A nivel mundial, está claramente establecido el manejo excisional de las lesiones intraepiteliales de alto grado; en cambio, existen 2 tendencias en el manejo de la lesión intraepitelial de bajo grado: seguimiento sólo con observación y esperar la remisión de la lesión, lo cual está bien documentado versus el uso de tratamiento ablativo que algunos autores proponen. El propósito de nuestro estudio fue evaluar de forma retrospectiva los resultados de la Clínica de Colposcopía de la Maternidad del Hospital Santo Tomás, comparando las pacientes manejadas de forma expectante con aquellas manejadas mediante tratamientos ablativos. Después de evaluar 242 casos que cumplían los requisitos planteados en el protocolo, se pudo observar que no había diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, en cuanto a remisión, progresión o persistencia de las lesiones a los 6 meses y a los 12 meses.
The indication for excisional management of high-grade intraepithelial lesions of the cervix is clearly established worldwide. However, low-grade lesions are managed in two different ways: follow-up with routine evaluation of the lesions, with expectation of complete remission, which is well documented in the literature, versus ablative treatment. The purpose of this study was to retrospectively evaluate the results of the Colposcopy Clinic of the Santo Tomás Hospital by comparing patients managed with follow-up and those receiving ablative treatment. After reviewing 242 clinical charts, we observed no statistically significant difference between the two groups in remission, progression or persistence of the lesions at 6 and 12 months.
En América se estima que se producen alrededor de 35.322 muertes por cáncer de cérvix al año, lo que representa una inversión económica de más o menos 3,3 millones de dólares. Las tasas de mortalidad por cáncer de cérvix son 7 veces mayores en América Latina y el Caribe que en Norteamérica1.
El cáncer de cérvix es causado por la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo2. El 70% de los casos de cáncer de cérvix en América se deben a los tipos 16 y 18. La infección por el VPH es común, con una incidencia máxima en la adolescencia, poco después del inicio de la actividad sexual. Sin embargo, la mayoría de las infecciones se resuelven espontáneamente en un plazo de 2 años. La prevalencia de esta infección en América es del 15,6%3. En Panamá es el segundo cáncer más frecuente4, con una incidencia de 28,2 por 100.000 y una tasa de mortalidad de 12,9 por 100.000, por lo que continúa siendo una problemática importante para el sistema de salud de Panamá.
La mayoría (90%) de las infecciones por VPH son transitorias5. La duración media de la infección varía entre 6-12 meses6 y 2 años7. Se ha establecido que la duración es mayor en los VPH de alto riesgo (duración media: 13,5 meses) que para los de bajo riesgo (8,2 meses)8.
El 25% de las mujeres con infecciones por el VPH presentan cambios citológicos propios de las lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIEBG) detectables en la citología (neoplasia intraepitelial cervical o NIC 1). Se ha observado que la lesión NIC 1 remite a los 12 meses en 61% de los casos (IC 95%: 53-70) y a los 36 meses en el 91% de los casos (IC 95%: 84-99), en especial en adolescentes y mujeres jóvenes9. La probabilidad de remisión es menor a edades más avanzadas. En mujeres con una edad promedio de 32 años (18-55), la remisión de la LIEBG a los 2 años de seguimiento es de 54,9% (IC 95%: 41,9-67,9) y la tasa de progresión del 19,8% (IC 95%: 9,5-30,1)10.
La literatura médica sugiere que las lesiones NIC 1 remiten espontáneamente en el 60% de los casos, persisten en el 30%, progresan a NIC 3 en el 10% y a invasión en el 1%11. Esto va acorde con los resultados de otros estudios prospectivos donde, durante el seguimiento de lesiones NIC 1, el riesgo calculado para desarrollar NIC2-3 en estudios fue del 9-16%12.
En cuanto al tratamiento, las tasas de remisión con crioterapia varían según el grado de lesión (las displasias leves pueden remitir entre un 90,9-100%, las displasias moderadas un 75,0-95,9% y las displasias severas, 71,0-91,7%)13.
Otros estudios indican que la efectividad de la crioterapia como tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial es buena, dando como resultado remisión de las lesiones leves y moderadas en un 92% y de las severas en un 70%14.
Sin embargo, la evidencia es conflictiva. Otros investigadores concluyen que la crioterapia no mejora el aclaramiento en las LIEBG, al comparar el procedimiento con solo ofertar seguimiento observacional (diferencia de 0,6%; IC 95%: 15,8-14,6%, p=0,94)15.
El estudio de Melnikow et al., cuyo objetivo era determinar el riesgo de progresión a LIEAG luego de tratamientos ablativos (crioterapia, cono con asa/bisturí, láser), encontró que el riesgo global de cáncer cervicouterino era mayor en las pacientes que recibían algún tipo de tratamiento ablativo (37 casos de cáncer invasivo; IC 95%: 30,6-42,5) que en aquellas que eran manejadas de forma conservadora (6 casos de cáncer; IC 95%: 4,3-77). El tratamiento con el riesgo más elevado de progresión era la crioterapia (OR ajustado para cáncer invasivo: 2,98; IC 95%: 2,09-4,6)16.
Considerando esta evidencia y para ampliar la información disponible, decidimos investigar de forma retrospectiva el riesgo de progresión a LIEAG y cáncer cervicouterino de pacientes referidas a nuestra institución por diagnóstico de LIEBG, comparando una cohorte manejada de forma expectante con otra que recibió tratamientos ablativos.
Materiales y métodosSe incluyeron todas las mujeres atendidas en el Departamento de Ginecología–Clínica de Colposcopia del Hospital Santo Tomás (Panamá) para el manejo y tratamiento de LIEBG (diagnóstico confirmado por biopsia y reportado como infección por virus de papiloma humano [IVPH], NIC I/Displasia leve), desde enero 2010 hasta enero 2014; las cuales fueron reevaluadas a los 6 y 12 meses desde su captación mediante citología exfoliativa de cérvix.
Se revisaron los expedientes clínicos de las pacientes asignadas al grupo de observación y al grupo de tratamiento; se anotó en la hoja de recolección de datos las características de la población, resultados de la biopsia inicial, resultados de la citología exfoliativa a los 6 y 12 meses, y si hubo persistencia, remisión o progresión de la lesión en cada evaluación.
La significación estadística de las variables cualitativas se determinó por el test de X2. La significación estadística para variables cuantitativas se determinó por el test de U Mann Whitney-Wilcox. Se utilizó un intervalo de confidencia (IC) del 95%. Cada una de las variables definidas se evaluó con el programa Epi Info (versión 3.5.3 de enero de 2011) suministrado por el Centro para Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Santo Tomás y registrado en una base de datos pública (ClinicalTrials.gov - NCT02331550).
ResultadosSe evaluaron 250 expedientes de pacientes con diagnóstico por biopsia de LIEBG (fig. 1). Fueron excluidos 8 pacientes con diagnóstico adicional de ser portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana. El total de casos (242) se dividió en un grupo observación, con 111 sujetos y el grupo de tratamiento con 131. En la primera evaluación a los 6 meses acudieron 107 pacientes (grupo observación 54/grupo tratamiento 53), en la segunda evaluación solo acudieron 57 pacientes (grupo observación 28/grupo tratamiento 29). La edad media promedio fue de 33,97 años en el grupo control y de 33 años en el grupo de tratamiento (p=0,69).
Entre los diagnósticos que se encasillan dentro de LIEBG, obtuvimos que el grupo de observación presentó: IVPH 76 casos y displasia leve 35 casos; y el grupo de tratamiento 72 casos de IVPH y 59 casos de displasia leve (tabla 1).
En la primera evaluación a los 6 meses de seguimiento solamente acudieron 54 pacientes del grupo de observación, y se encontró que la LIEBG persistió 20,37%, remitió 77,77% y progresó 1,85% de los casos evaluados. Los resultados obtenidos en el grupo de tratamiento durante el mismo período fueron los siguientes, persistió 7,54%, remitió 90,56% y progresó 1,85% de los casos evaluados que fueron 53 pacientes, comparando ambos grupos no se encontró diferencias (p=0,17) (tabla 2).
Posteriormente, se realizó una segunda evaluación de ambos grupos de estudió a los 12 meses, encontramos que en el grupo observacional la LIEBG persistió 17,85%, remitió 82,14% y progresó 1,85%, para este momento se evaluaron 28 pacientes; en comparación el grupo de tratamiento persistió 13,79%, remitió 82,75% y progresó 3,44%, este grupo contaba con 29 pacientes; no se encontró diferencia significativa entre ambos grupos (p=0,83) (tabla 3).
Entre los diagnósticos que se obtuvieron durante la evaluación a los 6 meses y 12 meses en ambos grupos, los resultados fueron similares (tablas 4 y 5).
Revisando la literatura sobre el manejo observacional y el ablativo, específicamente la crioterapia, de la LIEBG; en cuanto a la persistencia, remisión y progresión de la enfermedad, encontramos resultados ligeramente diferentes. Nobbenhuis et al. en su estudio de regresión y aclaramiento de VPH de alto riesgo en mujeres con citologías alteradas (LIEBG) encontraron remisión en 54,9% y progresión 19,8% en 2 años; en nuestro estudio los resultados de seguimiento en un año fueron remisión 82,1% y progresión 1,85%. En un estudio anterior (1993), Östor realizó una revisión de la historia natural de la lesión intraepitelial del cérvix. En su artículo reportó una persistencia del 30%, remisión del 60% y progresión del 10%; en nuestro estudio la persistencia fue de 17,85% al año.
Elfgren et al. realizaron la evaluación de la tasa de aclaramiento de VPH luego de tratamientos ablativos (crioterapia/conización) en displasia leve/moderada. Según sus resultados, la mayoría de las pacientes estaban libres del virus a los 3 meses, con solo un 9% de casos positivos de VPH al año. Sin embargo, este estudio no comparó con un grupo control, por lo que no hay forma de saber si fue el tratamiento o la historia natural la que llevó a estos resultados17. Melkinow et al. evaluaron la progresión de la displasia leve a moderada luego de tratamiento ablativo obteniendo 5,6%, nuestro hallazgo fue de 3,4%.
Se pueden observar varias diferencias entre nuestros resultados y los reportados en la literatura. Esto se debe a las diferentes metodologías usadas y a las variantes en los tipos de estudios (prospectivos, retrospectivos, con o sin grupo control). Sin embargo, es nuestra opinión que los estudios comparativos son indispensables para establecer una diferencia entre los tratamientos sugeridos en las pacientes con VPH. Nuestros resultados sugieren, al igual que ha ocurrido con otros autores, que el tratamiento ablativo no representa ventaja alguna sobre el expectante. Aun cuando no observamos diferencias significativas al año de evaluación, tuvimos problemas con el seguimiento de las pacientes, lo cual es una de las debilidades de muchos estudios de este tipo. Esto debe ser tomado en cuenta e impulsa la necesidad de estudios similares para establecer una conducta basada en evidencia científica por el beneficio de las pacientes con VPH.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
