La enfermedad trofoblástica gestacional es más frecuente en las edades extremas de la vida. No ha de olvidarse como diagnóstico diferencial de las irregularidades menstruales en la perimenopausia. Aunque su confirmación es anatomopatológica, son de utilidad la ecografía transvaginal y la cuantificación de gonadotropina coriónica humana. En el caso que presentamos de mola hidatiforme completa, la enfermedad queda resuelta con un legrado aspirativo.
Gestational trophoblastic disease is more frequent in extreme ages of life and should be included in the differential diagnosis of menstrual disorders in the perimenopause. Although definitive diagnosis is pathological, transvaginal sonography and determination of human chorionic gonadotropin levels are useful. We present a case of complete hydatidiform mole, which was resolved with aspiration curettage.
La enfermedad trofoblástica gestacional se divide en dos tipos: mola hidatiforme y neoplasia trofoblástica gestacional. Los criterios diagnósticos se encuentran en la tabla 11.
Criterios para el diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional
A. Mola hidatiforme
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B. Neoplasia trofoblástica gestacional - neoplasia trofoblástica gestacional posmolar:
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| Criterios de la FIGO (Comité de Oncología de la FIGO, 2002) |
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; hCG: gonadotropina coriónica humana.
La mola hidatiforme se caracteriza histológicamente por proliferación trofoblástica descontrolada y edema del estroma velloso. Aparece en uno de cada 1.000 embarazos. Su riesgo aumenta con la existencia de un embarazo molar previo, pasando a uno de cada 55 embarazos2.
La presencia o ausencia de feto o de elementos embrionarios permite clasificarla como parcial o completa, respectivamente (tabla 2). La mola hidatiforme completa es la más frecuente. Tiene un cariotipo 46XX en el 85% de los casos y todas las cromátides provienen del padre. El 40% progresa a neoplasia trofoblástica gestacional en presencia de factores de riesgo, reduciéndose al 5% en ausencia de éstos (tabla 3)3.
Características de las molas hidatiformes parcial y completa
| Característica | Mola parcial | Mola completa |
| Cariotipo | 69, XXX o 69, XXY | 46, XX o 46, XY |
| Imagen histopatológica | ||
| Embrión-feto | Suele estar presente | Ausente |
| Amnios, eritrocitos fetales | Suele estar presente | Ausente |
| Edemas de vellosidades | Variable, focal | Difuso |
| Trofoblástico | Variable, focal, leve o moderado | Variable, leve o intenso |
| Cuadro clínico inicial | ||
| Diagnóstico | Aborto retenido | Gestación molar |
| Tamaño del útero | Feto pequeño para edad gestacional | El 50% grande para edad gestacional |
| Quistes de teca luteínica | Raros | 25–30% |
| Complicaciones médicas | Raras | Frecuentes |
| Neoplasia trofoblástica gestacional | <5–10% | 20% |
Factores de riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional
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β-hCG: beta de la gonadotropina coriónica humana.
Presentamos el caso de una paciente de 56 años sin embarazos previos, que acudió a consulta por amenorrea de diez semanas. Hasta dicho momento menstruaba regularmente. No presentaba ninguna otra sintomatología.
El test de embarazo resultó positivo. Se realizó ecografía transvaginal que demostró anejos normales y una imagen endometrial sugestiva de enfermedad trofoblástica. La subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) fue de 67.000mU/ml. El resto de las pruebas diagnósticas (tomografía axial computarizada, radiografía de tórax y analítica) fue normal.
Se realizó legrado evacuador; el estudio anatomopatológico concluyó “mola hidatiforme completa”. Diez días después del legrado, la βhCG se había reducido a 692mU/ml.
Se aconsejó histerectomía abdominal con doble anexectomía, dada la edad de la paciente, lo que ésta no aceptó. Se realizaron controles seriados con β-hCG, ecografía y radiología hasta la confirmación de la remisión de la enfermedad. En la actualidad, la paciente se encuentra en buen estado de salud.
DiscusiónEl cuadro semiológico clásico de la mola (aumento rápido del tamaño uterino, metrorragia, hiperemesis, tirotoxicosis, expulsión de vesículas por la vagina, preeclampsia precoz y embolización pulmonar) ha desaparecido4.
El diagnóstico se realiza precozmente gracias a la ecografía y a la medición cuantitativa de los niveles séricos de β-hCG, que suele ser mayor del esperado para la edad gestacional (cifras ≥ 200.000mU/ml son muy sugestivas). La imagen ecográfica es característica: una cavidad endometrial ocupada por multitud de ecos de baja amplitud en “copos de nieve” o “panal de abejas”. La presencia de zonas anecoicas es debida a hemorragias intratumorales. La ecografía Doppler es útil para estudiar las arterias ilíacas, uterinas y tumorales, y puede detectar la invasión del miometrio o la recurrencia de la enfermedad5.
El tratamiento debe ser inmediato: evacuación uterina (legrado por aspiración). No se recomiendan los agentes oxitócicos ni la preparación del cérvix con prostaglandinas previos al legrado, como suele ser el protocolo habitual en la mayoría de hospitales ante un aborto diferido, pues las contracciones uterinas pueden facilitar la embolización del material trofoblástico3.
Si la gestante tiene el grupo sanguíneo Rh negativo, se administra la inmunoglobulina anti-D en las primeras 48–72h tras la evacuación. En mujeres mayores de 40 años y con deseos genésicos cumplidos, se prefiere la histerectomía por la posibilidad de recidiva6.
El seguimiento debe hacerse mediante determinación de β-hCG semanal hasta llegar al valor normal, que ha de comprobarse en tres analíticas consecutivas; después mensualmente hasta un total de seis a doce meses. Se completa la vigilancia con ecografía ginecológica y radiografía de tórax. Se considera la quimioprofilaxis (metotrexate o actinomicina D) en mujeres de alto riesgo si es imposible la vigilancia seriada. En embarazos posteriores, se recomienda el estudio histológico mediante legrado, tras el aborto o el alumbramiento, para excluir enfermedad recurrente7.
Se pretende con este caso dar importancia a los años de la perimenopausia. La mayoría de las mujeres alrededor de los cincuenta años que acuden a consulta lo hacen por irregularidades menstruales y son diagnosticadas de ciclos anovulatorios, insuficiencia de fase lútea, pólipos endometriales y cervicales, etc. Tanto el clínico como la paciente no deben olvidar que sigue existiendo, aunque muy reducida, la posibilidad de gestación8.
El embarazo en la madurez va a ir frecuentemente acompañado de importante patología. De igual manera, la enfermedad trofoblástica se presenta con una incidencia diez veces mayor en edades extremas de la vida (menores de 15 años y mayores de 45 años)9. Existen cuatro casos descritos en la literatura médica de mola hidatiforme en paciente posmenopáusica2.
Se plantea, por tanto, la necesidad de educación sexual en mujeres próximas al climaterio y la posibilidad de mantener la anticoncepción hasta la llegada de éste.
