INTRODUCCIÓN
El hematoma subcapsular hepático es una entidad infrecuente que puede aparecer asociada a los estados hipertensivos del embarazo, especialmente la pre-eclampsia y el síndrome HELLP. Su rotura es una grave complicación que conlleva cifras elevadas de morbimortalidad maternofetal.
CASO CLÍNICO
Primigesta de 22 años, obesa, diabética gestacional insulinizada, con buen control metabólico. Acude a urgencias en la semana 39 por hipertensión arterial. Asintomática al ingreso, con presión arterial seriada entre 138/84 y 153/94 mmHg. La proteinuria era superior a 400 mg/dl, el hemograma (hemoglobina [Hb] = 15,00 g/dl), la coagulación, la función hepática y la función renal resultaron normales. La ecografía mostraba un feto vivo en presentación cefálica, con biometría acorde con su amenorrea, la placenta y el líquido amniótico eran normales. El registro cardiotocográfico indicaba bienestar fetal y ausencia de contracciones uterinas. El índice de Bishop fue de 3.
Con el diagnóstico de preeclampsia leve, se decidió inducción del parto previa maduración cervical con prostaglandinas y administración de sulfato de magnesio como profilaxis de convulsiones. Tras 14 h de inducción, se realizó una cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal; nació una mujer viva, de 2.650 g, Apgar 9/9 y pH de arteria umbilical de 7,25.
A las 32 h poscesárea, se objetivó una anemización (Hb = 4,80 g/dl). A la exploración existía un discreto dolor a la palpación profunda en hemiabdomen inferior; el útero estaba bien contraído y no había sangrado de cavidad. Se transfundieron 3 unidades de concentrado de hematíes; 30 h después, la paciente presentó de forma brusca dolor intenso en el hipocondrio derecho irradiado a espalda y la región costal ipsolateral, con disnea asociada. Las constantes y la auscultación pulmonar eran normales; había dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. Con la sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP) se realizó una gasometría venosa y una radiografía de tórax, que resultaron normales. La tomografía computarizada (TC) helicoidal que mostró ausencia de datos de TEP y presencia de una colección hipodensa subcapsular hepática con densidades heterogéneas en su interior, de diámetros 160 * 100 * 76 mm, compatible con hematoma subcapsular hepático en fase subaguda (fig. 1). Había, en ese momento, una leve alteración de la función hepática (GPT = 404 U/l; GOT = 408 U/l).
Fig. 1. Hematoma subcapsular: fase subaguda.
Se decidió conservar actitud expectante; la evolución fue satisfactoria y tras 19 días de ingreso fue dada de alta y se programaron controles evolutivos en consultas externas.
Al mes del alta, la paciente reingresó por febrícula. La exploración era normal, salvo por dolor a la palpación del hipocondrio derecho. La analítica sólo mostraba una ligera elevación de las enzimas hepáticas. La TC mostró un hematoma subcapsular hepático encapsulado, con signos de organización e hipertrofia de lóbulo hepático izquierdo compensadora (fig. 2).
Fig. 2. Hematoma subcapsular hepático organizado.
Nuevamente se decidió un tratamiento expectante tras la obtención de hemocultivos negativos y cultivo de material obtenido por punción-aspiración del hematoma, también negativos.
Finalmente, la paciente fue dada de alta, con controles periódicos para valorar evolución; permanecía asintomática en el momento de esta revisión.
DISCUSIÓN
El hematoma subcapsular hepático es una complicación muy infrecuente de la gestación. Aunque existen casos descritos en gestaciones normales, suele presentarse asociado a preeclampsia y síndrome HELLP.
Descrito por primera vez en 1844 por Abercrombie como «gastrodinia», su incidencia varía entre el 1 y el 2% de las gestaciones diagnosticadas de preeclampsia/eclampsia1. Su rotura tiene una mortalidad materna superior al 30% y aparece, según Wecke at al2, entre 1/40.000 a 1/250.000 partos.
Los factores de riesgo de rotura son la edad (mayores de 32 años) y la multiparidad1-5. La mayoría de los casos aparece en el tercer trimestre, aunque se han descrito casos en el posparto inmediato1, como es el caso presentado.
La fisiopatología es desconocida, aunque existe disfunción endotelial con depósitos de fibrina intravascular y obstrucción de los espacios sinusoidales hepáticos, que se traduce en congestión vascular intrahepática y distensión de la cápsula de Glisson, para finalmente desembocar en la formación de un hematoma subcapsular (habitualmente localizado en la región anterosuperior del lóbulo derecho).
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, y dada su escasa prevalencia es fundamental la sospecha clínica para llegar al diagnóstico correcto y actuar con rapidez. Suele debutar con síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, malestar general), epigastralgia y dolor en el hipocondrio derecho irradiado3.6. Es frecuente la disnea secundaria a elevación diafragmática7. Este conjunto de síntomas en el contexto de preeclampsia/síndrome HELLP debe llevar a la sospecha clínica de hematoma subcapsular1-6.
Los datos de laboratorio son los propios de daño variable de la función hepática, junto con los de la preeclampsia o síndrome HELLP1-7.
La revisión de la literatura científica parece confirmar que el desarrollo del hematoma y su volumen total se relacionan más con la intensidad de la trombopenia que con la elevación de las enzimas hepá ticas2,8. En el caso presentado no había trombope nia y la elevación de las enzimas hepáticas fue leve, a pesar de tratarse de uno de los hematomas de mayores dimensiones encontrados en la literatura mé dica.
La prueba de imagen de elección es la TC con contraste, aunque también son útiles la resonancia magnética o la ecografía. Otras posibilidades diagnósticas serían la angiografía selectiva que, además de permitir el diagnóstico de hemorragia intrahepática y rotura, ofrece la posibilidad de tratamiento mediante embolización en pacientes seleccionadas5,9.
En cuanto al manejo de las gestantes afectadas por preeclampsia/síndrome HELLP complicado con hematoma subcapsular hepático, el enfoque varía en función de la integridad o rotura de éste:
1. El hematoma íntegro con estabilidad hemodinámica debe ser manejado de forma conservadora, con vigilancia estrecha del estado general y monitorización rigurosa de constantes1.
2. Si a pesar del tratamiento conservador se produce expansión del hematoma, sin rotura capsular pero con inestabilidad hemodinámica, las posibilidades terapéuticas incluyen embolización o ligadura de la arteria hepática, aplicación de agentes hemostáticos, packing e incluso lobectomía4,6.
3. En caso de rotura del hematoma y signos de hemorragia activa, la técnica más empleada ha sido el packing de la zona dañada, por lo que puede ser necesario el trasplante hepático como última alternativa. La cirugía queda, por tanto, reservada a los casos de inestabilidad hemodinámica o rotura del hematoma. Algunos autores han publicado casos de embolización angiográfica1,2.
