Este trabajo estudia la incidencia, naturaleza, factores de riesgo asociados, así como la mortalidad y la morbilidad de las alteraciones de la hemostasia que aparecen en la eclampsia.
Este estudio retrospectivo recoge 40 casos de pacientes eclámpticas hospitalizadas. La comparación de las pacientes con o sin alteraciones de la hemostasia se ha referido a los datos clínicos, biológicos, la morbilidad y la mortalidad.
Un total de 16 pacientes han presentado alteraciones de la hemostasia del tipo de trombopenia aislada (9 casos), de coagulación intravascular diseminada (3 casos), de síndrome HELLP (un caso) o asociación síndrome HELLP-coagulación intravascular diseminada (3 casos). La edad materna avanzada se correlaciona con la existencia de alteraciones de la he mostasia contrariamente a la edad gestacional, la pasividad, las cifras tensionales y el momento de la aparición de la eclampsia. Las complicaciones son más frecuentes cuando existen alteraciones de la hemostasia. Las 3 pacientes fallecidas en esta serie presentaban alteraciones de la hemostasia.
La existencia de alteraciones de la hemostasia en la eclampsia constituye un factor pronóstico, imponiéndose su diagnóstico por un balance sistemático y la interrupción inmediata de la gestación.
Study of hemostatia disorders during eclampsia, their risk factors, material complications and associated mortality.
Retrospective study concerning 40 cases of severe eclampsia treated in intensive care. Patients with or without hemostatic disorders were compared for laboratory findings, maternal complications and mortality.
16 patients had hemostasis disorders al follows: isolated thrombopenic in 9 cases, disseminated intravascular coagulation in 3 cases. HELLP syndrome in 1 case and HELLP syndrome associated to disseminated intravascular coagulation in 3 cases. Hemostasis disorders were associated to cuaternal advanced age, but not with gestational age or blood pressure in admission or time of convulsions. Complications and mortality associated with hemostasis disorders were more frequent compared to patients without hemostasis disorders. The 3 deaths of ours series had hemostasis disorders.
Hemostasis disorders were prognosis factors in eclampsia requiring systematic laboratory tests at admission and immediate delivery.
INTRODUCCION
La eclampsia constituye una de las complicaciones más graves de la toxemia gravídica, es responsable de un alto porcentaje de muertes maternas (0-15%), secundarias, en la mayor parte de los casos, a accidentes cerebrovasculares y a fallo respiratorio1-8.
La preeclampsia y la eclampsia son enfermedades obstétricas con manifestaciones hematológicas importantes que no sólo sirven de marcadores de estas enfermedades sino también tienen significación fisiopatológica en su etiología9-13. La existencia de alterciones de la hemostasia asociadas ensombrece el pronóstico, favoreciendo la aparición de complicaciones mayores que pueden poner en peligro el pronóstico vital de la madre y el feto6,13.
El propósito de este estudio es analizar la incidencia, la naturaleza y los factores de riesgo de las alteraciones de la hemostasia en el curso de la eclampsia, así como la morbilidad y la mortalidad asociadas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio retrospectivo analiza 40 casos de pacientes eclámpticas. Las eclámpticas presentaban al menos dos fracasos viscerales entre los siguientes: neurológico, pulmonar o circulatorio. La compraración de las pacientes eclámpticas con o sin alteraciones de la hemostasia concierne a los datos clínicos, biológicos, de morbilidad y mortalidad.
En todas las pacientes se determinó nivel plaque tario, tasa de fibrinógeno, tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, así como, en función de las alterciones, la búsqueda de complejos solubles de monómeros de fibrina, la dosificación de D-dímeros y de los productos de degradación de fibrinógenos. Además, se han practicado, de forma sistemática, un perfil hepático que comprende la dosificación de transaminasas (GOT/GPT), de fosfatasas alcalinas, de bilirrubina y un perfil renal con determinación de uremia, ácido úrico y creatinemia.
La trombopenia aislada viene definida por un nivel de plaquetas < 100.000 µl sin signos de coagulopatía intravascular diseminada, ni presencia de síndrome HELLP6,13.
La coagulación intravascular diseminada se define por la existencia de al menos tres criterios entre los que siguen6,14: a) existencia de trombocitopenia (plaquetas < 100.000 µl) y aparición de esquistocitos o hematíes fragmentados debido al atrapamiento y lesión de estas células por los trombos de fibrina; b) prolongación del tiempo de protrombina (TP), del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y del tiempo de trombina, y un nivel bajo de fibrinógeno (< 200 mg/ 100 ml) debido al consumo de proteínas de la coagulación, y c) aumento de los productos de la degradación del fibrinógeno (PDF) como consecuencia de la intensa fibrinólisis secundaria. El inmunoanálisis de los dímeros D, que mide selectivamente los derivados de la fibrina con enlaces cruzados, es el análisis más específico de los PDF. La principal manifestación de la coagulación intravascular diseminada que guarda una correlación más estricta con las hemorragias es el nivel de fibrinógeno en el plasma; una concentración baja de fibrinógeno se asocia a hemorragias más intensas14. Con respecto al descenso de fibrinógeno hay que precisar que para valorar este parámetro se tendrá en cuenta que muchas situaciones que cursan con coagulación intravascular diseminada pueden tener aumentado el fibrinógeno, por lo que el citado descenso se valorará de acuerdo con las cifras previas del enfermo y no con las normales para el laboratorio15,16.
El diagnóstico de síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y descenso de plaquetas) ha sido establecido según los criterios de Sibai17-19.
1. Hemólisis:
Frotis periférico anormal (prueba sensible, aunque inespecífica).
Bilirrubina total > 1,2 mg/ 100 ml.
Deshidrogenasa láctica > 600 U/l.
2. Aumento de enzimas hepáticas:
Aspartato aminotransferasa > 70 U/l.
Deshidrogenasa láctica > 600 U/l.
3. Plaquetopenia o trombopenia:
Plaquetas < 100.000 µl.
Se ha investigado la repercusión de las alteraciones de la hemostasia sobre los distintos órganos. Así, se practicó ecografía abdominal para la búsqueda de un hematoma subcapsular del hígado o de un hemope ritoneo. Igualmente se practicó tomodensitometría (TAC) cerebral para la búsqueda de una hemorragia cerebromeníngea, ante la persistencia de un estado comatoso con signos deficitarios.
La mujeres estudiadas se distribuyeron en dos grupos: a) el primero comprendiendo aquellas pacientes con alteraciones de la hemostasia, y b) el segundo incluyendo a las pacientes con balance biológico de la coagulación normal. Se comparó la edad materna, la edad gestional, la paridad, las cifras tensionales al ingreso, duración de las convulsiones, diuresis, pH, PaO2, el momento de aparición del cuadro eclámptico (pre, peri o posparto) y el modo de parto (vía vaginal o cesárea). Se han identificado las complicaciones, así como las causas de las muertes maternas ligadas a las alteraciones de la hemostasia.
Los resultados se expresaron en media aritmética ± 1 desviación estándar (X ± 1 DE). Para los procedimientos se utilizó un software estadístico SYSTAT (Systat Inc., Evanston, Illinois, EE.UU.). Los tests estadísticos utilizados han sido el test de Mann-Whitney-Wilcoxon y el test de la *2. Un valor de p < 0,05 se ha considerado como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Se ha estudiado a 40 mujeres con eclampsia grave de las cuales 16 (40%) presentaron alteraciones de la hemostasia: trombopenia aislada (9 casos), coagulación intravascular diseminada (CIVD) (3 casos), síndrome HELLP (un caso) y asociación HELLP-CIVD (3 casos) (tabla I).
La aparición de las alteraciones de la hemostasia se correlacionó con la edad materna, la edad gestacio nal, la paridad, las cifras tensionales al ingreso, duración de las contracciones, acidosis (pH), hipoxemia (PaO2), diuresis, con la forma de parto y con el momento de aparición de la crisis eclámptica (tabla II).
En la tabla III se refleja la comparación de las alteraciones de la hemostasia encontradas en pacientes con CIVD respecto al resto de mujeres sin esta complicación. La trombopenia es significativamente más acusada (p < 0,001) en el grupo de CIVD y en el grupo de trombopenia aislada que en el grupo sin alteraciones de la hemostasia. El resto de parámetros analizados están significativamente alterados (p < 0,001) entre las mujeres con CIVD y el resto (mujeres con trombopenia aislada y mujeres sin alteraciones hemostásicas).
En la tabla IV se exponen las alteraciones detectadas en el síndrome HELLP. Todas ellas están significativamente alteradas (p < 0,001) en el grupo de mujeres con síndrome HELLP, respecto al resto de mujeres analizadas, tengan o no otro tipo de alteraciones de la hemostasia.
Las complicaciones asociadas a las alteraciones de la hemostasia estaban representadas, esencialmente, por insuficiencia renal aguda y los accidentes cerebrovasculares (tabla V). Éstos eran los más frecuentes cuando la eclampsia se acompañaba de alteraciones de la hemostasia.
La mortalidad materna era más elevada en el grupo con alteraciones de la hemostasia (p < 0,05) (3 casos [18,75%] frente a ningún caso). La causas del fallecimiento se expresan en la tabla VI. En el tercer caso, en el que se detectó un gran hematoma retroplacentario, la paciente falleció de fallo multiorgánico, en la UVI, después de habérsele diagnosticado un hematoma subcapsular del hígado. No hubo ninguna muerte fetal.
DISCUSION
Se sugirió la posibilidad de una alteración de la hemostasia estado de hipercoagulación vinculada a la preeclampsia en un estudio histopatológico de especímenes tisulares que contenían depósitos de fibrina en la microcirculación20, informándose, a principios de siglo, de la formación de trombos en las zonas periportales del hígado de pacientes que murieron por eclampsia21. Desde entonces, varios estudios han identificado datos histopatológicos característicos de trombos de fibrina y plaquetarios en diversos órganos de pacientes preeclámpticas y eclámpticas, que incluyen hígado, cerebro, suprarrenales, pulmones, corazón, bazo y riñones20,22-26.
Las anomalías de la hemostasia encontradas en los casos de eclampsia son de la misma naturaleza que las halladas en la preeclampsia, pero su intensidad es mucho más importante (trombopenia, coagulación intravascular diseminada y síndrome HELLP)6,13,19,27.
La frecuencia de la trombopenia es apreciada de forma muy diversa en la bibliografía6,10,13,20,28-30. Burrows y Kelton30, en un gran estudio prospectivo sobre más de 15.000 mujeres, refirieron que el 73,6% de las trombopenias gestacionales se deben a una forma incidental, el 21% a trastornos hipertensivos del embarazo, el 4,1% se relaciona con trastornos inmunitarios del embarazo y el 1,3% restante constituye un gran número de otras enfermedades que van desde CIVD y la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), hasta el hígado graso, el síndrome HELLP y el de antifosfolípido, entre otros.
La segunda causa, pues, más frecuente de trombopenia durante la gestación es la que complica a la hipertensión, que puede tomar varias formas: hipertensión previa, hipertensión inducida por la gestación y preeclampsia/eclampsia13,31. La trombopenia en los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentra más a menudo relacionada con preeclampsia/eclamp sia13,31,33. El estudio prospectivo antes aludido31 refería que los trastornos hipertensivos de la gestación son causa del 21% de las trombopenias maternas, lo que representa una incidencia de 13-15 por 1.000 nacidos vivos (casi el 1-2% de todos los embarazos). La trombopenia en sí se ha relacionado durante mucho tiempo con la preeclampsia, y casi el 50% de las mujeres que al final tienen la forma grave de ésta presentan la primera13. La trombopenia puede preceder a los cambios hipertensivos, lo que sugiere que la destrucción de plaquetas tiene relación patológica con la hipertensión34,35.
Perry y Martín20 evalúan en alrededor del 15% la frecuencia de trombopenia en la preeclampsia/eclam psia, a veces sin evidencia de coagulación. Mjahed et al6 señalan una frecuencia de trombopenia, con anomalía hemostática más frecuente en las eclámpticas, del 44,7%. En nuestra serie, sobre un total de 40 mujeres con eclampsia, la trombopenia aislada estuvo presente en 9 casos (22,5%) y asociada a otros trastornos hemostáticos en siete (17,5%), lo que supone que la trombopenia apareció en el 40% de los casos (16 casos de eclampsia), datos muy similares a los de otros autores6,27. Su fisiopatología es, poco a poco, conocida6,20,27. En primer lugar, el descenso de plaquetas quizás ocurra después de la generación de trombina en presencia de complejos inmunitarios circulantes y rotura vascular20. En segundo lugar, la trombopenia sería debida a un consumo periférico de las plaquetas (aglutinación y agregación plaquetaria), secundario a las lesiones del endotelio vascular y a una disminución de la secreción de prostaciclina cuya actividad antiagregante se derrumba en beneficio del tromboxano A2 con propiedades agregantes plaquetarias6,29. En tercer lugar, se ha señalado un mecanismo inmunológico20, y Weenink et al36 han descrito el caso de una paciente cuyas plaquetas se aglutinaron in vitro en presencia de su suero cuando fue preincubado con sus células placentarias. Burrow et al34 estudiaron la función plaquetaria, de manera prospectiva, en 61 pre eclámpticas y 24 mujeres sanas (grupo control), encontrando trombopenia en el 50% de las pacientes con preeclampsia, que se asoció con disfunsión cualitativa de plaquetas reflejada por un aumento del tiempo de coagulación. Hubo un incremento de la inmunoglobulina G vinculada con plaquetas en el 35% de las preeclámpticas, en una relación inversa a la gravedad del trastorno, lo que quizás indique una causa inmunitaria para ciertos aspectos o formas de la enfermedad34.
La significación pronóstica de la trombopenia estaría ligada a su gravedad siendo sombría si la misma desciende a un valor de plaquetas inferior a 50.000 µl, y a otras alteraciones asociadas (coagulación intravascular diseminada, síndrome HELLP, insuficiencia renal, hematoma cerebral o hepático, hematoma retroplacentario)6,13. La trombopenia, aislada y moderada, debería inducir a la búsqueda de una coagulación intravascular diseminada o a un síndrome HELLP latente6,13,19. La vigilancia de la trombocitopenia, por recuentos placentarios repetidos, es primordial, pues no es infrecuente, en el curso de la eclampsia, su disminución espectacular e imprevisible6,11,12,20. Mjahed et al6, en un estudio similar a éste, refieren que la trombopenia se asocia con frecuencia a una hemorragia cerebromeníngea y a una mortalidad materna no desdeñable. Duffy12 señala que, en la eclampsia, los principales riesgos de la trombopenia son la rotura placentaria y la pérdida fetal. La trombopenia no se observa en hijos de madres con trastornos hipertensivos del embarazo, a menos que el lactante esté afectado por premadurez, síndrome de sufrimiento respiratorio u otros casos13,37,38.
No pocos autores han descrito cuadros de coagulación intravascular diseminada en el curso de la pre-eclampsia y de la eclampsia6,7,11,12,39-41. Refiriéndose a la eclampsia, Duffy12, después de subrayar que se desconoce(n) la(s) causa(s) específica(s) de la eclampsia y la preeclampsia, aunque la situación plaquetaria-endotelial es un fenómeno omnipresente en los trastornos hipertensivos del embarazo20,42-44, destaca que múltiples alteraciones hematológicas acompañan a estas entidades, con evidencia de coagulación intravascular diseminada, además de las ya mencionadas interacciones plaquetarias endoteliales primarias. La aparición de una vasoconstricción intensa y prolongada favorecería las lesiones vasculares y el arranque del proceso de coagulación intravascular diseminada6, proceso, por otra parte, de más fácil aparición por la hipercoagulabilidad propia de la gestación ya existente. Este cuadro de coagulación intravascular diseminada sería la causa y la consecuencia de infartos, necrosis y hemorragias en diferentes vísceras.
La frecuencia de la coagulación de consumo en el marco de una eclampsia es variable según los autores20,45, y Mjahed et al6 han descrito frecuencias alrededor del 11%. En nuestra casuística, la coagulación intravascular diseminada se detectó en 4 casos entre 40 eclámpticas (10%), lo que supuso 4 casos entre los 16 que presentaron alteraciones de la coagulación (25%). La utilización de tests más sensibles como la dosificación de antitrombina III6,12,14,16,20,46-50, la reducción de las proteínas C y S14,16,50-54, la dosifición de los d-dímeros6,14,16,55, y el aumento de los productos de degradación del fibrinógeno por debajo de 200 mg/100 ml en el curso de una preeclampsia-eclampsia deben inducir a la búsqueda de los PDF, estigmas de una coagulación intravascular inicial.
Las complicaciones observadas en el curso de la coagulación intravascular diseminada son frecuentes, y pueden ser debidas a la presencia de trombos en los vasos de pequeño calibre (arteriolas, capilares y vénulas) en las diferentes vísceras (hígado, riñón, cerebro, suprarrenal, miocardio, bazo, etc.). La afectación renal es frecuente en el curso de la coagulopatía de consumo, precisándose a menudo el recurso de la hemodiálisis. En cuanto a su evolución, es generalmente de mal pronóstico, con una mortalidad de hasta el 50%6,27.
El testimonio más evidente del sufrimiento visceral en el curso de la eclampsia es el síndrome HELLP. Éste testifica la microangiopatía, la hemólisis ligada al paso de los hematíes en los vasos de pequeño calibre, portadores de lesiones íntimas y de depósitos de fibrina6,19. Denominado así por primera vez por Weinstein57, en 1982, se destaca que hace más de 100 años atrás se ha reconocido la presencia de microtrombos y coagulopatía en las complicaciones de la enfermedad hipertensiva del embarazo19,58.
El síndrome HELLP (hemólisis, incremento de enzimas hepáticas y trombopenia) es una forma de pre eclampsia y eclampsia, asociada a una morbimortalidad maternofetal elevada5,6,17-19.
El hallazgo de un frotis periférico anormal es una prueba sensible, aunque inespecífica, del síndrome HELLP. La deshidrogenasa láctica y la bilirrubina se incluyen en la definición como indicadores adicionales de la intensidad de la hemólisis. Por lo general, estas pacientes, con aumento de la cifra de deshidrogenasa láctica, tienden a presentar frotis periféricos anormales. El aspecto de los eritrocitos afectados incluye equinocitos (eritrocitos espiculados, denominados así por su similitud con los erizos de mar), esquinocitos (células en casco, fragmentadas, que simulan eritrocitos cortados) y esferocitos (células esféricas)19,59. En los 4 casos de síndrome HELLP de nuestra serie, se informaron distintos grados de equinocitosis, esquistocitosis y esferocitosis.
La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho en el plasma (y el suero) y que se fija intensa y específicamente a la proteína de la hemoglobina (la globina). El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en pocos minutos por el sistema mononuclear fagocítico, por lo que los pacientes con hemólisis significativa, sea intra o extravascular, tienen valores bajos o nulos de haptoglobina. La hemólisis intravascular provoca la pérdida de hemoglobina en el plasma, por lo que en estos casos la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hemóli sis60. En nuestra serie, las pacientes con síndrome HELLP presentaron cifras de haptoglobina significativamente inferiores a las que no tuvieron el síndrome y concentraciones plasmáticas de hemoglobina significativamente más altas con respecto a las que no presentaron un síndrome HELLP.
Las anomalías hepáticas corresponden a una necrosis periportal con depósitos de fibrina en los sinusoides. La elevación de la bilirrubina se debe a la hemólisis y a la colestasis intrahepática. La trombopenia es el resultado de un consumo y/o destrucción periférica incrementada de las plaquetas6,17-19,27,61.
La existencia de una coagulopatía intravascular diseminada con el síndrome HELLP es controvertida. Hasta no hace mucho tiempo, la mayoría de los autores consideraban que el síndrome HELLP no era una forma de coagulación intravascular diseminada, porque los estudios de coagulación eran normales en un importante número de casos. Sin embargo, al detectarse en pacientes con síndrome HELLP cifras bajas de fibrinógeno y aumento de productos de segmentación de la fibrina, se sugirió la presencia de coagulopatía intravascular diseminada6,18,20. Mjahed et al6 subrayan que la presencia de una coagulopatía de consumo en el marco de un síndrome HELLP es un factor de mal pronóstico, que implica la terminación de la gestación. Casi la mitad de las mujeres con diagnóstico del síndrome HELLP no manifiestan todas las alteraciones del laboratorio. Los casos de síndrome parcial, cuando se cumple al menos uno de los tres criterios, tienden a tener relativamente menos mortalidad materna19,62.
Para algunos autores, la coagulación intravascular diseminada sería el mecanismo iniciador del síndrome HELLP y su ausencia no sería debida más que a una insuficiencia de sensibilidad de los tests de la hemostasia, mientras que para otros dicha coagulopatía sería secundaria al síndrome HELLP18,63,64. Sibai18 encuentra una asociación entre coagulación intravascular diseminada y síndrome HELLP en el 4-38% de los casos, siendo el 6,6% en la reciente serie de Mjahed et al6, en tanto que en la serie de Audibert et al62 es del 15%.
La frecuencia del síndrome HELLP se cifra entre el 4 y el 12% de las formas graves de toxemia gravídica5,6,18,32. Barton y Sibai58 y Miles et al65 señalan que el 10% de los embarazos complicados por preeclampsia grave y eclampsia se ven afectados por este síndrome, un indicador de enfermedad crítica en la mujer. En nuestra serie, de 40 mujeres con eclampsia, se detectó síndrome HELLP en cuatro (10%), lo que supuso un 25% de las que presentaron alteraciones de la coagulación. En 3 de las 4 mujeres con síndrome HELLP se detectó un síndrome de coagulación intravascular diseminada.
La aparición de complicaciones graves en el curso del síndrome HELLP es particularmente frecuente, y así queda reflejado en la bibliografía5,6,12,19,64-68: la ya citada coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebromeníngea, hematoma retroplacentario, insuficiencia renal aguda, hematomas subcapsulares del hígado y ascitis, desprendimiento de retina, edema pulmonar, septicemia, etc.
El síndrome HELLP está considerado como una forma especialmente grave de la toxemia gravídica6, ensombreciendo mucho el pronóstico materno y fetal, y constituye una de las urgencias obstétricas más preocupantes.
La mortalidad materna asociada al síndrome HELLP es variable, y se estima entre el 0 y el 24%6,18,19,64,68.
Paradójicamente, mientras que la eclampsia sobreviene sobre todo en jóvenes primíparas, la mortalidad global, sobre todo asociada a las alteraciones de la hemostasia tema de este artículo, se relaciona con la edad y con la paridad6,69. En el trabajo de Majahed et al6 y en el presente estudio, la parturienta con edad avanzada (añosa) constituye un factor de riesgo de aparición de alteraciones de la hemostasia, pero no ocurre así para la paridad, la edad gestacional, las cifras tensionales en el momento del ingreso y el momento de aparición de la eclampsia. Algunos autores comentan que las cifras de la presión arterial en el momento del ingreso no favorecen la aparición de alteraciones de la hemostasia6, mientras que otros precisan que la presión arterial sistólica se correlaciona con la mortalidad global de las eclámpticas70.
No hemos encontrado alusión, en la bibliografía, a la duración de las convulsiones, diuresis, pH e hipovolemia, como factores de riesgo asociados a las al teraciones de la hemostasia en la eclampsia grave. Nuestra casuística encuentra dicha asociación en lo que respecta a la duración de las convulsiones, diuresis y pH (tabla II).
Ante la presencia de alteraciones de la hemostasia, en el curso de una eclampsia, de funesto presagio, la extracción urgente del feto mediante cesárea constituye el modo de evacuación más utilizado6. De entre las complicaciones asociadas con las alteraciones de la hemostasia, parece que la insuficiencia renal aguda y hemorragia cerebromeníngea son las más conducentes a la muerte materna6,19. Mjahed et al6 destacan que mientras la mortalidad materna global de la eclampsia, en su serie, fue del 16% (17 casos de 106), la mortalidad asociada a alteraciones de la hemostasia fue del 9,43% (10 casos entre los 17 citados de 100) sobre el total de eclámpticas, pero del 58,82% sobre el total de fallecimientos.
Como conclusión, habría que señalar que las alteraciones de la hemostaia, en el curso de la eclampsia, se asocian a una morbimortalidad importante. Su presencia aislada o asociada debe conducir a la interrupción de la gestación inmediatamente. Su detección pasa por la realización sistemática de un balance hemostático que comprenda, como mínimo, una tasa de fibrinógeno, un tiempo de protrombina, un tiempo de cefalina, así como una fórmula sanguínea con cifras de plaquetas y un perfil hepático.
