INTRODUCCIÓN
La endometriosis es la presencia de tejido endometrial ectópico y/o estroma fuera de la cavidad uterina. Fue descrita por primera vez por Rokitansky en 1869. Este cuadro clínico se ha descrito en la mayor parte del organismo, aunque se observa con mayor frecuencia en la pelvis. La endometriosis que afecta al tracto urinario aparece en el 1-2% de los casos y la afectación más frecuente es en la vejiga urinaria, casi en un 90% de los casos.
CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años de edad, con antecedentes ginecoobstétricos, presenta menarquia a los 11 años de edad, y una cesárea a los 20 años que cursó sin incidencias y con postoperatorio normal.
La paciente es remitida desde el servicio de urología por una masa pélvica. Clínicamente presenta hematuria macroscópica episódica que se exacerba con la menstruación y se asocia a dismenorrea y dispareunia. Se realiza cistoscopia, en la que se visualiza una lesión vesical en cara posterior de la vejiga, en el trígono, de unos 3-4 cm de diámetro extensa que afecta al estrato muscular, sugestiva de endometriosis. Se realiza resección transuretral de la lesión por el servicio de urología y estudio histológico, y se diagnostica de endometriosis vesical. Además, se realiza una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica por la clínica de dolor abdominal que presentaba la paciente, que informa de masa multiquística de 8 3 4 cm, que se localiza posterior con relación al útero y anterior con relación al recto, sin que se puedan identificar claramente los ovarios, por lo que posiblemente estarían incluidos en la lesión (figs. 1 y 2). Dicha masa contacta con la vejiga urinaria sin identificarse elementos endoluminales vesicales, ni engrosamientos significativos murales en la vejiga.
Fig.1. Tomografía computarizada pélvica tras administración de contraste intravenoso y oral. Masa multiquística de unos 834 cm posterior al útero y anterior al recto, sin poder descartar afectación serosa de éstos.
Fig. 2. Tomografía computarizada pélvica tras administración de contraste intravenoso y oral. Se muestra el contacto de la masa multiquística con el aspecto posterior de la vejiga urinaria, la cual no presenta engrosamiento mural significativo ni elementos endoluminales.
A la exploración ginecológica se palpa útero en anteversión, de tamaño normal, y detrás de éste se palpa una masa dura, fija, que abomba el fondo de saco de Douglas, dolorosa y de unos 10 cm de diámetro. Asimismo, se realiza una ecografía transvaginal donde destaca una masa heterogénea de 94 3 41 mm de diámetro, sugestiva de endometrioma, y dentro de la masa se visualiza el ovario, pero no el ovario contralateral (fig. 3). La analítica revela una anemia leve y un CA 125 elevado.
Fig. 3. Ecografía transvaginal. Tumoración pélvica heterogénea de 94341 mm de diámetro, sugestiva de endometrioma.
Con el diagnóstico clínico de endometriosis pélvica con afectación vesical se programa para intervención quirúrgica. Se realiza laparoscopia, en la que se visualiza una gran masa que ocupa toda la pelvis y que está íntimamente adherida a recto, sigma y útero y que engloba ambos anejos. Se decide reconversión a laparotomía tipo Pfannenstiel debido a la dificultad técnica en el abordaje quirúrgico. Se liberan las adherencias y se realiza exéresis de 2 endometriomas bilaterales, y salpinguectomía derecha por estar la trompa adherida a las tumoraciones, formando la masa anteriormente descrita. En un segundo tiempo se realiza cistotomía transversa, en la que se visualiza una lesión en el trígono, sugestiva de endometriosis, y se realiza cistectomía parcial. El estudio histológico informa de endometriosis ovárica y vesical (fig. 4).
Fig. 4. Cistectomía parcial con exéresis de la endometriosis vesical.
El período postoperatorio cursa sin incidentes, se mantiene cateterismo vesical permanente durante 15 días, y se da de alta a la paciente con buen estado general.
La paciente refiere presentar hematuria y dismenorrea desde el segundo mes de la intervención. La endometriosis vesical ha recidivado y presenta poca respuesta al tratamiento hormonal pautado.
Actualmente la paciente está siendo controlada en la unidad del dolor.
DISCUSIÓN
La endometriosis tiene una incidencia de un 10% en mujeres entre 25 y 40 años de edad, se encuentra en un 50% en mujeres infértiles, y es más frecuente en nulíparas y mujeres sometidas a cirugía uterina1,2.
La endometriosis afecta al tracto urinario en el 1-2% de los casos, y el órgano más frecuentemente afectado es la vejiga urinaria en un 84% de los casos, y en la mayoría de ocasiones los endometriomas se localizan retrotrigonalmente o en la cúpula vesical, seguido del uréter en un 10%3,4.
La endometriosis vesical se clasifica en primaria y secundaria, la secundaria es posterior a operaciones pélvicas, traumatismos, etc.5. La teoría de la implantación endometrial explica la aparición de endometriosis en cicatrices de cesáreas, como en nuestro caso, o tras histerectomías por la diseminación intraoperatoria de células endometriales o por una técnica quirúrgica de cerrado de la incisión uterina deficiente3,6,7.
Los síntomas de la endometriosis tienen un carácter cíclico (máximo en la menstruación). A menudo se presenta dolor, pesadez en hipogastrio, polaquiuria, urgencia miccional y hematuria en el período menstrual. La hematuria cíclica, clínica descrita por nuestra paciente, se presenta en un 25% de los casos8. Se debe sospechar endometriosis en pacientes con esta sintomatología, urocultivo negativo y que además han sido sometidas a una manipulación o intervención ginecológica (50% de las ocasiones)9.
La exploración física que incluye el examen vaginal y rectal, revela una masa pélvica en el 40-50% de los casos10.
Las técnicas de imagen como la ecografía, la TC y la resonancia magnética (RM), pueden demostrar la presencia de una tumoración en la pared vesical. La RM permite además valorar la extensión de la lesión en la pared vesical y/u órganos vecinos.
La sospecha clinicorradiológica obliga a realizar una cistoscopia, que es la prueba de mayor valor diagnóstico, pero para el diagnóstico definitivo se requiere de la confirmación histológica (presencia de glándulas y estroma endometrial en la pared vesical) mediante biopsia con pinza fría o con el relector11,12.
El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o una combinación de ambos y dependerá de la edad de la paciente, tamaño de la lesión, deseo de descendencia y gravedad de los síntomas. Aunque la recurrencia rápida tras el abandono del tratamiento médico, indica que la cirugía es el tratamiento principal, se puede realizar con la resección transuretral de los endometriomas en su totalidad o mediante cistectomía parcial (posible laparoscópicamente en algunos casos) asociada a histerectomía y anexectomía en mujeres que no desean descendencia5,8,13,14.
La malignización de la endometriosis vesical es extremadamente rara15.
