El dolor visceral vehiculizado por las fibras del sistema nervioso simpático en el área perineal y pélvica, tanto de etiología benigna como maligna, puede tratarse de forma eficaz con la neurolisis del ganglio de Walter, impar o sacroccocígeo. Otras posibles indicaciones de esta técnica son la proctalgia fugaz y la enteritis. Este bloqueo raramente puede eliminar el dolor de características somáticas y neuropáticas. Tras su realización habitualmente obtenemos una importante disminución de la dosis necesaria de los agentes analgésicos opioides y no opioides, lo que conlleva un alivio de los efectos secundarios desfavorables y una maximización de su efecto analgésico. La realización de esta técnica percutánea se puede considerar de baja complejidad y con escasos efectos secundarios.
Se exponen cinco casos de dolor pélvico, perineal y coccígeo de diferente etiología con mala respuesta al tratamiento farmacológico convencional y la respuesta y evolución de éstos tras realización de bloqueo del ganglio impar con radiofrecuencia, anestésicos locales y neurolisis con fenol.
Visceral pain transmitted by fibers of the sympathetic nervous system in the perineal and pelvic area, whether of benign or malignant etiology, can be effectively treated with neurolysis of the ganglion of Walther, also known as the ganglion impar or sacrococcygeus ganglion. Other possible indications for this technique are shooting anal pain and enteritis. This blockade can rarely eliminate somatic pain or neuropathic features. After this technique has been performed, the required dose of opioid and non-opioid analgesic agents is usually substantially reduced, leading to relief of adverse effects and maximizing analgesic action. The performance of this percutaneous technique can be considered to be of low complexity and with minimal side effects.
We describe five cases of pelvic, perineal and coccygeal pain of different etiologies and poor response to conventional drug treatment, as well as the response and clinical course of these patients after completion of ganglion impar blockade with radiofrequency, local anesthetics and phenol neurolysis.
El dolor crónico que surge de la cavidad pélvica o del perineo es una patología de difícil diagnóstico etiológico y con importantes repercusiones físicas, psicológicas e incluso sociolaborales. Se estima que puede tener una tasa de presentación de hasta un 33% en el lapso de vida de una mujer1. Según la localización de la causa se habla de dolor somático, visceral o neuropático. El dolor pélvico a menudo es atribuido a causas ginecológicas, urológicas, traumatismos, infección, enfermedad metabólica o neoplásica, síndromes miofasciales y diversos cuadros psiquiátricos2. El diagnóstico diferencial de dolor perineal crónico en ginecología es amplio y abarca diversas entidades como la dismenorrea, vulvodinia, hipertonía anal, coccigodinia, disfunción neurogénica de vejiga, cálculos urinarios, endometriosis y cáncer de cérvix, colon, vegija, recto o endometrio. El bloqueo del ganglio de Walter o impar percutáneo es de fácil realización bajo anestesia local con control radioscópico y puede ser un recurso terapéutico muy útil cuando a pesar de la cirugía, quimioterapia, radioterapia o empleo de diversos analgésicos aparece un dolor irreductible o de difícil control. Este dolor proveniente de la pelvis y periné es una causa frecuente de incapacidad crónica en mujeres.
El ganglio impar es una estructura solitaria retroperitoneal que está situada cerca de la unión sacrocoxígea, sobre la fascia pélvica parietal en la superficie ventral del sacro, la cual marca la terminación de las cadenas simpáticas paravertebrales. Su localización es imprecisa y su tamaño variable. Contribuye a la inervación de órganos pélvicos, genitales y región perianal1. Se han propuesto varias intervenciones no farmacológicas para aliviar el dolor perineal rebelde y desafortunadamente no se han obtenido los efectos deseados2,3. Recientemente, el bloqueo del ganglio impar o ganglio de Walter se ha introducido como una alternativa mejor en el manejo del dolor perineal de origen simpático4. La primera descripción del ganglio de Walter o impar se efectuó en el año 1990 y desde entonces se ha empleado su bloqueo con diversas sustancias para tratar el dolor perineal crónico, obteniendo un alivio del dolor hasta de un 70% en las diversas series. La termocoagulación, la neurolisis química, el manejo con anestésicos locales o una combinación de ellas para el bloqueo del ganglio impar como tratamiento del dolor perineal crónico parece efectivo en aquellos pacientes que no responden a otros tratamientos5.
Caso clínico 1Mujer de 72 años, con antecedentes personales de tuberculosis, cefalea tensional e intervenida de fisura anal y cáncer de cérvix con posteriores sesiones de quimioterapia. Remitida a Unidad de Dolor Crónico (UDC) por cuadro de dolor perineal y coccigodinia de 6 meses de evolución, con diagnóstico de recidiva tumoral. Dolor continuo e hipersensibilidad en el cóccix de características nociceptivas con irradiación a perineo, glúteos y región sacra posterior, con una escala visual analógica (EVA) de 8. Antecedentes de caída traumática hace varios meses sobre región sacra. Nula mejoría con tratamiento médico en tercer escalón de la OMS (paracetamol, ibuprofeno, fentanilo transdérmico a dosis de 125μg/hora, omeprazol y amiptriptilina), masaje, calor local y tras infiltración caudal con anestésicos locales y corticoides. Mejoría del cuadro con disminución de la EVA superior al 90% tras bloqueo diagnóstico del ganglio impar con anestésicos locales, repitiéndose posteriormente dicho bloqueo con radiofrecuencia. Seguimiento por la UDC con mejoría del cuadro álgico, manteniéndose tratamiento médico con paracetamol, tramadol y amiptritilina.
Caso clínico 2Mujer de 37 años en situación de baja laboral por síndrome depresivo, sin otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Dolor pélvico y perineal incapacitante con irradiación lumbosacra y EVA de 9-10 en relación con menstruación a pesar de tratamiento con ibuprofeno. No hay mejoría con tratamiento médico de segundo escalón de la OMS (metamizol, tramadol, ranitidina y venlafaxina) y tras ciclo de varios meses con anticonceptivos orales. Es diagnosticada de dismenorrea primaria tras realización de histeroscopia, laparoscopia y citologías por Servicio de Ginecología. Se realiza bloqueo diagnóstico del ganglio impar bajo control radioscópico con anestésicos locales (ropivacaína 0,2%) y triancinolona 60mg, con disminución del dolor un 50-60%. Repetición posterior del bloqueo del ganglio impar con radiofrecuencia. Alta de UDC, con tratamiento de base con ibuprofeno.
Caso clínico 3Mujer de 81 años. Antecedentes personales de hipertensión arterial, gastritis crónica atrófica, síndrome depresivo, epilepsia generalizada en tratamiento médico anticomicial con lamotrigina y neosidantoína con buen control e intervenida de prótesis de cadera. Remitida a UDC por cuadro de dolor crónico maligno en paciente con adenocarcinoma de recto con estadiaje T3N2M1 en tratamiento con radioterapia previa a la intervención quirúrgica. Dolor continuo, vago, urente, de características nociceptivas y neuropáticas, severo, en territorio pélvico y perineal, secundario al proceso oncológico (EVA 6-7), con frecuentes crisis de dolor irruptivo a pesar de tratamiento médico con paracetamol, metamizol, fentanilo transdérmico a dosis altas (150μg/hora), omeprazol y medicación de rescate con morfina de acción rápida. Se asociaba cuadro de urgencia miccional. Importantes efectos secundarios por la medicación analgésica, consistente en estreñimiento, náuseas y somnolencia. La tomografía axial computerizada abdomino-pélvica revelaba la existencia de adenopatías y nódulos diseminados por región pélvica. Se realiza bloqueo del ganglio impar mediante radiofrecuencia, anestésicos locales y fenol 6% con importante mejoría del cuadro. Reaparición del dolor a las semanas del procedimiento por lo que se decide repetición del bloqueo. Alivio moderado del dolor a pesar de la disminución de fentanilo transdérmico de 75μg/hora a 25μg/hora. Seguimiento periódico por UDC y Servicio de Oncología Médica.
Caso clínico 4Mujer de 22 años sin antecedentes personales de interés, salvo importante cuadro de ansiedad en relación con su proceso. Remitida a UDC por cuadro de dolor perineal y vaginal durante las relaciones sexuales de dos años de evolución, presentando anteriormente relaciones sexuales normales y saludables. Disfunción sexual grave con imposibilidad de exploración ginecológica por intenso dolor con una EVA de 8. Se realiza bloqueo diagnóstico del ganglio impar con resultados de disminución de un 25-30% del dolor durante la posterior exploración ginecológica. Se remite a Servicio de Ginecología y Obstetricia para valoración diagnóstica, recomendando extirpación quirúrgica del anillo del himen. Tras intervención quirúrgica desaparición del dolor de forma completa y mantenida en el tiempo.
Caso clínico 5Mujer de 31 años, sin antecedentes personales de interés, salvo endometriosis en fondo de saco de Douglas y ovario derecho. Nulípara. Se realizó tratamiento quirúrgico mediante resección por vía laparoscópica por endometriomas muy sintomáticos y tratamiento médico con análogos de la gonadotropina para disminuir los niveles estrogénicos. Historia de varios años de evolución de dolor ginecológico en región pélvica y periné de características difusas, con clínica de dismenorrea, dispareunia, infertilidad y sangrado uterino anómalo. Se realizó bloqueo diagnóstico del ganglio de Walter sin mejoría.
DiscusiónLas cadenas simpáticas sacras en su trayectoria distal convergen formando un pequeño y solitario ganglio, denominado impar o de Walter, localizado anteriormente a la articulación sacrocoxígea en el retroperitoneo pélvico. La pelvis contiene diversas y múltiples estructuras inervadas intrínsecamente que son fuentes potenciales de dolor. El dolor pélvico crónico es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses de forma continua o intermitente y no asociado exclusivamente con el ciclo menstrual. El dolor pélvico es particularmente difícil para su manejo por ser vago, pobremente localizado, no respetar la línea media, y poder ser bilateral. El dolor pélvico de etiología ginecológica puede ser de origen benigno o maligno o bien de origen psicológico. Se estima que un 10% de pacientes remitidas a consultas de ginecología son por dolor pélvico crónico y que un 44% de las laparoscopias ginecológicas son debidas a esta entidad6. En la tabla 1 se enumeran las principales causas de dolor pélvico crónico.
Causas de dolor pélvico crónico
| Causas ginecológicas |
| Cíclicas |
| Dismenorrea |
| Endometriosis |
| Síndrome premenstrual |
| No cíclicas |
| Adherencias |
| Endometriosis |
| Salpingooforitis |
| Síndrome de ovario remanente |
| Síndrome de congestión pélvica |
| Neoplasia ovárica y uterina |
| Enfermedad pélvica inflamatoria |
| Causas gastrointestinales |
| Causas genitourinarias |
| Causas neurológicas |
| Causas musculoesqueléticos |
| Causa traumáticas |
| Causas psicológicas |
Existe una variada gama de técnicas intervencionistas para tratar estos dolores ginecológicos donde se implica el sistema simpático, como es la realización de cordotomías bilaterales, interrupción neuroquirúrgica del plexo hipogástrico superior o neurectomía presacra, la terapia opioide intraespinal y los bloqueos simpáticos lumbares. Estas técnicas son complejas de realizar, con un alto coste económico y pueden aparecer importantes efectos adversos. Por estos motivos, en los últimos años se esta popularizando la realización percutánea del bloqueo del ganglio impar5.
La primera referencia de la interrupción del ganglio impar para el alivio del dolor perineal es de Plancarte et al, estudiando a 13 mujeres con patología oncológica avanzada (9 carcinomas de cérvix, 2 de colon y 2 de endometrio) con dolor persistente en todos los casos a pesar de la cirugía y/o quimioterapia o radioterapia, analgésicos a altas dosis y soporte psicológico. El dolor localizado en periné se hallaba presente en todos los casos y se caracterizaba por ser quemante y urente. El dolor estaba referido al recto, periné o vagina. Tras la realización del bloqueo del ganglio impar el 50% de las pacientes reportaron alivio completo del dolor y el resto experimentó una reducción del cuadro álgico superior al 60-70%.
El diagnóstico diferencial de la coccigodinia y del dolor perineal es difícil y, como en nuestro primer caso, pueden existir varios factores incriminados como son las caídas en posición sentada, cuadros oncológicos o la distensión del ligamento sacrococcígeo durante un parto vaginal complicado7,8. Tampoco debemos olvidar el antecedente de cirugía anal (esfinterotomía) que, aunque revisado por el servicio de cirugía, no sugiere relación etiológica.
En el segundo caso clínico, el diagnóstico de dolor pélvico cíclico por dismenorrea primaria parece ser más claro con la realización de la historia clínica y la relación del dolor con el ciclo menstrual. Su patogenia es incierta, y puede intervenir la hipoxia del útero por las contracciones del miometrio, sensibilización de nervios pélvicos por la producción de prostaglandinas y leucotrienos o por recepción anómala central de diversos estímulos aferentes9. Las causas más frecuentes de dismenorrea secundaria son endometriosis y adenomiosis.
Los pacientes oncológicos como nuestro primer y tercer caso pueden experimentar dolor visceral, neuropático, simpático que puede ser debido a invasión directa del tumor (osteomuscular, nerviosa o visceral) o secundario al tratamiento (neuropatías postquimioterapia y postirradiación). Plancarte et al evalúan la eficacia de este bloqueo en dieciséis pacientes con cáncer avanzado y dolor perineal a pesar de cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapia farmacológica, obteniendo en el 50% de los casos una analgesia completa y en el resto una reducción del dolor del 60-90%.
En el cuarto caso probablemente se trataba de una neuropatía del himen pues tras la cirugía desapareció por completo el dolor durante las relaciones sexuales. Su causa podría ser infecciones repetidas por Candida albicans que causarían irritación de los nervios superficiales del anillo del himen10. En este caso puede que el bloqueo del ganglio impar fuera de dudosa efectividad por la rica inervación de esta zona, que proviene de diversos segmentos de la médula espinal.
El dolor pélvico en la endometriosis puede ocurrir en cualquier momento del ciclo, aunque la dismenorrea es el síntoma principal. No obstante, existen casos con clínica silente. La incidencia de endometriosis es de 1-2%, aunque en la población infértil es de 15-25%. Se encuentra presente entre un 28 y 74% de las laparoscopias por dolor pélvico crónico. El tratamiento se basa en la utilización de hormonas androgénicas, altas dosis de progestágenos o análogos de la gonadotropina para disminuir los niveles estrogénicos. Las pacientes sin deseos genésicos pueden optar por histerectomía con doble anexectomía y apendicectomía.
Las indicaciones del bloqueo del ganglio impar son el dolor perineal, ya sea visceral o mantenido por el sistema simpático, de origen benigno u oncológico. Las pacientes con dolor tipo quemazón, localizado en la región perineal y frecuentemente asociado con urgencia miccional probablemente sean las mujeres que más puedan beneficiarse con este bloqueo. La realización de dicha técnica es de una baja complejidad y su duración suele ser inferior a 30 minutos. La posición del paciente es en decúbito prono o decúbito lateral y con control radioscópico se localiza la membrana sacrocoxígea. A su través se realiza un abordaje transacrocoxígeo introduciendo una aguja metálica de Tuohy que se avanza hasta la cara anterior del sacro con la ayuda de un martillo o con una aguja espinal calibre 22G. Posteriormente se realiza un segundo abordaje a través del disco entre la 1a y 2a vértebras (fig. 1). En ambos casos el contraste debe quedar en la cara anterior del sacro (fig. 2). Habitualmente se realiza una primera sesión diagnóstica con anestésicos locales y, si el resultado es positivo, se realiza una segunda sesión para conseguir unos resultados mantenidos en el tiempo. Mediante radiofrecuencia se realiza una lesión a 80°C durante 80 segundos con cada aguja. En dolor oncológico puede añadirse una pequeña cantidad de fenol al 6%.
Las complicaciones de la técnica pueden ser la perforación del recto, la inyección epidural, la inyección intraperiostio o intravascular y el reflujo de la sustancia inyectada por forámenes sacros. Las complicaciones son infrecuentes. La presencia de algunas anormalidades anatómicas de la columna vertebral sacrocoxígea puede impedir el acceso.
La estrategia actual de tratamiento en la coccigodinia y dolor perineal cuenta con la combinación del uso de fármacos analgésicos y la intervención local sobre el ganglio de Walter, lo que nos permite disminuir, en muchos casos, las dosis de las drogas empleadas y con ello sus efectos secundarios. La eficacia de esta técnica no ha sido comprobada mediante estudios controlados randomizados con grupos control11. La bibliografía disponible consiste en series de casos clínicos en pacientes con dolor oncológico y no oncológico y descripciones de diferentes abordajes con técnicas de localización más o menos sofisticadas12,13. Este procedimiento no está asociado a complicaciones funcionales y es una alternativa para el manejo del dolor localizado en la región perineal de origen simpático.
ConclusiónLa indicación del bloqueo del ganglio impar puede ser el tratamiento del dolor perineal, visceral o mantenido por el sistema simpático, de origen benigno u oncológico. Pacientes con dolor tipo quemazón, localizado en la región perineal y frecuentemente asociado con urgencia miccional se pueden beneficiar de este bloqueo. En la proctalgia fugaz y la enteritis también estaría indicado11.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
