INTRODUCCION
En 1951 el hematólogo americano William Damsheck acuñó el término de síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) a un grupo diverso de hemopatías adquiridas1. Los procesos incluidos dentro de la denominación genérica de SMPC fueron los siguientes: leucemia granulocítica crónica (LGC), policitemia vera (PV), mielofibrosis con metaplasia mieloide (MF/MM) y trombocitemia esencial (TE), siendo éste el menos frecuente.
Los marcadores analíticos de la TE que definen el diagnóstico son trombocitosis superior a 600.000 plaquetas/ml (si bien aportaciones actuales bajan este límite a 400.000 plaquetas/ml), hiperplasia megacariocítica en el estudio de médula ósea, cultivo in vitro de progenitores mieloides de sangre periférica y ausencia del cromosoma philadelfia, de fibrosis medular importante con cuadro leucoeritroblástico y de masa eritrocitaria elevada como diagnóstico diferencial de otros SMPC (LCM, MF/MM y PV respectivamente)1,2. Se deben descartar, a su vez, procesos que originen trombocitosis reactiva (tabla I)1,2.
En el tratamiento de la TE se han ensayado diferentes alternativas: desde agentes citorreductores (fundamentalmente hidroxiureas, busulfán y pipobromán)1-4 hasta fármacos más recientes (anagrelida, interferón alfa)4-7, sin olvidar los antiagregantes, como el ácido acetilsalicílico (AAS)4,8 y las heparinas9, e incluso el recambio plaquetario10. El empleo de una u otra terapia dependerá del grado de severidad de la enfermedad y de las complicaciones trombohemorrágicas.
En general, el pronóstico es bueno, con una supervivencia mejor que otros SMPC y un acortamiento discreto de las expectativas de vida1,11. Una pequeña proporción de casos realiza una transformación a leucemia aguda (< 5%) o más excepcional a MF/MM1,12,13.
CASO CLINICO
Paciente sundigesta de 30 años de edad acude a nuestra consulta prenatal en la semana 10 de gestación por referir sangrado vaginal. Tras exploración y ecografía se diagnostica amenaza de aborto. Entre los antecedentes obstétricos cabe destacar un aborto diferido del primer trimestre en su anterior embarazo. En el control analítico advertimos trombocitosis ya conocida y en estudio por hematología de una probable TE, confirmándose tras las pruebas complementarias y analíticas practicadas (tabla II). Decidimos conjuntamente con los hematólogos, teniendo en cuenta el antecedente de aborto y la amenaza de éste en la gestación actual, instaurar tratamiento antiagregante con AAS a dosis bajas (100 mg), suspendiéndolo a las 36 semanas en prevención de posibles complicaciones hemorrágicas en el alumbramiento e instaurando heparina de bajo peso molecular (HBPM) a razón de 2.500 U/día. El control prenatal es llevado a cabo muy de cerca en la consulta de alto riesgo obstétrico y en hematología. Todos los controles, tanto clínicos, analíticos, ecográficos y perfiles biofísicos, transcurrieron dentro de la normalidad hasta el parto, aconteciendo éste espontáneo a las 40 semanas sin complicaciones periparto y obteniendo un recién nacido de 3.390 g sin alteraciones neonatales.
DISCUSION
La TE es un trastorno hematológico de escasa incidencia, y en asociación con el embarazo existen pocas series descritas en la literatura. Se presenta generalmente en edad adulta (55-60 años)1,4,14, sin embargo hay un pico de frecuencia en mujeres jóvenes (25-30 años)4,15. Alrededor del 50% evoluciona de manera asintomática1. En otras ocasiones el diagnóstico ya es conocido antes de la gestación, bien porque se haya iniciado con manifestaciones trombohemorrágicas o sencillamente después de un análisis de sangre casual, como fue nuestro caso. En estudio por el servicio de hematología cuando quedó embarazada.
Una vez establecido el diagnóstico nos planteamos, conjuntamente con el servicio de hematología, qué actitud tomar, siempre teniendo en cuenta el antecedente de aborto previo y la amenaza de aborto actual en la semana 10 de gestación.
Efectos del embarazo sobre la enfermedad
El embarazo per se no afecta negativamente a la historia natural de la TE2,4. Cuando la enfermedad afecta a mujeres jóvenes la evolución es normalmente benigna16.
Efectos de la enfermedad sobre el embarazo
Por el contrario, la gestación sí se ve salpicada adversamente en un porcentaje muy elevado por esta hemopatía. Las complicaciones más frecuentes descritas son: aborto del primer trimestre, retardo del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia, parto pretérmino2,4,9,10,15,17-20 e incluso muerte fetal intrauterina10,21.
Varias eran las alternativas que adoptar: abstenernos de cualquier tratamiento, como abogan algunos autores2, al no hallar diferencias significativas en cuanto a la evolución de la gestación entre las mujeres tratadas y las que no recibieron tratamiento; o pasar a un manejo activo mediante terapia antiagregante, como hicimos nosotros, una vez obtenido el consentimiento de la paciente y teniendo en cuenta los antecedentes obstétricos desfavorables. Lógicamente no consideramos en ningún momento el empleo de fármacos citotóxicos (hidroxiurea, busulfán, pipobromán, anagrelida) de eficacia incuestionable3,4, pero de una teratogenicidad contrastada4. La tromboféresis se lleva a cabo como medida de emergencia22. El interferón alfa parece una buena opción terapéutica cuando está indicada la mielosupresión23 por su seguridad en el embarazo al no cruzar la barrera placentaria24, pero éste no era nuestro caso. Por consiguiente decidimos aplicar terapia antiagregante combinando AAS y HBPM al final de la gestación después de suspender la aspirina a la 36 semanas de gestación, a dosis bajas (100 mg y 2.500 U/día, respectivamente) en un intento de frenar los posibles efectos de la TE sobre el embarazo. El inconveniente de este tratamiento son los probables trastornos hemorrágicos inherentes a los antiagregantes25, sin embargo a las dosis administradas no suelen aparecer. Nos abstuvimos de aplicar analgesia epidural en el parto al considerarla contraindicada en la TE, sin embargo un reciente estudio utiliza la tromboelastografía como marcador diagnóstico en el empleo con éxito de técnicas regionales durante el parto en gestantes portadoras de esta enfermedad26.
CONCLUSIONES
La TE forma parte de los SMPC, presentándose con más frecuencia en edad adulta. No obstante, hay un pico de incidencia en la mujer joven, y en este caso puede describirse asociada a la gestación.
Esta entidad puede estar diagnosticada antes del embarazo o diagnosticarse durante éste al evolucionar, generalmente en gente joven, de manera asintomática. En estos casos, quizá la mejor actitud sea la no intervencionista desde el punto de vista terapéutico.
Creemos que los agentes antiagregantes son una alternativa válida como profilaxis de malos resultados obstétricos cuando hay antecedentes al respecto.
Otros tratamientos más agresivos, como los anti neoplásicos, deben reservarse exclusivamente para cuando la gravedad de la enfermedad así lo aconseje, y discutiéndolo con la paciente. Otras pautas de tratamiento, como la plaquetoféresis, sólo se emplean a modo de emergencia para obtener una reducción rápida de plaquetas. El interferón alfa, al poder utilizarse durante el embarazo por estar exento de riesgos teratógenos, se convierte en el fármaco de primera elección en la gestante con TE que requiere mielosupresión, pero la experiencia con este agente en el embarazo es reducida.
