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Se estima que una de cada 5 adultas y una de cada 3 adolescentes con SUA serán diagnosticadas de un trastorno hemorrágico subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A la vez, el SUA es el síntoma más común en los trastornos hemorrágicos congénitos (THC).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los THC incluyen una amplia variedad de defectos de la hemostasia. Entre los de herencia autosómica, la enfermedad de von Willebrand es el más prevalente, seguida de los defectos plaquetarios congénitos y, con menor prevalencia, los déficits infrecuentes de factores de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los de herencia ligada al cromosoma X están los déficits de factor VIII (hemofilia A) y déficit de factor IX (hemofilia B), que afectan predominantemente al sexo masculino pero que también pueden dar clínica significativa de sangrado en las mujeres afectas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe, asimismo, una amplia variación en la gravedad de las manifestaciones clínicas hemorrágicas, que pueden ser leves o moderadas o bien presentar una diátesis hemorrágica grave. Cada paciente con un THC debe ser valorado de manera individual, ya que el fenotipo hemorrágico no siempre se relaciona de manera directa con el nivel de factor de la coagulación, debido a la naturaleza multifactorial del fenotipo hemorrágico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en una cohorte de 1.092 pacientes de ambos sexos con THC de herencia autosómica, el SUA fue el síntoma hemorrágico más frecuente en las mujeres de más de 12 años, con una prevalencia del 80%. Además, las mujeres fueron remitidas a la consulta por sintomatología hemorrágica con mayor frecuencia que los hombres, tuvieron un mayor retraso en el diagnóstico del THC y el 72% requirió algún tipo de tratamiento por sangrado específico del sexo. El 41% de las mujeres recibieron suplementos de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha y el diagnóstico de un THC en la mujer pueden retrasarse en el tiempo, con el consiguiente retraso en la instauración de medidas terapéuticas y en la mejora de la calidad de vida. El SUA tiene impacto negativo en las actividades diarias de las mujeres (relaciones sociales, práctica de deportes, absentismo escolar o laboral), en su salud (anemia, dolor) y en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con THC requieren de atención especializada multidisciplinaria. La evaluación inicial de la mujer con SUA debe incluir una historia clínica dirigida a los síntomas de sangrado, incluyendo la historia familiar, una revisión ginecológica que descarte enfermedades pélvicas comunes y una determinación de pruebas de laboratorio que evalúen los THC. Las guías recomiendan una evaluación periódica para la deficiencia de hierro. Las adolescentes con SUA deberían ser visitadas sin demora para descartar la existencia de un THC al primer síntoma de SUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen los signos y síntomas de la historia clínica que deben hacer sospechar la existencia de un trastorno hemorrágico subyacente en mujeres con SUA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la naturaleza subjetiva en la interpretación del sangrado, en la última década se han sumado esfuerzos para elaborar herramientas basadas en puntuaciones que cuantifiquen de manera objetiva el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Actualmente, la más utilizada es la publicada por la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) en 2010, la ISTH <span class="elsevierStyleItalic">Bleeding Assessment Tool</span> (ISTH-BAT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que es un cuestionario validado para la identificación de pacientes con enfermedad de von Willebrand, hemofilia y algunos trastornos plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a>. Se han identificado puntuaciones de corte específicas para pacientes pediátricos, hombres y mujeres adultos. La puntuación ISTH-BAT normal para un niño es inferior a 3, para un hombre adulto es inferior a 4 y para una mujer adulta es inferior a 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En un estudio reciente, que incluye a 300 adolescentes con SUA, una puntuación ISTH-BAT de 4 o más fue altamente predictiva de la existencia de un THC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de facilitar la aplicación del BAT como herramienta de cribado, se ha diseñado un cuestionario simplificado para la autoevaluación (<span class="elsevierStyleItalic">self-</span>ISTH- BAT), que ha mostrado muy buena correlación con el ISTH-BAT experto para la detección de trastornos hemorrágicos, incluyendo el SUA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se revisarán los principales trastornos hemorrágicos hereditarios asociados a SUA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfermedad de von Willebrand</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de von Willebrand está causada por un defecto cuantitativo o cualitativo del factor von Willebrand y afecta al 1% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El factor von Willebrand es una proteína multimérica que se une al colágeno en los sitios de lesión vascular y media en la adhesión y agregación plaquetaria, además de actuar como proteína transportadora del factor VIII de la coagulación.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distinguen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de enfermedad de von Willebrand basados en si el déficit es cuantitativo o cualitativo. El tipo 1 es el más frecuente (70-80% de los pacientes) y se caracteriza por un nivel de factor cuantitativamente disminuido. El tipo 2 (aproximadamente el 20% de pacientes) se caracteriza por alteración funcional del factor y se distinguen diferentes subtipos: 2A (actividad del factor von Willebrand disminuida con pérdida de los multímeros de alto peso molecular), 2M (actividad disminuida con preservación del patrón de multímeros), 2N (disminución de la unión del factor von Willebrand al factor VIII), 2B (aumento de la unión del factor von Willebrand a la glicoproteína plaquetaria Ib-alfa que, a menudo, cursa con trombocitopenia). El tipo 3 es la forma más grave, es muy infrecuente y se caracteriza por la ausencia de factor von Willebrand. Los tipos 1 y 2 tienen un patrón de herencia autosómico dominante, mientras que el tipo 3 es de herencia autosómica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes incluyen sangrado mucocutáneo, como SUA, epistaxis o gingivorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y sangrado en relación con procedimientos quirúrgicos o invasivos. La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hereditario hemorrágico más frecuentemente hallado en mujeres adolescentes o adultas con SUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>: se diagnostica en el 5-20% de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por otra parte, más del 75% de las mujeres con enfermedad de von Willebrand presentan menorragia, que puede dar lugar a anemia ferropénica y que se asocia a una reducción significativa de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio WiN, más del 80% de las mujeres con enfermedad de von Willebrand moderada o grave refirieron SUA durante el ciclo menstrual y a más del 20% se les realizó una histerectomía, una proporción que es el doble de la correspondiente a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe debate sobre si un nivel del factor von Willebrand entre 30 y 50 UI/dL es un factor de riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Recientemente se ha propuesto denominar a los pacientes con fenotipo hemorrágico que presentan estos niveles intermedios como pacientes con «nivel bajo de factor von Willebrand» en contraposición a pacientes con «enfermedad de von Willebrand de tipo 1», que se reservaría para aquellos con niveles de factor inferior a 30?UI/dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Estudios recientes en adultos han demostrado que el nivel bajo de factor von Willebrand se puede asociar a sangrado significativo, especialmente en mujeres, en quienes causa menorragia y sangrado posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Del mismo modo, estudios en mujeres adolescentes confirman que un nivel bajo de factor von Willebrand se asocia con un fenotipo hemorrágico similar al de las mujeres adultas y que el SUA está entre los síntomas más frecuentes y que se asocia a anemia ferropénica, requerimientos transfusionales y hospitalización en algunas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de enfermedad de von Willebrand se basa en la historia personal o familiar de sangrado y en criterios de laboratorio. Es imprescindible elaborar una historia clínica de sangrado bien estructurada y utilizar las herramientas de valoración del sangrado, como el cuestionario ISTH-BAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las pruebas de laboratorio específicas incluyen la determinación del factor von Willebrand (antigénico y funcional) y de factor VIII y, si procede, pruebas adicionales para caracterizar las variantes cualitativas de factor von Willebrand, propias de laboratorios especializados de hemostasia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se adaptará a la magnitud de sangrado. Las guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> proponen el empleo de terapia hormonal (anticonceptivos hormonales combinados o DIU de levonorgestrel) o ácido tranexámico mejor que la desmopresina para el tratamiento de mujeres con enfermedad de von Willebrand y SUA que no desean embarazo y terapia de ácido tranexámico mejor que desmopresina en aquellas que buscan embarazo. Ambas son recomendaciones condicionales basadas en poca evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si con la terapia inicial no se controla el SUA, es habitual añadir en combinación otras medidas. La desmopresina no es efectiva en la enfermedad de von Willebrand de tipo 3 ni en la mayoría de los casos de von Willebrand de tipo 2 y está contraindicada en la enfermedad de von Willebrand de tipo 2B.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hemofilia A y B</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemofilia es un trastorno hemorrágico causado por un déficit del factor VIII de la coagulación (hemofilia A) o un déficit del factor IX (hemofilia B). Su herencia es recesiva ligada al cromosoma X<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> por lo que los pacientes de sexo masculino portadores de la mutación están afectos, mientras que los miembros de la familia de sexo femenino que heredan un cromosoma X afecto son heterocigotas para la mutación y se denominan portadoras de hemofilia. De manera excepcional, una mujer puede heredar un cromosoma X mutado de ambos progenitores, lo que da lugar a la expresión fenotípica de la hemofilia similar a la de los hombres. Se calcula que por cada hombre hemofílico se pueden identificar 1,6 mujeres portadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las portadoras de hemofilia pueden presentar diferente nivel de factor VIII/IX y diferente riesgo hemorrágico. El mosaicismo celular en la expresión del cromosoma X normal usualmente permite la expresión de factor VIII/IX normal en alrededor de la mitad de las células. Sin embargo, algunas portadoras pueden expresar el cromosoma X normal en una proporción mayor o menor de células, en parte, debido a una variabilidad en los patrones de inactivación de dicho cromosoma, lo que resultará en un nivel de factor VIII/IX más elevado o inferior, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel plasmático medio de factor VIII/IX en portadoras de hemofilia varía ampliamente, con una media de 60 UI/dL y un rango entre 5 y 200 UI/dL, y se estima que el 28% de ellas tiene un nivel de factor por debajo de 40 UI/dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22,25</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Recientemente, con el fin de estandarizar la terminología y categorizar a este grupo de pacientes, la ISTH ha definido una nueva nomenclatura para las portadoras de hemofilia que distingue 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categorías clínicas en función del nivel de factor VIII/IX y del fenotipo hemorrágico: a) mujer con hemofilia grave (factor inferior a 1 UI/dL), b) hemofilia moderada (factor entre 1 y 5 UI/dL), c) hemofilia leve (factor entre 5 y 40 UI/dL), d) portadora de hemofilia sintomática (factor igual o mayor de 40 UI/dL y fenotipo hemorrágico) y e) portadora de hemofilia asintomática (factor igual o mayor de 40 UI/dL sin fenotipo hemorrágico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que una de cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>portadoras con un nivel de factor VIII/IX superior a 50 UI/dL tiene un riesgo aumentado de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El fenotipo hemorrágico se manifiesta en forma de sangrado mucocutáneo excesivo y también puede presentar sangrado articular, que incide negativamente en la salud articular de la mujer y en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SUA ocurre en alrededor del 64% de las portadoras de hemofilia y es una manifestación clínica que también disminuye de manera significativa la calidad de vida de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo en portadoras de hemofilia A que utilizó cuestionarios validados, se identificó un incremento de los síntomas de sangrado respecto a mujeres sanas. Los sangrados incluían SUA, hemartrosis espontánea, sangrado cutáneo y hemorragia periparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 244 portadoras de hemofilia (215 hemofilia A y 29 hemofilia B), se seleccionó a aquellas con un nivel de factor VIII/IX entre 1 y 50 UI/dL, que constituían el 30% de las pacientes. El síntoma de sangrado más frecuente fue la menorragia (74%), seguido del sangrado cutáneo (69%). Otros sangrados frecuentes fueron tras extracciones dentales (54%), tras cirugía (42%) y por epistaxis (43%). Los sangrados articulares y los hematomas musculares, que son los síntomas más frecuentes en los hombres con hemofilia, se hallaron solo en el 11% y el 17% de las portadoras, respectivamente, y ocurrieron en las pacientes que tenían un nivel de factor VIII/IX más bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de portadora de hemofilia es muy importante la historia familiar, con la identificación de hombres afectos de hemofilia. Las pruebas básicas de coagulación pueden mostrar un alargamiento del aPTT (tiempo de tromboplastina parcial activado) y las pruebas específicas mostrarán un nivel disminuido de factor VIII/IX con factor von Willebrand normal. El estudio de la alteración genética familiar confirmará el diagnóstico.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SUA en estas pacientes desde el punto de vista hematológico incluye, además de las medidas generales adyuvantes, el tratamiento sustitutivo con concentrados de factor VIII/IX en los casos de mayor gravedad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Trastornos hemorrágicos congénitos infrecuentes</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina así a los déficits de fibrinógeno, factor II, factor V, factor VII, factor X, factor XI, factor XIII y al déficit combinado de factor V y factor VIII. Su prevalencia varía de 1:500.000 (factor VII) a 1:2-3 millones (factor XIII) y representan solo el 3-5% de todos los déficits congénitos de factores de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las frecuencias estimadas de los diferentes déficits.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de herencia suele ser autosómico recesivo, excepto para la disfibrinogenemia y algunos casos de déficit de factor XI<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> que son de herencia autosómica dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas hemorrágicas en este grupo de trastornos son diversas y varían significativamente entre los distintos déficits de factores, pero también entre pacientes afectos de un mismo déficit. Además, puede haber poca correlación entre el nivel de factor y el fenotipo hemorrágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Los individuos heterocigotos raramente presentan síntomas.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas frecuentes incluyen sangrado mucocutáneo y el asociado a cirugía. Existen importantes diferencias en cuanto a la presentación, diagnóstico y manejo de los trastornos hemorrágicos congénitos infrecuentes entre hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las mujeres afectas requieren de especial atención por el riesgo de sangrado durante la menstruación, el embarazo y el parto. El SUA es la manifestación hemorrágica más frecuente, que se da, aproximadamente, en la mitad de las pacientes y puede ser el primer síntoma o incluso el único síntoma del trastorno subyacente que, a menudo, está presente desde la menarquia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2,33,34</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en las pacientes con afibrinogenemia y con déficit de factor XIII<span class="elsevierStyleSmallCaps">,</span> se ha descrito una asociación con abortos de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de factor VII es el más frecuente dentro de los déficits infrecuentes de factores de coagulación. En un amplio estudio de 234 mujeres con déficit de factor FVII, la mitad de ellas tuvieron SUA durante el periodo reproductivo y en el 12% el SUA fue el primer síntoma de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de laboratorio se inicia con las pruebas generales de coagulación: aPTT y TP (tiempo de protrombina) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Un aPTT alargado con un TP normal indica un déficit de factor XI (una vez excluido el déficit de factores VIII, IX y XII). Por el contrario, el alargamiento del TP con un aPTT normal indica un déficit de factor VII, mientras que el alargamiento tanto de TP como de aPTT puede verse en los déficits combinados de factor V y FVIII, y en los déficits de factor X, V, II o fibrinógeno. Las pruebas de coagulación que dependen de la formación de fibrina como punto final se utilizan para evaluar las alteraciones del fibrinógeno, por lo que, además, del TP y aPTT, es útil el cálculo del TT (tiempo de trombina).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test específicos de cuantificación de cada uno de los factores se utilizan para la identificación del déficit. Las pruebas generales de coagulación (TP, aPTT, fibrinógeno, recuento de plaquetas y tiempo de sangría) son normales en el déficit de factor XIII, cuyo diagnóstico se establece con pruebas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas incluyen tratamiento adyuvante, como antifibrinolíticos, terapia hormonal o desmopresina, que se reservan para los sangrados menos graves. En sangrados graves está indicado el tratamiento sustitutivo de factor deficitario con concentrados específicos (fibrinógeno, factor VII, factor X, factor XI y factor XIII) (algunos no disponibles en todos los países), concentrados de complejo protrombínico (factores II, VII, X) o plasma fresco congelado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Trastornos plaquetarios congénitos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos plaquetarios congénitos (TPC) comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades causadas por anomalías moleculares en los genes, que determinan la formación o el funcionamiento de las plaquetas. Se trata de enfermedades raras por su escasa frecuencia. Hasta el momento actual, se han descrito unos 60 tipos de TPC debidos a alteraciones en 75 genes distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. La descripción detallada de cada uno de ellos está recogida en una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TPC tienen tendencia al sangrado espontáneo mucocutáneo (epistaxis, gingivorragia, púrpura, menorragia), que se inicia en la infancia, y es generalmente moderado, excepto en situaciones de riesgo hemorrágico, como intervenciones quirúrgicas, traumatismos o parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Con menor frecuencia se puede presentar sangrado grave intracraneal o digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un subgrupo de TPC se caracteriza por deficiencias cuantitativas o cualitativas de los receptores de la membrana plaquetaria, que pueden cursar con disfunción plaquetaria grave, en ocasiones, asociada a trombocitopenia y a un riesgo de sangrado elevado, especialmente en situaciones de alto compromiso hemostático. A continuación, se hará referencia a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos, que son los que están mejor caracterizados: el síndrome de Bernard-Soulier (BS) y la tromboastenia de Glanzmann (TG).</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Síndrome de Bernard Soulier</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe a la ausencia del complejo glicoproteína Ib/IX/V en las plaquetas y se hereda de manera autosómica recesiva. Esta glicoproteína es esencial para la adhesión de las plaquetas en la zona de lesión vascular a través de la unión al factor von Willebrand. Su prevalencia se estima en uno en un millón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Se caracteriza por trombocitopenia grave o moderada y plaquetas de tamaño grande y disfuncionales. Se han descrito más de 100 mutaciones causantes de BS.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes homocigotos presentan clínica hemorrágica relevante, con sangrado mucocutáneo que se inicia en la infancia. En las mujeres con BS el SUA es un síntoma frecuente. En una revisión sistemática reciente, se calcula que el SUA afecta al 25% de los pacientes con BS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el laboratorio se identifica trombocitopenia con volumen plaquetario medio elevado. La anomalía característica para el diagnóstico es la ausencia de agregación plaquetaria con ristocetina, con agregación normal para el resto de los agonistas. La citometría de flujo permite la detección del déficit de la glicoproteína Ib/IX/V en la membrana de las plaquetas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tromboastenia de Glanzmann</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TG es una alteración hereditaria cuantitativa o cualitativa de la glicoproteína de membrana plaquetaria αIIbβ3, que es el receptor del fibrinógeno, y es necesaria para la correcta agregación de las plaquetas. Su herencia es autosómica recesiva y se han descrito más de 200 mutaciones causales. Su prevalencia en la población general se estima en uno en un millón, aunque en áreas geográficas de alta cosanguinidad se encuentra en hasta 1 en 200.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo presentan clínica relevante los individuos homocigotos, con sangrado mucocutáneo que se inicia en la infancia, mientras que los heterocigotos tienden a ser asintomáticos. Las adolescentes afectas de TG presentan SUA desde la menarquia. En una revisión sistemática reciente, se calcula que el SUA se presenta en el 22,1% de las mujeres con TG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TG tienen cifra de plaquetas y morfología plaquetaria normal. Presentan alteración de la agregación plaquetaria con todos los agonistas (ADP, colágeno, acido araquidónico, trombina), excepto la agregación con ristocetina, que es normal. La citometría de flujo evidencia la ausencia de la glicoproteína αIIbβ3 en la membrana plaquetaria.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con BS o TG, el tratamiento va dirigido a prevenir el sangrado en situaciones de riesgo (procedimientos invasivos, cirugía) y a tratar las manifestaciones hemorrágicas en función de su gravedad. Los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, son especialmente útiles en el sangrado mucocutáneo, como epistaxis, extracciones dentales y SUA. La desmopresina se ha propuesto para el manejo del SUA en los defectos plaquetarios, pero no ha demostrado que sea eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. El empleo de factor VII activado recombinante, que actúa incrementando la generación de trombina, está aprobado para la TG, pero también se ha usado con éxito en pacientes con BS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Las transfusiones de plaquetas se reservan para sangrados graves en los que otras medidas fallen, ya que suponen un riesgo alto de aloinmunización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluación hematológica en el sangrado uterino anormal</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta de ginecología es importante identificar si una paciente, de cualquier grupo de edad, con SUA puede estar afectada de un THC. La historia clínica dirigida, los antecedentes familiares y el empleo de herramientas que cuantifican la magnitud del sangrado (como ISTH-BAT) serán de gran utilidad para la sospecha diagnóstica.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio iniciales incluirán un recuento celular completo, la determinación de ferritina y las pruebas básicas de coagulación (TP, aPTT, fibrinógeno). Hay que señalar que los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>THC más comunes, la enfermedad de von Willebrand y las alteraciones plaquetarias, no se detectan habitualmente en las pruebas estándar de coagulación y que las alteraciones plaquetarias pueden cursar con un recuento de plaquetas normal. Por el contrario, la mayor parte de los déficits de factores infrecuentes (excepto el de factor XIII) se pueden sospechar a través de las pruebas de coagulación iniciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Por lo tanto, un resultado normal de las pruebas iniciales de coagulación no excluye totalmente la existencia de un THC.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación por parte del hematólogo y en función de los resultados iniciales, se incluirán otras pruebas, como la determinación específica de factores de la coagulación, determinación del factor von Willebrand antígeno y actividad y funcional, funcionalismo plaquetario, citometría de flujo plaquetaria, ensayos para la determinación del factor XIII o estudios genéticos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se proponen los distintos niveles de estudio secuencial de la hemostasia en los THC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protección de personas y animales</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiación</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1839025" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1602643" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1839026" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1602642" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Enfermedad de von Willebrand" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hemofilia A y B" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Trastornos hemorrágicos congénitos infrecuentes" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Trastornos plaquetarios congénitos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Síndrome de Bernard Soulier" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tromboastenia de Glanzmann" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Evaluación hematológica en el sangrado uterino anormal" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-09-30" "fechaAceptado" => "2022-10-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1602643" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trastornos hemorrágicos congénitos" 1 => "Deficiencia de factores de coagulación" 2 => "Trastornos plaquetarios" 3 => "Sangrado uterino anormal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1602642" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hereditary coagulation deficiencies" 1 => "Congenital platelet defects" 2 => "Abnormal uterine bleeding" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El sangrado uterino anormal es una manifestación hemorrágica que afecta la calidad de vida de las mujeres al limitar sus actividades laborales y sociales. Con frecuencia, es la primera manifestación de un trastorno hemorrágico subyacente, por lo que su identificación temprana es fundamental para evitar retrasos en el tratamiento.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los trastornos hemorrágicos congénitos incluyen una amplia variedad de defectos de la hemostasia. Entre ellos, la enfermedad de von Willebrand es el más prevalente. Con una frecuencia menor encontramos los trastornos plaquetarios congénitos y las deficiencias de otros factores de la coagulación que también pueden manifestarse con sangrado uterino anormal. Existe una amplia variación en la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas entre los distintos trastornos de la hemostasia, así como entre distintos pacientes afectos del mismo trastorno. Estas manifestaciones pueden ser de carácter leve o moderado o bien presentar una diátesis hemorrágica grave. Por ello, cada paciente debe ser valorado de manera individual. El manejo de las mujeres con sangrado uterino anormal y trastornos de la hemostasia es multidisciplinar, con participación conjunta de ginecólogos y hematólogos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de un trastorno hemorrágico asociado a sangrado uterino anormal es fundamental la sospecha clínica, la elaboración de una historia personal y familiar dirigida, el empleo de herramientas estandarizadas que evalúen la magnitud del sangrado y la realización de una serie de estudios de laboratorio que permitan confirmar el diagnóstico. El tratamiento será individualizado en función de la gravedad de las manifestaciones clínicas y del tipo de alteración de la hemostasia subyacente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abnormal uterine bleeding is a haemorrhagic manifestation that affects women's quality of life by limiting their work and social activities. It is often the first manifestation of an underlying bleeding disorder, so its early identification is essential to avoid delays in treatment.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital bleeding disorders include a wide variety of haemostatic defects. Among them, von Willebrand disease is the most prevalent. Less frequently we find congenital platelet disorders and deficiencies of other coagulation factors that can also manifest with abnormal uterine bleeding. There is wide variation in the severity of bleeding manifestations among different disorders of haemostasis, as well as among different patients with the same disorder. These manifestations can be mild, moderate, or present severe bleeding diathesis. Therefore, each patient must be assessed individually. The management of women with abnormal uterine bleeding and haemostasis disorders is multidisciplinary with the joint participation of gynaecologists and haematologists.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">For the diagnosis of a bleeding disorder associated with abnormal uterine bleeding, clinical suspicion is essential, as well as taking a targeted personal and family history, using standardized tools that assess the magnitude of the bleeding, and performing a series of laboratory studies to confirm the diagnosis. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Factor V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Factor VII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Factor X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Factor XIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Déficits combinados (factor V+ factor VIII) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones congénitas de la función plaquetaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales trastornos congénitos de la hemostasia asociados con sangrado uterino anormal</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: modificada de James et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Rodeghiero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado menstrual abundante desde la menarquia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia familiar de un trastorno hemorrágico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia personal de uno o más de los siguientes síntomas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epistaxis espontánea de más de 10 min o que requiera taponamiento o cauterización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematomas espontáneos de más de 2 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado por heridas leves (mayor de 5 min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado por la cavidad oral o tracto gastrointestinal sin lesiones aparentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado excesivo o inesperado tras extracciones dentales o cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado muscular o articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia en quiste ovárico o cuerpo lúteo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia posparto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cualquier hemorragia que requiera transfusión de hemoderivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos y síntomas que indican un trastorno hemorrágico subyacente en pacientes con sangrado uterino anormal</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activado; TP: tiempo de protrombina; TT: tiempo de trombina.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Modificada de Palla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Deficiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia estimada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en un millón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afibrinogenemia: aPTT ↑↑, TP ↑↑, TT↑↑, fibrinógeno ↓↓Dis- e hipodisfibrininogenemia: aPTT↑, TP ↑↑, TT↑, fibrinógeno funcional ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">aPTT ↑, TP↑, TT normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en un millón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">aPTT ↑, TP↑, TT normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor V + factor VIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en un millón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">aPTT ↑, TP↑, TT normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor VII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en 500.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TP ↑, aPTT normal, TT normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en un millón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">aPTT ↑, TP↑, TT normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor XI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en un millón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">aPTT ↑, TP normal, TT normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor XIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TP normal, aPTT normal, TT normal. Requiere pruebas de laboratorio específicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia y pruebas básicas de coagulación para el diagnóstico de los déficits de factores de coagulación infrecuentes</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">aPTT: tiempo de trombopastina parcial activado; TP: tiempo de protrombina.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Modificada de Curry et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Investigación inicial</span><elsevierMultimedia ident="202301301026561311"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente considerada de riesgo de tener un trastorno hemorrágico congénitoSolicitar hemograma, ferritina, estudio básico de coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Remitir al hematólogo</span><elsevierMultimedia ident="202301301026561312"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posible significado de los estudios básicos de coagulación:aPTT alargado: déficit de factores VIII, IX, XI, XII (factor XII no relevante para hemorragia)TP alargado: déficit de factor VIITP y aPTT alargados: déficit de factor II, V, X, déficit de fibrinógenoResultados normales: déficit de factor von Willebrand, trastornos plaquetarios, déficit de factor XIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Investigaciones específicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación individual de factores de coagulaciónFactor von Willebrand antigénico y funcional, multímeros, caracterización de trastornos cualitativos, funcionalismo plaquetario, glicoproteínas de membrana plaquetaria, microscopia electrónicaEstudios genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Investigación secuencial en pacientes con sospecha de trastorno hemorrágico congénito</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "202301301026561311" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 343 "Ancho" => 103 "Tamanyo" => 2714 ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "202301301026561312" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 343 "Ancho" => 103 "Tamanyo" => 2714 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Major differences in clinical presentation, diagnosis and management of men and women with autosomal inherited bleeding disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. 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