Las úlceras genitales constituyen un motivo frecuente de consulta en urgencias, especialmente en ginecología. Sin embargo, debido a la baja frecuencia de algunas de ellas, junto con el amplio diagnóstico diferencial que puede plantear cada caso, hacen que el diagnóstico de dichas lesiones, en ocasiones, sea difícil o erróneo. Presentamos el caso de una paciente menopáusica que consultó por una úlcera genital, cuyo diagnóstico fue de carcinoma basocelular. El conocimiento de esta entidad y sus hallazgos clínicos característicos, junto con una correcta anamnesis, permitirán realizar un apropiado diagnóstico de sospecha, facilitando el manejo de estas pacientes y evitando exploraciones innecesarias.
Genital ulcers are a common reason for consultation in the emergency department, especially in Gynaecology. However, due to the low frequency of some of them, together with the wide differential diagnosis that can arise in each case, the diagnosis of these lesions can sometimes be difficult or erroneous. We present the case of a menopausal patient that consulted due to a genital ulcer, and was diagnosed with of basal cell carcinoma. The knowledge of this entity and its characteristic clinical findings, together with a correct anamnesis, will lead to an appropriate diagnostic suspicion, facilitating the management of these patients, and avoiding unnecessary examinations.
El carcinoma basocelular (CBC) es la neoplasia más frecuente en el ser humano. Su incidencia está íntimamente ligada a la exposición solar y al envejecimiento, por lo que se localiza habitualmente en la región de la cabeza y el cuello. Sin embargo, la región vulvar es infrecuente lugar de asiento de esta neoplasia (<1%), y a su vez, supone únicamente un 2-3% de las neoplasias vulvares.
Caso clínicoSe presenta el caso de una paciente de 70 años, hipertensa, y sin otros antecedentes de interés, que consultó en urgencias por una úlcera vulvar pruriginosa, de evolución indefinida, que le ocasiona sangrado con el roce.
A la exploración se observó una lesión indurada de unos 2,5cm de diámetro, de aspecto perlado con bordes irregulares, rosados, mamelonados y centro ulcerado, sita en el tercio superior de labio mayor izquierdo (fig. 1). El resto de la exploración no mostró hallazgos de interés, sin palparse tampoco adenopatías inguinales.
En el estudio histológico de la muestra, se observó una proliferación dérmica de células basaloides, dispuestas en nidos, formando una empalizada en los mismos y con una hilera de retracción artefacto entre el epitelio y el estroma tumoral (fig. 2A). En el centro de los islotes tumorales se apreciaban abundantes figuras mitóticas y necrosis celular (fig. 2B). Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de CBC nodular e infiltrativo vulvar.
Hallazgos histológicos. A) (H&E, ×4): bajo una epidermis normal, y en conexión con la misma, se observa una proliferación células basaloides con patrón infiltrante que se extiende hasta el tejido celular subcutáneo. B) (H&E, ×20): detalle de la proliferación neoplásica, se observa una empalizada periférica con discreta retracción artefacta, entre el epitelio y el estroma tumoral. En el centro del islote neoplásico se aprecia alta actividad mitótica con necrosis celular.
En el informe histológico se apreció extirpación completa de la masa tumoral con márgenes de seguridad, sin mostrar la paciente recidivas tras 2 años de seguimiento.
DiscusiónEl CBC vulvar suele comenzar en mujeres menopáusicas, sobre la séptima década de la vida, y se localiza con más frecuencia en labios mayores1,2, como en este caso. No son comunes los antecedentes de enfermedad vulvar previa, como sí ocurre en el caso del carcinoma espinocelular y el liquen escleroso y atrófico1. En cuanto a su patrón histológico, sigue la frecuencia del CBC en cualquier otra región anatómica, siendo la histología nodular la más frecuente. Si bien, no es infrecuente la concurrencia de más de un patrón histológico, como es el caso de nuestra paciente, donde el patrón nodular se continúa con el infiltrativo1.
Clínicamente, suelen presentarse como placas o nódulos rosados, de aspecto nacarado, con telangiectasias superficiales y superficie ocasionalmente ulcerada1,3. Esta presentación, en algunos casos, puede ser típica y no plantear dudas diagnósticas, pero en muchos casos hay que considerar otras lesiones vulvares de naturaleza neoplásica, tales como la enfermedad de Paget extramamaria y el carcinoma espinocelular vulvar, o tumores como el hidroadenoma papilífero de la vulva u otras de naturaleza inflamatoria como la úlcera de Lipschütz (más típica de pacientes de menor edad) o el liquen escleroso y atrófico, y la vulvitis linfoplasmocitaria de Zoon, u otras de naturaleza infecciosa como la sífilis, el chancro blando por H. ducreyi, la donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis) o el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)4.
Para todo ello, es fundamental recoger una buena anamnesis, preguntando por antecedentes de relaciones sexuales (no pueden descartarse en edades avanzadas), o síntomas como el prurito, que orientaría a lesiones de naturaleza inflamatoria, o incluso a neurodermatitis ulcerada; y el sangrado, más característico de lesiones neoplásicas.
El tratamiento más efectivo, en todos los casos, es la resección quirúrgica completa, habiéndose notificado una baja tasa de recurrencias tras la misma1,2. Si bien se han reportado casos de CBC vulvar metastásico1,3, pudiendo existir diseminación ganglionar o hematógena. Aunque no existe evidencia sólida al respecto, probablemente estos casos3, junto con aquellos considerados irresecables, o de resección difícil o localmente avanzados, o aquellos CBC presentes en pacientes no candidatas a cirugía, serían subsidiarios de terapia dirigida con vismodegib5, o incluso, sonidegib.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
