INTRODUCCIÓN
El aparato digestivo constituye la localización más frecuente de endometriosis extragonadal. La instauración y el crecimiento de los endometriomas, así como su localización a lo largo del tracto digestivo, va a condicionar una amplia variedad de posibilidades clínicas por compresión extrínseca. Por ello, a la endometriosis intestinal se ha denominado «la gran simuladora digestiva». Así, la localización de un endo- metrioma sobre colon sigmoide va a simular la clínica de una diverticulitis; si la localización es en el área ileocecal, y recordando las exacerbaciones cíclicas de la endometriosis, podrá simular perfectamente una enfermedad de Crohn.
Además, alrededor de los endometriomas se va a desarrollar una reacción inflamatoria que va a condicionar, en torno a ellos, la formación de adherencias. Éstas, junto con la compresión extrínseca sobre la pared intestinal por el endometrioma, posibilitan la instauración de cuadros oclusivos intestinales. Por eso, ante todo abdomen agudo de tipo obstructivo en mujer en edad fértil, deberá tenerse en cuenta la endometriosis intestinal como posible causa.
CASO CLÍNICO
Mujer de 37 años en estudio por anemia microcítica crónica acompañada de rectorragia leve ocasional, sin alteraciones en el ritmo intestinal. Como antecedentes personales de interés, citaremos que estaba diagnosticada de endometriosis sin recibir tratamiento alguno.
Como prueba inicial en el estudio de una hemorragia digestiva baja, se le realizó una colonoscopia, que objetivó a 20 cm del ano, una tumoración submucosa (con mucosa de recubrimiento normal, aunque friable al paso del endoscopico), que protuía ocupando más de la mitad de la luz. El endoscopio fue capaz de franquear la luz colónica hasta el ángulo hepático, sin evidenciar otras alteraciones. Se tomó biopsia en dos ocasiones (ambas resultaron negativas), por lo que se recurrió a la ecocolonoscopia con pretensión de hallar más detalles acerca de la naturaleza de aquella masa, la cual informaba de lesión hipoecogénica de unos 2 2 cm con calcificaciones en su interior y aparentemente dependiente de la capa muscular, y sugería leiomioma.
El enema opaco objetivaba el defecto de repleción en sigma ya conocido tras el estudio endoscópico inicial.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica que no evidenció ninguna masa submucosa en recto-sigma; en cambio, si informaba (al igual que la resonancia magnética [RM] pélvica) de la presencia de quistes anexiales bilaterales (de 2 cm el derecho y de 3,5 cm el izquierdo) muy sugerentes de endometriomas ováricos.
Se decide tratamiento quirúrgico programado para resección segmentaria de sigma, la cual se realizó mediante técnica laparoscópica, en la que se usó 4 puertos de entrada y una minilaparotomía en la fosa ilíaca izquierda.
Durante la intervención, se evidenció la presencia de múltiples adherencias entre la cara anterior de sigma y el ovario izquierdo y una masa en sigma de color oscuro (fig. 1).
Fig. 1. Imagen intraoperatoria que muestra endometrioma sobre colon sigmoide con adherencias a ovario izquierdo.
El postoperatorio de la paciente transcurrió sin incidencias, y se dio de alta a la paciente al sexto día.
El resultado anatomopatológico informó de endometriosis intestinal (EI) intramural sin signos de malignidad.
DISCUSIÓN
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina. Es una entidad clínica relativamente frecuente. De hecho, afecta aproximadamente al 7-10% de la población femenina y ocupa, tras los miomas uterinos, el segundo lugar en patología ginecológica1.
Se han descrito infinidad de posibles localizaciones de los focos ectópicos de mucosa endometrial; no obstante, la localización más habitual de los endometriomas son las estructuras propias del tracto genital femenino.
En los casos de endometriosis extragonadal, el tracto digestivo es el lugar afectado más comúnmente (37%), y los focos endometriósicos se localizan fundamentalmente en recto-sigma (72,4%). En frecuencia le siguen las localizaciones siguientes: íleon distal 7%, ciego 3,6% y apéndice 3%1-4.
Los implantes endometriósicos están supeditados al influjo cíclico hormonal femenino, por lo que aumentan de tamaño durante el ciclo menstrual, y al final de éste, al igual que ocurre en el endometrio de la cavidad uterina, menstrúan pudiendo drenar su contenido, o bien acumularlo ciclo tras ciclo. Así se explica la clínica cíclica de la enfermedad y la derivada de la compresión de las estructuras en las que se ubican los endometriomas, los cuales, al ir aumentando ciclo tras ciclo de tamaño, van originando una alteración de espacio al actuar como masa local.
Además, el foco ectópico de tejido endometrial origina, en la zona donde se implanta, una intensa inflamación localizada que acaba cronificando, y como resultado de ella aparece fibrosis y adherencias entre las distintas estructuras2.
La clínica de la EI está definida por la presencia de los síntomas y signos clásicos de la endometriosis (dismenorrea, dispareunia, palpación de nódulos dolorosos en cara anterior durante el tacto rectal), a los que se añaden síntomas intestinales relacionados con el preperimenstruo, como hemorragias o estreñimiento cíclicos, disquecia, etc.1,2,5; sin olvidar las múltiples posibilidades clínicas derivadas de la fibrosis entre estructuras y de la alteración de espacio que pueden provocar los endometriomas intestinales en su infinidad de posibles localizaciones, los cuales son capaces de simular diversas entidades clínicas, como por ejemplo, una apendicitis aguda3,6, un colon irritable7, pacientes con enfermedad de Crohn8,9 rebelde al tratamiento corticoideo, que acaban requiriendo resección quirúrgica tras la que se descubre que la causa subyacente del cuadro eran endometriomas; la posibilidad de desencadenar cuadros malabsortivos por implantación difusa intestinal de tejido endometrial ectópico3,4, etc. Pero sin duda, la entidad que más frecuente mente simula la EI es la de una neoplasia colorrectal10, la cual puede cursar de manera insidiosa con rectorragias o bien iniciarse con un cuadro agudo de obstrucción intestinal11-14. Ya que muchas de estas entidades requieren tratamiento quirúrgico, el diagnóstico prequirúrgico de la EI es complicado y poco frecuente.
Muchas son las teorías que intentan explicar la génesis de la endometriosis. La teoría más aceptada hoy día describe la existencia de reflujo menstrual retrógrado, presente en más del 95% de las mujeres2, y por el cual, las células endometriales pueden diseminarse e implantarse en cualquier parte del organismo, siempre y cuando haya una permisividad inmunológica, ya que el intento implantativo de tejido endometrial ectópico produce una reacción inflamatoria en el tejido invadido para impedir esta implantación, en la que los macrófagos producen diversos factores de crecimiento epitelial, que podrán ser empleados por las células endometriales que expresen los receptores pertinentes y, por tanto, sólo estas células son las que conseguirán establecerse en localizaciones ajenas a las que están diseñadas. Por ello, a pesar de la gran prevalencia de reflujo menstrual retrógrado, no todas las mujeres que lo presentan van a desarrollar endometriomas.
Con lo expuesto anteriormente, se comprende fácilmente que los lugares más frecuentemente afectados en la endometriosis intestinal sean el recto-sigma y el área ileocecal.
Los EI, a medida que van aumentando de tamaño ciclo tras ciclo y originando una intensa fibrosis adherencial entre las estructuras vecinas al segmento intestinal afectado, van penetrando en la pared intestinal desde la serosa y afectan en primer lugar a ésta, y posteriormente a la capa muscular, por lo que la afectación de la mucosa resulta excepcional.
Contrariamente a lo que clásicamente se pensaba, las rectorragias cíclicas en la EI no se deben al asiento de los implantes de mucosa endometrial ectópica en la mucosa digestiva, sino al desgarro transitorio de mucosa digestiva normal, causado por el aumento de tamaño de un endometrioma subyacente bajo el influjo hormonal cíclico15.
Para el cirujano general, la afectación intestinal por endometriosis es un importante reto, ya que el diagnóstico prequirúrgico es muy complicado, además de la gran variedad de posibilidades diagnósticas que puede simular, muchas de las cuales son subsidiarias de tratamiento quirúrgico.
La endometriosis suele aparecer en mujeres que alcanzan su tercera o cuarta década de vida y se aproximan a la premenopausia, edad en la que comienza a haber posibilidades de desarrollar una neoplasia intestinal1; de ahí que, en el diagnóstico inicial, la primera opción ante una mujer en este rango de edad, con rectorragia y masa intestinal, sea la de una neoplasia digestiva.
La pretensión de este artículo es concienciar al cirujano general de la importancia de la sospecha de EI ante toda mujer en edad fértil, que presente rectorragias y masa intestinal3,16, y resulta de vital importancia investigar en la anamnesis acerca de posible sintomatología ginecológica concomitante.
El protocolo diagnóstico de la EI, cuando ésta se presenta clínicamente como masa que provoca una alteración de espacio en el tracto digestivo, no difiere del propio a instaurar ante la sospecha de una posible masa intestinal.
El primer paso será realizar las pruebas radiológicas, como el enema opaco, por lo que será muy recomendable el empleo de la técnica del doble contraste17.
A continuación, se deberá realizar la colonoscopia para visualizar la masa o la estenosis en la luz intestinal producida por ésta, e intentar tomar muestra biópsica de ella. Pero dado que la afectación intestinal de la endometriosis es seromuscular y raramente compete a mucosa, el diagnóstico de EI mediante una biopsia endoscópica es excepcional1.
Las limitaciones diagnósticas de la biopsia endoscópica para acceder a masas subyacentes a la mucosa digestiva hacen necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas.
En los últimos años, la ecoendoscopia ha adquirido mucha importancia en este contexto, y ha demostrado una mayor utilidad que la RM en el estudio de masas subyacentes a la mucosa intestinal18.
Las actitudes terapéuticas de la EI son paliativas, en espera de que los endometriomas se inactiven e involucionen con la menopausia.
Hay fármacos análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) que inducen una menopausia iatrogénica y no deben administrarse más de 6 meses para evitar efectos adversos19,20. Con ellos, se espera que los endometriomas dejen de funcionar, e incluso involucionen.
Cuando el resultado del tratamiento no es satisfactorio, la opción terapéutica definitiva es la exéresis quirúrgica de los endometriomas.
Mucho se ha discutido sobre si el tratamiento quirúrgico debe ser o no la primera opción en la EI diagnosticada prequirúrgicamente. Hay científicos partidarios de comenzar el tratamiento con análogos de la GnRH2 y determinar, posteriormente, si es o no necesaria la cirugía en virtud de la mejoría sintomática inducida por estos fármacos21; en contrapartida, hay otros especialistas partidarios de que el tratamiento de entrada para la EI tiene que ser quirúrgico, dadas las posibles complicaciones derivadas de esta enfermedad, que aunque poco frecuentes, pueden ser muy graves2,3,22.
También hay posturas mixtas al respecto y, recientemente, se ha demostrado que el tratamiento neoadyuvante a la cirugía con análogos de la GnRH facilita la intervención quirúrgica al producir cierta involución en los endometriomas2,11,20.
El tratamiento quirúrgico de la EI consiste en la exéresis del endometrioma mediante la resección del segmento intestinal afectado11,12 con unos adecuados márgenes de seguridad. En estudios recientes se ha demostrado que los endometriomas infiltran la pared intestinal, preferentemente en las zonas en donde está su inervación, e incluso a cierta distancia de donde se encuentra la lesión macroscópica se ha hallado afectación microscópica23; de ahí, la importancia de realizar una resección intestinal con criterios oncológicos para prevenir la recidiva local, puesto que si nos limitásemos al área del endometrioma, con mucha probabilidad dejaríamos sin resecar focos endometriósicos microscópicos.
En muchos de los casos, la resección quirúrgica es compleja, debido a la abundante reacción fibroso/adherencial periadyacente al endometrioma2,24.
Ciertamente, para el correcto tratamiento terapéutico de la EI ha de haber una cooperación adecuada entre los servicios de ginecología y cirugía general2,19, para individualizar el tratamiento al caso concreto de cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la afectación clínica de la mujer y la proximidad de la edad de ésta a la menopausia.
