Describimos un caso de embarazo triple en paciente con esterilidad primaria, obesidad y síndrome de ovario poliquístico, tratada con metformina. La paciente, nulípara, desarrolló una gestación tricorial-triamniótica que cursó sin incidencias, salvo incompetencia cervical tratada con cerclaje. Se expone la importancia de la resistencia insulínica en la infertilidad en esta patología.
We describe a triplet pregnancy in an obese patient with primary sterility and polycystic ovary syndrome treated with metformin. The patient, who was previously nuliparous, achieved a triamniotic trichorid pregnancy that developed normally, except for cervical incompetence resolved by cervical cerclage. The importance of insulin resistance in this type of patient is stressed.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP), descrito por Stein y Leventhal en 1935, es una endocrinopatía muy frecuente que afecta al 5–10% de las mujeres en edad reproductiva. Es la principal causa de oligo/anovulación crónica y de esterilidad en el primer mundo.
Se trata de una patología compleja, con herencia poligénica. Su diagnóstico se realiza mediante los criterios de Rotterdam 20031, de los que deben estar presentes al menos dos:
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Oligo/anovulación.
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Hiperandrogenismo (demostrado analítica o clínicamente).
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Presencia ecográfica, en uno o ambos ovarios, de doce o más folículos periféricos, a menudo con hiperecogenicidad central o un volumen ovárico superior a 10cm3.
En un 35% de los casos coexiste resistencia a la insulina, especialmente en pacientes obesas (que suponen más de la mitad) donde alcanza el 70%2. Esta resistencia insulínica es causante en cierta medida del hirsutismo, de la elevación de la hormona luteinizante y de la aparición de lesiones pigmentarias en la axila y en el cuello, denominadas “acantosis nigricans”.
Se postula que el SOP puede ser un factor de riesgo a largo plazo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome metabólico, hiperplasia y cáncer de endometrio.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 27 años, remitida por esterilidad primaria de 18 meses. La paciente presentaba obesidad (índice de masa corporal de 33,04kg/m2) e hipercolesterolemia, era normotensa y refería tabaquismo de 14 cigarrillos/día y consumo de anticonceptivos hormonales los 8 años previos. La histerosonografía demostró una cavidad endometrial regular y ambas trompas permeables. Por el aspecto ecográfico acorde y la clínica de oligomenorrea e hirsutismo leve fue diagnosticada de SOP. El análisis hormonal basal: hormona folículo estimulante (FSH) de 6,76mU/ml, hormona luteinizante de 3,46mU/ml, prolactina de 8,49, 17-betaestradiol de 49pg/ml, progesterona de 0,47pg/ml, testosterona total de 0,69pg/ml y el perfil tiroideo fue normal. Se pautó dieta de 1.800kcal/día y tratamiento con metformina en dosis de 850mg/8h.
Un ciclo menstrual después, la paciente acudió al Servicio de Urgencias de Ginecología por abdominalgia leve. Mediante ecografía transvaginal se identificó engrosamiento endometrial con tres imágenes sugestivas de saco gestacional. En un control posterior se confirmó una gestación tricorial-triamniótica.
En la semana 21 acudió de nuevo a urgencias por dolor. Fue diagnosticada de incompetencia cervical: longitud del cérvix de 47,6mm con funneling del 57%. Se realizó con éxito un cerclaje cervical urgente con Cervix-set®, según la técnica de Barter3.
A las 33 semanas, la ecografía demostró alteración del patrón Doppler: aumento de la resistencia umbilical y disminución de la resistencia cerebral en dos de los fetos. Se indicó cesárea que se llevó a cabo sin incidencias, se obtuvo un varón de 1.603g y dos mujeres de 1.700 y de 1.780g; el test de Apgar de todos ellos fue de 9 y 10 al primer y al quinto minuto, respectivamente. La paciente fue dada de alta asintomática días después.
DiscusiónEl tratamiento clásico del SOP han sido los anticonceptivos hormonales con antiandrógenos, en un intento de obtener una hemorragia por deprivación regular y disminuir el hirsutismo. El tratamiento con metformina se sugiere como opción de primera línea, junto con la disminución de peso, en la paciente “SOP insulin-resistente” con deseo genésico, y como tratamiento del desequilibrio endocrinológico. Dado que en toda paciente diabética se debe intentar obtener un estado lo más euglucémico posible antes del embarazo, igual ocurre con la resistencia a la insulina4. La metformina, el antidiabético oral más prescrito en el primer mundo para la DM2, pertenece al grupo de las biguanidas5. No aumenta la insulinemia ni causa hipoglucemia6. Se encuentra en la categoría B de la Food and Drug Administration (FDA). Sus efectos secundarios más frecuentes son diarrea y vómitos, aunque se ha descrito acidosis láctica en 1/30.000 pacientes/año7.
El tratamiento con metformina pretende normalizar los niveles de insulina y andrógenos en sangre y con ello recuperar la ovulación espontánea, teóricamente monofolicular. Algunos autores apuntan hacia la metformina como factor de riesgo de gestación gemelar, si bien dichas pacientes eran tratadas también con clomifeno como inductor de la ovulación8,9. En pacientes estériles dicha combinación es superior a clomifeno solo y permitiría el empleo de dosis de FSH menores10.
Como hicimos en el caso que presentamos, se recomienda la suspensión del tratamiento con metformina una vez obtenida la gestación. Aunque no existe evidencia, se ha propuesto, que continuarlo permitiría evitar estados hiperglucémicos, diabetes gestacional e incluso aborto en el primer trimestre2,6.
