INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma de endometrio es la neoplasia genital femenina más frecuente en la actualidad. Aparece fundamentalmente en la posmenopausia, unos 5 - 10 años después de la última menstruación. La incidencia presenta una relación directa con el nivel de desarrollo; en Europa es de 10/100.000 mujeres1.
Entre los factores de riesgo encontramos la edad, la obesidad, el tratamiento con estrógenos, la diabetes mellitus, la menarquia precoz, la menopausia tardía, la infertilidad y el tratamiento con tamoxifeno.
La sintomatología más frecuente en el cáncer de endometrio es la hemorragia uterina, que en una mujer posmenopáusica siempre debe ser motivo de alerta, aunque sólo un 10-20% de ellas presentará una neoplasia maligna de endometrio.
Tradicionalmente el legrado fraccionado era el procedimiento diagnóstico de elección, pero la tasa de falsos negativos de esta técnica asciende a un 10%. Esto, junto a la baja prevalencia de la enfermedad, ha llevado a la búsqueda de técnicas que permitan seleccionar a las pacientes con un riesgo más elevado a fin de optimizar los recursos. La ecografía transvaginal y la histeroscopia son actualmente las técnicas más recomendadas1.
La histeroscopia es la prueba de referencia en el diagnóstico de la afección endometrial. Permite examinar la cavidad endometrial directamente y realizar una biopsia dirigida que alcanza una sensibilidad superior al 90%1.
Entre los factores pronósticos de esta neoplasia destacan el estadio clínico, el grado de diferenciación histológica y la invasión miometrial, entre otros. En 1989, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia incorporó los resultados del lavado peritoneal al sistema de clasificación del estadio del cáncer de endometrio.
Las pacientes que presentan una citología positiva para células tumorales en el líquido del lavado peritoneal pasan automáticamente a situarse en un estadio IIIa.
Sin embargo, hay un debate abierto sobre la importancia real de la presencia de estas células en ausencia de enfermedad extrauterina2,3.
En los últimos años, se han publicado numerosos artículos sobre el riesgo de diseminación de las células tumorales a la cavidad peritoneal durante la realización de una histeroscopia con resultados muy diversos, lo que nos ha llevado a plantearnos este estudio. Nuestro objetivo consiste en intentar determinar la relación entre la citología peritoneal positiva y la histeroscopia diagnóstica en estadios precoces de la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos seleccionado, mediante un estudio retrospectivo, a mujeres tratadas de un cáncer de endometrio en estadio I en el hospital 12 de Octubre de Madrid; encontramos un total de 93 casos entre julio de 2001 y julio de 2004.
En la tabla I se describen las características principales de nuestra población, y nos centramos en los principales factores de riesgo relacionados con el adenocarcinoma de endometrio.
Para la selección de las pacientes se utilizó la base de datos de la unidad de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad endometrial del hospital 12 de Octubre de Madrid, recogida en el programa informático Rsigma® que permite también el tratamiento estadístico de los datos. Aparte de la ficha informática, siempre que resultó necesario se accedió al historial clínico completo de cada una de las pacientes para completar la información necesaria en el estudio.
El protocolo de actuación fue el recomendado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia en los documentos de consenso4. Se deriva a las pacientes de los centros de diagnóstico especializado de nuestra área sanitaria, así como del resto de las consultas del policlínico de nuestro centro.
Se agrupó a las pacientes remitidas a nuestra unidad en: a) con trastorno o sangrado perimenopáusico o posmenopáusico, y b) aquellas que en el transcurso del examen o el control ginecológico presentaban signos ecográficos sospechosos. A todas las pacientes se les realizó una histeroscopia diagnóstica con toma de biopsia. Para su realización se utilizó suero fisiológico como medio de distensión, y se empleó una bomba de perfusión Endomat-Storz y un equipo de histeroscopia Bettocchi. La presión de distensión de trabajo fue de 75 mmHg.
El estudio de extensión se completó con la determinación en sangre del CA-125 y resonancia magnéti ca (RM) abdominopélvica. Sólo en los casos en que haya sospecha clínica de afección de los órganos adyacentes se realizan otras pruebas destinadas a comprobarlo, como la cistoscopia y la rectoscopia.
En función del resultado de cada una de las pruebas realizadas se establece el estadio prequirúrgico y con él se constituye un protocolo de actuación. En esta unidad, salvo contraindicación médica, el primer paso es el tratamiento quirúrgico, para posteriormente valorar la necesidad de utilizar tratamientos adyuvantes. Siempre que resulte posible, la vía de abordaje preferente es la laparoscópica. El lavado peritoneal es la primera medida tras acceder a la cavidad peritoneal (si la cirugía es laparoscópica, éste se hace previamente al sellado tubárico y a la introducción del movilizador uterino intracervical), a continuación se procede a realizar la histerectomía con doble anexectomía y la linfadenectomía pélvica se realiza en función del grado de diferenciación (G2, G3) o el informe intraoperatorio de la pieza valorando la infiltración miometrial y la afección endocervical.
RESULTADOS
El 95,4% de las histeroscopias ambulatorias confirma el hallazgo patológico de ellas, en el 61,8% de los casos se sospecha un cáncer focal y en el 38,2% se aprecia una afección difusa del endometrio.
Hasta en el 84,7% de los casos no hay lesiones precursoras de la neoplasia. En 11 casos había una hiperplasia endometrial previa con atipia (11,8%), y en 2 casos sin atipia (2,1%).
En la tabla II se presentan los resultados del análisis anatomopatológico previo a la cirugía y el análisis definitivo de la pieza quirúrgica. Como se puede observar, el adenocarcinoma de endometrio es el subtipo histológico predominante con gran diferencia respecto al resto (al igual que en la población general). No se observan discrepancias entre el resultado de la biopsia obtenida por histeroscopia y el análisis final de la pieza, lo que apoya la validez de esta técnica en el diagnóstico de este tipo de neoplasias.
Al valorar el estadio clínico establecido en función del estudio de extensión, así como su confirmación tras completar la cirugía y realizar el análisis exhaustivo de la pieza quirúrgica, encontramos que, previamente a la cirugía, predominan los estadios más precoces (Ia, IaG1). En la tabla III y en la figura 1 se presentan los resultados prequirúrgicos y posquirúrgicos.
Fig. 1. Comparación del estadio prequirúrgico y posquirúrgico.
La citología del lavado peritoneal fue positiva sólo en 2 de los 93 casos (2,1%), que se describen a continuación:
1. Mujer de 59 años de edad que presenta como antecedente personal de interés una enfermedad psiquiátrica que cursa con oligofrenia severa. No es fumadora y su índice de masa corporal (IMC) es de 22,6. Consulta por una metrorragia posmenopáusica. Se realiza una histeroscopia diagnóstica con toma de biopsia en un área sospechosa de carcinoma de endometrio focal (que se confirma con la anatomía patológica). Para el estudio de extensión se realiza una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, en la que parece no haber extensión miometrial, y una determinación de CA-125, cuyo valor es de 20,9. El estadio prequirúrgico fue Ia. Se indicó tratamiento quirúrgico, y se realizó una histerectomía vaginal asistida por laparoscopia con doble anexectomía y linfadenectomía pélvica. El estudio anatomopatológico informó de adenocarcinoma de endometrio en estadio IcG2 (en la linfadenectomía pélvica se obtuvieron 8 ganglios, todos ellos libres de enfermedad). A pesar de considerarse un caso de alto riesgo, no se utilizaron tratamientos adyuvantes dada la situación basal de la paciente; actualmente se encuentra asintomática, 2 años después de la cirugía.
2. Mujer de 65 años de edad cuya hermana ya había presentado un cáncer de endometrio. Entre sus antecedentes personales encontramos una hipertensión crónica. La menarquia fue a los 12 años y la menopausia a los 52. No es fumadora, ha tenido 2 hijos y en el momento de la consulta su IMC es de 36. Se remitió a la paciente a nuestra consulta porque en la ecografía se objetivaba un aumento del grosor endometrial asintomático. En la histeroscopia que se realizó inicialmente se sospechó un carcinoma de endometrio focal que se informa en la biopsia como indiferenciado G3. En la RM abdominopélvica solicitada no se observa infiltración miometrial según informa el radiólogo, y el CA-125 es de 21,6. Se cataloga como estadio Ia prequirúrgico. El tratamiento indicado fue una histerectomía vaginal asistida por laparoscopia con doble anexectomía y linfadenectomía pélvica. Tras el análisis completo de la pieza, el estadio queda establecido como IbG3 (la linfadenectomía pélvica obtuvo 13 ganglios, todos ellos libres de enfermedad). Tras la cirugía se utilizó como tratamiento adyuvante braquiterapia más radioterapia externa; actualmente la paciente se encuentra asintomática (1 año tras la cirugía).
DISCUSIÓN
La diseminación peritoneal de material tumoral durante la realización de maniobras diagnósticas es conocida.
En una revisión reciente se observa una gran controversia sobre la diseminación de células tumorales tras una histeroscopia diagnóstica5. Los distintos estudios obtienen resultados variados, probablemente porque hay múltiples factores que pueden influir, muchos de los cuales no se tienen en cuenta, o al menos no se describen, en las publicaciones6.
Sí existe acuerdo sobre el riesgo de diseminación de la histeroscopia quirúrgica, dada la mayor duración de la intervención, la necesidad de utilizar presiones de salida más elevadas y el uso de medios líquidos de alta viscosidad.
Es importante, por lo tanto, la duración de la técnica como factor que aumenta el riesgo de diseminación de células tumorales.
Otro factor para tener en cuenta es el medio que se utiliza para realizar la histeroscopia: entre los medios líquidos, los de elevada viscosidad como el dextrano 70 (se asocia a citologías peritoneales positivas entre un 42 y un 100%) y la solución de Ringer (pue den aparecer células tumorales en el lavado peritoneal hasta en un 57% de los casos)7, cifras que en nada concuerdan con las obtenidas en nuestro material (2,1%) en pruebas realizadas con medio de distribución líquida. En los trabajos clásicos de Creasman y Rutledge8 se encontró un 12% de lavados positivos, aunque muchos de sus pacientes presentaban enfermedad tumoral a distancia.
La controversia surge entre los medios líquidos de baja viscosidad (como el suero fisiológico) y el CO2 que son los dos medios principales utilizados en las histeroscopias diagnósticas. Los resultados son muy dispares9, aunque un estudio prospectivo y aleatorizado, en que cada mujer es su propio control, aporta datos de hasta un 25% de diseminación para ambos medios sin diferencias significativas entre ellos10. Lo más llamativo es que, con resultados parecidos en distintos trabajos, unos obtienen diferencias significativas entre ambos medios y otros no11.
Por otro lado, debemos considerar también la presión de salida que se utiliza durante la histeroscopia, pues con presiones inferiores a 70 mmHg resulta muy improbable la migración de células tumorales con bastante seguridad, mientras que por encima de los 100 mmHg el riesgo es bastante elevado (presiones que se superan durante la histeroscopia quirúrgica)12.
Algunos estudios valoran el riesgo de diseminación de la histeroscopia (independientemente del medio utilizado) comparándolo con otros métodos diagnósticos, como sería el legrado fraccionado. En este sentido, predominan los artículos que no encuentran diferencias entre ambas técnicas13-15 frente a los que encuentran una mayor asociación de citologías positivas con la realización de una histeroscopia previa16. Otros incluso observan que el riesgo es más importante tras la realización de un legrado uterino17.
La positividad en la citología peritoneal imita otros factores pronósticos conocidos, así el aumento en la positividad en el lavado peritoneal se asocia con factores de mal pronóstico, y de igual forma la presentación de recidiva tumoral estará en función de estos mismos factores independientemente de la positividad o no de la citología peritoneal. Aunque la positividad del lavado nos pondrá sobre aviso ante factores de buen pronóstico.
Otro factor a considerar es el tiempo transcurrido entre la realización de la histeroscopia y la obtención de la muestra de lavado peritoneal para el estudio citológico. Schmitz y Nahhas18 sugieren que las células tumorales podrían permanecer en la cavidad peritoneal por largos períodos, lo que no parece tan claro es la capacidad de estas células para implantarse y proliferar19.
También se ha encontrado un mayor número de citologías positivas cuando el tratamiento quirúrgico realizado es por vía laparoscópica, probablemente en relación con la introducción de un movilizador uterino20, circunstancia que no observamos entre nuestra población si tenemos en cuenta que la vía laparoscópica es la vía habitual de actuación en nuestra unidad. Es posible que maniobras poco cuidadosas en la manipulación y la colocación de movilizadores uterinos, así como la no oclusión de la luz tubárica previa a la histerectomía, tengan una repercusión en la positividad y la diseminación peritoneal del material intrauterino.
Es importante considerar el porcentaje de citolo-gías positivas que aparecen sin relación con técnicas intervencionistas previas, lo que en estadios precoces puede llegar hasta el 14% (entre el 3,5 y el 11,4% para otros autores21-23), como vemos, valores similares a los encontrados tras la histeroscopia diagnóstica, por lo que el porcentaje de lavados peritoneales positivos podría estar justificado por el azar. Aun con todo, hemos de interpretar con cautela estos resultados, pues las células mesoteliales reactivas tienen a veces apariencia de malignidad.
En nuestra población tenemos un 2,1% de citologías peritoneales positivas, es decir, dentro de los valores atribuibles al azar, y por lo tanto no podemos decir que en nuestra población se haya producido un incremento de la presencia de células tumorales en los lavados peritoneales tras la realización de la histeroscopia diagnóstica. Circunstancia que en el momento actual hace difícil la traducción en el tratamiento a emplear en las pacientes con positividad del lavado peritoneal. Nos parecen acertadas las recomendaciones de algunos autores4 que, en estadios I con nivel de diferenciación G1 y en presencia de escasas células, aceptarían tanto la observación, unos, como la radioterapia externa, otros. En casos G2-3 y presencia de número importante de células, se debe considerar la radioterapia externa, la quimioterapia o la hormonoterapia.
En definitiva, la positividad del lavado peritoneal, en pacientes en estadio precoz de cáncer de endometrio, en las que se ha utilizado la histeroscopia como método diagnóstico prequirúrgico, como es nuestro caso, no parece tener un papel definitivo. No se encontró, en nuestro material, relación entre el tipo o grado histológico y su positividad.
Sí que nos parece importante tener siempre en cuenta unas normas de actuación en el diagnóstico histeroscópico; la realización rápida del diagnóstico y no prolongarlo de forma innecesaria parecen unas medidas prudentes; al igual que en el curso del tratamiento quirúrgico, tomar medidas de precaución para que no ocurra la diseminación intratubárica del tejido neoplásico. En cualquier caso, continúa siendo fundamental la realización de grandes estudios observacionales para poder establecer la auténtica responsabilidad de la histeroscopia en la positividad de la citología peritoneal.
