El enanismo o displasia tanatofórica constituye una malformación rara del sistema esquelético que raras veces supera la etapa prenatal. Aunque se puede presentar clínicamente de dos formas diferentes, algunas alteraciones como las costillas cortas y horizontalizadas, las deformidades del tórax y los fémures cortos y encorvados son coincidentes. Se presenta un caso diagnosticado en el Centro Municipal de Genética de la Isla de la Juventud (Cuba) en el año 2010, durante la etapa prenatal y previo asesoramiento genético a los padres, se procedió a interrumpir el embarazo. Los patólogos confirmaron el diagnóstico.
Thanatophoric dwarfism or dysplasia constitutes a rare malformation of the skeletal system that usually causes prenatal demise. Although there are two clinical forms, some alterations such as short and horizontal ribs, deformities of the thorax and short, curved femurs usually occur together. We describe a case of thanatophoric dwarfism prenatally diagnosed in the Municipal Center of Genetics of the Isle of Youth (Cuba). The parents were given genetic counselling and decided to interrupt the pregnancy. The diagnosis was confirmed by pathological analysis.
La displasia tanatofórica (DT) o enanismo tanatofórico fue descrita por primera vez en 1967 por Maroteaux y Lamy. Este enanismo neonatal se vinculó con letalidad, derivando en el término tanatos (que porta la muerte). Se han reportado varios casos desde la primera descripción aunque realmente constituye una rareza con una incidencia según reportes mundiales de 1,7-3,8 casos por cada 100.000 nacimientos1. Una revisión del informe de Orphanet, base de datos que publica la prevalencia de enfermedades raras en Europa, señala en mayo del 2010 que la frecuencia en esta región es de 3,5 casos por 100.000 nacimientos2.
Específicamente en España, Macedo e Illescas reportan en el año 2009 una frecuencia de 2,4 casos por 100.000 nacimientos3 y Luis Paulino reporta en Chile en el año 2008 un caso por cada 100.000 a 42.000 nacimientos1.
Es la forma letal más común de displasia esquelética en el período neonatal. Sus características incluyen severo acortamiento de los miembros, tórax estrecho, macrocefalia y una longitud normal del tronco. La DT se divide en dos subtipos clínicamente definidos. La DT tipo 1 (DT1) es el subtipo más común, con una forma típica del cráneo y huesos largos curveados (de forma similar a un «receptor telefónico») con afectación principal de los fémures. La DT tipo 2 (DT2) con el cráneo en forma de «hoja de trébol» y los fémures rectos. La herencia es autosómica dominante, producida por una mutación a nivel del receptor 3 del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGFR3); se considera localizada en el cromosoma 4p 16,3 que origina ambos subtipos4.
La aparición de estas alteraciones en edades tempranas (segundo trimestre) nos orienta hacia la displasia tanatofórica letal.
Por el interés que genera un caso, el primero del que se tiene referencia en este territorio, se presenta un caso diagnosticado en la Consulta de Genética Municipal de la Isla de la Juventud (Cuba), resultado notable por su relación con algunos factores de interés teratogénico.
Presentación del casoSe trata de una paciente de 17 años de edad con una historia obstétrica (HO) de G3P0A2 (provocados), uno de ellos una neoplasia trofoblástica gestacional, con el antecedente de haber sido ingresada en dos ocasiones con una enfermedad tipo influenza (ETI, sospecha de influenza AH1N1), recibiendo en ambas ocasiones tratamiento con oseltamivir (tamiflú). Al presentar fiebre, se le realizaron tres radiografías de tórax en el período comprendido entre las 11 y 17 semanas de embarazo.
Al realizársele el ultrasonido de tamizaje de marcadores cromosómicos a las 13 semanas, no se le visualizó el hueso nasal, uno de los marcadores cromosómicos a tener en cuenta y se decide evolucionar por la consulta de Genética Municipal. El resultado de la α-fetoproteína fue de 0,54 MOM, no se le realizó amniocentésis por no cumplir con los parámetros indicados para la realización de la prueba.
En el Ultrasonido de Diagnóstico Prenatal, a las 19 semanas, se encuentra la asimetría biométrica del feto, con: DBP = 50mm (21 semanas); CC=188mm (22 semanas); FEM=15mm (14 semanas); húmero=19mm (15 semanas), y CA=174mm (22 semanas).
Con una edad gestacional por fecha de la última menstruación (FUM) de 19 semanas se encontraron, además, otros hallazgos sonográficos (figs. 1 y 2):
- –
Tórax estrecho, en forma de campana, con perímetro torácico estrecho.
- –
Alteración de la proporción toracoabdominal, con abdomen abombado.
- –
Micromelia de las cuatro extremidades.
- –
Disminución del ángulo frontonasal.
- –
Sospecha de hipoplasia pulmonar.
A partir del análisis integral de todos los hallazgos sonográficos encontrados se plantea el diagnóstico de displasia tanatofórica por su desarrollo en una edad temprana de la gestación. Después del asesoramiento genético y previo consentimiento de la pareja se decide la interrupción del embarazo por el método de rivanol.
Se procedió a tomar radiografías al feto para confirmar los hallazgos sonográficos de este caso poco común, encontrándose en una vista anteroposterior (figs. 3 y 4):
- –
Macrocráneo.
- –
Tórax pequeño.
- –
Poco desarrollo de los huesos pélvicos.
- –
Huesos largos pequeños, tubulares y encorvados, los fémures presentan engrosamiento metafisiario en forma de auricular de teléfono.
Esta alteración distrófica del desarrollo prenatal constituye una de las anomalías esqueléticas más letales que describe la literatura3,5–7. La mayor parte de los reportes señalan la defunción fetal intraútero a menos que el diagnóstico se haga muy precoz, como sucedió en el caso que se presenta.
Al igual que en esta paciente, la mayor parte de los casos se diagnostican en el segundo trimestre del embarazo. Un caso diagnosticado en la Clínica Delta (Madrid, España) en el año 2009 reveló un feto de 16,5 semanas, el cual presentaba displasia esquelética con micromielia marcada, tórax estrecho, abdomen globuloso, cráneo en trébol y frente prominente. La anatomía patológica informó de una platiespondilia, acortamiento de huesos de las extremidades, incurvación del peroné, húmero y radio, fémur recto y cráneo en trébol3.
En otros casos, el diagnóstico se hace en la etapa postnatal aunque la sobrevida es muy corta. Fajardo Ochoa reporta un caso de un día de nacido con: cráneo grande con base pequeña, fontanelas amplias, clavículas en posición elevada (en manillar de bicicleta), costillas cortas y ensanchadas en los extremos anteriores, altura de los cuerpos vertebrales disminuida, pelvis hipoplásica con acetábulos horizontalizados y espolones, huesos largos acortados, húmero y fémur con diáfisis incurvadas y metáfisis en cono con aspecto de «receptor telefónico». El ecocardiograma reveló una comunicación interauricular de 0,7cm, requiriendo ventilación mecánica asistida por dificultad respiratoria severa y falleció a los 17 días de vida4. Arocha y Rodríguez habían reportado un caso de 20 días de sobrevida, el cual falleció a causa de una insuficiencia respiratoria aguda a consecuencia de las múltiples deformidades torácicas8.
De forma general, algunos caracteres son constantes en la definición de estos casos. Al igual que en este caso, el fémur acortado con forma de mango de teléfono y las clavículas curvas tipo mango de bicicleta fueron relevantes en el caso diagnosticado por Rodrigo Moreno et al, en Chile en el año 20099, de Luis Paulino1 y Alejandro Giraldo10.
La DT está asociada con otras alteraciones como hidrocefalia (en los casos de cráneo en trébol), riñón en herradura, defecto septal atrial, defecto de la válvula tricúspide, ano imperforado y sinostosis radiocubital11.
Los hallazgos ecográficos dependen del tipo. La asociación de cráneo en trébol y micromelia es específica de la displasia tanatofórica. El cráneo en trébol puede resultar de: 1) cierre prematuro de las suturas coronal y lambdoidea, 2) un defecto en el desarrollo de la base del cráneo con sinostosis secundaria, o 3) un desorden primario del desarrollo del cerebro con deformidad secundaria del cráneo; pueden estar presentes: frente prominente, nariz en silla de montar e hipertelorismo, así como ventriculomegalia, aplanamiento vertebral (platispondilia) y polihidramnios. La displasia tanatofórica es uniformemente letal2,9.
Otros diagnósticos diferenciales son la acondroplasia homocigota, displasia camptomélica, acondrogénesis, displasia torácica asfixiante (síndrome de Jeune), hipofosfatasia, osteogénesis imperfecta, fibrocondrogénesis, displasia condroectodérmica (síndrome de Ellis van Creveld) y los síndromes de Apert, Crouzon, Pfeiffer y Carpenter, además del síndrome de costilla corta polidactilia12.
