La metaplasia ósea del endometrio es una enfermedad rara, que suele manifestarse como infertilidad secundaria.
ObjetivoReportar un caso clínico y hacer una revisión de la literatura, sugiriendo una tríada diagnóstica para esta enfermedad.
Caso clínicoPaciente de 40 años de edad, con imagen hiperrefringente en la ecografía, sangrado uterino anormal y calcificaciones en la histeroscopia.
ConclusiónLa tríada de infertilidad, antecedente de aborto previo y áreas hiperrefringentes endometriales en la ecografía, debe hacernos sospechar de metaplasia ósea, debiendo realizar histeroscopia diagnóstica y resección del tejido.
Osseous metaplasia of the endometrium is a rare pathology that usually presents with secondary infertility.
ObjectiveTo present a case report and literature review and propose a diagnostic triad for this condition.
Clinic caseA 40-year-old patient who presents with hyperechogenic areas in the ultrasound scan, abnormal uterine bleeding and calcifications in the hysteroscopy.
ConclusionThe triad of infertility, previous miscarriage and hyperechogenic areas of the endometrium revealed by ultrasound scan is suggestive of osseous metaplasia, for which diagnostic hysteroscopy and tissue resection is indicated.
La osificación endometrial o metaplasia ósea es la presencia de hueso en el endometrio1. Es una condición rara y su incidencia se estima en 0,3 casos por cada 1.000 mujeres2,3, habiéndose publicado alrededor de 100 casos en la literatura2,4.
Aunque se ha descrito como osificación endometrial, hueso ectópico intrauterino y formación heterotópica de hueso intrauterino4,5, el nombre correcto es metaplasia ósea del endometrio2.
Los datos clínicos más comunes incluyen infertilidad secundaria, alteraciones menstruales, dolor pélvico, dispareunia y flujo vaginal6. La histeroscopia es el método diagnóstico de elección, así como de tratamiento.
Caso clínicoPaciente de 40 años de edad, con historia de infertilidad y sangrado uterino anormal. Antecedente de 2 gestaciones a término finalizadas en parto. Primera gestación obtenida por inseminación intrauterina y segunda posterior a tratamiento de fertilización in vitro por factor masculino (astenoteratozoospermia). Fecha del último parto, 25 mayo del 2014, en el cual presentó retención de restos placentarios que fue tratada con misoprostol.
Acude a consulta en enero del 2015 por presentar sangrado intermitente. Por ecografía transvaginal se observa una línea endometrial hiperrefringente, gruesa. Sin más datos en la exploración.
Se realiza histeroscopia encontrando calcificaciones que se resecan con asa bipolar (fig. 1).
Anatomía patológica
El estudio anatomopatológico de la muestra reveló la presencia de una proliferación endometrial benigna de características proliferativas o hiperplasia endometrial simple, sin atipias citoarquitecturales, asociada a focos de calcificación distrófica en relación con una metaplasia ósea madura del tejido endometrial hiperplásico. Por otra parte, se descartó la presencia de restos embrionarios óseos retenidos en la muestra endometrial (figs. 2 y 3).
Discusión
La presencia de hueso en el endometrio se describió por Virchow en 18847, afirmando que la formación de hueso en el endometrio se debía a una diferenciación de los fibroblastos hacia osteoblastos. Posteriormente, Mayer en 19016 publica otro caso de tejido óseo en el útero. Thaler, en 1923, lo asoció al antecedente de abortos previos6. Se han descrito alrededor de 100 casos en la literatura de esta enfermedad1.
Las metaplasias del estroma endometrial comprenden la formación de islotes de músculo liso, cartílago o hueso dentro del estroma del endometrio2,8.
La metaplasia ósea se distingue microscópicamente de tejido fetal retenido por la ausencia de una reacción tisular alrededor, y datos de osificación endocondrial3.
Se han propuesto varias teorías sobre el origen de estas estructuras, incluyendo la mutación puntual9.
Una hipótesis es que la metaplasia ósea es el resultado de tejido óseo de un embrión proveniente de un aborto que continúa su desarrollo, aún después de su expulsión espontánea o posterior a un legrado4,5,7. El intervalo entre el antecedente de aborto y la detección de metaplasia ósea varía entre 8 semanas a 15 años. Existen casos de osificación endometrial que ocurren aún sin el antecedente de aborto3. Otra causa pudiera ser la calcificación distrófica de los tejidos retenidos de la concepción, que han producido una inflamación endometrial crónica y conducen a una metaplasia ósea10.
Otra teoría comprende la presencia de células estromales multipotenciales, usualmente fibroblastos, que se transforman en osteoblastos11,12. Esta transformación puede ser debida a una estimulación estrogénica a largo plazo, inflamación endometrial crónica como endometritis o piometra, o alteraciones metabólicas como hipercalcemia e hiperfosfatemia3,13.
Se ha propuesto, además, que la endometritis crónica estimula la liberación de radicales superóxido y factor de necrosis tumoral de las células inflamatorias, llevando a una metaplasia de las células del estroma hacia osteoblastos en mujeres con actividad deficiente de superóxido dismutasa14.
Por último, hay autores que asocian los antecedentes de un consumo excesivo de calcio y/o vitamina D, alteraciones metabólicas, estimulación estrogénica continua del endometrio y el antecedente de una histerosalpingografía en las pacientes3,6,15–18.
Las manifestaciones clínicas son variables: mujeres asintomáticas, alteraciones menstruales e infertilidad son las 3 principales situaciones que se presentan en esta enfermedad5,19. Otros datos clínicos que pueden presentarse son dolor pélvico y dispareunia6.
Frecuentemente aparece en mujeres en edad reproductiva, aunque también se han descrito casos en mujeres menopáusicas. Se menciona que hay el antecedente de un embarazo previo en más del 80% de los casos19.
El principal ejemplo es una mujer con el antecedente de aborto, que consulta por infertilidad, y en la que se encuentra como hallazgo ecográfico, una pequeña zona hiperrefringente en la cavidad endometrial. A la histeroscopia se observa como un cuerpo óseo, blanco, incrustado en la mucosa o como una estructura intracavitaria1.
El diagnóstico se sospecha por ecografía, y se confirma por histeroscopia con toma de biopsia para patología.
En la imagen ecográfica es frecuente visualizar una zona hiperrefringente o bandas hiperecogénicas con sombra acústica que llenan la cavidad3.
El diagnóstico diferencial comprende la presencia de DIU, tuberculosis endometrial, tumor mülleriano mixto maligno y tejido fetal retenido1.
La técnica de elección tanto para el diagnóstico como el tratamiento es la histeroscopia1. La resección del tejido por histeroscopia muestra buenos resultados en porcentajes de embarazo y de nacido vivo1.
ConclusionesEs probable que el diagnóstico de metaplasia ósea endometrial sea más frecuente de lo informado en la literatura. Sin embargo, debido a que generalmente se presenta después del embarazo, su hallazgo suele ser incidental. No obstante, es una enfermedad en donde el tratamiento muestra buenos resultados para aquellas mujeres donde existe infertilidad y antecedente de aborto.
Aunque la osificación endometrial es una enfermedad benigna con pocas repercusiones clínicas, la tríada de infertilidad, antecedente de aborto previo y áreas hiperrefringentes endometriales en la ecografía, debe hacernos sospechar de metaplasia ósea, debiendo realizar histeroscopia diagnóstica y resección del tejido, con lo que se obtendrán excelentes resultados reproductivos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
