Descripción de una complicación posquirúrgica infrecuente, la evisceración intestinal vaginal, y revisión de los factores predisponentes, diagnóstico y su tratamiento quirúrgico corrector definitivo, las vías de abordaje y las posibles técnicas quirúrgicas, basándonos en la literatura científica disponible.
Material y métodosSe presenta el caso clínico de una paciente de 46 años con la complicación referida, su evaluación inicial, manejo quirúrgico y seguimiento. Se realiza laparotomía para evaluación de la viabilidad de las asas intestinales herniadas, reparación del defecto existente en la cúpula vaginal y técnica quirúrgica correctora en el mismo tiempo quirúrgico, la colposacropexia con malla con buen resultado a corto y medio plazo.
ConclusionesLa evisceración vaginal en una complicación infrecuente que requiere una valoración rápida y una actitud quirúrgica urgente, debido a la alta morbimortalidad a la que se asocia.
We describe an uncommon postoperative complication, vaginal evisceration of the intestine, and review the predisposing factors, diagnosis and definitive corrective surgery, the surgical approaches and possible surgical techniques, based on the available scientific literature.
Material and methodsWe report the case of a 46-year-old patient with the aforementioned complication, initial evaluation, surgical management and monitoring. We performed a laparotomy to assess the viability of the herniated intestinal loops, repair the defect in the vaginal vault and perform a surgical correction in one procedure. We used a colposacropexy mesh with good short- and medium-term results.
ConclusionsVaginal evisceration is a rare complication that requires rapid assessment and urgent surgical treatment due to the high morbidity and mortality with which it is associated.
La evisceración es una complicación infrecuente de la cirugía abdominal, aunque su incidencia es imprecisa y posiblemente infraestimada1. En la evisceración transvaginal, la exposición intestinal se produce a través de vagina, siendo su incidencia menor. Desde la comunicación del primer caso en 1907 se han descrito poco más de un centenar de casos2.
El factor de riesgo predisponente más importante es el antecedente de cirugía previa, la histerectomía, una de las cirugías que supone mayor volumen de nuestra patología quirúrgica. Otros serían los defectos del suelo pélvico, la posmenopausia y los estados de hipoestrogenismo y el antecedente de hematoma o infección de la herida quirúrgica1,2.
La clínica de la evisceración vaginal tan característica y sugestiva conducirá de forma precoz al diagnóstico, la visualización de contenido abdominal a través de la cúpula vaginal confirma la sospecha diagnóstica.
Se trata de una urgencia que requiere tratamiento quirúrgico cuyos objetivos son: valorar la naturaleza del contenido herniado, su viabilidad, reparar el defecto existente en la cúpula vaginal y subsanar el defecto del suelo pélvico, de forma primaria o en un segundo tiempo.
Se puede presentar de forma tan precoz como en el postoperatorio inmediato, o tardíamente, meses o incluso años después de la intervención3. El fórnix posterior de la vagina es el lugar más frecuente de herniación4.
Todos los estudios coinciden en el menor riesgo del abordaje laparoscópico. Según Partsinevelos et al., el mayor porcentaje ocurre tras histerectomía abdominal1, mientras que para Ramirez y Klemer se produce tras histerectomía vaginal5.
Se presenta un caso clínico con la complicación referida (la paciente ha prestado su consentimiento escrito para la difusión del mismo) con el objetivo de evaluar el manejo inicial y las posibles opciones quirúrgicas y vías de abordaje, realizando una revisión de la literatura científica disponible.
Descripción del caso clínicoMujer de 46 años que acude al Servicio de Urgencias por clínica de epigastralgia de inicio súbito. Asocia sensación nauseosa y manchado genital.
La paciente carece de antecedentes médicos de interés, no tiene alergias medicamentosas, niega hábitos tóxicos y no refiere tratamiento habitual. Como antecedentes quirúrgicos destaca colecistectomía, legrado uterino e histerectomía vaginal por prolapso genital y culdoplastia de McCall hace 2 años. Pendiente de Richter por prolapso de cúpula vaginal que se realizaría 2 días más tarde. Entre los antecedentes obstétricos, 3 gestaciones: 2 partos a término y un aborto.
En la exploración física destaca la afectación del estado general, paciente afebril y pálida. Abdomen agudo, doloroso a la palpación profunda. En la exploración ginecológica se aprecia evisceración de unos 15cm de asas de intestino delgado, congestivas y eritematosas a través de la rotura de la cúpula vaginal, imposibles de reducir por dolor (fig. 1).
La paciente es valorada conjuntamente por el Servicio de Ginecología y el Servicio de Cirugía General. Se decide intervención quirúrgica urgente bajo cobertura antibiótica con el objeto de revisar la cavidad abdominal, valorar la viabilidad de las asas intestinales herniadas, reparar del defecto a nivel de la cúpula vaginal y realizar una técnica correctora definitiva de la patología existente en el suelo pélvico.
Se procede a laparotomía media infraumbilical donde se evidencia rotura de la pared vaginal posterior de unos 4-5cm con evisceración de asas de intestino delgado a través de la misma (fig. 2). El defecto es reducido y se comprueba la viabilidad intestinal, con discretos signos de sufrimiento sin isquemia, sin necesidad de recurrir a su resección. La técnica quirúrgica empleada es la colposacropexia con malla, previa reparación y sutura continua del defecto existente en la colpotomía (fig. 3).
El postoperatorio transcurre sin incidencias, por lo que se procede al alta hospitalaria 5 días después.
DiscusiónLa evisceración es una complicación infrecuente de la cirugía abdominal, sobre todo la evisceración intestinal transvaginal tras histerectomía, que ocurre por la existencia de un tejido hipóxico e hipocelular que puede condicionar la rotura del mismo de forma espontánea o tras un traumatismo. En nuestro servicio, con más de 3.000 histerectomías realizadas por patología benigna a lo largo de este siglo, es el primer caso que hemos registrado.
Frecuentemente ocurre en mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo: antecedente de cirugía, infecciones o hematomas postoperatorios, defectos de suelo pélvico, atrofia genital e hipoestrogenismo; condicionantes de ulceración y perforación de cúpula1,2,6-8. El reinicio precoz de la actividad sexual tras la cirugía o el tratamiento con corticoides aumenta el riesgo5. En premenopáusicas se relaciona con trauma obstétrico, coito, cuerpo extraño y maniobras de Valsalva. Existen casos en pacientes de corta edad con presentación postcoital9. La histerectomía radical y la radioterapia adyuvante en casos de malignidad condicionan mayor riesgo de evisceración10.
La comorbilidad como los estados de malnutrición, el estreñimiento pertinaz y la obesidad son factores favorecedores. En nuestro caso se trata de una paciente joven, premenopáusica, con factores de riesgo conocidos, como son el antecedente de histerectomía vaginal por prolapso uterino a los 44 años y posterior disfunción pelviana con prolapso de cúpula, en la que la evisceración se produjo de forma espontánea, sin coito ni trauma previo.
La clínica es el inicio súbito de un cuadro de dolor abdominal, generalmente hipogástrico, sensación de tumoración vaginal junto con sangrado genital6,7. Estos 3 signos guía condujeron en nuestro caso al diagnóstico de forma precoz.
Entre los órganos eviscerados se ha descrito el prolapso de epiplón, trompas de Falopio o del apéndice ileocecal6; no obstante, es el íleon el órgano más frecuentemente eviscerado, como ocurre en el presente caso.
Según los trabajos consultados, el lapso de tiempo entre la cirugía y la presentación de la complicación oscila entre un día y hasta 24 años3. En nuestro caso este intervalo fue de 2 años pero es variable6.
En cuanto a la localización del punto de rotura, es distinta; en caso de histerectomía abdominal previa la rotura se suele producir a nivel de la cúpula vaginal, mientras que si la histerectomía fue vaginal se tiende a la rotura del colpocele posterior4, como en nuestro caso.
Entre las estrategias preventivas se proponen el cuidado del trofismo vaginal con estrógenos locales, las medidas encaminadas a reducir la comorbilidad como obesidad o estreñimiento, la prevención de complicaciones postoperatorias, por ejemplo, con la profilaxis antibiótica y la rehabilitación de la patología del suelo pélvico7.
Afortunadamente, es una condición infrecuente; el reconocimiento precoz y el tratamiento inmediato son necesarios para un resultado satisfactorio8. Tras el diagnóstico, es imperativa la estabilización hemodinámica, la reposición de fluidos, el control del dolor, la irrigación de las asas intestinales evisceradas, la cobertura antibiótica y la cirugía inmediata7. Una actitud activa previene mayor morbilidad, pues en ausencia de tratamiento puede desencadenar isquemia, necrosis, perforación intestinal y, consecuentemente, sepsis.
El abordaje de esta urgencia quirúrgica puede ser abdominal, vaginal, laparoscópico o combinado, en función de la estabilidad de la paciente, la viabilidad intestinal, el tipo de cirugía prevista y las habilidades del equipo quirúrgico4. La laparotomía podría ser de elección en caso de resección intestinal o técnicas correctoras complejas del defecto de suelo pélvico; la vía vaginal es suficiente en caso de cierre simple de la cúpula vaginal o en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
En caso de existir defecto en el suelo pélvico, este puede ser reparado en el mismo acto quirúrgico o en un segundo tiempo, siendo la elección del momento ideal controvertido; así repararlo en un segundo tiempo conlleva menor tasa de infecciones, aunque supone una segunda cirugía y anestesia4.
La colposacropexia con malla es la técnica gold standard para la reparación del prolapso de cúpula. La colpocleisis puede ser una opción válida en una paciente anciana sexualmente inactiva.
La singularidad de otro caso ocurrido en nuestro centro viene dada porque la evisceración intestinal transvaginal se produjo durante la administración de braquiterapia y que se resolvió mediante colporrafia a puntos sueltos con material irreabsorbible10.
La evisceración intestinal a través de vagina es una complicación posquirúrgica infrecuente tras la histerectomía, que requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico urgente, dada la elevada morbimortalidad que asocia, con diferentes vías de abordaje y técnicas quirúrgicas disponibles en función de condiciones individuales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial.
