Las hernias intestinales a través de defectos en el ligamento ancho son un cuadro clínico poco frecuente y de difícil diagnóstico. La sospecha diagnóstica y el tratamiento precoz de esta entidad son de vital importancia. Su etiología está ampliamente relacionada con intervenciones quirúrgicas previas y traumatismos asociados a gestaciones y partos previos. Tanto la clínica como las determinaciones analíticas asociadas a esta patología son inespecíficas; siendo la tomografía axial computarizada la prueba de imagen complementaria de elección para el diagnóstico y valoración de la viabilidad de los órganos afectados herniados. Históricamente la resolución de las hernias se asociaba al abordaje laparotómico. Hoy en día sabemos que las vías de abordaje mínimamente invasivas, como la laparoscópica, son factibles, y deben ser la primera elección, pudiendo además aportar beneficios en términos de recuperación y postoperatorio favorable. Presentamos el caso clínico de una hernia interna de intestino delgado a través de un defecto del ligamento ancho izquierdo, en una paciente sin antecedentes quirúrgicos ni traumáticos previos, cuyo diagnóstico y resolución requirió de la realización de una laparotomía exploradora.
Intestinal hernias through the broad ligament are a rare entity and difficult to diagnose. The diagnostic suspicion and early treatment are of vital importance. Its aetiology is widely associated with previous surgical interventions and trauma associated with previous pregnancies and deliveries. Both the clinical and the analytical tests associated with this entity are non-specific. Computed axial tomography is the complementary imaging test of choice for the diagnosis and assessment of the viability of the organs involved in the hernia. Historically, the resolution of hernias was associated with the laparotomy approach. Nowadays, it is known that the use of the minimum invasion by laparoscopy is feasible, and should be of first choice, and may also provide benefits in recovery and a more favourable post-operative period. A clinical case is presented of an internal hernia of the small intestine, through a defect of the left broad ligament, in a patient with no prior surgical or traumatic history, in which the diagnosis and resolution of the condition involved the performing of an exploratory laparotomy.
Las herniaciones de estructuras abdominopélvicas a través de defectos del ligamento ancho son entidades clínicas extremadamente raras1, si bien es cierto que tan solo el 1% de las obstrucciones mecánicas del intestino delgado son secundarias a herniaciones internas; y de estas, solo el 5% implican al ligamento ancho2. Su etiología está relacionada fundamentalmente con orificios herniarios internos verdaderos (consecuencia de malformaciones congénitas) o de hernias derivadas de secuelas de bridas y adherencias posquirúrgicas de origen inflamatorio, congénito o neoplásico3. En los casos adquiridos, la multiparidad es el factor predisponente más frecuente1.
El diagnóstico clínico es difícil, ya que los síntomas son inespecíficos2. Puede cursar de manera asintomática o producir molestias significativas, que varían desde el dolor epigástrico inespecífico hasta el de tipo cólico intermitente3. Dada la baja especificidad de síntomas, a menudo este tipo de hernias del ligamento ancho se han diagnosticado accidentalmente durante la realización de cirugías por otros motivos, siendo el diagnóstico preoperatorio de esta entidad bastante poco frecuente4. La tomografía computarizada es el método diagnóstico más fiable, además de ser clave en la identificación del órgano afectado y la evaluación de la viabilidad de este2. Mientras que el abordaje convencional para tratar una obstrucción de intestino delgado es la laparotomía2, la laparoscopia es factible para identificar el defecto del ligamento ancho, además de disminuir la morbilidad asociada a la cirugía1. La resolución del cuadro depende de la reducción de la hernia, valorar la posible resección parcial del intestino y del cierre del defecto, para evitar posibles recidivas5.
Presentamos el caso clínico de una paciente con una hernia de intestino delgado a través del ligamento ancho izquierdo, diagnosticada durante una laparotomía exploradora urgente realizada por sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria, asociada a íleo paralítico.
Caso clínicoExponemos el caso de una mujer de 41 años de edad que ingresa en la unidad de ginecología general por sospecha de absceso tubárico izquierdo tras acudir a urgencias hospitalarias por un dolor abdominal, de predominio en fosa iliaca izquierda irradiado a zona lumbar que se agrava con el movimiento, acompañado de vómitos (motivo por el que acude a urgencias en varias ocasiones, siendo dada de alta sin encontrar causa). Es portadora de un dispositivo intrauterino de cobre y tiene como antecedente obstétrico un parto eutócico previo, sin otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. A la exploración destaca un abdomen distendido y doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, sin signos de peritonismo. En la analítica presenta una leucocitosis con neutrofilia. La ecografía abdominal realizada por el servicio de radiodiagnóstico identifica a nivel de la pelvis izquierda una estructura tubular que finaliza en un fondo de saco, aperistáltica, con líquido en su interior y cambios inflamatorios grasos adyacente, con pequeña cantidad de líquido libre, sugestiva de piosalpinx izquierdo. A nivel de las asas intestinales no se identifican alteraciones. La ecografía transvaginal realizada por el servicio de ginecología reafirma la existencia de una formación anecoica con contenido hiperecoico en la zona paraanexial izquierda, sugestiva de piosalpinx, con útero y ovarios normales y escasa cantidad de líquido libre en Douglas (fig. 1). Se realizan cultivos de exudado vaginal, endocervical y endometrial con resultados negativos. El dolor no cede con analgesia intravenosa y el cuadro no mejora con la antibioterapia administrada, persistiendo la distensión abdominal, asociándose a una disminución del peristaltismo; por lo que tras 48h desde el ingreso y dado el empeoramiento del cuadro, se decide realizar una laparotomía exploradora urgente de la cavidad abdominal por sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria e íleo paralítico intestinal. Tras la apertura de la cavidad se evidencia la existencia de una hernia interna de intestino delgado a través del ligamento ancho izquierdo, con un orificio de 3cm (fig. 2), por lo que se realiza una desrotación de asas intestinales y liberación de las estructuras herniadas sin complicaciones, tras comprobar la viabilidad de dichas asas intestinales; posteriormente se finaliza la intervención suturando el defecto del ligamento ancho izquierdo (fig. 3). La paciente recibe al alta hospitalaria a los 6 días de la intervención, con una recuperación postoperatoria adecuada. Destaca en su historia clínica posterior un ingreso a los 5 meses de la intervención por una obstrucción intestinal secundaria a bridas abdominales, tras comenzar con un cuadro de dolor de 24h de evolución sin síntomas acompañantes y con un abdomen timpanizado y doloroso de forma difusa, sin peritonismo. Se realiza una radiografía simple y una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal sin contraste, que evidencia una dilatación de intestino delgado proximal sin afectación de la porción distal ni de colon, con zona de transición a nivel de hipogastrio, donde existe a nivel proximal una ingurgitación vascular del mesenterio y curvatura anómala de los vasos, lo que sugiere la existencia de una obstrucción mecánica por una brida. Tras iniciar un manejo conservador del cuadro no efectivo tras 48h, se realiza una laparotomía exploradora urgente con adhesiólisis y apendicectomía. Se procede al alta domiciliaria a los 7 días de la intervención con evolución favorable. La paciente no ha vuelto a presentar un cuadro similar en relación con la patología descrita tras 6 años de seguimiento desde la intervención inicial.
La obstrucción intestinal es un cuadro común en los servicios de urgencias, representando un 12-16% de los ingresos hospitalarios. Las hernias internas son responsables de una tercera parte de los casos de obstrucción intestinal; siendo el intestino delgado el órgano más frecuentemente involucrado (80% de los casos), implicando al intestino grueso solo en el 20% restante3. La obstrucción del intestino delgado es una causa frecuente de cirugía urgente6. Las hernias internas son una rara entidad clínica, responsables del 1-2% de las obstrucciones de intestino delgado1, siendo extremadamente inusual que ocurra a través del ligamento ancho (4-7% de estos casos)5. Aunque el íleon es la estructura más frecuentemente involucrada, también han sido descritas hernias de colon, ovario y uréter1,2,5. En nuestro caso identificamos un atrapamiento intestinal (que comprometía al intestino delgado) a través de un defecto existente en el ligamento ancho, causa que no se había sospechado preoperatoriamente. La etiología más común de las obstrucciones de intestino delgado son las adherencias, que se asocian más comúnmente con cirugías previas en el hemiabdomen inferior y la pelvis; causa del segundo cuadro de obstrucción intestinal que padeció nuestra paciente y que fue subsidiario de cirugía. Otras causas de obstrucción de intestino delgado incluyen las neoplasias/carcinomatosis, los vólvulos, la enfermedad inflamatoria intestinal o las hernias6.
El ligamento ancho uterino lo conforman capas de peritoneo que cubren las superficies intestinal y vesical, y que se continúan lateralmente en forma de trípode hacia las paredes laterales de la pelvis4. El defecto en este ligamento puede ser de origen congénito o adquirido. La variedad congénita se relaciona con la existencia de quistes en el ligamento ancho (remanentes de los conductos mesonéfricos o müllerianos), que al romperse dejan un defecto a nivel de esta estructura. Esta situación explica los cuadros hallados en mujeres nulíparas, en las que no se han realizado intervenciones quirúrgicas previas o no presentan antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica. Las causas adquiridas (que constituyen el 43-54% del total)3 son secundarias a traumatismos o lesiones iatrogénicas producidas durante el embarazo-parto, tras una cirugía abdominal o enfermedad inflamatoria pélvica1-3,5,7. Hasta en el 80% de los casos la multiparidad se identifica como un factor predisponente1, siendo además los defectos del ligamento ancho izquierdo los más frecuentes2,8. En el caso presentado, nuestra paciente, sin historia ni antecedentes quirúrgicos, ni traumáticos en su anterior gestación y parto, podríamos considerar que el defecto del ligamento ancho es de origen congénito; aunque sin poder descartar totalmente la variante adquirida.
Bernal et al.9 y Hola et al.10 reportaron, en una revisión bibliográfica, 73 casos de herniación a través de un defecto del ligamento ancho desde que Quain11 en 1861 describiera el primer caso en un estudio post mortem3. La paciente más joven con una hernia interna de intestino delgado a través del ligamento ancho que se haya descrito fue con la edad de 16 años; mientras que más del 85% de los casos se han presentado en mujeres con hijos4.
Existen diversas clasificaciones para catalogar las distintas clases de hernias. La clásica contempla dos grandes divisiones: externas (las que se producen a través de defectos de la pared abdominal o de la pelvis) e internas. En este grupo se engloban las que tienen su orificio herniario localizado en la cavidad abdominal, sin hacer prominencia hacia el exterior3, como en nuestro caso. Según la clasificación de Hunt, que hace referencia a los defectos existentes en el ligamento ancho, el tipo 1 o «fenestrada» representa a las hernias completas que atraviesan las dos hojas del ligamento ancho; es la variante más frecuente, y de la que nuestro caso clínico forma parte. El tipo 2 o «en bolsa» incluye las hernias que implican solo una capa del ligamento ancho1-3,12. La clasificación de Cilley, según la localización anatómica de la herniación, distingue tres tipos: tipo 1, cuando la herniación cruza el espesor total del ligamento ancho (siendo esta la más común); el tipo 2, cuando progresa entre el mesosalpinx y mesoovario; y el tipo 3, cuando se localiza caudal al ligamento redondo2,5,13, como fue nuestro caso.
El diagnóstico clínico de esta entidad es difícil, y en muchas ocasiones se demora; dados los síntomas inespecíficos con los que puede cursar. La variedad en la presentación clínica, así como la severidad del cuadro (en el caso de la hernia interna), depende, fundamentalmente, de su localización, de la duración, de la capacidad de reducir la hernia y de la existencia o no de incarceración/estrangulamiento de las asas intestinales3. Pueden ser asintomáticas o causar molestias significativas; y pueden ser clínicamente tan variables que abarquen desde un dolor epigástrico inespecífico hasta un dolor de tipo cólico intermitente en el hemiabdomen inferior3; pudiendo asociarse a síntomas constitucionales como las náuseas y los vómitos2.
El soporte diagnóstico con pruebas de laboratorio convencionales no tiene especificidad ni sensibilidad significativa, y no existe ninguna variante patognomónica o de valor definitivo asociada a la entidad estudiada3. El diagnóstico preoperatorio de este cuadro requiere un tiempo prolongado, siendo de gran utilidad las pruebas de imagen complementarias. La TAC es el método diagnóstico más fiable en la actualidad2. En nuestro caso no se realizó este estudio, ya que tanto los radiólogos como los ginecólogos no sospecharon la existencia de una hernia interna, siendo suficiente la información facilitada por la ecografía abdominal y transvaginal, que de forma errónea les hizo interpretar los hallazgos como sugestivos de enfermedad pélvica inflamatoria. Las imágenes radiográficas simples de abdomen son también inespecíficas. Pueden mostrar signos cardinales de dilatación del intestino delgado (grosor mayor de 3cm) y escasez de aire a nivel del colon6. Sin embargo, los estudios de imagen de contraste por vía oral utilizados hace años para el diagnóstico de hernias internas se encuentran en desuso, emergiendo la TAC como elemento de importante valor diagnóstico. La resolución de la TAC es clave para identificar el órgano involucrado, la localización exacta de la obstrucción y el tipo de hernia desarrollada2; así como también puede mostrar signos más sugestivos de isquemia, incluyendo el engrosamiento intestinal, el edema mesentérico o el realce asimétrico; dadas las capacidades multiplanares de reconstrucción de imagen3. Cuando la TAC evidencia una pérdida de los bucles intestinales, una infiltración del mesenterio, derrame peritoneal o la presencia de neumoperitoneo, es compatible con posible perforación intestinal. Cuando estos signos están ausentes, la viabilidad intestinal no está comprometida y la obstrucción es posible abordarla por vía laparoscópica; en caso contrario, se requerirá de una resección intestinal, frecuentemente por laparotomía2.
A pesar de disponer de distintas pruebas de imagen para el estudio preoperatorio, las hernias del ligamento ancho a menudo son hallazgos casuales durante cirugías indicadas por otras razones, siendo el diagnóstico preoperatorio de esta entidad bastante poco frecuente4; como ocurrió en nuestro caso.
La laparoscopia es la vía ideal para confirmar el diagnóstico y tratar los defectos del ligamento ancho en ausencia de distensión del intestino delgado; la reconversión a laparotomía es frecuente en casos de visualización inadecuada1, o de diagnóstico inicial erróneo, como sucedió en nuestro caso, en el que se preveía una intervención complicada por la posible existencia de un cuadro de enfermedad pélvica inflamatoria avanzado. Mientras que el abordaje convencional para tratar una obstrucción de intestino delgado es la laparotomía, la laparoscopia es factible en torno al 50% de los casos, con aceptables tasas de morbilidad; pudiendo las pacientes beneficiarse de una recuperación postoperatoria más rápida y de menores periodos de hospitalización, según corrobora la bibliografía2. El tratamiento convencional de las hernias está basado en la excarceración mediante laparotomía. El tratamiento quirúrgico consiste en la colocación del paciente en posición de Trendelenburg, la reducción del contenido encarcerado y, si es necesaria, la resección del intestino no viable. Para evitar recurrencias, es necesario el cierre del defecto (con clips o puntos) o la sección completa del ligamento ancho5; procedimiento que se llevó a cabo en nuestra paciente.
ConclusionesLa rareza de esta entidad clínica y su inclusión en el diagnóstico diferencial del dolor abdominopélvico, así como la importancia de un diagnóstico clínico temprano, son claves para disminuir la morbimortalidad asociada a una hernia interna de intestino delgado a través de un defecto existente en el ligamento ancho. El conocimiento en profundidad de este cuadro podría llevar a un alto grado de sospecha diagnóstica, reconocimiento clínico rápido e intervención inmediata, que son esenciales para reducir o prevenir las principales comorbilidades de la enfermedad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
