Determinar si la nacionalidad de la paciente es un factor que influye en el seguimiento de la gestación, en las características del parto o en las complicaciones posteriores durante el puerperio.
Material y métodosEstudio observacional retrospectivo en el que se han recogido todos los partos registrados en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla durante un periodo de 5 meses. La muestra se ha dividido en 2cohortes de estudio, una conformada por las pacientes de nacionalidad española y otra por las pacientes extranjeras.
ResultadosSe registraron los datos de 1.259 gestantes (1.135 españolas y 124 extranjeras). El número de visitas y pruebas prenatales fue mayor en la cohorte de pacientes españolas. El porcentaje de inducciones fue mayor en las pacientes españolas (22,1%); sin embargo, el porcentaje de partos eutócicos fue superior en las gestantes extranjeras, con igualdad (23,4%) respecto a la tasa de cesáreas entre ambas cohortes. La tasa de desgarros y el porcentaje de partos sin epidural fue mayor en las pacientes extranjeras, mientras que la tasa de episiotomías fue menor. Por último, el porcentaje de enfermedad gestacional y complicaciones puerperales fue mayor en las gestantes españolas, con un porcentaje ligeramente inferior de complicaciones del recién nacido respecto a las pacientes extranjeras.
ConclusionesNuestros resultados determinan que si bien el seguimiento del embarazo es más exhaustivo en las pacientes españolas, algunas variables como la tasa de inducción, parto instrumental, episiotomía o el porcentaje de pacientes que solicitan analgesia epidural son menores en la población extranjera.
To determine whether the nationality of the patient is a factor that influences pregnancy follow-up, labour characteristics, and subsequent complications during post-partum.
Material and methodsAn observational retrospective study was performed that included every delivery registered in Macarena Hospital in Seville during a 5 months period. The sample was divided into 2cohorts, one including Spanish patients, and the other including foreign patients.
ResultsData from 1259 pregnant women (1135 Spanish and 124 foreigners) were registered. The number of visits and prenatal test was greater in the Spanish cohort. The rate of labour induction was higher among Spanish patients (22.1%). However, normal vaginal delivery rate was higher among foreign pregnant women. Caesarean section rate was equal (23.4%) between both cohorts. Tearing rate and non-epidural delivery was higher among foreign patients, while episiotomy rate was lower. Gestational disorders and complications post-partum were higher in the Spanish cohort, with a slightly lower percentage of newborn complications compared to the foreign cohort.
ConclusionsOur results show that pregnancy follow-up is more exhaustive among Spanish patients, but some variables such as rate of labour induction, assisted birth, episiotomy, or patients demanding epidural analgesia were lower among the foreign population.
La inmigración es una realidad tremendamente influyente en la conformación de la sociedad de nuestro país y del continente europeo, en la actualidad. En las últimas décadas, el impacto socioeconómico y cultural de la llegada de ciudadanos de otros países ha sido muy beneficioso en muchos ámbitos. Así, un 10% de la población censada en la actualidad en España es de origen extranjero, datos que no son del todo exactos, ya que no contabilizan el considerable porcentaje de inmigrantes en situación irregular1. Mayoritariamente, se trata de una población joven, por lo tanto, en edad fértil, lo que influye de manera importante en la natalidad nacional y en el perfil de nuestras gestantes.
En la provincia de Sevilla la comunidad inmigrante representa un 3,5% de la población. Más de 2/3 (el 70%) son mujeres, de las cuales un 57% se encuentran en edad fértil. Por tanto, esta población representa el 7% del total de mujeres sevillanas en esta franja de edad1. En cuanto a sus países de procedencia, el colectivo más numeroso proviene de Rumanía y de los países del este de Europa, seguido por Marruecos, China y Latinoamérica (Colombia, Bolivia, Brasil…). En un contexto de crisis económica como la atravesada por nuestro país en la última década, la población inmigrante ha ido disminuyendo progresivamente. Así, en 2012, año de realización de nuestro estudio, el porcentaje de inmigrantes sobrepasaba el 12%, mientras que en la actualidad está en torno al 10%1. El regreso a los países de origen o el cambio de tendencia en la elección del país de destino han determinado esta merma en la población extranjera. También ha habido variaciones respecto a los países de procedencia: se ha experimentado un descenso de volumen poblacional en todos los orígenes excepto China, único país cuyos habitantes han seguido aumentando en número en nuestra provincia. Cabe destacar la reducción significativa de la población latinoamericana, que en 2012 representaba el segundo origen más frecuente y que, en la actualidad, cae al cuarto lugar tras Rumanía, Marruecos y China, al disminuir en más de la mitad el total de habitantes de este origen. Esta mengua del impacto de la población inmigrante en nuestro país coincide con la caída, en los últimos años, de la tasa de natalidad: este podría ser uno de los factores más influyentes de dicho desplome.
Las diferencias étnicas y raciales en las enfermedades obstétricas han sido objeto de numerosos estudios a lo largo de los años: se ha demostrado que condiciones como la preeclampsia2 o la incompetencia cervical3 son más frecuentes en mujeres de raza negra y que enfermedades como la diabetes gestacional son más prevalentes entre la población asiática o hispana4-7. Por todo ello, debido al auge migratorio de principios de este siglo, asociado a las circunstancias geopolíticas de nuestro planeta, es de creciente interés el estudio de los resultados obstétricos y perinatales en las gestantes inmigrantes y su comparativa con la población autóctona. Revisando la literatura científica, los resultados perinatales son, en general, más deficientes entre la población extranjera8-14. Muchos autores asocian estas diferencias al peor control prenatal de las pacientes inmigrantes, a la captación más tardía de los embarazos y a un seguimiento menos protocolizado15-18. Estas deficiencias pueden ser secundarias a la existencia de una barrera lingüística, al desconocimiento de los trámites administrativos para acceder a la atención sanitaria, a la ausencia de control sistematizado de la gestación en sus países de origen, a la falta de autonomía de algunas de estas mujeres respecto a su pareja o a causas laborales/socioeconómicas que impiden su asistencia a las consultas; factores todos ellos que determinan un seguimiento más insuficiente del embarazo8.
Así pues, nuestro objetivo con este trabajo es determinar si el origen geográfico o la nacionalidad de la paciente es un factor que puede influir en el seguimiento de la gestación, en las características del parto o en las complicaciones posteriores durante el puerperio.
Material y métodosSe planteó un estudio observacional retrospectivo de cohortes con las gestantes que fueron controladas y atendidas en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (España) que parieron en el periodo de tiempo comprendido entre marzo y julio del año 2012. Se recopiló información a través de la historia clínica y la entrevista personal con la paciente durante el seguimiento en consultas de obstetricia, ingreso hospitalario y posparto inmediato. Una cohorte la conformaron las pacientes de nacionalidad española y la otra cohorte estuvo constituida por las gestantes extranjeras.
Las variables estudiadas fueron la nacionalidad, paridad y edad de la paciente, número de visitas prenatales, edad gestacional de la primera visita, cumplimiento de las citas de ecografía de la semana 12, 20 y 32, realización de serología materna, cribado combinado de primer trimestre (edad materna, translucencia nucal, βgonadotropina coriónica humana y proteína A del plasma sanguíneo asociada al embarazo) y cultivo de estreptococo del grupo B (EGB), enfermedad gestacional, edad gestacional del parto, tipo de parto, tasa de inducción y de analgesia epidural, porcentaje de desgarros vaginales y episiotomías, complicaciones del recién nacido, del parto y puerperio, APGAR al minuto 1, a los 5 y a los 10 minutos del nacimiento, necesidad de ingreso pediátrico del recién nacido, etc.
Se excluyó del estudio a aquellas pacientes en las que el parto o el seguimiento gestacional no se llevó a cabo en nuestro centro hospitalario en su totalidad.
Análisis estadísticoPara el análisis de los datos se planteó un estudio estadístico descriptivo con la media, desviaciones estándar y porcentaje de las variables generales de las pacientes. La comparación de grupos se realizó mediante χ2 de Pearson y el análisis asociativo entre variables mediante la prueba t de Student y χ. Consideramos significación estadística los resultados con valores de p<0,05. Se utilizó el programa SPSS 21 para Mac para el análisis estadístico.
ResultadosSe registraron los datos de 1.259 gestantes: 1.135 españolas (90,2%) y 124 extranjeras (9,8%). La edad media de las pacientes españolas en el momento del parto fue de 31,25 años, mientras que en la cohorte de extranjeras fue de 28,11. La paridad media de las pacientes españolas fue de 1,64 partos por gestante, mientras que en la cohorte de pacientes extranjeras fue de 1,71. Estos datos están resumidos en la tabla 1. La distribución en función del origen geográfico o de la nacionalidad se muestra en la tabla 2.
Características demográficas de la muestra
| Españolas | Extranjeras | p | |
|---|---|---|---|
| Edad media años (DE) | 31,25 (10,2) | 28,11 (11,8) | 0,051 |
| Paridad (DE) | 1,64 (1,2) | 1,71 (1,43) | 0,05 |
| Índice de masa corporal en kg/m2 (DE) | 24,5(5) | 25,2(4,7) | 0,067 |
| Edad gestacional en el parto en semanas (DE) | 38 (2,6) | 38 (2) | 0,57 |
| Cirugías previas en % (n) | 12,24 (139) | 12,09 (15) | 0,9 |
| Cesáreas previas en % (n) | 9,95 (113) | 6,45 (8) | 0,044 |
Respecto al seguimiento y cumplimiento de las visitas durante la gestación (tanto con la matrona como con el médico del embarazo), las diferentes variables se encuentran resumidas en la tabla 3.
Seguimiento y cumplimiento de las visitas gestacionales
| Variable de seguimiento | Españolas | Extranjeras | p |
|---|---|---|---|
| Edad gestacional media en la primera visita en semanas (DE) | 9 (3,7) | 10 (6,8) | 0,01 |
| Número medio de visitas durante la gestación (DE) | 6,25 (1,8) | 5,44 (2,2) | 0,0001 |
| % de pacientes que acudieron a la ecografía de primer trimestre | 95,8 | 72,4 | 0,0001 |
| % de pacientes que se realizaron cribado combinado de primer trimestre | 90,6 | 61,8 | 0,0001 |
| % de pacientes que acudieron a la ecografía morfológica de las 20 semanas | 97,8 | 85,4 | 0,0001 |
| % de pacientes que acudieron a la ecografía del tercer trimestre | 98,3 | 84,7 | 0,0001 |
| % de pacientes con serología gestacional completa | 98,5 | 90,5 | 0,0001 |
| % de pacientes que se realizaron el cultivo vagino-rectal de EGB | 92,4 | 81,3 | 0,0001 |
| % de pacientes que no se controlaron el embarazo | 0,7 | 7,3 | 0,0001 |
El porcentaje de pacientes españolas que presentaron o desarrollaron alguna enfermedad o alteración de la normalidad gestacional fue del 41,6%, mayor que en la cohorte de gestantes extranjeras, que fue del 33,1% (p=0,067). Del 40,7% de las pacientes totales que presentaron enfermedades o alteraciones del embarazo, las más frecuentes fueron la rotura prematura de membranas (24,9%), la diabetes gestacional (2,38%) y el oligoamnios (2,38%). La edad gestacional media de las pacientes en el momento del parto fue de 38 semanas de amenorrea en ambas cohortes. La tasa de inducción fue del 22,2% en las gestantes españolas, mientras que en la cohorte de pacientes extranjeras fue del 14,5% (p=0,13). Las causas de inducción más frecuentes fueron la rotura prematura de membranas (40%) y la gestación cronológicamente prolongada (21,8%). El porcentaje de pacientes españolas que requirieron una nueva inducción por fallo de la inicial (incapacidad de desencadenar el trabajo de parto en las primeras 24 h, por lo que fue necersaria la repetición de la pauta farmacológica) fue del 19,6%, mayor que en la cohorte de gestantes extranjeras, que fue del 12,9% (p=0,44). Respecto a la vía del parto, los datos se resumen en la tabla 4, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,83). La indicación más frecuente de cesárea fue la falta de progresión del parto (36,7%).
Vía del parto
| Tipo de parto | Españolas % (n) | Extranjeras % (n) | p |
|---|---|---|---|
| Eutócico | 60,5 (687) | 63,7 (79) | 0,83 |
| Instrumental | 15,8 (179) | 12,9 (16) | 0,77 |
| Ventosa | 9,5 (108) | 8,9 (11) | |
| Fórceps | 4,6 (52) | 4 (5) | |
| Espátula | 1,7 (19) | 0 (0) | |
| Cesárea | 23,4 (266) | 23,4 (29) | 0,99 |
| Urgente | 19,2 (48) | 19,4 (5) | |
| Programada | 4,2 (218) | 4 (24) | |
| Mixta (gemelares) | 0,3 (3) | 0 (0) | 0,91 |
Si analizamos la tasa de desgarros del canal del parto, en la cohorte de gestantes españolas observamos un porcentaje del 39,8% (4,2% de desgarros de III-IV grado), mientras que en las pacientes extranjeras fue del 42,7% (5,6% de desgarros de III-IV grado), diferencias que no son estadísticamente significativas (p=0,52). Sin embargo, respecto a la tasa de pacientes a las que se les practicó una episiotomía, los valores se invierten, ya que en la cohorte de gestantes españolas fue del 29,3% y en la cohorte de pacientes extranjeras del 23,4% (p=0,37). Por otro lado, un 84,8% de las gestantes españolas solicitó analgesia epidural durante el proceso del parto, por un 71% de las pacientes extranjeras, diferencias estadísticamente significativas (p=0,0001).
Por último, respecto a las complicaciones asociadas al parto o al recién nacido, las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas (p=0,82), ya que los porcentajes fueron muy similares: 4,4% en españolas y 4,8% en extranjeras; las causas más frecuentes fueron la prematuridad (1,9%) y el distrés respiratorio del neonato (1%). Estas diferencias son algo mayores en las complicaciones puerperales (2,9 y 0,8%, respectivamente; p=0,17); la más frecuente de ellas es la hemorragia puerperal/anemia (1,3%). El sexo del recién nacido fue más frecuentemente el femenino (51,2%) en españolas y el masculino (52,4%) en extranjeras, el peso medio del recién nacido fue de 3.245 g en la cohorte de gestantes españolas y de 3.342 g en las extranjeras, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,83 y 0,052, respectivamente). Para finalizar, el test de APGAR a los 5 y 10 min del nacimiento tuvo el mismo valor medio en ambos grupos 9,7 y 9,8, también sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,17 y 0,89, respectivamente). Estos datos se resumen en la tabla 5.
Resultados perinatales y complicaciones
| Españolas | Extranjeras | p | |
|---|---|---|---|
| Peso del recién nacido en gramos (DE) | 3.245 (532) | 3.342 (632) | 0,052 |
| APGAR minuto 5 (DE) | 9,7 (0,914) | 9,7 (0,839) | 0,17 |
| APGAR minuto 10 (DE) | 9, 8 (0,87) | 9,8 (0,531) | 0,89 |
| Distréss respiratorio del recién nacido % (n) | 0,96 (11) | 1,61 (2) | 0,37 |
| Complicaciones del parto o del recién nacido % (n) | 4,4 (50) | 4,8 (6) | 0,82 |
| Complicaciones maternas puerperales % (n) | 2,9 (33) | 0,8 (1) | 0,17 |
Nuestros resultados con relación al grado de control prenatal y seguimiento de la gestación, indican que estos ítems son más deficitarios en la población inmigrante, lo que coincide con la mayoría de la bibliografía publicada8,9. En estudios similares llevados a cabo en ciudades como Almería8, Madrid15 o Barcelona16, se objetiva también que la primera visita entre las gestantes extranjeras se produce más tarde y que el número total de visitas a la matrona o al especialista es menor, como en nuestro trabajo. Esta deficiencia se podría explicar por la situación irregular de muchas inmigrantes, la barrera lingüística o las diferencias respecto al control de la gestación en sus países de origen8. Sin embargo, autores como Guendelman et al.17 o Martin et al.18 afirman que la falta de control prenatal es independiente del grado de accesibilidad a la sanidad, puesto que dichos resultados son similares tanto en países con un sistema sanitario menos inclusivo o no público, como Estados Unidos, como en países con una sanidad universal (España o Francia).
Con relación a la salud materna y la enfermedad obstétrica, en un estudio desarrollado a nivel nacional en el Reino Unido19 se demostró como la morbilidad materna era mayor entre las gestantes extranjeras, y se concluyó que estas diferencias no se debían a razones socioeconómicas ni al perfil de la gestante, sino a factores relacionados con el control de la gestación y el tipo de parto. En Estados Unidos20 y Holanda21, se plantearon estudios similares, y se objetivó también una mayor mortalidad en la cohorte de pacientes inmigrantes. Sin embargo, nuestro estudio presenta resultados contrarios a los publicados, ya que las pacientes españolas son las que desarrollaron un mayor porcentaje de enfermedades gestacionales, aunque estas diferencias respecto a la cohorte de extranjeras no fueron estadísticamente significativas.
Según se describe en la encuesta sobre salud materna y perinatal llevada a cabo por la Organización Mundial de la Salud en 201022, la tasa de inducción del parto es superior en los países con más ingresos y se relaciona con una disminución de la mortalidad materna y perinatal. Además, las poblaciones con un mayor nivel educativo tienen una mayor probabilidad de aceptar un parto inducido23. No encontramos bibliografía que estudie y compare adecuadamente la tasa de inducción en la población inmigrante. En nuestros resultados, las gestantes extranjeras presentaron una tasa inferior, y requirieron, además, con menor frecuencia, una nueva inducción por fracaso de la inicial.
En cuanto a la vía del parto, la literatura es confusa, heterogénea y aporta conclusiones dispares. Diferentes estudios tanto nacionales como internacionales coinciden con nuestros resultados y no encuentran diferencias significativas entre ambas cohortes, en cuanto a la vía de finalización del parto16,24-28. Yee et al.29 hallan en su estudio un mayor índice de cesáreas en pacientes extranjeras y valoran si esto se debe a deficiencias en la aplicación de las estrategias de promoción del parto vaginal en función de la raza, aunque concluyen que tales diferencias no son las causantes de estos resultados. Por el contrario, en el estudio de Manzanares et al.8, la población inmigrante tiene una tasa de cesáreas menor que la población española, dato que en nuestro trabajo, sin embargo, se objetivó similar entre ambas cohortes.
Los resultados respecto a la tasa de episiotomía son igualmente diversos. Un estudio desarrollado en Austria30 y otro realizado entre gestantes africanas que residían en Australia31 muestran un mayor empleo de la episiotomía y mayor número de desgarros perineales graves entre las gestantes extranjeras. Sin embargo, tanto en nuestro trabajo como en otro similar, pero con un porcentaje mayor de población extranjera desarrollado en Almería8, la episiotomía es más frecuente entre las pacientes españolas. Factores como las diferencias en la paridad o en el uso de anestesia epidural podrían explicar estos hallazgos.
Respecto al uso de analgesia epidural, nuestros resultados se corresponden con la evidencia actual, ya que parece ser que su solicitud es menos frecuente en la población inmigrante. Las diferencias culturales, el miedo a una técnica desconocida para muchas pacientes o las dificultades lingüísticas para solicitarla han sido propuestas como posibles explicaciones para dichos resultados8. Estos factores son importantes, ya que en áreas en las que la población inmigrante llevaba más tiempo conviviendo y estaba más arraigada en la comunidad, la tasa de epidural creció hasta alcanzar cifras similares a las de las gestantes autóctonas24.
Los resultados perinatales, especialmente en términos de peso del feto al nacer, han sido objeto de estudio, debido, sobre todo, a su estrecha relación con la morbimortalidad neonatal. En este trabajo, los resultados respecto al peso del recién nacido no encuentran diferencias significativas al comparar ambas cohortes. Esto coincide con diversos estudios desarrollados en Cataluña32, Zaragoza33, Madrid16 Grecia26 o Italia34, en los que se comparan poblaciones de características similares a la nuestra, sin hallar tampoco diferencias significativas al respecto. Sin embargo, en otro grupo de publicaciones nacionales8,9 se encuentra una mayor frecuencia de bajos pesos para edad gestacional y de tasas de crecimiento uterino retardado entre las gestantes españolas. Por otro lado, Agudelo et al.9, con su análisis de los boletines estadísticos españoles de parto entre los años 2001 y 2005, concluyen que los recién nacidos de madres extranjeras presentan un menor riesgo de bajo peso. Plantean como posible explicación a dichos resultados «el sesgo del inmigrante sano», que llevaría a comparar a poblaciones no homogéneas en términos de estado de salud basal. Otra posible explicación estaría relacionada con las características culturales de los países de origen de estas pacientes. En este sentido, la «paradoja hispana», acuñada por Page y Smith35,36, nos plantea la hipótesis de que los mejores resultados perinatales y obstétricos de las gestantes latinas en Estados Unidos (a pesar de su nivel socioeconómico más desfavorecido y difícil acceso a la sanidad), se atribuyen a unos mejores hábitos dietéticos y conductuales durante la gestación, importados desde sus países de origen. No obstante, en el estudio de Manzanares et al.8, los resultados perinatales en términos de mortalidad fetal fueron peores entre la población inmigrante. Sus autores lo relacionan de manera muy significativa con el grado de control de la gestación y concluyen que sería este el factor determinante y no el origen de la gestante. En este sentido, Hauck et al.10 muestran que en Estados Unidos, pese a que las principales causas de mortalidad neonatal (enfermedad relacionada con el parto pretérmino, malformaciones congénitas y complicaciones maternas) son similares, estas son hasta 3 veces más frecuentes entre las gestantes afroamericanas (mucho más desfavorecidas socioeconómicamente) que en la población blanca. En nuestro estudio las complicaciones neonatales rondaron el 4,5%; las más frecuentes fueron la prematuridad y el distrés respiratorio, sin diferencias significativas entre ambas cohortes. Sin embargo, un informe sobre nacimientos realizado anualmente en Estados Unidos11 sí demuestra cada año las diferencias existentes en cuanto a prematuridad en función del origen: es mucho más frecuente entre los neonatos de raza negra no hispanos (13,9%) que entre los blancos no hispanos (9,1%). La explicación a esta realidad es desconocida, pues múltiples investigaciones11-13 han demostrado como tales diferencias persisten independientemente del nivel socioeconómico de las gestantes o de su grado de acceso a los seguros sanitarios. También se han propuesto hipótesis basadas en la variabilidad genética, pero parecen no explicar esta disparidad en cuanto al parto pretérmino37.
Respecto a las complicaciones puerperales, en nuestros resultados destaca la hemorragia puerperal causante de anemia como la más frecuente entre las pacientes españolas. En este sentido, investigaciones americanas también encuentran una mayor tasa de hemorragia posparto entre las pacientes nativas38.
Para finalizar, debemos exponer la limitación de nuestro trabajo respecto a la clasificación de las gestantes extranjeras por el mero hecho de serlo o no. En este sentido convendría utilizar índices que valorasen la situación socioeconómica de la mujer inmigrante, ya que todas las pacientes extranjeras no pueden clasificarse como un conjunto homogéneo, puesto que esta idea puede llevar a sesgos. Si bien es cierto que las características al respecto de nuestra muestra eran bastante homogéneas, se deben tener en cuenta dichos ítems para plantear futuros estudios relacionados con este tema. Por otro lado, nuestro tamaño muestral de gestantes extranjeras es demasiado limitado como para obtener diferencias significativas en condiciones de baja prevalencia, por lo que la falta de significación estadística en ciertas variables puede ser atribuible a este factor. Por ello, deberíamos considerar la inclusión de un mayor número de pacientes durante un periodo de reclutamiento mayor, con el fin de incrementar la casuística de este grupo y, por tanto, la significación de los resultados obtenidos en próximos trabajos.
ConclusionesLa evidencia actual que relaciona nacionalidad y gestación es muy heterogénea y no permite llegar a un consenso sobre si el origen de la paciente influye en el tipo de parto y las complicaciones materno-fetales posteriores, ya que existen factores socioeconómicos y culturales importantes que no se han analizado en este trabajo. Nuestros resultados parecen indicar que las pacientes extranjeras tienen un peor control de la gestación, que acuden más tardíamente a la primera visita y realizan un menor número total de controles prenatales. El uso de analgesia epidural intraparto fue significativamente más frecuente entre las pacientes españolas. Respecto a la vía del parto, tasa de enfermedad obstétrica o complicaciones neonatales, no se observaron diferencias significativas entre ambas cohortes. Así, consideramos necesarios nuevos estudios, con mayores tamaños muestrales y con más homogeneidad entre los grupos analizados, para evaluar las diferencias entre gestantes de diferente nacionalidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores científicos de este artículo declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
