INTRODUCCION
La enfermedad neoplásica maligna en el embarazo es rara, su incidencia se cifra en torno a 10 casos por cada 10.000 embarazos1, siendo la afección tumoral maligna primaria hepática aún más infrecuente2. Las masas hepáticas detectadas durante el embarazo suelen ser de etiología benigna, a diferencia de lo observado en la población general, en que el 95% de estas corresponden a neoplasias malignas2. En mujeres embarazadas el carcinoma hepatocelular es el tumor hepático maligno primitivo más frecuente, seguido en incidencia por el tumor de células epiteliales de los ductos biliares o colangiocarcinoma2. En la bibliografía mundial, este último ha sido comunicado de manera excepcional en mujeres gestantes y en su variedad intrahepática en sólo tres ocasiones3,4. En todos ellos el diagnóstico definitivo fue establecido tras el estudio necrópsico de las pacientes. A continuación, dada su excepcionalidad, describimos un caso de colangiocarcinoma intrahepático primitivo en una mujer gestante de 35 semanas con una evolución satisfactoria, de la paciente y su hijo, tras el tratamiento quirúrgico.
CASO CLINICO
Mujer de 33 años de edad, gestante de 35 semanas, con dos partos eutócicos previos, sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, sin hábitos tóxicos ni antecedentes epidemiológicos referidos a hepatopatía previa y que no realizaba tratamiento hepatotóxico alguno. Ingresa en el servicio de obstetricia y ginecología de nuestro hospital a causa de dolor abdominal epigástrico intenso irradiado a hipocondrio derecho, que aparece a intervalos irregulares en la semana previa a su ingreso, y que en menor intensidad presentaba ya desde el comienzo de su actual gestación. En la exploración física se constató un útero grávido junto a una circulación colateral abdominal muy marcada así como una hepatomegalia dura, irregular y bilobulada no dolorosa a la palpación. A las 24 h de su ingreso hospitalario desarrolló dinámica de parto con dilatación, naciendo tras parto vaginal un recién nacido varón de 2.200 g y Apgar 7/9/10 en la semana 35 de gestación sin complicaciones hemorrágicas, constatándose una evolución posparto de ambos satisfactoria.
En la analítica practicada al ingreso, antes del parto, se evidenció una anemia microcítica e hipocroma con una hemoglobina de 7,3 g/dl y un hematócrito del 23%, así como unos parámetros bioquímicos de AST de 66 U/l (5-45 U/l), ALT de 67 U/l (5-45 U/l), GGT de 122 U/l (3-52 U/l) y fosfatasa alcalina de 758 U/l (30-115 U/l). El resto de los parámetros bioquímicos habituales se encontraban dentro de la normalidad así como también el estudio de coagulación y las hormonas tiroideas. El estudio serológico frente al VHB, VHC y VIH fue negativo. Los marcadores tumorales CEA y CA 19.9 se encontraban dentro de los límites de la normalidad. La determinación de la alfafetoproteína fue de 179 ng/ml (< 10 ng/ml). La radiografía de tórax, endoscopia digestiva alta y baja y gammagrafía ósea fueron normales. Mediante la ecografía abdominal se puso de manifiesto una lesión de gran tamaño que ocupaba gran parte del lóbulo hepático derecho con una ligera dilatación de la vía biliar intrahepática y del sistema portal así como una mínima cantidad de líquido libre. Estos hallazgos se confirman mediante tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM) (figs. 1 y 2), detectando una gran masa hepática de 16,5 * 9 cm con seudocápsula incompleta y necrosis central. No se visualizó la vesicula biliar. Dicha lesión se acompañaba de trombosis de la vena cava inferior que se extendía a la vena renal izquierda, venas ilíacas y femoral derecha, junto a colapso de las ramas portales derecha e izquierda. No se visualizó la vesícula biliar. La arteriografía puso de manifiesto múltiples vasos anárquicos y neoformados dependientes de la ramas segmentarias de los segmentos V, VI y VIII, así como de la parte medial de los segmentos II y III que irrigaban una masa hipervascularizada con áreas de necrosis y hemorragia en su interior. No se observaron signos de infiltración tumoral vascular. A la vista de los hallazgos anteriores se decidió practicar laparoscopia en la que se apreció una tumoración irregular de gran tamaño que ocupaba los segmentos hepáticos anteriores, con áreas fibróticas y quísticas junto a otras de coloración azulada y en probable relación con procesos hemorrágicos en esa zona (fig. 3). Así mismo, el lóbulo hepático izquierdo era macroscópicamente normal. Se realizó resección tumoral mediante trisegmentectomía hepática en nuestro hospital de referencia donde no se consideró tratamiento adyuvante alguno. El estudio histológico de la pieza quirúrgica informó de un tumor hepático de ductos biliares. Hasta el momento, 6 meses después de la intervención, la evolución es satisfactoria.
DISCUSION
La incidencia de patología tumoral maligna del aparato digestivo en el embarazo es muy escasa y se localiza, por orden de frecuencia, en el estómago, el recto, el sigma y el colon5; por consiguiente, la incidencia de tumores hepáticos malignos en mujeres embarazadas es excepcional, y su origen en los ductos biliares intrahepáticos sólo se ha comunicado en tres ocasiones3,4, representando el carcinoma hepatocelular el 80-90% de los tumores hepáticos diagnosticados durante el embarazo2.
La mayoría de los pacientes afectados de un colangiocarcinoma presentan un parénquima hepático adyacente sano, sin embargo, también se han asociado a determinadas enfermedades hepáticas como la enfermedad de Caroli, colangitis esclerosante, infección parasitaria por Clonorchis sinensis, etc.6.
Se desconoce la etiopatogenia de los tumores malignos hepáticos, aunque sí se ha sugerido la implicación en su génesis de los esteroides androgénicos anabolizantes, lo que podría explicar las diferencias de incidencia entre sexos, con una proporción 5:1 a favor del sexo masculino1,2. También se han implicado a los anticonceptivos orales; sin embargo parece que su influencia sería escasa y tras años de tratamiento1,2. En todo caso parece que los valores elevados de esteroides desempeñan un importante papel en el rápido crecimiento del carcinoma hepatocelular en la gestación1, aunque sigue siendo desconocido el papel de éstos en la etiopatogenia de los tumores hepáticos y el efecto sobre su velocidad de crecimiento1,2. El embarazo produce una inmunodepresión humoral y celular, cuya relación con la aparición de neoplasias malignas en mujeres embarazadas aún no ha sido suficientemente aclarada1,3. Por otra parte, es necesario considerar que, en general, la presentación clínica del colangiocarcinoma en una mujer gestante no difiere de su presentación habitual2, ya que se manifiesta con náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso que se asocian a ictericia en estadios más avanzados de la enfermedad, cuando se produce la compresión extrínseca de la vía biliar7.
El diagnóstico de esta entidad suele efectuarse en fases avanzadas de la enfermedad en las que sólo el 30% de las neoplasias son resecables8 y precisan, por ello, hepatectomías extensas con el consiguiente aumento de la mortalidad postoperatoria9, como ocurrió en nuestro caso, en el que la sintomatología que presentó la paciente fue atribuida a su estado de gravidez, lo cual, sin duda, retrasó el diagnóstico y ensombreció el pronóstico. La intensificación de los síntomas como consecuencia del crecimiento tumoral fue lo que permitió el descubrimiento de la masa hepática.
La prueba de imagen de elección para la evaluación hepática en el embarazo es la ecografía, que distingue entre lesiones sólidas y líquidas e informa adecuadamente acerca de su tamaño, márgenes o vascularización2; no obstante, en ocasiones debe complementarse con la RNM, la TAC o la angiografía. La primera resulta muy útil en el diagnóstico de la hiperplasia nodular focal y en la estadificación de los linfomas durante el embarazo, y la TAC es particularmente útil en el estudio de los hemangiomas hepáticos2. El riesgo de una radiación fetal excesiva durante la práctica de estudios angiográficos o tomográficos limita el uso de estos procedimientos diagnósticos y recuerda la necesidad de una exposición fetal lo más corta y segura posible2.
Los valores de alfafetoproteína se encuentran elevados en el 70% de los carcinomas hepatocelulares, así como en el 20% de los colangiocarcinomas10. Su determinación se recomienda como cribado del carcinoma hepatocelular en las mujeres embarazadas con factores de riesgo hepático1. La producción de alfafetoproteína por parte de los hepatocitos fetales hace que los valores en suero materno puedan elevarse hasta 550 ng/ml e incluso alcanzar los 9 µg/ml en caso de muerte fetal3.
Tradicionalmente, se ha descrito un peor pronóstico de la patología tumoral maligna durante el embarazo; sin embargo, en los últimos años se ha comunicado frecuentemente que no existen diferencias en cuanto a supervivencia entre mujeres gestantes y no gestantes de edad similar y con tumores en estadios equivalentes, atribuyéndose un peor pronóstico a causa del retraso en el diagnóstico; no obstante, existen evidencias que permiten afirmar que el embarazo supone un peor pronóstico en el carcinoma hepatocelular, carcinoma tiroideo, linfomas y carcinomas nasofaríngeos1.
Las posibilidades terapéuticas que se plantean ante un colangiocarcinoma intrahepático en el curso de una gestación son muy limitadas y generalmente poco útiles. La resección quirúrgica no resulta curativa en la mayor parte de los casos; no obstante, es el procedimiento terapéutico de elección teniendo en cuenta los decepcionantes resultados de la radio y la quimioterapia7. La tasa de supervivencia tras la resección quirúrgica se sitúa entre el 25 y 50% según las series7. En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico es tardío, y puesto que el pronóstico en estas circunstancias es infausto, se recomienda una actitud expectante hasta el momento del parto2.
El caso que describimos corresponde al único colangiocarcinoma intrahepático en una mujer gestante en el que se comunica una evolución favorable de madre e hijo varios meses después del diagnóstico y tratamiento quirúrgico. El retraso en el diagnóstico como consecuencia del solapamiento clínico entre las manifestaciones propias del tumor y del embarazo ha disminuido, no obstante, las posibilidades de supervivencia a medio y largo plazo de nuestra paciente que aún permanece bajo seguimiento.
