La piómetra tiene una baja incidencia (0,2-0,5%) y es más habitual en mujeres de edad avanzada. Aparece cuando existe una estenosis del orificio cervical y es más frecuente su asociación a lesiones malignas (1,5-4%), aunque en ocasiones puede ser benigna o idiopática. Se han señalado como causas predisponentes la incontinencia urinaria y el cáncer de colon. Su diagnóstico es radiológico y es importante la sospecha clínica. El adecuado manejo incluye antibioterapia de amplio espectro y drenaje de la colección por vía vaginal y, en casos seleccionados, la histerectomía. La complicación más grave e infrecuente sería la perforación o rotura uterina, con tasa de mortalidad significativa.
Se presenta el caso de una mujer anciana institucionalizada con pluripatología, hospitalizada por leucorrea y mal estado general secundario a infección urinaria de evolución tórpida, con el hallazgo ecográfico de colección uterina compatible con piómetra que se maneja con drenaje evacuador periódico y antibioterapia intensiva prolongada, con buena evolución y estudio de extensión negativo para malignidad. Realizaremos una actualización en el manejo del piómetra.
Pyometra has a low incidence (0.2-0.5%) and is more common in older women. This infection occurs because of cervical stenosis. More frequently it is associated with malignant lesions (1.5-4%), although the cause can sometimes can be benign or idiopathic. Urinary incontinence and colon cancer have been identified as predisposing causes. Diagnosis is radiological and clinical suspicion is important. Correct management includes broad spectrum antibiotic therapy and drainage of the collection through vaginal access or hysterectomy in selected cases. The most serious and rare complication is uterine perforation or rupture, which has a significant mortality rate.
We report the case of an elderly institutionalized woman with multiple comorbidity, hospitalized for leucorrhoea and poor general health status secondary to a torpid urinary infection. Ultrasound revealed a uterine collection compatible with pyometra. The patient was treated with periodic vaginal drainage and prolonged intensive antibiotic therapy. Outcome was favourable and the extension study was negative for malignancy. We provide an update of the management of pyometra.
La piómetra es una acumulación de pus en la cavidad uterina debida al compromiso del drenaje natural del útero. Es una enfermedad infrecuente y que predomina en mujeres de edad avanzada, sobre todo en ancianas con demencia o institucionalizadas. Su diagnóstico es clínico con confirmación radiológica. La tríada de síntomas clásicos es secreción purulenta vaginal, sangrado posmenopáusico y dolor hipogástrico. Su correcto manejo es el menos invasivo en caso de pacientes pluripatológicas ancianas, mediante el drenaje de la colección vía vaginal, exceptuando necesidad de cirugía mayor; asimismo, se debe asociar adecuada cobertura antibiótica mantenida hasta su resolución. Es importante descartar enfermedad maligna subyacente, ya que principalmente se encuentra asociada a cáncer ginecológico, y realizar seguimiento para evitar recidivas tras un manejo conservador. La complicación más grave es la perforación uterina. Realizaremos una actualización en el manejo de la piómetra a través de un caso clínico.
Presentación del casoMujer de 88 años que acude a urgencias por irritabilidad y leucorrea de reciente aparición. Paciente institucionalizada pero con buen apoyo familiar, pluripatología y polimedicación, con deterioro cognitivo moderado por demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer, diagnosticada en abril de 2014 de tumoración en mama derecha, en observación sin tratamiento. La paciente cursa con infección del tracto urinario recurrente para la que ha tomado varios antibióticos, sin mejoría. Desde hacía días asocia secreción vaginal no maloliente en aumento y progresivo empeoramiento del estado general, tendiendo a apatía con dolor en hipogastrio. Paciente encamada, caquéctica, agitada y con dolor, constantes estables, afebril. Se procede a su exploración con el hallazgo de flujo vaginal abundante, purulento pero no maloliente, importante atrofia genital, tacto vaginal bimanual unidigital y rectal palpando útero ligeramente globuloso, móvil y doloroso, dolorimiento abdominal difuso difícil de valorar, fondo de saco de Douglas libre. Se realiza ecografía ginecológica y se objetiva un útero en anteversión, aumentado de tamaño, de paredes finas (4mm) calcificadas de dimensiones 90×80×55mm (AP×CC×T), distendido a expensas de cavidad real anecoica, homogénea avascular, con áreas de hiperrefringencia difusas, compatible con piómetra. Se comprueba salida de abundante material purulento por cérvix tras su canalización. Sin signos de sepsis.
Resultados y seguimientoIngresa para trasfusión por anemia severa e inicia analgesia y antibioterapia parenteral de amplio espectro con clindamicina 900mg/8h, gentamicina 240mg/24h y metronidazol 500mg/8h durante 2semanas. Se solicita estudio de extensión y valoración por Medicina Interna. Se realizaron drenajes por aspiración del contenido purulento cada 72-96 h (mediante cánula de Cornier o sonda fémina estéril conectada a jeringa), obteniendo moderado material purulento que remitió progresivamente. Según antibiograma, se inicia pauta de amoxicilina-clavulánico parenteral 1 g/8 h durante una semana.
Control ecográfico a las 2 semanas: útero de 67×44mm (AP×CC) con cavidad distendida de contenido líquido con ecos finos y paredes regulares no engrosadas; miometrio calcificado de 5-6mm, anejos no valorables, sin masas ni líquido libre en pelvis, fondo de saco de Douglas libre. Estudio de extensión (TAC abdminopélvica, marcadores tumorales, citología cérvico-vaginal y biopsia endometrial) negativo para neoplasia subyacente u otros hallazgos (fig. 1). Buena evolución clínica. Se procede a drenaje en el que persiste salida de abundante material con posterior ecografía de control compatible con piómetra residual de 26mm (fig. 2). A los 21 días de antibiótico, nuevo drenaje y posterior ecografía de control sin signos de colecciones, endometrio lineal de 2mm. Alta médica hospitalaria manteniendo tratamiento antibiótico con cefepime iv 1g/12h 7días y clindamicina oral 600mg/8h 7días. Seguimiento sin recurrencia.
Discusión
La piómetra tiene una baja incidencia (0,2-0,5%) en mujeres de edad avanzada, edad media de 75 años (40-93)1,2, e institucionalizadas (13,6%)2, su asociación con lesiones malignas es frecuente (4%)3. Hay pocos casos descritos en la literatura2.
La piómetra se define como una acumulación de pus en la cavidad uterina que se produce cuando se ve comprometido el drenaje natural de la cavidad uterina. Se desarrolla gradualmente y progresa distendiendo las paredes del útero con riesgo de perforarlas2,4. El 35% son debidas a neoplasias ginecológicas (endometrio [22%] o cérvix [72,7%]2 con extensión a cérvix)3, el 10% a procesos benignos (miomas calcificados de localización cérvica5, pólipos endometriales3), secuelas de radioterapia o cirugías (conización), infecciones y malformaciones congénitas4. En la otra mitad de los casos son idiopáticas o por atrofia miometrial y atrofia cervical posmenopáusica1,6, lo que se conoce como piómetra senil benigna o idiopática2. Se han señalado como causas predisponentes la incontinencia urinaria3 y el cáncer de colon-sigma. Otros factores de riesgo asociados son el inmunocompromiso, fallo renal, diabetes o tratamiento con esteroides2.
El 50% suelen ser asintomáticas o inespecíficas5, fáciles de confundir con infecciones del tracto urinario. La tríada típica (secreción purulenta vaginal, sangrado posmenopáusico y dolor hipogástrico) es poco frecuente1,2,7,8. Los síntomas más habituales son dolor abdominal (97,6%), fiebre (54,8%), vómitos (54,8%), shock (11,9%) y, raramente, sangrado genital2. En la serie de Muram et al.: metrorragia (61%), leucorrea (22%) y fiebre (16%)3. Podría sospecharse en pacientes con infecciones urinarias de repetición o que no responden al tratamiento médico y en las que progresa con signos sugestivos de proceso inflamatorio intraabdominal6. Las pruebas de imagen son necesarias para su confirmación. El diagnóstico y seguimiento suele ser mediante ecografía, pero disponer de TAC y RMN es importante dentro del estudio de extensión3,8.
El tratamiento es el drenaje por vía vaginal y, en casos seleccionados, la histerectomía, siempre con amplia cobertura antibiótica8. En muchas ocasiones la infección es polimicrobiana. Los microorganismos más frecuentes causantes de esta infección son Escherichia coli (40%), Klebsiella pnumoniae, Proteus sp. y Bacteroides fragilis7,8. Dicho tratamiento es poco efectivo si no se realiza un drenaje adecuado. Sin embargo, algunos autores solo recomiendan el uso de antibióticos en aquellas pacientes que manifiestan signos de infección en forma de fiebre o alteración de parámetros de laboratorio, cubriendo tanto gérmenes aerobios como anaerobios3. Existe poca información sobre la duración recomendada del tratamiento antibiótico. Se contempla la dilatación cervical en la piómetra idiopática, con recurrencias del 33%3.
La complicación más grave e infrecuente sería la perforación espontánea o rotura uterina con salida de pus a la cavidad abdominal, que en ocasiones es la primera manifestación de la enfermedad (aunque hay pocos casos descritos1,6), cursando con abdomen agudo y peritonitis generalizada secundaria2,4,9. Es necesaria una laparotomía de urgencia9 para evacuar el pus, lavar profusamente e histerectomía total y doble anexectomía6 (otros autores realizan histerectomía total o subtotal y sutura de perforación uterina) con colocación de drenaje (9,5%)2 y antibioterapia. Presenta una alta tasa de mortalidad (15,2%)2. En caso de perforación, el diagnóstico inicial es complejo, ya que lo más habitual es pensar en una perforación gastrointestinal, por lo que es frecuente el hallazgo intraoperatorio9. La causa subyacente frecuente suele ser un tumor maligno (26,2%) (cervical en el 72,7% o colon-sigma en el 27,3%). La localización más habitual de la rotura uterina suele ser el fundus (77,1%), pared anterior (14,3%) o pared posterior (8,6%)2, aunque puede haber más de un orificio de rotura.
ConclusiónLa piómetra es un caso infrecuente en la literatura; la mayoría soncasos aislados y no existen apenas series de casos con los que comparar. Su incidencia mayor es en el ámbito geriátrico, en el que no es costumbre pensar en dicha dolencia. Una exploración cuidadosa y un estudio de extensión deben ser realizados para descartar un proceso maligno asociado1. En nuestro caso no se objetivó tumoración ginecológica, por lo que se diagnosticó de piómetra senil benigna o idiopática. El diagnóstico es complejo por sintomatología inespecífica1, por lo que son necesarias pruebas radiológicas. Considerando que son pacientes frágiles, el manejo no invasivo mediante drenajes periódicos o drenaje ecoguiado por vía vaginal bajo sedación10, evitando el riesgo que supondría la perforación uterina, sería adecuado salvo inestabilidad o malignidad. Siempre con cobertura antibiótica de amplio espectro y posterior seguimiento para evitar recurrencias. La rotura de la piómetra debe ser tenida en cuenta en caso de mujeres ancianas con abdomen agudo1,3,10. Sería adecuado analizar series de casos prospectivamente8.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
