La infección por listeria monocytogenes durante la gestación tiene una repercusión grave en la evolución del embarazo.
Ante una sospecha clínica, resulta indispensable iniciar un tratamiento precoz con ampicilina y gentamicina para evitar la infección neonatal secundaria a la bacteriemia materna.
Describimos tres casos clínicos de listeriosis durante la gestación con distintos desenlaces en función de la precocidad del tratamiento.
Listeria monocytogenes infection in pregnant women may have severe consequences for pregnancy outcome. Early antenatal treatment with ampicillin and gentamicin when there is clinical suspicion is highly recommended to avoid neonatal infection caused by maternal bacteremia. We describe three cases with distinct outcomes due to the different timing of treatment.
La listeriosis es una enfermedad rara, pero es una de las principales causas de muerte relacionada con los alimentos y un cuadro con importantes consecuencias durante la gestación.
Su agente etiológico es Listeria monocytogenes: un bacilo gram positivo, aerobio, no esporulado, desprovisto de cápsula, móvil a temperatura ambiente y hemolítico1,2,6. En atención a sus antígenos O y H se distinguen trece serotipos, aunque solo tres, Ia, Ib, y IVb son responsables del 90% de las infecciones clínicas.
La infección predomina en ambos extremos de la vida (neonatos y mayores de 70 años) y en gestantes. Además suele presentarse como casos aislados y, eventualmente, como brotes epidémicos. Su incidencia en la población general es de 0,7–0,2casos/100.000 habitantes2 y en las gestantes, de 2,5–12casos /100.000 gestaciones2. Fuera del embarazo, más de la mitad de los afectados son inmunodeprimidos, con alteración de la inmunidad celular (neoplasias, diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica o renal).
El contagio del ser humano se produce fundamentalmente por alimentos contaminados y se aísla como saprófito en cualquier clase de materia orgánica en descomposición (leche, mantequilla, queso, carne y pescado). El reservorio principal es el ganado bovino, porcino, ovino y las aves silvestres8,9.
La listeriosis es una enfermedad capaz de originar cuadros clínicos muy diversos entre sí, que puede desencadenar abortos e infecciones perinatales en gestantes, y meningitis, sepsis y multitud de infecciones focales en adultos7.
La listeriosis en el embarazo puede presentarse en cualquier momento del mismo pero predomina en el tercer trimestre. Clínicamente da lugar a una infección subclínica que pasa desapercibida, cursando como un proceso pseudogripal con febrícula y sin foco aparente; ocasionalmente, con fiebre elevada con o sin escalofríos y dolor lumbar que sugiere pielonefritis, pero con sedimento de orina normal.
La infección evoluciona en pocos días de modo favorable para la gestante, la cual se recupera espontáneamente sin tratamiento, pero durante la bacteriemia materna la infección puede alcanzar al feto vía transplacentaria produciendo aborto, parto prematuro de un niño muerto o enfermo1,2,4–6, en el seno de un cuadro denominado granulomatosis infantiséptica, caracterizado por amnionitis, líquido amniónito meconial y afectación fetal severa7.
El diagnóstico se realiza mediante aislamiento de la bacteria en la embarazada, la placenta o el neonato, pero en la gestante todos los autores recomiendan instaurar tratamiento ante la sospecha clínica.
El tratamiento de elección es ampicilina intravenosa en dosis de 1g/8h durante al menos 10 días y posteriormente oral hasta completar 3 semanas de tratamiento y un aminoglucósido intravenoso en dosis de 3mg/kg en una sola inyección diaria durante 5 días, siendo el trimetropín sulfametoxazol la alternativa en caso de alergias. La aplicación oportuna de tratamiento antibiótico mejora el pronóstico extraordinariamente y puede evitar la infección neonatal11. La mortalidad fetal puede alcanzar el 40–50% en ausencia de tratamiento.
Caso clinico 1Primigesta de 21 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, con curso del embarazo normal hasta el momento. Acude a urgencias en la 24+2 semanas de gestación refiriendo fiebre con temperatura mayor de 38°C, de 48h de evolución sin foco infeccioso aparente.
Presenta fiebre de 39°C, con auscultación pulmonar, exploración orofaríngea, abdominal y renal normal. La exploración obstétrica evidencia útero sin aumento de tono y cérvix sin modificar.
El hemograma realizado fue normal (8.950 leucocitos/ul y 71% de neutrófilos); el sistemático de orina, la ecografía y el registro cardiotocográfico también fueron normales.
Con todo ello se decide ingreso por fiebre de origen desconocido, procediéndose a la extracción de hemocultivos y urocultivos, e instaurándose tratamiento con amoxicilina clavulánico intravenoso.
A las 48h del ingreso, se observa crecimiento de listeria monocytogenes en el hemocultivo, por lo que se procede al cambio de la pauta antibiótica por ampicilina 1g/6h durante 10 días y gentamicina 80mg/8h intravenosos durante 5 días. Es dada de alta con buen estado general y asintomática, y se continúa el tratamiento vía oral con ampicilina durante 9 días más.
Posteriormente, el curso de la gestación fue favorable, ingresando nuevamente en la 40+6 semanas de gestación por trabajo de parto, naciendo un varón de 3.520g sano y sin signos de infección.
Caso clinico 2Tercigesta de 33 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés que, en el curso de la 29+3 semanas, acude al servicio de urgencias por fiebre sin foco aparente, con exploración física y hemograma normal. En el sedimento de orina se observa leucocituria pautándose tratamiento con fosfomicina, recomendándose acudir nuevamente a urgencias si persiste el cuadro febril. Veinticuatro horas después vuelve a urgencias por dolor abdominal sugestivo de dinámica e ingresa con el diagnóstico de amenaza de parto prematuro, instaurándose tratamiento tocolítico con atosibán, antibioticoterapia con amoxicilina clavulánico y maduración pulmonar fetal con betametasona. En el hemograma realizado se observa leucocitosis (20.000 leucocitos/ul) con neutofilia (86%) y monocitosis.
A las tres horas de iniciado el tratamiento, persiste el cuadro febril, con dinámica regular y taquicardia fetal.
Ante la sospecha de corioamnionitis y al estar la presentación en podálica, se indica cesárea urgente. El líquido amniótico fue meconial y fétido. El recién nacido requirió ingreso en el servicio de neonatología con el diagnóstico de shock séptico, aunque evolucionó favorablemente después del tratamiento antibiótico y fue dado de alta a los 80 días. El diagnóstico etiológico fue posible por el aislamiento de la listeria monocytogenes en hemocultivos del neonato.
Caso clinico 3Primigesta de 31 años de edad sin antecedentes de interés que acude al servicio de urgencias por cuadro de fiebre, malestar general y leve dolor en hipogastrio de una semana de evolución sin foco aparente.
La exploración física fue normal, pero no se encontró latido cardiaco fetal, confirmándose la muerte fetal intraútero mediante ecografía, en donde se observa líquido amniótico normal, biometría acorde con amenorrea y placenta normoinserta. El hemograma presentaba leucocitosis (17.700 leucocitos/ul) y leve monocitosis.
A continuación se procede a la inducción de parto y se instaura tratamiento con antitérmicos, ampicilina y gentamicina intravenosa.
Se extraen hemocultivos maternos y se envía biopsia de placenta para estudio microbiológico siendo ambos positivos para listeria monocytogenes.
DiscusionLa listeriosis es una enfermedad poco prevalente en nuestro medio (16 casos en gestantes en nuestro hospital de un total de 117.337 partos asistidos entre 1991–2007), al igual que en otros países occidentales, y su importancia deriva de las graves consecuencias que un diagnóstico tardío puede tener en la evolución de la gestación, tal y como se pone de manifiesto en los casos descritos anteriormente, por lo que es importante tener presente este cuadro ante cualquier proceso febril sin foco aparente durante la gestación1–3,5.
El contagio del ser humano es fundamentalmente por alimentos contaminados y aunque tradicionalmente se asociaba con el consumo de derivados lácteos, todas las categorías de alimentos pueden estar contaminadas por la listeria, siendo difícil en la mayoría de los casos identificar el alimento causante, como ocurrió en nuestros tres casos.
De lo anteriormente descrito se deduce que la profilaxis debe tener en cuenta todos los eslabones de la cadena de contaminación, siendo la medida preventiva más importante la información a las gestantes sobre el riesgo infeccioso relacionado con la alimentación y las medidas higiénicas recomendadas (tabla 1).
Medidas preventivas recomendadas
| 1. Buena cocción de alimentos de origen animal |
| 2. Lavado cuidadoso de verduras |
| 3. Evitar consumo de leche cruda y quesos frescos |
| 4. Evitar consumo de embutidos sin cocción |
| 5. Conservación de alimentos crudos separados de los cocidos o listos para consumir |
| 6. Lavado de manos y limpieza cuidadosa de utensilios de cocina tras la manipulación de alimentos crudos |
El diagnóstico es, en la mayoría de los casos, difícil. La forma más frecuente de presentación es la de un cuadro inespecífico pseudogripal, con fiebre, meconio, líquido amniótico maloliente y signos de pérdida del bienestar fetal, por lo que ante todo proceso similar se debe mantener un alto grado de sospecha, extraer hemocultivos e iniciar tratamiento antibiótico de forma precoz, antes de la confirmación microbiológica. Esto queda reflejado en nuestro anterior análisis, en el que en función del momento del inicio de la antibioticoterapia se producen resultados muy distintos. Si la listeriosis en el embarazo permanece sin diagnosticar más de una semana, son frecuentes los signos de pérdida del bienestar fetal y la muerte perinatal, en el tercer trimestre, y los abortos si la infección se da en la primera mitad de la gestación2,3,10.
