Las malformaciones uterinas congénitas son poco frecuentes. El útero bicorporal tiene una prevalencia del 0,4%. Generalmente asintomático, se puede manifestar como dolor pélvico por un hematometra o menstruación retrógrada de un cuerno uterino no comunicante. Se presenta el caso de una niña de 10 años a quien, en el contexto de dolor abdominal y fiebre, se le realizaron pruebas de imagen y en quien se objetivó un útero bicorporal ocupado por lo que parecía un hematometra. Se intervino a la paciente para drenarlo, por vía histeroscópica y laparoscópica, y se comprobó que se trataba de un piometra. Se realizó hemihisterectomía, sin incidencias, con el fin de preservar su fertilidad y resolver el cuadro infeccioso.
Congenital uterine malformations are rare. The bicorporal uterus has a prevalence of 0.4%. Generally asymptomatic, it can manifest as pelvic pain from a haematometra or retrograde menstruation from a non-communicating uterine horn. The case of a 10-year-old girl is presented who, in the context of abdominal pain and fever, underwent imaging tests revealing a bicornuate uterus occupied by what appeared to be a haematometra. The patient was operated on to drain it, hysteroscopically and laparoscopically, confirming that it was a pyometra. Hemihysterectomy was performed without incident to preserve fertility and resolve the infection.
Las malformaciones uterinas congénitas son poco frecuentes; se calcula una incidencia, en mujeres en edad fértil, de entre el 2 y el 4%1. La clasificación más usada en nuestro medio es la propuesta por el grupo CONUTA de la ESRHE y ESGE, que clasifica el útero bicorne, como se conoce clásicamente, como bicorporal2. Las más frecuentes son los defectos de canalización (útero septo) con una prevalencia del 2,3%3.
El útero bicorporal tiene una prevalencia del 0,4% en la población general3. A menudo, es asintomático y se asocia significativamente con infertilidad y abortos espontáneos3. La combinación de atresia cervical con útero bicorne es una entidad muy rara4,5. Las pacientes pueden manifestar dolor pélvico debido a la presencia de un hematometra o menstruación retrógrada de un cuerno uterino no comunicante4.
El piometra es el acúmulo de secreción y detritus celulares en la cavidad endometrial, consecuencia de la obstrucción del canal cervical. Es una dolencia infrecuente que predomina en mujeres posmenopáusicas.
Para su diagnóstico es crucial emplear técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética nuclear. En cuanto al tratamiento, las opciones son controvertidas e incluyen la cobertura antibiótica de la paciente en caso de sospecha de piometra asociado, así como la histerectomía o la canalización cervical, con el objetivo principal de aliviar los síntomas y preservar la fertilidad5,6.
Descripción del casoPresentamos el caso de una paciente de 10 años que acudió a urgencias por dolor abdominal de 10 días de evolución asociado a fiebre los días previos al ingreso de hasta 39,8°C, sin foco aparente. A la exploración, presentaba buen estado general, abdomen doloroso a la palpación de forma difusa, blando y depresible sin signos de irritación peritoneal. Los genitales externos parecían normales; el himen estaba íntegro.
La analítica completa y el sistemático de orina eran normales. En la ecografía abdominal se objetivó una agenesia renal derecha, el útero estaba en anteversión, con distensión que parecía continuarse con una vagina muy dilatada y abundante contenido denso en su interior, que daba impresión de sangrado en el contexto de una vagina obstruida, por lo que la sospecha inicial es de un himen imperforado e hidrometrocolpos. Ante el conjunto de los hallazgos, y para descartar una malformación uterina, se realizó una resonancia magnética nuclear. Se visualizó un útero bicorporal completo, abundantemente ocupado por contenido ligeramente hiperintenso en relación con detritus, acumulación o sangrado (fig. 1). Parecía existir un único cérvix y la vagina no parecía distendida.
Se solicitó valoración ginecológica y se decidió hacer una exploración bajo anestesia general. Se confirmó que no se trataba de un himen imperforado. Seguidamente, en la histeroscopia diagnóstica se objetivó un cérvix único lateralizado a la izquierda con el canal cervical cíclico; orificio cervical interno con ligera estenosis, que se vencía con medio líquido sin incidencias y, al llegar a la cavidad, se sospechó perforación uterina, por lo que se detuvo la técnica, sin visualizar sangrado en cavidad ni salida de material a través del cérvix, así que se decidió una laparoscopia en un segundo tiempo.
Durante la laparoscopia, se visualizó la presencia de 2hemiúteros (fig. 2), uno en el lado derecho y anterior, y otro en el lado izquierdo y posterior de la paciente. El primer hemiútero tenía un tamaño aproximado de unos 8 cm, de aspecto normal, blando y móvil; dependiendo de él se encontraba una trompa y un ovario derecho de aspecto macroscópicamente normales. El hemiútero posterior estaba aumentado de tamaño, de unos 12 cm, adherido a la cara posterior de la pelvis. La serosa de la cara anterior de este hemiútero se continuaba con el peritoneo presacro. Se observaron, igualmente, una trompa y ovario dependientes de él, de aspectos macroscópicamente normales. En ninguno de los 2hemiúteros se identificó la perforación sospechada. Se visualizó un útero rudimentario aumentado de tamaño: se procedió a punzarlo para drenaje del supuesto hematometra, pero se objetivó salida de abundante material purulento, que se aspiró. Se remitió muestra para estudio microbiológico (con resultado de abundante colonización por polimorfonuclerares). La hemihisterectomía se efectuó mediante sellado y sección con Ligasure. Se evitó una actitud radical para no lesionar el hemiútero anterior, por lo que en la unión de ambos úteros quedaron fragmentos de miometrio, formando cuerpo con el hemiútero conservado. No se visualizó la cérvix en el útero rudimentario. La trompa del hemiútero extirpado quedó adherida a la serosa, que era no funcionante. La intervención finalizó sin complicaciones.
El postoperatorio cursó sin complicaciones y afebril. La paciente fue tratada con antibioterapia mediante metronidazol y ceftriaxona. Permaneció en ingreso hospitalario 6días debido a su corta edad. Antes del alta se realizó una ecografía abdominal de control en la que se objetivaron los cambios posquirúrgicos propios, con dilatación de pequeña cavidad uterina rudimentaria restante, sin hallazgos ecográficos significativos. Continuaron los controles en consulta de pediatría y ginecología. Pasadas 6semanas desde la cirugía, se hizo el control en la consulta de ginecología hospitalaria. Con ecografía transperineal y transabdominal de control se visualizó el cuerpo uterino en extensión, con diámetro mayor de 30mm. Se dio de alta sin incidencias, con recomendación de iniciar controles tras la menarquia.
DiscusiónLas malformaciones uterinas congénitas son hallazgos incidentales. Una revisión sistemática reciente mostró una prevalencia del 5,5% en la población general1. El útero bicorporal presenta una tasa de prevalencia del 0,2 al 0,6%, aunque su asociación con la atresia o estenosis cervical es inusual, ya que suele tratarse de una anomalía mulleriana de tipo no obstructivo3.
Los síntomas que aparecen con frecuencia son la amenorrea asociada a características sexuales normales y dolor pélvico cíclico que empeora en la pubertad y no siempre responde a analgésicos, lo que puede afectar a la calidad de vida de las pacientes6. También pueden aparecer síntomas inespecíficos o ser asintomáticos, lo que lleva a diagnósticos tardíos y a una alta tasa de incidencia de complicaciones7. La exploración física ayuda a descartar un himen imperforado o un fondo de saco vaginal ciego. Se puede objetivar una masa pélvica correspondiente a un hematometra o metatosalpinx como resultado de la obstrucción del flujo menstrual8 o un piometra que infecta la obstrucción de contenido mucoso, como ocurre en nuestro caso.
Las técnicas de imagen utilizadas en el diagnóstico de las malformaciones uterinas incluyen la ecografía y la resonancia magnética nuclear; esta última es la técnica de referencia. La ecografía ha sido propuesta como la exploración diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de alteraciones mullerianas por su bajo coste y la posibilidad de realizarla por vía vaginal y en 3D9. En nuestro caso, tratándose de una niña de 10 años, la resonancia magnética nuclear no solo fue clave, sino menos invasiva.
El tratamiento del útero bicorporal con atresia cervical es controvertido y consiste en técnicas quirúrgicas como histerectomía o canalización cervical5,6. En nuestro caso, inicialmente se empleó la histeroscopia con el fin de identificar y canalizar el cérvix para drenar el contenido de la cavidad. Algunos autores recomiendan este procedimiento, en especial si existe endometrio funcional en la cavidad, para prevenir la endometriosis y las complicaciones durante la gestación tanto en pacientes sintomáticas como asintomáticas8. La laparoscopia ofrece resultados anatómicos y reproductivos similares a la cirugía laparotómica, pero con la ventaja adicional de la cirugía mínimamente invasiva, con menos adherencias y postoperatorio más corto8.
En cuanto a la fertilidad, puede verse comprometida no solo por la malformación en sí, sino también por varios factores como la falta de moco cervical, reestenosis cervical, adherencias posquirúrgicas y endometriosis causada por las menstruaciones retrógradas antes de la cirugía10.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación.
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses entre los autores.
