas con SGB, 30%. Pacientes no expuestas: pacientes con RPM sin colonización, 10%. Se estableció la muestra en 42 expuestos y 84 no expuestos. El cálculo del tamaño de muestra se corroboró mediante el programa estadístico Epi Info versión 6.04 de los CDC.
El análisis estadístico se realizó mediante medidas de tendencia central y de dispersión de las diferentes variables epidemiológicas. La comparación entre grupos de variables continuas se realizó a través de la prueba de la t de Student. En el caso de variables categóricas, la comparación se realizó mediante la prueba de la ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher, dependiendo de los valores esperados en las tablas de 2 2. Para estimar la fuerza de asociación se obtuvo el riesgo relativo (RR) con IC del 95% y ji al cuadrado con corrección de Yates.
Consideraciones éticas
Debido a que el trabajo consintió en el manejo de cepas bacterianas ya aisladas y la revisión de expedientes clínicos, y que el uso de antisueros y reactivos no son de aplicación en humanos, se consideró una investigación sin riesgo para las pacientes, por lo que no se elaboró consentimiento informado. El protocolo de investigación fue aprobado y avalado por los comités de investigación y de ética del Instituto Nacional de Perinatología.
RESULTADOS
Se recuperó SGB en 105 (77,7%) cultivos vaginales, 26 (9,4%) cultivos urinarios y 4 (2,9%) en ambas muestras.
La distribución de los serotipos encontrados mostró con mayor frecuencia al serotipo Ia, seguido por los serotipos III y Ib. No se encontraron en esta muestra cepas de los serotipos VII y VIII. En la tabla I se muestra la distribución de los serotipos de acuerdo con el año de su recuperación.
En el grupo de expuestos se incluyó a 43 mujeres embarazadas, mientras que en el grupo de no expuestos se incluyó a 92. La media de la edad gestacional en el momento del aislamiento bacteriano fue de 28 ± 7 semanas. En 113 (84,3%) de los casos los cultivos se tomaron antes de las 36 semanas de gestación y en 21 (15,7%) se tomaron de la semana 36 en adelante.
En el grupo de expuestos en 27 pacientes (62,7%) se documentó RPM, mientras que en el grupo de no expuestos se notificaron 17 casos (18,4%; p < 0,05).
Otros microorganismos encontrados en forma concomitante con SGB, la distribución de antimicrobianos en las pacientes y las enfermedades maternas concomitantes se mencionan en la tabla II.
No se encontró significación estadística al analizar mediante RR factores como la edad materna, la semana de gestación en el momento del aislamiento, el sitio del cultivo, el serotipo, la presencia de otros microorganismos diferentes a SGB y la presencia de enfermedades maternas. Se encontró significación en la presencia de serotipo III, mientras que el uso de tratamiento antimicrobiano en el momento del aislamiento del microorganismo resultó un factor protector (tabla III).
DISCUSIÓN
La variabilidad en los resultados que buscan asociación entre RPM y SGB han permitido que se argumenten diversas explicaciones para esta diferencia. La primera de ellas es la presencia de un número importante de factores que pueden impactar sobre la interpretación de los resultados1,18-20. Al ser RPM una entidad de etiología multifactorial, el número de variables que controlar independientemente de la naturaleza del estudio (retrospectivo o prospectivo) indica necesariamente problemas en la credibilidad de los resultados, por la presencia de sesgos que pueden presentarse, incluso en diseños que tratan de controlar las variables de forma adecuada. Pocos estudios lo han logrado, y en países como el nuestro donde el porcentaje de colonización se considera bajo en comparación con otras zonas geográficas21-23, controlar los estudios por medio de criterios de inclusión estrictos significa prácticamente la inviabilidad del estudio, debido a tamaños de muestra elevados y períodos prolongados para la inclusión de pacientes. A favor tenemos que la gran mayoría de los estudios que han intentado asociar ambas variables han tenido la misma dificultad para concluir con certeza la influencia de otros factores en el resultado y aun así sus conclusiones han marcado la pauta para nuevos trabajos y se han considerado útiles dentro de la práctica clínica diaria.
Otra explicación propuesta para la variabilidad en los resultados es la de nuestro estudio. Basados en los altos porcentajes de infección neonatal por SGB serotipo III, en comparación con el resto de serotipos5,15,24,25, sugerimos que la asociación entre el serotipo III y RPM es mayor si la comparamos con el resto de los serotipos.
Es bien conocido que no en todos los casos de colonización en recto y/o vagina de las mujeres embarazadas existen consecuencias clínicas para ella ni para el recién nacido. Probablemente el grado de infiltración inflamatoria que SGB provoca, tiene como consecuencia pequeñas reacciones inflamatorias, que pueden producir enfermedades graves, tanto en la madre como en el recién nacido. Aparentemente, SGB penetra más fácilmente en las membranas placentarias que otras bacterias, como las coniformes y gonococos. Cuando el SGB virulento penetra en las membranas, aumenta la respuesta inflamatoria, ocasionando en primer lugar su rotura y después la amnioitis14,26-28. El serotipo III de SGB se considera en la actualidad el de mayor capacidad patogénica debido a la presencia de una clona de alta virulencia como la causante de mayor morbimortalidad perinatal, a su polisacárido capsular, evasor de la respuesta fagocítica. Y a la ausencia de dos proteínas de superficie alfa y beta que confieren protección inmunitaria. Todo esto estudiado en enfermedad neonatal temprana12,29-32.
Los factores de riesgo estudiados no muestran significación estadística, únicamente la presencia de la colonización con el serotipo III indicó un RR = 3 y una p < 0,05. Al no encontrarse otros factores significativos, no se realizó análisis multivariado. Algunos factores, como el uso de antimicrobianos contra SGB, mostró efecto protector y un valor de p < 0,05. Este tópico en particular podría estudiarse en el futuro, administrando tratamiento contra el SGB, antes del inicio del trabajo del parto, para analizar si disminuye la frecuencia de presentación de RPM en pacientes colonizadas. Aunque la regla general en el ámbito internacional actual es que el tratamiento antimicrobiano no previene la presencia de RPM33,34.
Por otra parte, como se ha señalado35,36, la distribución de serotipos encontrada en esta población de estudio permite definir la presencia de serotipos IV, V y VI. Los serotipos VII y VIII no se encontraron en nuestra muestra, aunque no puede ser concluyente su ausencia, y se necesitan estudios enfocados a estudiar la prevalencia y frecuencia de colonización por los diferentes serotipos en nuestra población para concluir el porcentaje real de cada uno, teniendo en cuenta los nueve serotipos descritos en la actualidad en el ámbito internacional, ya que los estudios previos nacionales serotipifican hasta el serotipo III, y varios de ellos consideran la clasificación anterior12,21,25,37.
