INTRODUCCIÓN
El 25% de las tumoraciones ováricas diagnosticadas hoy día son malignas, de éstas alrededor del 6-30% corresponden a metástasis1-4. Cualquier tumor en su evolución puede infiltrar las gónadas, debido a la gran vascularización de estos órganos y a la falta de peritoneo que los recubra5. La edad media de las pacientes en el momento del diagnóstico oscila entre los 40 y los 60 años1,4,6.
La afección de los ovarios puede ser subclínica, en forma de pequeños nidos tumorales, y descubiertas por estudio histológico. Otras veces aparecen en los estudios de imagen (ecografías, escáner, resonancia magnética) verdaderas masas ováricas5,7,8. Incluso, a veces, son las propias pacientes las que nos ponen en alerta ante un aumento del perímetro abdominal.
Las metástasis en ovario más frecuentes en nuestro medio corresponden a tumores digestivos, endometrio y mama7.
La tumoración ovárica metastásica puede ser el primer diagnóstico dentro de una enfermedad tumoral desconocida hasta en un 35%, carcinomas de colon, mama, recto, páncreas o linfomas pueden simular un tumor primario de ovario3,5,7,8. En estos casos, son necesario nuevos estudios analíticos, de imagen o una segunda intervención para diagnosticar el origen.
Diferenciar los tumores metastásicos de una tumoración primaria de ovario es importante con vistas al tratamiento y al pronóstico de las pacientes1,3,4. La diferenciación puede resultar complicada, y el estudio histológico es el que nos suele sugerir otro primario si no existen antecedentes de cáncer en la paciente.
La aparición de metástasis en ovarios es un signo de mal pronóstico dentro de la evolución de cualquier enfermedad tumoral4. El tratamiento de elección y más importante para la supervivencia es la cirugía de las tumoraciones ováricas, cuanto más citorreductora mejor, precedida y/o seguida de quimio y radioterapia específicas del tumor originario6.
A continuación, exponemos un estudio epidemiológico realizado en nuestro servicio de ginecología sobre las metástasis ováricas diagnosticadas recientemente, se revisan las principales características de las pacientes y los tipos histológicos tumorales encontrados en nuestra área de salud. Se exponen las peculiaridades más importantes de cada uno de ellos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de los tumores metastásicos de ovario diagnosticados por nuestro servicio de obstetricia y ginecología durante los últimos 5 años (1999-2003), y se utilizó la base de datos del servicio de anatomía patológica. Encontramos 23 casos de metástasis en ovario, confirmados todos por estudio histopatológico. Se revisaron las historias clínicas, y se recogieron datos sobre la edad al diagnóstico, el año y el momento del diagnóstico de las metástasis, la clínica inicial, la localización del tumor primario, el tipo, el tamaño y las características histológicas de la tumoración metastásica, el ovario afecto, el tiempo de seguimiento de las pacientes y la situación actual.
Todos los datos se recogieron en una base de datos confeccionada con el programa estadístico SPSS 11.0, y se separaron a las pacientes en 2 grupos: tumores primarios de origen ginecológico (incluida la mama) y tumores de origen no ginecológico, y se analizaron los datos de forma individual y conjuntamente con el programa.
RESULTADOS
Durante los últimos 5 años (1999-2003) se han localizado 23 tumores metastásicos de ovario, lo que representa el 15,54% (23/148) de los tumores malignos de ovario diagnosticados en el registro de tumores del servicio de anatomía patológica durante dicho período.
La edad media ± desviación estándar (DE) en el momento del diagnóstico de las metástasis en ovario fue de 56,96 ± 12,62 años y la mediana, de 55 años, con una edad máxima de 78 años y mínima de 33 de años.
Alrededor de un tercio de los tumores metastásicos de ovario (34,8%) fue de origen ginecológico (8/23), y en el 65,2% restante (15/23) el origen primario estuvo en otros lugares.
No existen diferencias significativas (p > 0,05) entre la media de edad de los tumores metastásicos de origen ginecológico (55,88 años) y los de origen no ginecológico (57,53 años).
De forma global, encontramos el origen gastrointestinal como el más frecuente de las metástasis ováricas, lo que supone el 52,2% de todos los casos, seguido de los tumores metastásicos originados en el endometrio (21,7%), la mama (8,7%), los linfomas (8,7%), los melanomas (4,3%) y en el ovario contralateral (4,3%) (fig. 1).
Fig. 1. Porcentaje de los primarios de las neoplasias ováricas secundarias.
En el grupo de los tumores ginecológicos, las frecuencias de los primarios fueron: endometrio 62,5% (5/8), mama 25% (2/8) y ovario contralateral, 12,5% (1/8). Los 5 casos de endometrio fueron todos adenocarcinomas (3 de ellos de tipo endometrioide); los 2 de mama correspondieron a adenocarcinoma ductal infiltrante (fig. 2) y el de ovario fue un carcinoma papilar seroso. Las demás características se reflejan en la tabla I.
Fig. 2. Metástasis de carcinoma ductal infiltrante de mama en el ovario, donde se observan nidos de células tumorales con patrón cordonal característico (HE,*20).
Con respecto al grupo de tumores no ginecológicos, el origen más frecuente fue el gastrointestinal (80%), 5 casos de adenocarcinoma de sigma, 3 de adenocarcinoma de colon, 1 de adenocarcinoma de ciego, 1 de adenocarcinoma coloide de recto y 2 tumores gástricos que mostraron el típico patrón de tumor de Krukenberg por la presencia de células en anillo de sello dentro del estroma ovárico (fig. 3). Los 2 casos primarios de linfoma (13,3%) fueron 1 un linfoma no hodkiniano (LNH) centrocítico-centroblástico (fig. 4) y el otro un LNH tipo Burkitt-like que simuló un primario de ovario. La metástasis en ovario de melanoma (6,6%) correspondió a un melanoma cutáneo primario (fig. 5). El resto de las características se resumen en la tabla I.
Fig. 3. Tumor de Krukenberg ovárico por carcinoma de células en anillo de sello gástrico. Se aprecia la característica célula en anillo de sello con gran vacuola citoplásmica de moco y núcleo elongado y rechazado (HE,*100).
Fig. 4. Afección ovárica por linfoma no hodgkiniano de tipo centrocítico centroblástico. Se observa un patrón infiltrante en sábana por las células linfoides tumorales (HE,*40).
Fig. 5. Metástasis ovárica de melanoma con intenso pleomorfismo citológico y acumulaciones de pigmento melánico (HE, *20).
En la mayoría de los casos (60,8%), la metástasis ovárica fue unilateral (14/23) y sólo en un 39,2% ambos ovarios resultaron afectados. El tamaño de las tumoraciones ováricas metastásicas en el 65,21% fue menor de 5 cm, y en el 47,82% el componente predominante en la tumoración fue sólido.
Los datos referentes al momento del diagnóstico de la tumoración ovárica se resumen en la tabla II. Hay que destacar que la mayoría de las metástasis ováricas (60,86%) se diagnosticó dentro de una enfermedad tumoral conocida, con un intervalo medio desde el diagnóstico del primario hasta el de la metástasis en ovario de 23,84 ± 37,86 meses. Sólo en 2 casos el diagnóstico de la metástasis precedió al del tumor primario y el resto de los diagnósticos fue simultáneo en el estudio de la pieza quirúrgica.
El seguimiento medio de las pacientes desde el diagnóstico de las metástasis en ovario fue de 25,25 ± 14,64 meses para el grupo de tumores ginecológicos y de 18,62 ± 14,20 meses para el grupo de no ginecológicos.
En la actualidad, la mayoría de las pacientes que fallecieron a causa del cáncer tras el diagnóstico de la tumoración ovárica metastásica corresponden al grupo de tumores no ginecológicos (40%; 6/15), tras una supervivencia media de 14,40 ± 11,58 meses, y sólo una paciente del grupo de tumores ginecológicos falleció (12,5%; 1/8), a los 31 meses del diagnóstico de la metástasis ovárica. Sin embargo, esta diferencia no se muestra significativa (p > 0,05) tras el análisis estadístico mediante tablas de contingencia.
DISCUSIÓN
Las metástasis ováricas representan entre el 6 y el 30% de las tumoraciones malignas del ovario1-3 y entre el 15 y el 20% de las tumoraciones bilaterales7. En la revisión realizada de los tumores de ovario malignos de los últimos 5 años en nuestro centro hospitalario, las metástasis en el ovario fueron el 15,54%. Demopoulus et al1 encontraron metástasis ováricas en el 17,4% de sus pacientes, Hwa et al9 en el 11,6%, Yada-Hasimoto et al4 en el 21,1% y Fujiwara et al10 en el 19,2% de las autopsias realizadas a pacientes fallecidas por una enfermedad tumoral, se excluyeron los tumores metastáticos de origen ginecológico. Si consideramos tumoraciones de ovario malignas bilaterales, la frecuencia de aparición de metástasis asciende. De todas formas, la incidencia exacta de tumores metastásicos de ovario es muy difícil de establecer, ya que debido a su tamaño microscópico solamente podrían ser descubiertos a partir de estudios de necropsia4,11. Las estadísticas mundiales estiman la incidencia entre el 15 y el 61% de los tumores ovaricos12.
La edad del diagnóstico de los tumores metastásicos se sitúa alrededor de los 50 años. Así, Kikkawa et al6 la estableció en 49,5 años, Yada-Hashimoto et al4 en 50,3 años y Demopoulus et al1 en 54,8 años. La edad media de nuestras pacientes fue de 56,96 años, ligeramente superior a la de los anteriores autores. Las metástasis ováricas son mucho más frecuentes en mujeres jóvenes, seguramente por la gran vascularización de este órgano, por la falta de recubrimiento peritoneal o por las continuas laceraciones que sufre en su superficie debido a las ovulaciones5,10,13.
Las vías de afección de los ovarios pueden ser a través de los vasos sanguíneos y/o la linfa, quizá las más importantes; por contigüidad o extensión directa, sobre todo si el tumor primario alcanza grandes volúmenes y alcanza la pelvis menor; por el líquido ascítico, que podría arrastrar las células neoplásicas por toda la cavidad y dar lugar a implantes, y a través de la luz tubárica6,12-15.
La afección de los ovarios por otros tumores primarios es muy peculiar. La mayoría de las veces son invadidos por pequeños grupos de células tumorales o micrometástasis; son asintomáticos y se descubren solamente en estudios anatomopatológicos tras anexectomías o en necropsias. En cambio, otras veces alcanzan grandes volúmenes, incluso cuando el tumor primario tiene pocas dimensiones, y se diagnostican, en primer lugar, simulando un tumor primario, lo que es frecuente en linfomas, tumores gastrointestinales y mama5,7,8.
La frecuencia de las distribuciones de los tumores primarios dependerá de varios factores1. De todos, el más importante es la incidencia del tumor primario en la población estudiada. Autores japoneses encuentran una alta proporción de tumores metastásicos de origen gástrico, debido a la alta incidencia de este tipo de cáncer4,9-10. En cambio, otros, como Demopoulus et al1 y Petru et al3, encuentran que la mama es el origen más frecuente. Nosotros hallamos que el tumor primario más frecuente era el gastrointestinal, al igual que Webb et al2 y Yada-Hashimoto et al4.
Los tumores de origen digestivo, en nuestra sociedad, son los que más frecuentemente metastatizan en los ovarios. Se estima que el 10-30% de las mujeres presentan metástasis en los ovarios, y que el 4% de los adenocarcinomas de colon metastatizan en el ovario. Esta tendencia está bien documentada, de forma que la metástasis es la causa más frecuente de masa ovárica en pacientes con cáncer de colon y primario. Entre un 5 y un 20% de los casos, la metástasis en el ovario precede al diagnóstico del tumor primario; por eso, la coexistencia de trastornos digestivos con un tumor ovárico o tumores ováricos bilaterales sólidos obligan a la realización de todo un arsenal de pruebas endoscópicas, radiológicas y analíticas para descartar un tumor digestivo5,7,13. Los tumores secundarios de colon en ovario simulan a menudo un tumor primario de ovario de tipo mucinoso, tanto en su apariencia como en su histología, debido a que son tumores friables, con numerosos quistes que contienen un material necrótico o mucoso, de aspecto amarillento, y en cuya histología se observan formaciones de glándulas con presencia de células caliciformes. Para el diagnóstico diferencial histológico podemos ayudarnos de la inmunohistoquímica, con el estudio del antígeno carcinoembrionario (CEA), la citoqueratina (CK) 20 y 7; los tumores primarios de ovario tendrán positividad para la CK7, mientras que los tumores secundarios de colon en ovario la mostrarán para la CK20 y el CEA1,13,14,16.
Dentro de este grupo de tumores metastásicos en el ovario de origen gastrointestinal tiene especial interés el tumor de Krukenberg. Fue descrito por primera vez por Friedrich Ernst Krukenberg en 1896, pero el verdadero significado lo definió Schangenhaufer unos años más tarde5. Es una variedad especial de carcinoma metastásico, de tipo mucógeno, cuyo origen más frecuente es gástrico (40-70%), seguido de otros tumores intestinales, de mama y otros órganos que contienen glándulas mucosas5,12,13,15,17. Aparece en el 3-8% de las metástasis ováricas. En nuestro estudio representa el 8,7% de los tumores metastásicos en el ovario, todos de origen gástrico, bilaterales, con una superficie blanquecina, lobulada y abollonada. Al corte muestran un patrón denso, blanco-amarillento y uniforme. Microscópicamente, se caracterizan por infiltraciones masivas de células en anillo de sello, con una gran vacuola intracitoplasmática que se tiñe intensamente con azul Alcian o mucarmín (moco citoplasmático), sobre una estroma ovárica sarcomatoide, que en estudio intraoperatorio puede causar problemas de diagnóstico. Algunos tumores Krukenberg presentan actividad endocrina debido a modificaciones en la estroma ovárica5,12.
Entre los tumores genitales, los que metastatizan en el ovario con más frecuencia son los tumores endometriales (5-10%)12,15, por la afinidad a metastatizar en tejidos dependientes de los estrógenos5; sin embargo, a veces puede resultar difícil distinguir entre un tumor metastático de endometrio y un tumor independiente simultáneo (sobre todo el carcinoma endometrioide de ovario). La simultaneidad ocurre en un 5-15%. Para diagnosticar una metástasis en el ovario es preciso que el tumor endometrial posea un volumen considerable tal que alcance al ovario, infiltre el miometrio y los vasos o se extienda a las trompas y afecte principalmente a la superficie del ovario, y que no existan focos de endometriosis en el ovario7,15. El cáncer de ovario también tiende a metastatizar en el ovario contralateral y también es importante diferenciarlo de un tumor primario bilateral, porque el pronóstico de un tumor en estadio II de la FIGO no es el mismo que el de uno en estadio IB1,12.
La prevalencia de metástasis ováricas del carcinoma de mama se ha estudiado por varios autores, y se han encontrado cifras que van desde el 14 al 33%1,4,10. Se estima que alrededor de un tercio de las mujeres desarrollarán metástasis en los ovarios en el curso de su enfermedad, y en autopsias aparecen afectadas hasta un 40%12,14,15. Los que con más frecuencia afectan a los ovarios son los carcinomas lobulillares, aunque en nuestro estudio los 2 casos fueron ductales13. Macroscópicamente pueden ser sólidos o quísticos. Al ser tumores dependientes de las hormonas, la terapia antiestrogénica (tamoxifeno) puede disminuir no sólo la incidencia de metástasis en el ovario, sino también la realización de ooforectomías profilácticas1.
Los linfomas son tumores que normalmente simulan un tumor primario cuando aparecen en el ovario10. Suelen ser masas sólidas y tipos histológicos no hodgkinianos, como de Burkitt o de células grandes12-14.
Existen pocos casos publicados de metástasis de melanoma en el ovario, aunque metastatizan con gran frecuencia. Y lo pueden hacer antes del diagnóstico del melanoma o años más tarde, cuando la enfermedad se está extendiendo, como en nuestro caso. Pueden ser melanóticos o amelanóticos13,14,18.
La aparición de metástasis en el ovario es un factor pronóstico desfavorable, porque indica una agresividad mayor del tumor primario. Las metástasis derivadas de tumores de origen ginecológico tienen un mejor pronóstico a largo plazo que las de los no ginecológicos, debido a que el tratamiento de elección en la mayoría de los tumores del aparato genital incluye una histerectomía más doble anexectomía, por lo que muchas metástasis ováricas se descubren en la primera cirugía4,10. Dentro del grupo de los no ginecológicos, Petru et al3 han estudiado una serie de factores que indican un mejor pronóstico: metástasis derivadas del cáncer de colón, afección de un solo ovario, metástasis extendidas únicamente en la pelvis menor con el resto de la cavidad abdominal libre, y volumen tumoral residual < 2 cm. Webb et al2 afirman que la menopausia también es un factor pronóstico importante en tumores gastrointestinales. Kikkawa et al6 opinan que los mismos factores pronósticos del tumor primario de ovario son aplicables a las metástasis, dependerá de la extensión ovárica (según estadios de la FIGO), del número de ganglios linfáticos afectados, de la cantidad de ascitis y del volumen del tumor residual, sin olvidar el tipo tumoral.
Se puede concluir que el factor de supervivencia más importante y el tratamiento de elección de los tumores metastáticos de ovario es la cirugía, y cuanto más citorreductora mejores resultados a largo plazo se obtienen1,3,6. Algunos autores han propuesto, incluso, la realización de ooforectomías profilácticas en determinados cánceres, por la gran tendencia a metastatizar en las gónadas femeninas (p. ej., en la mama), aunque no han obtenido evidencia clínica de que aumente la supervivencia global de las pacientes10. La supervivencia media a los 5 años oscila entre el 10 y el 24%1-3; en este sentido, Yada-Hashimoto et al4 han encontrado diferencias significativas entre los tumores ginecológicos y los no ginecológicos (el 47 frente al 19% a los 5 años), y atribuyen esta diferencia a la cirugía oncológica específica de los tumores genitales. Nosotros no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos tras un seguimiento medio de 21,14 ± 14,5 meses, creemos que debido al bajo número de pacientes incluidos en la población de estudio y a un tiempo de seguimiento insuficiente, porque en números absolutos la mortalidad fue mayor en el grupo no ginecológico.
Como sabemos, el abordaje de la ginecología oncológica debe ser multidisciplinario y con especial dedicación, lo que se hace más patente en estas enfermas con lesión metastásica ovárica. Esto se debe a la dificultad en el abordaje del diagnóstico diferencial, tanto de los tumores primarios ováricos como del origen de los metastásicos. Sólo con este abordaje multidisciplinario obtendremos el mayor rendimiento en pruebas diagnósticas y tratamientos adecuados, en beneficio de estas pacientes con enfermedad tumoral avanzada.
