NTRODUCCIÓN
La incidencia media de aborto espontáneo se situaba hasta hace pocos años en torno al 10% de todos los embarazos1,2. Publicaciones más recientes la estiman entre un 20 y un 25%3,4 y dicha cifra aumentaría aún más si se incluyeran los casos no diagnosticados, como los abortos preclínicos, llegando entonces al 30% de la totalidad de las gestaciones.
Clásicamente, el diagnóstico de aborto se realizaba basándose en los datos clínicos y en la exploración ginecológica, pero el desarrollo tecnológico, especialmente la ecografía vaginal, y las determinaciones bioquímicas de ß-HCG han conseguido confirmar embarazos en las primeras semanas de amenorrea5. Incluso estas pruebas de diagnóstico precoz determinan que muchas gestaciones se pierdan antes de que la mujer se dé cuenta de su estado6 o antes del desarrollo de los síntomas de aborto inevitable o incompleto7.
La evacuación de los productos de la concepción mediante legrado uterino previa dilatación cervical ha sido la piedra angular del tratamiento de los abortos en los países industrializados en el último siglo, con el fin de evitar sus complicaciones más frecuentes como la hemorragia y la infección8.
Sin embargo, el legrado es un tratamiento agresivo y quizá demasiado utilizado debido a la precocidad con la que se diagnostican por ecografía los abortos asintomáticos. Además, la inadecuada preparación del cérvix dificulta su dilatación y la extracción de los restos abortivos, como ocurre en los diferidos y en los huevos hueros. Todo esto puede ocasionar una incompleta evacuación uterina que llevaría a la realización de un segundo legrado y al consiguiente riesgo de sus efectos colaterales.
El uso generalizado de la ecografía poslegrado para comprobar la vacuidad uterina y la dificultad para diferenciar entre restos abortivos persistentes y coágulos también puede favorecer la realización de segundos curetajes evacuadores en casos innecesarios.
Debido a estas cuestiones, diseñamos el siguiente trabajo con el objetivo de analizar, por una parte, la persistencia ecográfica de restos abortivos en la cavidad uterina tras un legrado evacuador y, por otra, los factores a los que se asocia en nuestro medio.
MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de una muestra de 150 mujeres con el diagnóstico ecográfico de aborto y que fueron sometidas a legrado uterino evacuador, entre junio y diciembre de 1998, en el Centro Materno-Infantil del Hospital Central de Asturias (Oviedo).
Se analizaron las siguientes variables: entre los antecedentes personales de la paciente, su edad, paridad, abortos previos e historia de esterilidad. Respecto al embarazo actual, edad gestacional, en semanas de amenorrea, tamaño del útero por histerometría o exploración bajo anestesia y tipo de aborto diagnosticado por ecografía (incompleto, diferido, huevo huero). En cuanto a las intervenciones realizadas se estudió el uso de prostaglandinas (PG) E2 intracervicales (Prepidil®) para maduración cervical previas al legrado, la dificultad hallada en la dilatación del cuello (difícil o fácil), la cantidad subjetiva de restos extraídos (abundantes, moderados y escasos) y la situación profesional del cirujano que realizó el legrado: residente de segundo año (R2), de tercer año (R3), de cuarto año (R4) y adjunto. Referente a la postintervención se investigaron las complicaciones, la ausencia de vacuidad uterina con persistencia de restos mediante estudio ecográfico y el diagnóstico anatomopatológico del material extraído.
Se realizó un estudio descriptivo y se compararon las variables persistencia de restos, estatus del cirujano y el uso de las PG intracervicales con todas las demás. Las técnicas estadísticas aplicadas fueron la *2 para las variables cualitativas con el test exacto de Fisher cuando fue necesario, la prueba de la t de Student para variables cuantitativas y el análisis de la variancia para comparación de medias. Se utilizó el programa estadístico SPSS + 7.5 y se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
La muestra estaba constituida por 150 mujeres diagnosticadas de aborto por ecografía. La edad media fue de 30 ± 5,4 años, con un rango comprendido entre los 19 y los 44 años. La edad gestacional media al diagnóstico era de 9 ± 2,5 semanas de amenorrea, con un rango de 4 a 19 semanas. Con respecto a la paridad, el 48% (n = 72) de las mujeres eran nulíparas y el resto, un 52% (n = 78), ya habían tenido uno o más partos. En cuanto a los antecedentes de esterilidad, el 10% (n = 15) de las pacientes los tenían y un 32,6% (n = 49) de la muestra había sufrido uno o más abortos.
Al 68% (n = 102) de las gestantes se les administró una dosis de gel de PGE2 intracervical previa a la intervención. El resto, un 32% (n = 48), no precisó ninguna preparación del cérvix.
Los diagnósticos ecográficos de la muestra analizada fueron los siguientes: un 53,3% (n = 80) abortos diferidos, un 13,3% (n = 20) huevos hueros, y un 33,3% (n = 50) abortos incompletos. El tamaño uterino medio era de 8,5 ± 1,8 cm, con un rango de 5 a 15 cm. En cuanto a la cantidad de restos extraídos en el legrado evacuador, fueron abundantes en el 69,3% (n = 104), moderados en el 17,3% (n = 26) y escasos en el 13,3% (n = 20).
La categoría profesional del cirujano que realizó el curetaje era: R2 en el 40,6% (n = 61), R3 en el 35,3% (n = 53), R4 en el 13,3% (n = 20) y miembro del equipo en el 10,6% (n = 16). La dilatación del cérvix, con tallos de Hegar, resultó dificultosa en el 6,6% de los casos (n = 10).
La ecografía poslegrado puso de manifiesto persistencia de restos en el 10% de la muestra (n = 15) y en el resto, un 90% (n = 135), se consiguió la vacuidad uterina en el primer legrado. Solamente se registraron complicaciones en el 3,3% de las pacientes (n = 5) siendo las siguientes: una infección de orina, 2 fiebres postoperatorias y 2 perforaciones uterinas. El diagnóstico anato mopatológico fue de restos deciduocoriales en el 99,3% (n = 149) y el caso restante fue etiquetado de mola.
Al comparar la persistencia de restos con el tipo de aborto diagnosticado por ecografía se halló que en el 13% de los diferidos y huevos hueros quedaban restos tras el primer legrado frente al 2% de los abortos incompletos, asociación estadísticamente significativa, con una p = 0,031. Cuando comparamos la persistencia de restos con el uso de PG intracervicales observamos que en el 13,6% de los casos con PG persistieron restos abortivos en cavidad, frente a un 2% de casos en los que no habían precisado preparación cervical. Esta diferencia fue estadísticamente significativa, con una p = 0,025.
En la comparación del uso de PG intracervicales con el diagnóstico ecográfico del tipo de aborto se evidenció que fueron aplicadas en el 86% de los diferidos y huevos hueros, frente a un 34,7% en los etiquetados de abortos incompletos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,000).
Al relacionar la persistencia de restos con la dificultad en la dilatación cervical con tallos de Hegar durante el proceso quirúrgico encontramos que el 30% de los casos con persistencia de restos habían tenido una dilatación cervical dificultosa frente al 8,5% con una dilatación sin dificultad, siendo la asociación estadísticamente significativa (p = 0,027).
El 60% de las pacientes con complicaciones tuvieron persistencia de restos tras el primer legrado, mientras que sólo persistieron en el 8,2% de las que no presentaron complicaciones, siendo estadísticamente significativo, con una p = 0,0001. Sin embargo, no obtuvimos asociación significativa entre la categoría profesional del cirujano que realizó el legrado y la persistencia de restos en cavidad uterina.
DISCUSIÓN
El aborto espontáneo es una de las entidades clínicas más frecuentes dentro de la obstetricia. Considerando los diferentes tipos de abortos, incluidos los preclínicos, representa el 30% de todas las gestaciones. Sin embargo, ha recibido menos atención en la bibliografía médica reciente que otras afecciones acontecidas en el embarazo. Tanto en estudios científicos como en publicaciones periódicas y en libros de texto, el aborto se describe breve y superficialmente, la mayoría de las veces sin especificar los tipos del mismo, la necesidad de cuidados profesionales o sin comparar los tratamientos4.
Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico de aborto se realizaba tardíamente basándose en los datos clínicos y en la exploración ginecológica, pero el desarrollo de nuevas tecnologías hace posible un diagnóstico precoz6. La ecografía vaginal es la prueba complementaria más específica, ya que permite desde las primeras visitas prenatales identificar gestaciones de mal pronóstico o no viables, con restos desestructurados, abortos diferidos y huevos hueros. Esto implica que muchos de los abortos diagnosticados precozmente pasarían desapercibidos y serían considerados como simples retrasos fisiológicos de la menstruación si no contáramos con las pruebas basadas en la imagen. Por esta razón, algunos autores9 propugnan una conducta expectante en el tratamiento de los abortos, basándose en que sólo un porcentaje de los mismos necesitará un legrado para su resolución. Así, hay estudios que comparan el tratamiento conservador con el curetaje abrasivo8,10, en pacientes seleccionadas con abortos incompletos de pocas semanas y no encuentran diferencias entre ambos métodos.
En el caso del aborto diferido, se plantea la disyuntiva entre esperar a que el feto se expulse espontáneamente del útero de forma natural o realizar un vaciado activo4. Por definición, el aborto diferido indica que los productos de la concepción continúan retenidos al menos 3-8 semanas después de la muerte intraute rina11. Pero hoy día, se considera como tal cualquier gestación interrumpida sin la expulsión de los res tos12. Los riesgos que puede conllevar la espera son la coagulopatía de consumo y la pesada carga psicológica que representa para la mujer13,14. La actitud más agresiva se defiende por las potenciales complicaciones, por dichos problemas psicológicos y por el desconocimiento del tiempo de retención.
La evacuación uterina mediante legrado, previa dilatación cervical, ha sido el tratamiento estándar de los abortos en los países industrializados con el fin de evitar la hemorragia y la infección, complicaciones con graves repercusiones tanto para la salud de la paciente como para su futura fertilidad8. Esta práctica fue rápidamente extendida a los abortos incompletos no complicados y, a pesar de ser un tratamiento agresivo, hoy día se utiliza con excesiva frecuencia, incluso en los abortos asintomáticos diagnosticados por ecografía.
Una de las causas que origina el incompleto vaciado quirúrgico del útero es no tener una adecuada preparación del cérvix, como ocurre en los diferidos y en los huevos hueros, lo cual dificulta la dilatación y la extración de los restos abortivos. Así, nosotros encontramos que en el 30% de los casos con persistencia de restos había existido una dilatación dificultosa frente al 8,5% en los que no hubo esta dificultad.
La permeabilización mecánica cervical con dila tadores metálicos sin ningún tratamiento previo conlleva el riesgo de laceración del tejido con complicaciones inmediatas como sangrado, perforación e infección y tardías como la incompetencia cervical con futuro riesgo de aborto en el segundo trimestre, sobre todo cuando la dilatación resultó muy dificul-tosa15.
Sin embargo, la preparación farmacológica del cuello uterino con prostaglandinas u otras sustancias reduce el riesgo de lesión cervical y de perforación uterina16. Su uso todavía no es sistemático, quizá debido al coste y a los inconvenientes del método. Las prostaglandinas han demostrado ser útiles como inductoras del ablandamiento cervical y su acción se concentra sobre todo en la estroma del tejido conectivo, produciendo desintegración y disolución del coláge no17. La efectividad de la PGE2 (análogos del dinoprostone: Prepidil®) en forma de gel intracervical ha sido altamente demostrada y, aunque a veces son necesarias dosis repetidas del fármaco, los efectos secundarios son escasos. Nosotros utilizamos este tipo de maduración cervical en el 86% de los casos de abortos diferidos y huevos hueros.
Otro de los efectos adversos de los legrados abrasivos o reiterativos es el síndrome de Asherman18, con la consiguiente repercusión sobre la fertilidad futura. Por este motivo, algunos autores12 defienden una actitud conservadora también en el aborto diferido, basándose en que la mayoría de ellos terminan de forma espontánea al cabo de pocas semanas.
A este respecto, se dice que un indicador de riesgo ante una conducta expectante es la cantidad de tejido embrionario intrauterino retenido. Así, para unos19 las complicaciones se incrementan cuando el saco gestacional es mayor de 10 mm, y para otros8 cuando alcanza los 15 mm. Algunos autores20 opinan que la ecografía transvaginal puede identificar a una de cada 3 mujeres con aborto espontáneo que no tienen una cantidad significativa de restos en el útero y en las que la cirugía podría incurrir innecesariamente en complicaciones iatrogénicas, sin ganar nada en el aspecto terapéutico. Otro estudio prospectivo21 selecciona a las pacientes en función de que el contenido intrauterino sea líquido, mixto o sólido y según sea el diámetro máximo anteroposterior de la cavidad uterina, medido por ecografía transvaginal. Con este sistema reducen el uso del legrado electivo al 58%. En nuestro caso, el uso generalizado de la ecografía post intervención para comprobar la vacuidad uterina y la dificultad de la técnica para diferenciar restos abortivos persistentes de coágulos, posiblemente favoreció la realización de segundos legrados evacuadores innecesarios.
El proceso del legrado sistemático se basaba en el riesgo de infección, sobre todo en restos retenidos tras un aborto provocado, en sangrados productores de anemia en pacientes multíparas con mala nutrición y en la disminución del período de convalecencia, evitando la necesidad de un seguimiento posterior.
Hoy día, es necesario revaluar la creencia aceptada de que la evacuación quirúrgica de los restos es la mejor forma de tratar el aborto espontáneo22, ya que estudios prospectivos aleatorizados más recientes23 demuestran que un tratamiento expectante en casos previamente seleccionados (ß-HCG < 50 U/l, aborto incompleto o inevitable de menos de 13 semanas, tejidos intrauterinos por medida ecográfica entre 15 y 50 mm de diámetro anteroposterior y mujeres sanas y motivadas) evita en muchas ocasiones la necesidad del legrado evacuador y, por tanto, sus riesgos adicionales. Pero antes de instaurar el tratamiento no quirúrgico en estos tipos de abortos deberíamos revisar la disponibilidad de la ecografía y la posibilidad de seguimiento de estas pacientes24.
En la actualidad, se está utilizando el misoprostol para la interrupción del embarazo. Este fármaco es un análogo sintético de la prostaglandina E1 aprobado por la FDA para la prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Fue utilizado eficazmente en la interrupción del embarazo en el segundo trimestre, siendo fácil de usar, seguro y barato, con buena tolerancia y menos efectos secundarios que las prostaglandinas F2* y con ausencia de complicaciones25. También ha sido administrado el misoprostol por vía vaginal, tanto en abortos inducidos de menos de 9 semanas de gestación26 como entre las 10-13 semanas27, consiguiéndose un 92% de abortos completos. Estos resultados son similares a los de otros trabajos que lo asocian al metotrexato28-30.
Por otra parte, algunos autores31 describen la combinación del misoprostol vaginal con el mifepristone por vía oral, obteniendo hasta un 97,5% de abortos completos, y otros32 aportan resultados superponibles a los anteriores con la asociación del tamoxifeno. Jensen et al33 comparan el uso del mifepristone/misoprostol con el aborto por legrado-aspiración en em barazos intrauterinos inferiores a 64 días de edad gestacional. Refieren un 18,3% de fallos con el tratamiento médico frente a un 4,7% con el quirúrgico, precisando en ambos casos un curetaje posterior. De todas formas, la necesidad de un estricto y más largo seguimiento de las pacientes y la posibilidad de finalizar con cirugía limitan, en parte, la aplicación universal del manejo médico como único tratamiento.
Hay pocos estudios prospectivos y aleatorizados que comparen ambos procederes en casos de abortos espontáneos. Uno de ellos34 compara el uso del misoprostol con el legrado evacuador, evaluando las complicaciones a corto (1-3 semanas) y a medio plazo (6 meses). Los autores obtuvieron menos complicaciones a corto plazo con el tratamiento médico, y el 50% de los tratados con misoprostol no precisaron evacuación quirúrgica.
En resumen, aunque desde finales del siglo xix el manejo del aborto espontáneo incompleto ha estado focalizado en el legrado uterino evacuador lo más precozmente posible, para evitar el sangrado y la infección, hoy día se debe replantear dicho tratamiento por varios motivos. En primer lugar, actualmente en los países occidentales pocos abortos son el resultado de manipulaciones ilegales; por otra parte, los antibióticos y las transfusiones son eficaces y pueden utilizarse en caso necesario; por último, los trabajos realizados35 con el tratamiento conservador en mujeres con signos vitales estables son alentadores. Además, con el tratamiento médico habría menos perforaciones de útero, posiblemente menos infecciones y menos sinequias uterinas como consecuencia de legrados repetidos. Por todo ello, deberían realizarse más estudios prospectivos, aleatorios y controlados comparando ambos procederes, para confirmar la eficacia de la conducta conservadora, y así poder garantizar que en el siglo xxi, el tratamiento médico será el más apropiado para el manejo del aborto espontáneo incompleto no complicado35.
