INTRODUCCIÓN
La incidencia del nudo verdadero de cordón umbilical oscila entre el 0,5 y el 1,25% de todos los partos1-5. La mortalidad anteparto se ve aumentada en estos fetos y es unas 4 veces mayor1-3. Para su diagnóstico prenatal sólo se disponía de hallazgos ecográficos de sospecha e inespecíficos6, hasta la reciente descripción de un nuevo signo, el llamado "signo del cordón ahorcado", que muestra un corte transversal del cordón umbilical rodeado por el propio cordón (fig. 1)1.
Fig. 1. A) Signo del cordón ahorcado. El cordón forma un lazo sobre una sección de sí mismo. B) Es en esta sección donde debemos explorar el grado de presión sobre el cordón, fundamentalmente sobre la vena umbilical.
La ecografía 4D permite estudiar, de forma complementaria a la 2D y con más detalle, la superficie fetal, los movimientos corporales y las expresiones faciales del feto (y, con ello, su comportamiento)7-8, el corazón fetal9 y el cordón umbilical.
Se presenta un caso clínico en el que se diagnostica prenatalmente un nudo verdadero de cordón umbilical mediante ecografía 4D en un feto con trisomía 18.
CASO CLÍNICO
Paciente primigesta de 29 años remitida a la unidad de diagnóstico prenatal en la semana 32 de gestación, para una exploración ecográfica de alta resolución por sospecha de cardiopatía fetal. La paciente carece de antecedentes personales de interés. El curso del embarazo, de control extraclínico, fue normal hasta la fecha, incluido el triple cribado serológico de la semana 15. En el estudio ecográfico se detectan los siguientes hallazgos: comunicación interventricular (CIV) en el tercio superior con acabalgamiento aórtico, agenesia del cuerpo calloso, microftalmia, pies en mecedora y signo del cordón ahorcado sugestivo de nudo de cordón verdadero a tensión (fig. 2). El estudio ecográfico 4D confirma los hallazgos y muestra el nudo verdadero de cordón umbilical a tensión (figs. 3 y 4). El ecógrafo utilizado fue un Aloka SSD-5500. Se estudia el cariotipo fetal, y mediante la técnica de reación en cadena de la polimerasa (PCR) en el líquido amniótico se detecta trisomía 18. Tras conocer el diagnóstico, se decide inducir el parto en la semana 34 de gestación, inducción también extraclínica. La necropsia confirma los hallazgos ecográficos prenatales.
Fig. 2. Signo del cordón ahorcado con Doppler color (A) y en escala de grises (B) (a: arteria umbilical; v: vena umbilical). La sección de la vena umbilical es muy similar al de las arterias, incluso menor, lo que confirma un importante grado de tensión.
Fig. 3. Diversas imágenes en 4D del nudo de cordón (flechas). Se puede apreciar la tensión del nudo.
Fig. 4. A) Imagen 4D del pie en mecedora característico de la trisomía 18. B) Microftalmia. En 4D se puede apreciar el hundimiento de los globos oculares.
DISCUSIÓN
El nudo verdadero de cordón umbilical es una enfermedad que aumenta la probabilidad de muerte fetal, sobre todo durante la gestación, no en el momento del preparto ni del parto2,3. Parece que su presencia no modifica la incidencia de acidemia ni los valores de los gases de los fetos y los recién nacidos10. Es difícil diagnosticar un nudo verdadero prenatalmente6. La detección en la exploración ecográfica del llamado signo del cordón ahorcado orienta el diagnóstico. Consiste en obtener una proyección donde el cordón es rodeado y entrecruzado sobre sí mismo en el seno del nudo1. Este mismo fragmento de cordón es el que se debe estudiar para observar la posible compresión de la vena umbilical1,11. El signo del cordón ahorcado, junto con la imagen del segmento de cordón sometido a la presión del nudo, son datos altamente sugestivos de nudo verdadero de cordón, sobre todo si estos signos se mantienen incluso después de los movimientos fetales1. La sospecha diagnóstica puede confirmarse con la ecografía 4D7,8.
La ecografía 4D complementa a la 2D y permite estudiar con más detalle toda la superficie fetal, y es muy útil en determinadas áreas anatómicas, como la cara, el tórax, las extremidades, el cerebro y la columna vertebral; detecta de forma muy precisa determinadas malformaciones, sobre todo faciales. La observación simultánea de los movimientos corporales y de las expresiones faciales del feto permite estudiar el comportamiento fetal, reflejo a su vez del estado del sistema nervioso central fetal y de su desarrollo neurofisiológico7,8. Hay estudios recientes que apoyan el uso de la ecografía 4D para el estudio del corazón fetal, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, y por tanto, para la detección de anomalías cardíacas fetales9.
El examen del cordón umbilical mediante 4D nos permite obtener una imagen de volumen del cordón, con lo que se puede tener una idea bastante aproximada de la realidad volumétrica de éste, y se puede detectar, como se ha demostrado, un nudo verdadero. Hasta la fecha nuestro grupo ha podido corroborar mediante 4D el diagnóstico de un nudo verdadero de cordón umbilical en 2 casos más. Podemos concluir que, ante la sospecha diagnóstica de un nudo verdadero mediante el signo del cordón ahorcado, la ecografía 4D puede confirmar el diagnóstico.
