INTRODUCCIÓN
La mola invasora es una de las formas en que se puede manifestar una entidad más amplia conocida como enfermedad trofoblástica gestacional1-3. Supone una penetración profunda de las vellosidades coriales con degeneración hidrópica y estructuras trofoblásticas dentro del miometrio o invasión de los vasos uterinos1,2. La mayoría de las molas invasoras proceden de una mola completa1. Aproximadamente el 12,5% de las molas completas ocasionarán una mola invasora, frente al 1,5% de las parciales4.
El diagnóstico de sospecha es por elevación de la fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ß-hCG) y por ecografía con o sin Doppler y resonancia magnética (RM) pélvica2,5. El diagnóstico de confirmación sería por estudio histológico, pero hoy día es poco frecuente, porque ante la sospecha analítica y de imagen se instaura el tratamiento citostático adecuado, no precisando generalmente intervención quirúrgica2.
Los riesgos de la mola invasora son: hemorragia uterina grave, perforación uterina y progresión a coriocarcinoma. También puede metastatizar en pulmón, cérvix, vulva, vagina, etc., y regresar espontá-neamente1,2.
El tratamiento será la quimioterapia con agentes citostáticos: metotrexato o dactinomicina2,3,6.
CASO CLÍNICO
Paciente de 27 años que acudió a nuestro Servicio de Urgencias por una metrorragia del primer trimestre. Los antecedentes familiares carecen de interés y entre los personales cabe destacar un aborto. Tras la exploración física y la ecografía pélvica se diagnostica un aborto incompleto, realizándose un legrado uterino. La anatomía patológica informó de mola parcial, por lo que se derivó a la paciente a la consulta para control.
El seguimiento de la ß-hCG puso de manifiesto un incremento progresivo hasta alcanzar cifras de 16.040 mU/ml. La ecografía Doppler y la RM pélvica (fig. 1) revelaron una imagen en el fondo del útero de 30 * 30 mm que invadía el miometrio, indicativa de mola invasora. La tomografía computarizada (TC) abdominal, pélvica, torácica y craneal fue normal.
Fig. 1. Resonancia magnética: útero ocupado por una tumoración que infiltra la pared miometrial.
Fig. 2. Macro: tumoración extirpada del fundus uterino (mola invasora).
Fig. 3. Micro: vellosidades coriales que infiltran el miometrio.
Con el diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional no metastásica (mola invasora) se envió a la paciente al Servicio de Oncología Médica para iniciar tratamiento citostático. Antes del inicio de este tratamiento la paciente acudió al Servicio de Urgencias por dolor abdominal intenso. La clínica, analítica y ecografía apuntaron a un cuadro de abdomen agudo secundario a perforación uterina por mola invasora.
Se realizó un laparotomía exploradora encontrándose un hemoperitoneo de 1.200 ml, y en el fondo del útero una tumoración sangrante de 5 * 4 cm. Se practicó exéresis del fondo uterino, incluyendo la tumoración y sutura con puntos sueltos, en un intento de mantener la capacidad genésica de la paciente (fig 2 y 3).
Posteriormente fue tratada con 73 mg de metotrexato por vía intramuscular a la semana, durante 8 semanas.
Actualmente, después de 16 meses, los controles clínicos, analíticos (ß-hCG) y de imagen (ecografía y RM pélvica) son normales.
Se ha realizado una histerosalpingografía siendo la cavidad uterina normal y las trompas permeables a peritoneo, por lo que la paciente está intentando una nueva gestación.
DISCUSIÓN
La mola invasora actualmente está encuadrada en el término de enfermedad o neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica1,2,7. Es una eventual complicación de una mola hidatiforme1.
La entidad anatomopatológica está representada por una penetración de las vellosidades coriales con degeneración hidrópica y estructuras trofoblásticas en la profundidad del miometrio o invasión de los vasos uterinos1-3,8.
La mayoría de las molas remiten después de la evacuación uterina, pero alrededor del 16% tiene tendencia a invadir la pared del útero (mola invasora) o metastatizar a distancia1,3,8. Para otros autores el 92% se resuelve después de la evacuación y el 8% se complica2.
La mayor parte de las molas invasoras proceden de una mola hidatiforme completa1. En un amplio estudio sobre 1.130 molas completas, el 12,5% desarrolló una mola invasora frente al 1,5% de las 469 molas parciales4.
El diagnóstico de sospecha de las molas invasoras se realiza por determinaciones seriadas de la ß-hCG con un aumento progresivo y por métodos de imagen, eco-Doppler y RM pélvica, en las que se apreciará una tumoración que invade la pared miometrial2,5. También habrá que descartar una enfermedad trofoblástica metastásica mediante una TC abdominal, pélvica, torácica y craneal, y una exploración ginecológica7. La confirmación diagnóstica sería por estudio histológico de la lesión uterina. Hoy día esto es poco frecuente, porque ante la sospecha analítica y de imagen se instaura el tratamiento citostático adecuado, no precisando generalmente de intervenciones quirúrgicas2. Actualmente sólo se intervendrá quirúrgicamente en caso de perforación uterina con hemoperitoneo o en los pocos casos en que la paciente no responda a los citostáticos y casi siempre habrá que realizar una histerectomía7,9.
Los riesgos de mola invasora son: hemorragia uterina severa, perforación uterina con hemoperitoneo que secundariamente puede producir un cuadro grave de abdomen agudo e hipovolemia, y progresión a coriocarcinoma. También puede metastatizar a distancia (vulva, vagina, cérvix, pulmón, etc.) o regresar espontáneamente1,2.
El tratamiento será por medio de quimioterapia con citostáticos generalmente con agente único. El fármaco más utilizado por su eficacia y menor toxicidad es el metotrexato y hay varias pautas de administración por vía intramuscular7,10-12: a) 30-50 mg/m2 de metotrexato a la semana. Se repite cada 7 días si es posible; b) 20-25 mg/día de metotrexato, durante 5 días. Se repite cada 7 días si es posible, y c) 1 mg/kg/día de metotrexato, los días 1, 3, 5 y 7, y ácido folínico (0,1 mg/kg), los días 2, 4 y 6, repitiendo la pauta cada 7 días si la toxicidad lo permite.
Otras pautas utilizadas son: a) 10-12 µg/kg/día de dactinomicina por vía intravenosa, durante 5 días. Se repite cada 7 días si es preciso7; b) 25-30 mg/kg de 5-fluoruracilo intravenoso. Se puede repetir cada dos semanas si es preciso. Esta pauta es muy utilizada en Extremo Oriente, incluso como quimioterapia de primera elección, con un índice global de remisión del 98,4%; en pacientes con resistencia a otros fármacos como el metotrexato el índice fue del 93,6%. La toxicidad fue mínima13; y c) 6-mercaptopurina13.
En todos los regímenes quimioterápicos el tratamiento debe darse hasta obtener tres títulos consecutivos de ß-hCG negativos, separados por una semana7. Posteriormente se realizará un seguimiento adecuado controlando la ß-hCG de forma seriada cada dos semanas, durante tres meses; cada mes, durante tres meses, y cada dos meses durante seis meses7.
Si una paciente ha permanecido en remisión durante 6 meses y desea nueva gestación, no existe motivo para desaconsejarla7.
Antes del empleo de la quimioterapia con agentes citostáticos, el 4-15% de las pacientes con mola invasora fallecían debido a complicaciones locales como perforación uterina con hemorragia intraperitoneal o metástasis. Hoy día, con los agentes citostáticos mencionados, el éxito se aproxima al 100% de los casos1. Los escasos pacientes que no responden a la quimioterapia pueden beneficiarse de la histerectomía7,9.
