La enfermedad de Crohn (EC) es un padecimiento que afecta al 0,3% de las pacientes gestantes; la hemorragia fatal es un evento raro que complica a estas pacientes. El propósito de este artículo es reportar un caso fatal de EC ocasionado por hemorragia intraabdominal y revisar la literatura mundial.
Paciente de 20 años de edad, primigesta con feto vivo de 19.3 semanas, ingresa al Servicio de Urgencias con dolor intraabdominal e hipotensión arterial sistémica; se realiza laparotomía exploradora donde encuentran hemoperitoneo de 2.000ml y feto vivo intrauterino. El sitio de sangrado activo no se detecta, por lo que se procede al empaquetamiento intraabdominal. Por persistir datos de hipotensión arterial sistémica, realizan tomografía axial computarizada premortem, en esta detectan datos de persistencia de sangrado intraabdominal y programan laparotomía de urgencia. Antes de ingresar a cirugía, fallece la paciente. El estudio histológico muestra lesiones compatibles con EC.
Como conclusión, la EC durante el embarazo afecta al 0,3% de las pacientes. La perforación intestinal con hemorragia severa y muerte de la paciente es una complicación no reportada en la literatura mundial.
Crohn's disease (CD) affects 0.3% of pregnant women and can infrequently cause fatal bleeding. We report a fatal case of intra–abdominal haemorrhage caused by CD and review the world literature on the topic.
A 20-year-old primigravida with a live fetus of 19.3 weeks was admitted to the accident and emergency department with intra–abdominal pain and systemic hypotension. Exploratory laparotomy was performed, revealing a hemoperitoneum of 2,000ml and a live intrauterine fetus. The site of bleeding was not detected and intraabdominal packing was performed. Due to persistent systemic hypertension, premortem computed tomography was carried out, revealing the persistence of intra–abdominal bleeding. Emergency laparotomy was scheduled but the patient died before entering the operating theatre. Histological examination showed lesions consistent with CD.
As a conclusion, CD during pregnancy affects 0.3% of patients. Intestinal perforation with fatal bleeding has not previously been reported in the world literature.
PRB de 20 años de edad, primigesta, cursando 19.3 semanas de gestación, feto con actividad cardiaca, ingresa al Servicio de Urgencias del Hospital General de Acámbaro Miguel Hidalgo del Instituto de Salud Pública del estado de Guanajuato (México).
Dos días previos al ingreso presenta dolor intenso difuso de intensidad progresiva; al ingreso cursa con datos de irritación peritoneal e hipotensión arterial sistémica. Se administraron soluciones y hemoderivados vía intravenosa. Ante la persistencia del mal estado general, se procede a realizar laparotomía exploradora. En la cirugía detectan hemoperitoneo de 2.000ml, el útero mide 20×15cm con feto intrauterino vivo. En el útero, en los oviductos y en los ovarios no existen datos de sangrado, se revisa la cavidad abdominal y al no detectar el sitio del sangrado, se coloca una bolsa de Bogotá y 14 compresas. Al concluir la cirugía, la paciente se envía al Servicio de Terapia Intensiva.
Por persistir datos de hipotensión arterial sistémica, se realiza tomografía axial computarizada (fig. 1) en la que es detectado un complejo líquido compatible con hemoperitoneo. De inmediato se programa nueva laparotomía exploradora. Antes de ingresar al quirófano, la paciente fallece.
Al realizar la necropsia, en el duodeno y yeyuno se identifican lesiones aftoides y pequeñas perforaciones de la pared intestinal (fig. 2); en el análisis microscópico del intestino, existen cúmulos linfoides y granulomas; la mucosa se aprecia ulcerada con cambios secundarios a la isquemia (fig. 3), estas lesiones son compatibles con las descritas en la enfermedad de Crohn (EC) (fig. 4).
Las enfermedades inflamatorias que afectan el intestino delgado y el grueso son la colitis ulcerativa (CU) y la EC: ambos padecimientos son crónicos e inflamatorios y en etapas avanzadas pueden ocasionar abdomen agudo. En la CU la enfermedad está confinada al intestino grueso; en la EC, afecta al intestino delgado y al intestino grueso; la etiología de la EC está relacionada con procesos inmunológicos, estrés y bacterias en la luz de los intestinos1.
La EC predominantemente afecta a las mujeres en etapa reproductiva, en ellas existen antecedentes de enfermedades inmunológicas en la familia y en la paciente, estrés, obesidad y tabaquismo. Los síntomas son el dolor difuso y distensión del abdomen; las evacuaciones diarreicas son intermitentes, existe hipersensibilidad abdominal, astenia y febrícula. En etapas avanzadas, la pérdida de la integridad de la pared intestinal ocasiona la formación de abscesos, adherencia entre las asas intestinales y formación de masas detectadas en la exploración del abdomen (tabla 1); raros son los casos donde la perforación de la pared del intestino ocasiona hemorragia intraabdominal.
Enfermedad de Crohn
| Personas blancas | Adultos jóvenes |
| Enfermedades inmunológicas | Estrés |
| Inflamación en los ojos | Presentan alergia cutánea |
| Susceptibilidad al estrés | Obesidad |
| Síntomas | Signos |
| Dolor abdominal crónico | Hipersensibilidad al palpar abdomen |
| Evacuaciones diarreicas | Palpación de masa tumoral |
| Distensión abdominal | Abdomen agudo (excepcional) |
| Cansancio | Febrícula intermitente |
| Estudios de gabinete | |
| Radiografía de abdomen; imagen opaca heterogénea | |
| Ultrasonido: imagen intaabdominal, redonda con halo periférico y contenido heterogéneo; esto último son secreciones intestinales, material purulento y sangre | |
| Ultrasonido doppler color; identifica vascularización pulsátil periférica | |
| Tomografía axial computarizada; imagen circular con pared circundante y contenido mixto | |
| Enfermedad: perforación intestinal, abscesos, aftas, granulomas, úlceras e isquemia | |
| Tratamiento: antibióticos, antiinflamatorios, resección intestinal o hemicolectomía | |
En los casos de EC, en la radiografía simple del abdomen se identifica una imagen radioopaca de aspecto litiásico. El ultrasonido detecta una tumoración con un halo circundante y contenido heterogéneo. Este contenido son secreciones intestinales, material purulento y sangre; al activar el doppler color, se detecta la pulsación de los vasos arteriales. Este es el dato fundamental para el diagnóstico diferencial con los casos de una compresa intraabdominal2.
La endoscopia detecta aftas y lesiones ulcerosas en la pared interna del intestino3,4. En el análisis histológico de las biopsias del intestino, existen cúmulos linfoides y granulomas; la mucosa se aprecia ulcerada con cambios secundarios a la isquemia, las aftas y engrosamiento del endotelio, estos hallazgos confirman la enfermedad de Crohn5.
Tratamiento farmacológicoEl tratamiento de las pacientes con EC es con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), ixfliximab, adolimumab, vedolizumal; antibióticos y antiinflamatorios6. El alopurinol es un fármaco en etapa de experimentación7.
CirugíaEn los casos en los que se detecta la tumoración intraabdominal, se procede a realizar laparotomía con la disección minuciosa de las adherencias y resección de las asas intestinales afectadas con anastomosis terminoterminal o lateroterminal8. En los casos en los que el colon está afectado, se realiza hemicolectomía y la desfuncionalización temporal mediante colostomía.
EnfermedadEn la pared externa del segmento del intestino resecado, existen zonas con pérdida de la continuidad, áreas de despulimiento secundarias a la técnica de resección y material purulento fétido; en la pared interna, la mucosa presenta aftas, hiperemia y zonas ulceradas. En el análisis microscópico del intestino, existen cúmulos linfoides y granulomas; la mucosa se aprecia ulcerada con cambios secundarios a la isquemia y pequeñas lesiones perforadas3.
Enfermedad de Crohn durante el embarazoUn estudio de 92.335 mujeres con EC reporta que 265 pacientes (0,3%) cursaban con EC y detecta que durante el embarazo la enfermedad remite9. Otro estudio, que incluye 395.781 casos de pacientes con embarazo y EC, el retardo en el crecimiento intrauterino del feto y el parto pretérmino son infrecuentes; el uso de la 6 mercaptopurina no está asociada a malformaciones congénitas10, el uso de alopurinol durante el embarazo se encuentra en etapa de evaluación7, sin embargo, la lactancia queda proscrita11.
Durante el embarazo, las tiopurinas, infliximab y las ciclosporinas son menos seguras; el vedozumab, golimumab son fármacos en experimentación12.
En el presente caso, la pérdida de continuidad de la pared en el duodeno ocasionó la hemorragia intraabdominal y, por la dificultad del acceso a este segmento, no fue detectado el sitio del sangrado.
En la tabla 1 están las características y estudios de las pacientes con EC.
ConclusionesLa EC durante el embarazo generalmente no complica su evolución y en la literatura no han sido reportados casos fatales. En el presente caso, la complejidad de la sintomatología y la inexperiencia de los médicos tratantes definieron el curso de esta paciente.
La prevención de la EC es la mejor estrategia: la dieta con mínima cantidad de grasas, con alto contenido en fibra, evitar la obesidad, disminuir los factores estresantes y erradicar el tabaquismo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
