Alteraciones de la hemostasia en el curso de la eclampsia | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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La preeclampsia y la eclampsia son enfermedades obstétricas con manifestaciones hematológicas importantes que no sólo sirven de marcadores de estas enfermedades sino también tienen significación fisiopatológica en su etiología9-13. La existencia de alterciones de la hemostasia asociadas ensombrece el pronóstico, favoreciendo la aparición de complicaciones mayores que pueden poner en peligro el pronóstico vital de la madre y el feto6,13. El propósito de este estudio es analizar la incidencia, la naturaleza y los factores de riesgo de las alteraciones de la hemostasia en el curso de la eclampsia, así como la morbilidad y la mortalidad asociadas. MATERIAL Y MÉTODOS Este estudio retrospectivo analiza 40 casos de pacientes eclámpticas. Las eclámpticas presentaban al menos dos fracasos viscerales entre los siguientes: neurológico, pulmonar o circulatorio. La compraración de las pacientes eclámpticas con o sin alteraciones de la hemostasia concierne a los datos clínicos, biológicos, de morbilidad y mortalidad. En todas las pacientes se determinó nivel plaque tario, tasa de fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, así como, en función de las alterciones, la búsqueda de complejos solubles de monómeros de fibrina, la dosificación de D-dímeros y de los productos de degradación de fibrinógenos. Además, se han practicado, de forma sistemática, un perfil hepático que comprende la dosificación de transaminasas (GOT/GPT), de fosfatasas alcalinas, de bilirrubina y un perfil renal con determinación de uremia, ácido úrico y creatinemia. La trombopenia aislada viene definida por un nivel de plaquetas < 100.000 µl sin signos de coagulopatía intravascular diseminada, ni presencia de síndrome HELLP6,13. La coagulación intravascular diseminada se define por la existencia de al menos tres criterios entre los que siguen6,14: a) existencia de trombocitopenia (plaquetas < 100.000 µl) y aparición de esquistocitos o hematíes fragmentados debido al atrapamiento y lesión de estas células por los trombos de fibrina; b) prolongación del tiempo de protrombina (TP), del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y del tiempo de trombina, y un nivel bajo de fibrinógeno (< 200 mg/ 100 ml) debido al consumo de proteínas de la coagulación, y c) aumento de los productos de la degradación del fibrinógeno (PDF) como consecuencia de la intensa fibrinólisis secundaria. El inmunoanálisis de los dímeros D, que mide selectivamente los derivados de la fibrina con enlaces cruzados, es el análisis más específico de los PDF. La principal manifestación de la coagulación intravascular diseminada que guarda una correlación más estricta con las hemorragias es el nivel de fibrinógeno en el plasma; una concentración baja de fibrinógeno se asocia a hemorragias más intensas14. Con respecto al descenso de fibrinógeno hay que precisar que para valorar este parámetro se tendrá en cuenta que muchas situaciones que cursan con coagulación intravascular diseminada pueden tener aumentado el fibrinógeno, por lo que el citado descenso se valorará de acuerdo con las cifras previas del enfermo y no con las normales para el laboratorio15,16. El diagnóstico de síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y descenso de plaquetas) ha sido establecido según los criterios de Sibai17-19.   1. Hemólisis: Frotis periférico anormal (prueba sensible, aunque inespecífica). Bilirrubina total > 1,2 mg/ 100 ml. Deshidrogenasa láctica > 600 U/l. 2. Aumento de enzimas hepáticas: Aspartato aminotransferasa > 70 U/l. Deshidrogenasa láctica > 600 U/l. 3. Plaquetopenia o trombopenia: Plaquetas < 100.000 µl.   Se ha investigado la repercusión de las alteraciones de la hemostasia sobre los distintos órganos. Así, se practicó ecografía abdominal para la búsqueda de un hematoma subcapsular del hígado o de un hemope ritoneo. Igualmente se practicó tomodensitometría (TAC) cerebral para la búsqueda de una hemorragia cerebromeníngea, ante la persistencia de un estado comatoso con signos deficitarios. La mujeres estudiadas se distribuyeron en dos grupos: a) el primero comprendiendo aquellas pacientes con alteraciones de la hemostasia, y b) el segundo incluyendo a las pacientes con balance biológico de la coagulación normal. Se comparó la edad materna, la edad gestional, la paridad, las cifras tensionales al ingreso, duración de las convulsiones, diuresis, pH, PaO2, el momento de aparición del cuadro eclámptico (pre, peri o posparto) y el modo de parto (vía vaginal o cesárea). Se han identificado las complicaciones, así como las causas de las muertes maternas ligadas a las alteraciones de la hemostasia. Los resultados se expresaron en media aritmética ± 1 desviación estándar (X ± 1 DE). Para los procedimientos se utilizó un software estadístico SYSTAT (Systat Inc., Evanston, Illinois, EE.UU.). Los tests estadísticos utilizados han sido el test de Mann-Whitney-Wilcoxon y el test de la *2. Un valor de p < 0,05 se ha considerado como estadísticamente significativo. RESULTADOS Se ha estudiado a 40 mujeres con eclampsia grave de las cuales 16 (40%) presentaron alteraciones de la hemostasia: trombopenia aislada (9 casos), coagulación intravascular diseminada (CIVD) (3 casos), síndrome HELLP (un caso) y asociación HELLP-CIVD (3 casos) (tabla I). <img src="727301A.JPG" width="221" height="103" alt="727301a"></img> La aparición de las alteraciones de la hemostasia se correlacionó con la edad materna, la edad gestacio nal, la paridad, las cifras tensionales al ingreso, duración de las contracciones, acidosis (pH), hipoxemia (PaO2), diuresis, con la forma de parto y con el momento de aparición de la crisis eclámptica (tabla II). <img src="727301B.JPG" alt="727301b"></img> La edad de las pacientes conlleva significación estadística (p < 0,05) entre mujeres con o sin alteraciones de la hemostasia. La duración de las convulsiones (p < 0,02), diuresis (p < 0,01) y pH (p < 0,05) marcan diferencias significativas entre mujeres eclámpticas y las no eclámpticas. En la tabla III se refleja la comparación de las alteraciones de la hemostasia encontradas en pacientes con CIVD respecto al resto de mujeres sin esta complicación. La trombopenia es significativamente más acusada (p < 0,001) en el grupo de CIVD y en el grupo de trombopenia aislada que en el grupo sin alteraciones de la hemostasia. El resto de parámetros analizados están significativamente alterados (p < 0,001) entre las mujeres con CIVD y el resto (mujeres con trombopenia aislada y mujeres sin alteraciones hemostásicas). <img src="727301C.JPG" alt="727301c"></img> En la tabla IV se exponen las alteraciones detectadas en el síndrome HELLP. Todas ellas están significativamente alteradas (p < 0,001) en el grupo de mujeres con síndrome HELLP, respecto al resto de mujeres analizadas, tengan o no otro tipo de alteraciones de la hemostasia. <img src="727301D.JPG" alt="727301d"></img> Las complicaciones asociadas a las alteraciones de la hemostasia estaban representadas, esencialmente, por insuficiencia renal aguda y los accidentes cerebrovasculares (tabla V). Éstos eran los más frecuentes cuando la eclampsia se acompañaba de alteraciones de la hemostasia. <img src="727301E.JPG"></img> La mortalidad materna era más elevada en el grupo con alteraciones de la hemostasia (p < 0,05) (3 casos [18,75%] frente a ningún caso). La causas del fallecimiento se expresan en la tabla VI. En el tercer caso, en el que se detectó un gran hematoma retroplacentario, la paciente falleció de fallo multiorgánico, en la UVI, después de habérsele diagnosticado un hematoma subcapsular del hígado. No hubo ninguna muerte fetal. DISCUSION Se sugirió la posibilidad de una alteración de la hemostasia estado de hipercoagulación vinculada a la preeclampsia en un estudio histopatológico de especímenes tisulares que contenían depósitos de fibrina en la microcirculación20, informándose, a principios de siglo, de la formación de trombos en las zonas periportales del hígado de pacientes que murieron por eclampsia21. Desde entonces, varios estudios han identificado datos histopatológicos característicos de trombos de fibrina y plaquetarios en diversos órganos de pacientes preeclámpticas y eclámpticas, que incluyen hígado, cerebro, suprarrenales, pulmones, corazón, bazo y riñones20,22-26. Las anomalías de la hemostasia encontradas en los casos de eclampsia son de la misma naturaleza que las halladas en la preeclampsia, pero su intensidad es mucho más importante (trombopenia, coagulación intravascular diseminada y síndrome HELLP)6,13,19,27. La frecuencia de la trombopenia es apreciada de forma muy diversa en la bibliografía6,10,13,20,28-30. Burrows y Kelton30, en un gran estudio prospectivo sobre más de 15.000 mujeres, refirieron que el 73,6% de las trombopenias gestacionales se deben a una forma incidental, el 21% a trastornos hipertensivos del embarazo, el 4,1% se relaciona con trastornos inmunitarios del embarazo y el 1,3% restante constituye un gran número de otras enfermedades que van desde CIVD y la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), hasta el hígado graso, el síndrome HELLP y el de antifosfolípido, entre otros. La segunda causa, pues, más frecuente de trombopenia durante la gestación es la que complica a la hipertensión, que puede tomar varias formas: hipertensión previa, hipertensión inducida por la gestación y preeclampsia/eclampsia13,31. La trombopenia en los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentra más a menudo relacionada con preeclampsia/eclamp sia13,31,33. El estudio prospectivo antes aludido31 refería que los trastornos hipertensivos de la gestación son causa del 21% de las trombopenias maternas, lo que representa una incidencia de 13-15 por 1.000 nacidos vivos (casi el 1-2% de todos los embarazos). La trombopenia en sí se ha relacionado durante mucho tiempo con la preeclampsia, y casi el 50% de las mujeres que al final tienen la forma grave de ésta presentan la primera13. La trombopenia puede preceder a los cambios hipertensivos, lo que sugiere que la destrucción de plaquetas tiene relación patológica con la hipertensión34,35. Perry y Martín20 evalúan en alrededor del 15% la frecuencia de trombopenia en la preeclampsia/eclam psia, a veces sin evidencia de coagulación. Mjahed et al6 señalan una frecuencia de trombopenia, con anomalía hemostática más frecuente en las eclámpticas, del 44,7%. En nuestra serie, sobre un total de 40 mujeres con eclampsia, la trombopenia aislada estuvo presente en 9 casos (22,5%) y asociada a otros trastornos hemostáticos en siete (17,5%), lo que supone que la trombopenia apareció en el 40% de los casos (16 casos de eclampsia), datos muy similares a los de otros autores6,27. Su fisiopatología es, poco a poco, conocida6,20,27. En primer lugar, el descenso de plaquetas quizás ocurra después de la generación de trombina en presencia de complejos inmunitarios circulantes y rotura vascular20. En segundo lugar, la trombopenia sería debida a un consumo periférico de las plaquetas (aglutinación y agregación plaquetaria), secundario a las lesiones del endotelio vascular y a una disminución de la secreción de prostaciclina cuya actividad antiagregante se derrumba en beneficio del tromboxano A2 con propiedades agregantes plaquetarias6,29. En tercer lugar, se ha señalado un mecanismo inmunológico20, y Weenink et al36 han descrito el caso de una paciente cuyas plaquetas se aglutinaron in vitro en presencia de su suero cuando fue preincubado con sus células placentarias. Burrow et al34 estudiaron la función plaquetaria, de manera prospectiva, en 61 pre eclámpticas y 24 mujeres sanas (grupo control), encontrando trombopenia en el 50% de las pacientes con preeclampsia, que se asoció con disfunsión cualitativa de plaquetas reflejada por un aumento del tiempo de coagulación. Hubo un incremento de la inmunoglobulina G vinculada con plaquetas en el 35% de las preeclámpticas, en una relación inversa a la gravedad del trastorno, lo que quizás indique una causa inmunitaria para ciertos aspectos o formas de la enfermedad34. La significación pronóstica de la trombopenia estaría ligada a su gravedad siendo sombría si la misma desciende a un valor de plaquetas inferior a 50.000 µl, y a otras alteraciones asociadas (coagulación intravascular diseminada, síndrome HELLP, insuficiencia renal, hematoma cerebral o hepático, hematoma retroplacentario)6,13. La trombopenia, aislada y moderada, debería inducir a la búsqueda de una coagulación intravascular diseminada o a un síndrome HELLP latente6,13,19. La vigilancia de la trombocitopenia, por recuentos placentarios repetidos, es primordial, pues no es infrecuente, en el curso de la eclampsia, su disminución espectacular e imprevisible6,11,12,20. Mjahed et al6, en un estudio similar a éste, refieren que la trombopenia se asocia con frecuencia a una hemorragia cerebromeníngea y a una mortalidad materna no desdeñable. Duffy12 señala que, en la eclampsia, los principales riesgos de la trombopenia son la rotura placentaria y la pérdida fetal. La trombopenia no se observa en hijos de madres con trastornos hipertensivos del embarazo, a menos que el lactante esté afectado por premadurez, síndrome de sufrimiento respiratorio u otros casos13,37,38. No pocos autores han descrito cuadros de coagulación intravascular diseminada en el curso de la pre-eclampsia y de la eclampsia6,7,11,12,39-41. Refiriéndose a la eclampsia, Duffy12, después de subrayar que se desconoce(n) la(s) causa(s) específica(s) de la eclampsia y la preeclampsia, aunque la situación plaquetaria-endotelial es un fenómeno omnipresente en los trastornos hipertensivos del embarazo20,42-44, destaca que múltiples alteraciones hematológicas acompañan a estas entidades, con evidencia de coagulación intravascular diseminada, además de las ya mencionadas interacciones plaquetarias endoteliales primarias. La aparición de una vasoconstricción intensa y prolongada favorecería las lesiones vasculares y el arranque del proceso de coagulación intravascular diseminada6, proceso, por otra parte, de más fácil aparición por la hipercoagulabilidad propia de la gestación ya existente. Este cuadro de coagulación intravascular diseminada sería la causa y la consecuencia de infartos, necrosis y hemorragias en diferentes vísceras. La frecuencia de la coagulación de consumo en el marco de una eclampsia es variable según los autores20,45, y Mjahed et al6 han descrito frecuencias alrededor del 11%. En nuestra casuística, la coagulación intravascular diseminada se detectó en 4 casos entre 40 eclámpticas (10%), lo que supuso 4 casos entre los 16 que presentaron alteraciones de la coagulación (25%). La utilización de tests más sensibles como la dosificación de antitrombina III6,12,14,16,20,46-50, la reducción de las proteínas C y S14,16,50-54, la dosifición de los d-dímeros6,14,16,55, y el aumento de los productos de degradación del fibrinógeno por debajo de 200 mg/100 ml en el curso de una preeclampsia-eclampsia deben inducir a la búsqueda de los PDF, estigmas de una coagulación intravascular inicial. Las complicaciones observadas en el curso de la coagulación intravascular diseminada son frecuentes, y pueden ser debidas a la presencia de trombos en los vasos de pequeño calibre (arteriolas, capilares y vénulas) en las diferentes vísceras (hígado, riñón, cerebro, suprarrenal, miocardio, bazo, etc.). La afectación renal es frecuente en el curso de la coagulopatía de consumo, precisándose a menudo el recurso de la hemodiálisis. En cuanto a su evolución, es generalmente de mal pronóstico, con una mortalidad de hasta el 50%6,27. El testimonio más evidente del sufrimiento visceral en el curso de la eclampsia es el síndrome HELLP. Éste testifica la microangiopatía, la hemólisis ligada al paso de los hematíes en los vasos de pequeño calibre, portadores de lesiones íntimas y de depósitos de fibrina6,19. Denominado así por primera vez por Weinstein57, en 1982, se destaca que hace más de 100 años atrás se ha reconocido la presencia de microtrombos y coagulopatía en las complicaciones de la enfermedad hipertensiva del embarazo19,58. El síndrome HELLP (hemólisis, incremento de enzimas hepáticas y trombopenia) es una forma de pre eclampsia y eclampsia, asociada a una morbimortalidad maternofetal elevada5,6,17-19. El hallazgo de un frotis periférico anormal es una prueba sensible, aunque inespecífica, del síndrome HELLP. La deshidrogenasa láctica y la bilirrubina se incluyen en la definición como indicadores adicionales de la intensidad de la hemólisis. Por lo general, estas pacientes, con aumento de la cifra de deshidrogenasa láctica, tienden a presentar frotis periféricos anormales. El aspecto de los eritrocitos afectados incluye equinocitos (eritrocitos espiculados, denominados así por su similitud con los erizos de mar), esquinocitos (células en casco, fragmentadas, que simulan eritrocitos cortados) y esferocitos (células esféricas)19,59. En los 4 casos de síndrome HELLP de nuestra serie, se informaron distintos grados de equinocitosis, esquistocitosis y esferocitosis. La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho en el plasma (y el suero) y que se fija intensa y específicamente a la proteína de la hemoglobina (la globina). El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en pocos minutos por el sistema mononuclear fagocítico, por lo que los pacientes con hemólisis significativa, sea intra o extravascular, tienen valores bajos o nulos de haptoglobina. La hemólisis intravascular provoca la pérdida de hemoglobina en el plasma, por lo que en estos casos la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hemóli sis60. En nuestra serie, las pacientes con síndrome HELLP presentaron cifras de haptoglobina significativamente inferiores a las que no tuvieron el síndrome y concentraciones plasmáticas de hemoglobina significativamente más altas con respecto a las que no presentaron un síndrome HELLP. Las anomalías hepáticas corresponden a una necrosis periportal con depósitos de fibrina en los sinusoides. La elevación de la bilirrubina se debe a la hemólisis y a la colestasis intrahepática. La trombopenia es el resultado de un consumo y/o destrucción periférica incrementada de las plaquetas6,17-19,27,61. La existencia de una coagulopatía intravascular diseminada con el síndrome HELLP es controvertida. Hasta no hace mucho tiempo, la mayoría de los autores consideraban que el síndrome HELLP no era una forma de coagulación intravascular diseminada, porque los estudios de coagulación eran normales en un importante número de casos. Sin embargo, al detectarse en pacientes con síndrome HELLP cifras bajas de fibrinógeno y aumento de productos de segmentación de la fibrina, se sugirió la presencia de coagulopatía intravascular diseminada6,18,20. Mjahed et al6 subrayan que la presencia de una coagulopatía de consumo en el marco de un síndrome HELLP es un factor de mal pronóstico, que implica la terminación de la gestación. Casi la mitad de las mujeres con diagnóstico del síndrome HELLP no manifiestan todas las alteraciones del laboratorio. Los casos de síndrome parcial, cuando se cumple al menos uno de los tres criterios, tienden a tener relativamente menos mortalidad materna19,62. Para algunos autores, la coagulación intravascular diseminada sería el mecanismo iniciador del síndrome HELLP y su ausencia no sería debida más que a una insuficiencia de sensibilidad de los tests de la hemostasia, mientras que para otros dicha coagulopatía sería secundaria al síndrome HELLP18,63,64. Sibai18 encuentra una asociación entre coagulación intravascular diseminada y síndrome HELLP en el 4-38% de los casos, siendo el 6,6% en la reciente serie de Mjahed et al6, en tanto que en la serie de Audibert et al62 es del 15%. La frecuencia del síndrome HELLP se cifra entre el 4 y el 12% de las formas graves de toxemia gravídica5,6,18,32. Barton y Sibai58 y Miles et al65 señalan que el 10% de los embarazos complicados por preeclampsia grave y eclampsia se ven afectados por este síndrome, un indicador de enfermedad crítica en la mujer. En nuestra serie, de 40 mujeres con eclampsia, se detectó síndrome HELLP en cuatro (10%), lo que supuso un 25% de las que presentaron alteraciones de la coagulación. En 3 de las 4 mujeres con síndrome HELLP se detectó un síndrome de coagulación intravascular diseminada. La aparición de complicaciones graves en el curso del síndrome HELLP es particularmente frecuente, y así queda reflejado en la bibliografía5,6,12,19,64-68: la ya citada coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebromeníngea, hematoma retroplacentario, insuficiencia renal aguda, hematomas subcapsulares del hígado y ascitis, desprendimiento de retina, edema pulmonar, septicemia, etc. El síndrome HELLP está considerado como una forma especialmente grave de la toxemia gravídica6, ensombreciendo mucho el pronóstico materno y fetal, y constituye una de las urgencias obstétricas más preocupantes. La mortalidad materna asociada al síndrome HELLP es variable, y se estima entre el 0 y el 24%6,18,19,64,68. Paradójicamente, mientras que la eclampsia sobreviene sobre todo en jóvenes primíparas, la mortalidad global, sobre todo asociada a las alteraciones de la hemostasia tema de este artículo, se relaciona con la edad y con la paridad6,69. En el trabajo de Majahed et al6 y en el presente estudio, la parturienta con edad avanzada (añosa) constituye un factor de riesgo de aparición de alteraciones de la hemostasia, pero no ocurre así para la paridad, la edad gestacional, las cifras tensionales en el momento del ingreso y el momento de aparición de la eclampsia. Algunos autores comentan que las cifras de la presión arterial en el momento del ingreso no favorecen la aparición de alteraciones de la hemostasia6, mientras que otros precisan que la presión arterial sistólica se correlaciona con la mortalidad global de las eclámpticas70. No hemos encontrado alusión, en la bibliografía, a la duración de las convulsiones, diuresis, pH e hipovolemia, como factores de riesgo asociados a las al teraciones de la hemostasia en la eclampsia grave. Nuestra casuística encuentra dicha asociación en lo que respecta a la duración de las convulsiones, diuresis y pH (tabla II). Ante la presencia de alteraciones de la hemostasia, en el curso de una eclampsia, de funesto presagio, la extracción urgente del feto mediante cesárea constituye el modo de evacuación más utilizado6. De entre las complicaciones asociadas con las alteraciones de la hemostasia, parece que la insuficiencia renal aguda y hemorragia cerebromeníngea son las más conducentes a la muerte materna6,19. Mjahed et al6 destacan que mientras la mortalidad materna global de la eclampsia, en su serie, fue del 16% (17 casos de 106), la mortalidad asociada a alteraciones de la hemostasia fue del 9,43% (10 casos entre los 17 citados de 100) sobre el total de eclámpticas, pero del 58,82% sobre el total de fallecimientos. Como conclusión, habría que señalar que las alteraciones de la hemostaia, en el curso de la eclampsia, se asocian a una morbimortalidad importante. Su presencia aislada o asociada debe conducir a la interrupción de la gestación inmediatamente. Su detección pasa por la realización sistemática de un balance hemostático que comprenda, como mínimo, una tasa de fibrinógeno, un tiempo de protrombina, un tiempo de cefalina, así como una fórmula sanguínea con cifras de plaquetas y un perfil hepático. 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La edad materna avanzada se correlaciona con la existencia de alteraciones de la he mostasia contrariamente a la edad gestacional, la pasividad, las cifras tensionales y el momento de la aparición de la eclampsia. Las complicaciones son más frecuentes cuando existen alteraciones de la hemostasia. Las 3 pacientes fallecidas en esta serie presentaban alteraciones de la hemostasia. La existencia de alteraciones de la hemostasia en la eclampsia constituye un factor pronóstico, imponiéndose su diagnóstico por un balance sistemático y la interrupción inmediata de la gestación. " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Study of hemostatia disorders during eclampsia, their risk factors, material complications and associated mortality. Retrospective study concerning 40 cases of severe eclampsia treated in intensive care. 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Alteraciones de la hemostasia en el curso de la eclampsia

Haemostasia changes during eclampsia

RM. García-Robles, MM. Sánchez-Sánchez

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara"> La eclampsia constituye una de las complicaciones m&#225;s graves de la toxemia grav&#237;dica&#44; es responsable de un alto porcentaje de muertes maternas &#40;0-15&#37;&#41;&#44; secundarias&#44; en la mayor parte de los casos&#44; a accidentes cerebrovasculares y a fallo respiratorio<span class="elsevierStyleSup">1-8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La preeclampsia y la eclampsia son enfermedades obst&#233;tricas con manifestaciones hematol&#243;gicas importantes que no s&#243;lo sirven de marcadores de estas enfermedades sino tambi&#233;n tienen significaci&#243;n fisiopatol&#243;gica en su etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46; La existencia de alterciones de la hemostasia asociadas ensombrece el pron&#243;stico&#44; favoreciendo la aparici&#243;n de complicaciones mayores que pueden poner en peligro el pron&#243;stico vital de la madre y el feto<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El prop&#243;sito de este estudio es analizar la incidencia&#44; la naturaleza y los factores de riesgo de las alteraciones de la hemostasia en el curso de la eclampsia&#44; as&#237; como la morbilidad y la mortalidad asociadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio retrospectivo analiza 40 casos de pacientes ecl&#225;mpticas&#46; Las ecl&#225;mpticas presentaban al menos dos fracasos viscerales entre los siguientes&#58; neurol&#243;gico&#44; pulmonar o circulatorio&#46; La compraraci&#243;n de las pacientes ecl&#225;mpticas con o sin alteraciones de la hemostasia concierne a los datos cl&#237;nicos&#44; biol&#243;gicos&#44; de morbilidad y mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En todas las pacientes se determin&#243; nivel plaque tario&#44; tasa de fibrin&#243;geno&#44; tiempo de protrombina&#44; tiempo de cefalina&#44; as&#237; como&#44; en funci&#243;n de las alterciones&#44; la b&#250;squeda de complejos solubles de mon&#243;meros de fibrina&#44; la dosificaci&#243;n de D-d&#237;meros y de los productos de degradaci&#243;n de fibrin&#243;genos&#46; Adem&#225;s&#44; se han practicado&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; un perfil hep&#225;tico que comprende la dosificaci&#243;n de transaminasas &#40;GOT&#47;GPT&#41;&#44; de fosfatasas alcalinas&#44; de bilirrubina y un perfil renal con determinaci&#243;n de uremia&#44; &#225;cido &#250;rico y creatinemia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La trombopenia aislada viene definida por un nivel de plaquetas &#60; 100&#46;000 &#181;l sin signos de coagulopat&#237;a intravascular diseminada&#44; ni presencia de s&#237;ndrome HELLP<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La coagulaci&#243;n intravascular diseminada se define por la existencia de al menos tres criterios entre los que siguen<span class="elsevierStyleSup">6&#44;14</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> existencia de trombocitopenia &#40;plaquetas &#60; 100&#46;000 &#181;l&#41; y aparici&#243;n de esquistocitos o hemat&#237;es fragmentados debido al atrapamiento y lesi&#243;n de estas c&#233;lulas por los trombos de fibrina&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>prolongaci&#243;n del tiempo de protrombina &#40;TP&#41;&#44; del tiempo de tromboplastina parcial &#40;TTP&#41; y del tiempo de trombina&#44; y un nivel bajo de fibrin&#243;geno &#40;&#60; 200 mg&#47; 100 ml&#41; debido al consumo de prote&#237;nas de la coagulaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> aumento de los productos de la degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno &#40;PDF&#41; como consecuencia de la intensa fibrin&#243;lisis secundaria&#46; El inmunoan&#225;lisis de los d&#237;meros D&#44; que mide selectivamente los derivados de la fibrina con enlaces cruzados&#44; es el an&#225;lisis m&#225;s espec&#237;fico de los PDF&#46; La principal manifestaci&#243;n de la coagulaci&#243;n intravascular diseminada que guarda una correlaci&#243;n m&#225;s estricta con las hemorragias es el nivel de fibrin&#243;geno en el plasma&#59; una concentraci&#243;n baja de fibrin&#243;geno se asocia a hemorragias m&#225;s intensas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Con respecto al descenso de fibrin&#243;geno hay que precisar que para valorar este par&#225;metro se tendr&#225; en cuenta que muchas situaciones que cursan con coagulaci&#243;n intravascular diseminada pueden tener aumentado el fibrin&#243;geno&#44; por lo que el citado descenso se valorar&#225; de acuerdo con las cifras previas del enfermo y no con las normales para el laboratorio<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de s&#237;ndrome HELLP &#40;hem&#243;lisis&#44; enzimas hep&#225;ticas elevadas y descenso de plaquetas&#41; ha sido establecido seg&#250;n los criterios de Sibai<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Hem&#243;lisis&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Frotis perif&#233;rico anormal &#40;prueba sensible&#44; aunque inespec&#237;fica&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bilirrubina total &#62; 1&#44;2 mg&#47; 100 ml&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Deshidrogenasa l&#225;ctica &#62; 600 U&#47;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Aumento de enzimas hep&#225;ticas&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aspartato aminotransferasa &#62; 70 U&#47;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Deshidrogenasa l&#225;ctica &#62; 600 U&#47;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Plaquetopenia o trombopenia&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Plaquetas &#60; 100&#46;000 &#181;l&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha investigado la repercusi&#243;n de las alteraciones de la hemostasia sobre los distintos &#243;rganos&#46; As&#237;&#44; se practic&#243; ecograf&#237;a abdominal para la b&#250;squeda de un hematoma subcapsular del h&#237;gado o de un hemope ritoneo&#46; Igualmente se practic&#243; tomodensitometr&#237;a &#40;TAC&#41; cerebral para la b&#250;squeda de una hemorragia cerebromen&#237;ngea&#44; ante la persistencia de un estado comatoso con signos deficitarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mujeres estudiadas se distribuyeron en dos grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>el primero comprendiendo aquellas pacientes con alteraciones de la hemostasia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el segundo incluyendo a las pacientes con balance biol&#243;gico de la coagulaci&#243;n normal&#46; Se compar&#243; la edad materna&#44; la edad gestional&#44; la paridad&#44; las cifras tensionales al ingreso&#44; duraci&#243;n de las convulsiones&#44; diuresis&#44; pH&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; el momento de aparici&#243;n del cuadro ecl&#225;mptico &#40;pre&#44; peri o posparto&#41; y el modo de parto &#40;v&#237;a vaginal o ces&#225;rea&#41;&#46; Se han identificado las complicaciones&#44; as&#237; como las causas de las muertes maternas ligadas a las alteraciones de la hemostasia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados se expresaron en media aritm&#233;tica &#177; 1 desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;X&#173; &#177; 1 DE&#41;&#46; Para los procedimientos se utiliz&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> estad&#237;stico SYSTAT &#40;Systat Inc&#46;&#44; Evanston&#44; Illinois&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Los tests estad&#237;sticos utilizados han sido el test de Mann-Whitney-Wilcoxon y el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Un valor de p &#60; 0&#44;05 se ha considerado como estad&#237;sticamente significativo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha estudiado a 40 mujeres con eclampsia grave de las cuales 16 &#40;40&#37;&#41; presentaron alteraciones de la hemostasia&#58; trombopenia aislada &#40;9 casos&#41;&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CIVD&#41; &#40;3 casos&#41;&#44; s&#237;ndrome HELLP &#40;un caso&#41; y asociaci&#243;n HELLP-CIVD &#40;3 casos&#41; &#40;tabla I&#41;&#46;  <img src="727301A.JPG" width="221" height="103" alt="727301a"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La aparici&#243;n de las alteraciones de la hemostasia se correlacion&#243; con la edad materna&#44; la edad gestacio nal&#44; la paridad&#44; las cifras tensionales al ingreso&#44; duraci&#243;n de las contracciones&#44; acidosis &#40;pH&#41;&#44; hipoxemia &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; diuresis&#44; con la forma de parto y con el momento de aparici&#243;n de la crisis ecl&#225;mptica &#40;tabla II&#41;&#46;  <img src="727301B.JPG" alt="727301b"></img>    La edad de las pacientes conlleva significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre mujeres con o sin alteraciones de la hemostasia&#46; La duraci&#243;n de las convulsiones &#40;p &#60; 0&#44;02&#41;&#44; diuresis &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; y pH &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; marcan diferencias significativas entre mujeres ecl&#225;mpticas y las no ecl&#225;mpticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla III se refleja la comparaci&#243;n de las alteraciones de la hemostasia encontradas en pacientes con CIVD respecto al resto de mujeres sin esta complicaci&#243;n&#46; La trombopenia es significativamente m&#225;s acusada &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en el grupo de CIVD y en el grupo de trombopenia aislada que en el grupo sin alteraciones de la hemostasia&#46; El resto de par&#225;metros analizados est&#225;n significativamente alterados &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; entre las mujeres con CIVD y el resto &#40;mujeres con trombopenia aislada y mujeres sin alteraciones hemost&#225;sicas&#41;&#46;  <img src="727301C.JPG" alt="727301c"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla IV se exponen las alteraciones detectadas en el s&#237;ndrome HELLP&#46; Todas ellas est&#225;n significativamente alteradas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en el grupo de mujeres con s&#237;ndrome HELLP&#44; respecto al resto de mujeres analizadas&#44; tengan o no otro tipo de alteraciones de la hemostasia&#46;  <img src="727301D.JPG" alt="727301d"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las complicaciones asociadas a las alteraciones de la hemostasia estaban representadas&#44; esencialmente&#44; por insuficiencia renal aguda y los accidentes cerebrovasculares &#40;tabla V&#41;&#46; &#201;stos eran los m&#225;s frecuentes cuando la eclampsia se acompa&#241;aba de alteraciones de la hemostasia&#46;  <img src="727301E.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La mortalidad materna era m&#225;s elevada en el grupo con alteraciones de la hemostasia &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;3 casos &#91;18&#44;75&#37;&#93; frente a ning&#250;n caso&#41;&#46; La causas del fallecimiento se expresan en la tabla VI&#46; En el tercer caso&#44; en el que se detect&#243; un gran hematoma retroplacentario&#44; la paciente falleci&#243; de fallo multiorg&#225;nico&#44; en la UVI&#44; despu&#233;s de hab&#233;rsele diagnosticado un hematoma subcapsular del h&#237;gado&#46; No hubo ninguna muerte fetal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se sugiri&#243; la posibilidad de una alteraci&#243;n de la hemostasia &#173;estado de hipercoagulaci&#243;n&#173; vinculada a la preeclampsia en un estudio histopatol&#243;gico de espec&#237;menes tisulares que conten&#237;an dep&#243;sitos de fibrina en la microcirculaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; inform&#225;ndose&#44; a principios de siglo&#44; de la formaci&#243;n de trombos en las zonas periportales del h&#237;gado de pacientes que murieron por eclampsia<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Desde entonces&#44; varios estudios han identificado datos histopatol&#243;gicos caracter&#237;sticos de trombos de fibrina y plaquetarios en diversos &#243;rganos de pacientes preecl&#225;mpticas y ecl&#225;mpticas&#44; que incluyen h&#237;gado&#44; cerebro&#44; suprarrenales&#44; pulmones&#44; coraz&#243;n&#44; bazo y ri&#241;ones<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22-26</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las anomal&#237;as de la hemostasia encontradas en los casos de eclampsia son de la misma naturaleza que las halladas en la preeclampsia&#44; pero su intensidad es mucho m&#225;s importante &#40;trombopenia&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada y s&#237;ndrome HELLP&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;19&#44;27</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La frecuencia de la trombopenia es apreciada de forma muy diversa en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;13&#44;20&#44;28-30</span>&#46; Burrows y Kelton<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; en un gran estudio prospectivo sobre m&#225;s de 15&#46;000 mujeres&#44; refirieron que el 73&#44;6&#37; de las trombopenias gestacionales se deben a una forma incidental&#44; el 21&#37; a trastornos hipertensivos del embarazo&#44; el 4&#44;1&#37; se relaciona con trastornos inmunitarios del embarazo y el 1&#44;3&#37; restante constituye un gran n&#250;mero de otras enfermedades que van desde CIVD y la p&#250;rpura trombocitop&#233;nica tromb&#243;tica &#40;TTP&#41;&#44; hasta el h&#237;gado graso&#44; el s&#237;ndrome HELLP y el de antifosfol&#237;pido&#44; entre otros&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La segunda causa&#44; pues&#44; m&#225;s frecuente de trombopenia durante la gestaci&#243;n es la que complica a la hipertensi&#243;n&#44; que puede tomar varias formas&#58; hipertensi&#243;n previa&#44; hipertensi&#243;n inducida por la gestaci&#243;n y preeclampsia&#47;eclampsia<span class="elsevierStyleSup">13&#44;31</span>&#46; La trombopenia en los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentra m&#225;s a menudo relacionada con preeclampsia&#47;eclamp sia<span class="elsevierStyleSup">13&#44;31&#44;33</span>&#46; El estudio prospectivo antes aludido<span class="elsevierStyleSup">31</span> refer&#237;a que los trastornos hipertensivos de la gestaci&#243;n son causa del 21&#37; de las trombopenias maternas&#44; lo que representa una incidencia de 13-15 por 1&#46;000 nacidos vivos &#40;casi el 1-2&#37; de todos los embarazos&#41;&#46; La trombopenia en s&#237; se ha relacionado durante mucho tiempo con la preeclampsia&#44; y casi el 50&#37; de las mujeres que al final tienen la forma grave de &#233;sta presentan la primera<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La trombopenia puede preceder a los cambios hipertensivos&#44; lo que sugiere que la destrucci&#243;n de plaquetas tiene relaci&#243;n patol&#243;gica con la hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Perry y Mart&#237;n<span class="elsevierStyleSup">20</span> eval&#250;an en alrededor del 15&#37; la frecuencia de trombopenia en la preeclampsia&#47;eclam psia&#44; a veces sin evidencia de coagulaci&#243;n&#46; Mjahed et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> se&#241;alan una frecuencia de trombopenia&#44; con anomal&#237;a hemost&#225;tica m&#225;s frecuente en las ecl&#225;mpticas&#44; del 44&#44;7&#37;&#46; En nuestra serie&#44; sobre un total de 40 mujeres con eclampsia&#44; la trombopenia aislada estuvo presente en 9 casos &#40;22&#44;5&#37;&#41; y asociada a otros trastornos hemost&#225;ticos en siete &#40;17&#44;5&#37;&#41;&#44; lo que supone que la trombopenia apareci&#243; en el 40&#37; de los casos &#40;16 casos de eclampsia&#41;&#44; datos muy similares a los de otros autores<span class="elsevierStyleSup">6&#44;27</span>&#46; Su fisiopatolog&#237;a es&#44; poco a poco&#44; conocida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;20&#44;27</span>&#46; En primer lugar&#44; el descenso de plaquetas quiz&#225;s ocurra despu&#233;s de la generaci&#243;n de trombina en presencia de complejos inmunitarios circulantes y rotura vascular<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En segundo lugar&#44; la trombopenia ser&#237;a debida a un consumo perif&#233;rico de las plaquetas &#40;aglutinaci&#243;n y agregaci&#243;n plaquetaria&#41;&#44; secundario a las lesiones del endotelio vascular y a una disminuci&#243;n de la secreci&#243;n de prostaciclina cuya actividad antiagregante se derrumba en beneficio del tromboxano A<span class="elsevierStyleInf">2</span> con propiedades agregantes plaquetarias<span class="elsevierStyleSup">6&#44;29</span>&#46; En tercer lugar&#44; se ha se&#241;alado un mecanismo inmunol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y Weenink et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> han descrito el caso de una paciente cuyas plaquetas se aglutinaron <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en presencia de su suero cuando fue preincubado con sus c&#233;lulas placentarias&#46; Burrow et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> estudiaron la funci&#243;n plaquetaria&#44; de manera prospectiva&#44; en 61 pre ecl&#225;mpticas y 24 mujeres sanas &#40;grupo control&#41;&#44; encontrando trombopenia en el 50&#37; de las pacientes con preeclampsia&#44; que se asoci&#243; con disfunsi&#243;n cualitativa de plaquetas reflejada por un aumento del tiempo de coagulaci&#243;n&#46; Hubo un incremento de la inmunoglobulina G vinculada con plaquetas en el 35&#37; de las preecl&#225;mpticas&#44; en una relaci&#243;n inversa a la gravedad del trastorno&#44; lo que quiz&#225;s indique una causa inmunitaria para ciertos aspectos o formas de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La significaci&#243;n pron&#243;stica de la trombopenia estar&#237;a ligada a su gravedad siendo sombr&#237;a si la misma desciende a un valor de plaquetas inferior a 50&#46;000 &#181;l&#44; y a otras alteraciones asociadas &#40;coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; s&#237;ndrome HELLP&#44; insuficiencia renal&#44; hematoma cerebral o hep&#225;tico&#44; hematoma retroplacentario&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13</span>&#46; La trombopenia&#44; aislada y moderada&#44; deber&#237;a inducir a la b&#250;squeda de una coagulaci&#243;n intravascular diseminada o a un s&#237;ndrome HELLP latente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;19</span>&#46; La vigilancia de la trombocitopenia&#44; por recuentos placentarios repetidos&#44; es primordial&#44; pues no es infrecuente&#44; en el curso de la eclampsia&#44; su disminuci&#243;n espectacular e imprevisible<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;12&#44;20</span>&#46; Mjahed et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en un estudio similar a &#233;ste&#44; refieren que la trombopenia se asocia con frecuencia a una hemorragia cerebromen&#237;ngea y a una mortalidad materna no desde&#241;able&#46; Duffy<span class="elsevierStyleSup">12</span> se&#241;ala que&#44; en la eclampsia&#44; los principales riesgos de la trombopenia son la rotura placentaria y la p&#233;rdida fetal&#46; La trombopenia no se observa en hijos de madres con trastornos hipertensivos del embarazo&#44; a menos que el lactante est&#233; afectado por premadurez&#44; s&#237;ndrome de sufrimiento respiratorio u otros casos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;37&#44;38</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No pocos autores han descrito cuadros de coagulaci&#243;n intravascular diseminada en el curso de la pre-eclampsia y de la eclampsia<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11&#44;12&#44;39-41</span>&#46; Refiri&#233;ndose a la eclampsia&#44; Duffy<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; despu&#233;s de subrayar que se desconoce&#40;n&#41; la&#40;s&#41; causa&#40;s&#41; espec&#237;fica&#40;s&#41; de la eclampsia y la preeclampsia&#44; aunque la situaci&#243;n plaquetaria-endotelial es un fen&#243;meno omnipresente en los trastornos hipertensivos del embarazo<span class="elsevierStyleSup">20&#44;42-44</span>&#44; destaca que m&#250;ltiples alteraciones hematol&#243;gicas acompa&#241;an a estas entidades&#44; con evidencia de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; adem&#225;s de las ya mencionadas interacciones plaquetarias endoteliales primarias&#46; La aparici&#243;n de una vasoconstricci&#243;n intensa y prolongada favorecer&#237;a las lesiones vasculares y el arranque del proceso de coagulaci&#243;n intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; proceso&#44; por otra parte&#44; de m&#225;s f&#225;cil aparici&#243;n por la hipercoagulabilidad propia de la gestaci&#243;n ya existente&#46; Este cuadro de coagulaci&#243;n intravascular diseminada ser&#237;a la causa y la consecuencia de infartos&#44; necrosis y hemorragias en diferentes v&#237;sceras&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La frecuencia de la coagulaci&#243;n de consumo en el marco de una eclampsia es variable seg&#250;n los autores<span class="elsevierStyleSup">20&#44;45</span>&#44; y Mjahed et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> han descrito frecuencias alrededor del 11&#37;&#46; En nuestra casu&#237;stica&#44; la coagulaci&#243;n intravascular diseminada se detect&#243; en 4 casos entre 40 ecl&#225;mpticas &#40;10&#37;&#41;&#44; lo que supuso 4 casos entre los 16 que presentaron alteraciones de la coagulaci&#243;n &#40;25&#37;&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de tests m&#225;s sensibles como la dosificaci&#243;n de antitrombina III<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;14&#44;16&#44;20&#44;46-50</span>&#44; la reducci&#243;n de las prote&#237;nas C y S<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;50-54</span>&#44; la dosifici&#243;n de los d-d&#237;meros<span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;16&#44;55</span>&#44; y el aumento de los productos de degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno por debajo de 200 mg&#47;100 ml en el curso de una preeclampsia-eclampsia deben inducir a la b&#250;squeda de los PDF&#44; estigmas de una coagulaci&#243;n intravascular inicial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las complicaciones observadas en el curso de la coagulaci&#243;n intravascular diseminada son frecuentes&#44; y pueden ser debidas a la presencia de trombos en los vasos de peque&#241;o calibre &#40;arteriolas&#44; capilares y v&#233;nulas&#41; en las diferentes v&#237;sceras &#40;h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; cerebro&#44; suprarrenal&#44; miocardio&#44; bazo&#44; etc&#46;&#41;&#46; La afectaci&#243;n renal es frecuente en el curso de la coagulopat&#237;a de consumo&#44; precis&#225;ndose a menudo el recurso de la hemodi&#225;lisis&#46; En cuanto a su evoluci&#243;n&#44; es generalmente de mal pron&#243;stico&#44; con una mortalidad de hasta el 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;27</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El testimonio m&#225;s evidente del sufrimiento visceral en el curso de la eclampsia es el s&#237;ndrome HELLP&#46; &#201;ste testifica la microangiopat&#237;a&#44; la hem&#243;lisis ligada al paso de los hemat&#237;es en los vasos de peque&#241;o calibre&#44; portadores de lesiones &#237;ntimas y de dep&#243;sitos de fibrina<span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span>&#46; Denominado as&#237; por primera vez por Weinstein<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; en 1982&#44; se destaca que hace m&#225;s de 100 a&#241;os atr&#225;s se ha reconocido la presencia de microtrombos y coagulopat&#237;a en las complicaciones de la enfermedad hipertensiva del embarazo<span class="elsevierStyleSup">19&#44;58</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El s&#237;ndrome HELLP &#40;hem&#243;lisis&#44; incremento de enzimas hep&#225;ticas y trombopenia&#41; es una forma de pre eclampsia y eclampsia&#44; asociada a una morbimortalidad maternofetal elevada<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;17-19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El hallazgo de un frotis perif&#233;rico anormal es una prueba sensible&#44; aunque inespec&#237;fica&#44; del s&#237;ndrome HELLP&#46; La deshidrogenasa l&#225;ctica y la bilirrubina se incluyen en la definici&#243;n como indicadores adicionales de la intensidad de la hem&#243;lisis&#46; Por lo general&#44; estas pacientes&#44; con aumento de la cifra de deshidrogenasa l&#225;ctica&#44; tienden a presentar frotis perif&#233;ricos anormales&#46; El aspecto de los eritrocitos afectados incluye equinocitos &#40;eritrocitos espiculados&#44; denominados as&#237; por su similitud con los erizos de mar&#41;&#44; esquinocitos &#40;c&#233;lulas en casco&#44; fragmentadas&#44; que simulan eritrocitos cortados&#41; y esferocitos &#40;c&#233;lulas esf&#233;ricas&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;59</span>&#46; En los 4 casos de s&#237;ndrome HELLP de nuestra serie&#44; se informaron distintos grados de equinocitosis&#44; esquistocitosis y esferocitosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho en el plasma &#40;y el suero&#41; y que se fija intensa y espec&#237;ficamente a la prote&#237;na de la hemoglobina &#40;la globina&#41;&#46; El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en pocos minutos por el sistema mononuclear fagoc&#237;tico&#44; por lo que los pacientes con hem&#243;lisis significativa&#44; sea intra o extravascular&#44; tienen valores bajos o nulos de haptoglobina&#46; La hem&#243;lisis intravascular provoca la p&#233;rdida de hemoglobina en el plasma&#44; por lo que en estos casos la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hem&#243;li sis<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; En nuestra serie&#44; las pacientes con s&#237;ndrome HELLP presentaron cifras de haptoglobina significativamente inferiores a las que no tuvieron el s&#237;ndrome y concentraciones plasm&#225;ticas de hemoglobina significativamente m&#225;s altas con respecto a las que no presentaron un s&#237;ndrome HELLP&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las anomal&#237;as hep&#225;ticas corresponden a una necrosis periportal con dep&#243;sitos de fibrina en los sinusoides&#46; La elevaci&#243;n de la bilirrubina se debe a la hem&#243;lisis y a la colestasis intrahep&#225;tica&#46; La trombopenia es el resultado de un consumo y&#47;o destrucci&#243;n perif&#233;rica incrementada de las plaquetas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17-19&#44;27&#44;61</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La existencia de una coagulopat&#237;a intravascular diseminada con el s&#237;ndrome HELLP es controvertida&#46; Hasta no hace mucho tiempo&#44; la mayor&#237;a de los autores consideraban que el s&#237;ndrome HELLP no era una forma de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; porque los estudios de coagulaci&#243;n eran normales en un importante n&#250;mero de casos&#46; Sin embargo&#44; al detectarse en pacientes con s&#237;ndrome HELLP cifras bajas de fibrin&#243;geno y aumento de productos de segmentaci&#243;n de la fibrina&#44; se sugiri&#243; la presencia de coagulopat&#237;a intravascular diseminada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;20</span>&#46; Mjahed et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> subrayan que la presencia de una coagulopat&#237;a de consumo en el marco de un s&#237;ndrome HELLP es un factor de mal pron&#243;stico&#44; que implica la terminaci&#243;n de la gestaci&#243;n&#46; Casi la mitad de las mujeres con diagn&#243;stico del s&#237;ndrome HELLP no manifiestan todas las alteraciones del laboratorio&#46; Los casos de s&#237;ndrome parcial&#44; cuando se cumple al menos uno de los tres criterios&#44; tienden a tener relativamente menos mortalidad materna<span class="elsevierStyleSup">19&#44;62</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Para algunos autores&#44; la coagulaci&#243;n intravascular diseminada ser&#237;a el mecanismo iniciador del s&#237;ndrome HELLP y su ausencia no ser&#237;a debida m&#225;s que a una insuficiencia de sensibilidad de los tests de la hemostasia&#44; mientras que para otros dicha coagulopat&#237;a ser&#237;a secundaria al s&#237;ndrome HELLP<span class="elsevierStyleSup">18&#44;63&#44;64</span>&#46; Sibai<span class="elsevierStyleSup">18</span> encuentra una asociaci&#243;n entre coagulaci&#243;n intravascular diseminada y s&#237;ndrome HELLP en el 4-38&#37; de los casos&#44; siendo el 6&#44;6&#37; en la reciente serie de Mjahed et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en tanto que en la serie de Audibert et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> es del 15&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La frecuencia del s&#237;ndrome HELLP se cifra entre el 4 y el 12&#37; de las formas graves de toxemia grav&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;18&#44;32</span>&#46; Barton y Sibai<span class="elsevierStyleSup">58</span> y Miles et al<span class="elsevierStyleSup">65</span> se&#241;alan que el 10&#37; de los embarazos complicados por preeclampsia grave y eclampsia se ven afectados por este s&#237;ndrome&#44; un indicador de enfermedad cr&#237;tica en la mujer&#46; En nuestra serie&#44; de 40 mujeres con eclampsia&#44; se detect&#243; s&#237;ndrome HELLP en cuatro &#40;10&#37;&#41;&#44; lo que supuso un 25&#37; de las que presentaron alteraciones de la coagulaci&#243;n&#46; En 3 de las 4 mujeres con s&#237;ndrome HELLP se detect&#243; un s&#237;ndrome de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La aparici&#243;n de complicaciones graves en el curso del s&#237;ndrome HELLP es particularmente frecuente&#44; y as&#237; queda reflejado en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12&#44;19&#44;64-68</span>&#58; la ya citada coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; hemorragia cerebromen&#237;ngea&#44; hematoma retroplacentario&#44; insuficiencia renal aguda&#44; hematomas subcapsulares del h&#237;gado y ascitis&#44; desprendimiento de retina&#44; edema pulmonar&#44; septicemia&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El s&#237;ndrome HELLP est&#225; considerado como una forma especialmente grave de la toxemia grav&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; ensombreciendo mucho el pron&#243;stico materno y fetal&#44; y constituye una de las urgencias obst&#233;tricas m&#225;s preocupantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mortalidad materna asociada al s&#237;ndrome HELLP es variable&#44; y se estima entre el 0 y el 24&#37;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;19&#44;64&#44;68</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Parad&#243;jicamente&#44; mientras que la eclampsia sobreviene sobre todo en j&#243;venes prim&#237;paras&#44; la mortalidad global&#44; sobre todo asociada a las alteraciones de la hemostasia &#173;tema de este art&#237;culo&#173;&#44; se relaciona con la edad y con la paridad<span class="elsevierStyleSup">6&#44;69</span>&#46; En el trabajo de Majahed et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> y en el presente estudio&#44; la parturienta con edad avanzada &#40;a&#241;osa&#41; constituye un factor de riesgo de aparici&#243;n de alteraciones de la hemostasia&#44; pero no ocurre as&#237; para la paridad&#44; la edad gestacional&#44; las cifras tensionales en el momento del ingreso y el momento de aparici&#243;n de la eclampsia&#46; Algunos autores comentan que las cifras de la presi&#243;n arterial en el momento del ingreso no favorecen la aparici&#243;n de alteraciones de la hemostasia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; mientras que otros precisan que la presi&#243;n arterial sist&#243;lica se correlaciona con la mortalidad global de las ecl&#225;mpticas<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No hemos encontrado alusi&#243;n&#44; en la bibliograf&#237;a&#44; a la duraci&#243;n de las convulsiones&#44; diuresis&#44; pH e hipovolemia&#44; como factores de riesgo asociados a las al teraciones de la hemostasia en la eclampsia grave&#46; Nuestra casu&#237;stica encuentra dicha asociaci&#243;n en lo que respecta a la duraci&#243;n de las convulsiones&#44; diuresis y pH &#40;tabla II&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ante la presencia de alteraciones de la hemostasia&#44; en el curso de una eclampsia&#44; de funesto presagio&#44; la extracci&#243;n urgente del feto mediante ces&#225;rea constituye el modo de evacuaci&#243;n m&#225;s utilizado<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De entre las complicaciones asociadas con las alteraciones de la hemostasia&#44; parece que la insuficiencia renal aguda y hemorragia cerebromen&#237;ngea son las m&#225;s conducentes a la muerte materna<span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span>&#46; Mjahed et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> destacan que mientras la mortalidad materna global de la eclampsia&#44; en su serie&#44; fue del 16&#37; &#40;17 casos de 106&#41;&#44; la mortalidad asociada a alteraciones de la hemostasia fue del 9&#44;43&#37; &#40;10 casos &#173;entre los 17 citados&#173; de 100&#41; sobre el total de ecl&#225;mpticas&#44; pero del 58&#44;82&#37; sobre el total de fallecimientos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusi&#243;n&#44; habr&#237;a que se&#241;alar que las alteraciones de la hemostaia&#44; en el curso de la eclampsia&#44; se asocian a una morbimortalidad importante&#46; Su presencia aislada o asociada debe conducir a la interrupci&#243;n de la gestaci&#243;n inmediatamente&#46; Su detecci&#243;n pasa por la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de un balance hemost&#225;tico que comprenda&#44; como m&#237;nimo&#44; una tasa de fibrin&#243;geno&#44; un tiempo de protrombina&#44; un tiempo de cefalina&#44; as&#237; como una f&#243;rmula sangu&#237;nea con cifras de plaquetas y un perfil hep&#225;tico&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Este trabajo estudia la incidencia&#44; naturaleza&#44; factores de riesgo asociados&#44; as&#237; como la mortalidad y la morbilidad de las alteraciones de la hemostasia que aparecen en la eclampsia&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Este estudio retrospectivo recoge 40 casos de pacientes ecl&#225;mpticas hospitalizadas&#46; La comparaci&#243;n de las pacientes con o sin alteraciones de la hemostasia se ha referido a los datos cl&#237;nicos&#44; biol&#243;gicos&#44; la morbilidad y la mortalidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Un total de 16 pacientes han presentado alteraciones de la hemostasia del tipo de trombopenia aislada &#40;9 casos&#41;&#44; de coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;3 casos&#41;&#44; de s&#237;ndrome HELLP &#40;un caso&#41; o asociaci&#243;n s&#237;ndrome HELLP-coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;3 casos&#41;&#46; La edad materna avanzada se correlaciona con la existencia de alteraciones de la he mostasia contrariamente a la edad gestacional&#44; la pasividad&#44; las cifras tensionales y el momento de la aparici&#243;n de la eclampsia&#46; Las complicaciones son m&#225;s frecuentes cuando existen alteraciones de la hemostasia&#46; Las 3 pacientes fallecidas en esta serie presentaban alteraciones de la hemostasia&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> La existencia de alteraciones de la hemostasia en la eclampsia constituye un factor pron&#243;stico&#44; imponi&#233;ndose su diagn&#243;stico por un balance sistem&#225;tico y la interrupci&#243;n inmediata de la gestaci&#243;n&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

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