Trombosis de senos venosos en el tercer trimestre de gestación
Cerebral venous sinus thrombosis in the third trimester of pregnancy
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Es un proceso de difícil valoración clínica, debido a que puede cursar con manifestaciones múltiples, por ello su diagnóstico requiere una alta sospecha, y el método de elección es la resonancia magnética (RM).</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia es desconocida durante el embarazo. En la población general es del 1-9%. Presenta una morbilidad del 6-20% y una mortalidad del 10-30%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 33 años, quintigesta con 3 partos eutócicos previos y una cesárea. Como antecedentes personales destacaba ser una fumadora importante y enfermedad hepática en estudio.</p><p class="elsevierStylePara">La gestación actual cursa con una diabetes gestacional A1 bien controlada.</p><p class="elsevierStylePara">En la semana 31 de gestación la paciente acude al servicio de urgencias hospitalario por un cuadro súbito de cefalea hemicraneal derecha, pérdida de visión binocular, disminución del nivel de conciencia con amnesia, desviación de la comisura labial, disartria, posición del miembro superior derecho en rotación interna, con déficit motor. En el servicio de neurología se valora a la paciente, que presentaba constantes vitales normales, una exploración neurológica normal, sin foco neurológico que justificara los síntomas. Se realiza una tomografía computarizada (TC) de cráneo con resultado normal y se establece el diagnóstico de cefalea acompañada; se procede al alta de la paciente y se la deriva al neurólogo y tocólogo para ser controlada ambulatoriamente.</p><p class="elsevierStylePara">La paciente es valorada por el neurólogo en la semana 33 de gestación, destacan como síntomas leve cefalea e hipoestesia en miembro superior derecho. Al realizar la exploración neurológica, se observa una hipoestesia de la hemicara derecha y del miembro superior derecho. En ese momento se plantea como causa una posible crisis comicial y se solicita una RM, en la que no se observan hallazgos patológicos. En la semana 34 se reevalúa el caso, y se plantea la sospecha diagnóstica de una trombosis de senos venosos; se solicita una angio-RM, que informa de ausencia de flujo en la porción anterior del seno longitudinal superior en relación con trombosis en esa zona (figs. 1 y 2). Se establece tratamiento con fraxiheparina en dosis terapéuticas (0,7 ml/12 h).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v34n01-13097085fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig. 1. Angiorresonancia magnética.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v34n01-13097085fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig. 2. Angiorresonancia magnética.</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">En ese momento la paciente comenzó con dinámica regular, presentaba condiciones cervicales favorables, y se indujo el parto, mediante un parto eutócico, se obtuvo un recién nacido de 2.630 g, con test de Apgar de 9/10, y pH, 7,24.</p><p class="elsevierStylePara">El puerperio de la paciente cursa dentro de la normalidad, y permanece asintomática neurológicamente. Se completa el estudio con: hemograma, coagulación, bioquímica, ionograma, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, proteinograma, con valores dentro de la normalidad. Los anticuerpos antinucleares, anti-ADN y ANCA son negativos y se realiza electrocardiograma que resulta normal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La TSVC es una entidad poco frecuente en el embarazo con una incidencia de 1/10.000-20.000 partos, y es más frecuente en países subdesarrollados<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Existen múltiples factores etiológicos causantes de la TSVC (tabla I); el embarazo y el puerperio son las causas más frecuente en mujeres jóvenes sanas, probablemente debido al aumento de factores de coagulación y al estado de hipercoagulabilidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="7v34n01-13097085tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los casos durante el embarazo ocurren en el puerperio, en los primeros 7-15 días, y en el tercer trimestre de gestación; es una entidad rara en el primer trimestre<span class="elsevierStyleSup">3-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la etiología generalmente es desconocida, en el embarazo suele asociarse con enfermedades como preeclampsia, sepsis y trombofilias.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los síntomas que presentan estas pacientes, destaca cefalea, convulsiones, déficit motor o sensitivo, pérdida de conciencia e incluso en ocasiones trastornos psiquiátricos<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración los signos que no podemos encontrar son papiledema, edema de párpados, proptosis, compresión de los pares craneales III, IV, VI, así como signos focales relacionados con la localización anatómica de la trombosis.</p><p class="elsevierStylePara">El método de diagnóstico más fiable para el diagnóstico de la TSVC es la angio-RM. La RM es el método diagnóstico de elección en el embarazo por su sensibilidad al flujo cerebral, su capacidad para visualizar el trombo y las lesiones parenquimatosas asociadas, así como por ser un método no invasivo, que demuestra una buena correlación con la imagen angiográfica y gran fiabilidad diagnóstica<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otra prueba diagnóstica utilizada es la TC, que puede mostrar datos indirectos como el edema cerebral con disminución de los surcos corticales, así como la presencia del signo delta, que es muy característico y consiste en un reforzamiento de las paredes del seno trombosado que rodea a una zona central isodensa que teóricamente corresponde al trombo. No obstante, en la mayoría de los casos la TC suele ser normal.</p><p class="elsevierStylePara">La base del tratamiento de la TSVC es la heparinoterapia en dosis anticoagulante, la cual se debe instaurar de forma sistemática y temprana, que de esta forma mejora el pronóstico. Este tratamiento ha demostrado ser seguro a pesar del riesgo hemorrágico<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico depende principalmente de la extensión de la zona trombosada. La mortalidad según la literatura médica oscila entre el 5 y el 30%<span class="elsevierStyleSup">9</span>, pero los supervivientes suelen evolucionar satisfactoriamente. El coma, el infarto hemorrágico y las convulsiones son factores de mal pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara">La instauración de la TSVC asociada a la gestación y el puerperio suele ser aguda, y ésta tiene mejor pronóstico que cuando se produce secundaria a otra enfermedad. Normalmente, su evolución en la gestación y el puerperio suele ser favorable cuando se realiza un diagnóstico temprano.</p><p class="elsevierStylePara">La búsqueda sistemática de déficit en los inhibidores de la coagulación es esencial, ya que nos permitirá tomar medidas preventivas para evitar la recidiva<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El puerperio es el factor de riesgo más frecuente en la trombosis de los senos y venas tributarias cerebrales. La cefalea, la focalización neurológica y la pérdida de conciencia son sus principales síntomas y signos.</p><p class="elsevierStylePara">Tanto el coma, el infarto hemorrágico como las convulsiones tienen un mal pronóstico y una evolución desfavorable, aunque éstos pueden mejorar con una terapia anticoagulante adecuada.</p>" "pdfFichero" => "7v34n01a13097085pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La trombosis venosa cerebral es una enfermedad poco frecuente durante el embarazo. En un 25-40% es de causa desconocida; los factores predisponentes frecuentemente relacionados con ésta son: infección, embarazo, puerperio, deshidratación, anticonceptivos orales, coagulopatías, tumores y traumatismos. Presentamos el caso de una trombosis de senos venosos y la importancia de realizar una exploración neurológica completa en pacientes gestantes con síntomas neurológicos anormales. Un adecuado diagnóstico y un tratamiento precoz pueden proporcionar un buen pronóstico." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Cerebral venous thrombosis is an uncommon disease during pregnancy. The etiology is unknown in 25-40% of cases. Risk factors are infectious diseases, pregnancy, puerperium, dehydration, oral contraception use, hypercoagulative states, tumors, and traumatisms. We present a case of cerebral venous thrombosis and discuss the importance of performing a complete neurological examination in pregnant women presenting with abnormal neurological symptoms. With correct diagnosis and early treatment, outcome is usually favorable." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "7v34n01-13097085fig01.jpg" "Alto" => 915 "Ancho" => 915 "Tamanyo" => 76991 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Angiorresonancia magnética." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "7v34n01-13097085fig02.jpg" "Alto" => 906 "Ancho" => 915 "Tamanyo" => 65629 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Angiorresonancia magnética." ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "7v34n01-13097085tab03.gif" "imagenAlto" => 1172 "imagenAncho" => 526 "imagenTamanyo" => 36688 ] ] ] ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Williams Obstetricia 20.ª ed. 54 (1.168)." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2024 Octubre | 72 | 10 | 82 |
| 2024 Septiembre | 63 | 6 | 69 |
| 2024 Agosto | 50 | 6 | 56 |
| 2024 Julio | 52 | 11 | 63 |
| 2024 Junio | 40 | 4 | 44 |
| 2024 Mayo | 56 | 6 | 62 |
| 2024 Abril | 46 | 5 | 51 |
| 2024 Marzo | 96 | 9 | 105 |
| 2024 Febrero | 76 | 9 | 85 |
| 2024 Enero | 70 | 4 | 74 |
| 2023 Diciembre | 76 | 5 | 81 |
| 2023 Noviembre | 91 | 5 | 96 |
| 2023 Octubre | 85 | 2 | 87 |
| 2023 Septiembre | 76 | 8 | 84 |
| 2023 Agosto | 56 | 3 | 59 |
| 2023 Julio | 68 | 4 | 72 |
| 2023 Junio | 79 | 8 | 87 |
| 2023 Mayo | 63 | 4 | 67 |
| 2023 Abril | 39 | 5 | 44 |
| 2023 Marzo | 46 | 6 | 52 |
| 2023 Febrero | 39 | 5 | 44 |
| 2023 Enero | 42 | 4 | 46 |
| 2022 Diciembre | 38 | 7 | 45 |
| 2022 Noviembre | 40 | 9 | 49 |
| 2022 Octubre | 33 | 12 | 45 |
| 2022 Septiembre | 40 | 4 | 44 |
| 2022 Agosto | 41 | 10 | 51 |
| 2022 Julio | 32 | 12 | 44 |
| 2022 Junio | 19 | 11 | 30 |
| 2022 Mayo | 15 | 14 | 29 |
| 2022 Abril | 55 | 14 | 69 |
| 2022 Marzo | 45 | 10 | 55 |
| 2022 Febrero | 54 | 3 | 57 |
| 2022 Enero | 45 | 12 | 57 |
| 2021 Diciembre | 27 | 10 | 37 |
| 2021 Noviembre | 34 | 9 | 43 |
| 2021 Octubre | 44 | 8 | 52 |
| 2021 Septiembre | 43 | 7 | 50 |
| 2021 Agosto | 34 | 6 | 40 |
| 2021 Julio | 41 | 7 | 48 |
| 2021 Junio | 23 | 12 | 35 |
| 2021 Mayo | 43 | 4 | 47 |
| 2021 Abril | 57 | 11 | 68 |
| 2021 Marzo | 51 | 14 | 65 |
| 2021 Febrero | 22 | 10 | 32 |
| 2021 Enero | 37 | 9 | 46 |
| 2020 Diciembre | 23 | 8 | 31 |
| 2020 Noviembre | 78 | 12 | 90 |
| 2020 Octubre | 51 | 6 | 57 |
| 2020 Septiembre | 31 | 8 | 39 |
| 2020 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2020 Julio | 17 | 8 | 25 |
| 2020 Junio | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Mayo | 15 | 8 | 23 |
| 2020 Abril | 19 | 5 | 24 |
| 2020 Marzo | 24 | 5 | 29 |
| 2020 Febrero | 29 | 3 | 32 |
| 2020 Enero | 28 | 10 | 38 |
| 2019 Diciembre | 26 | 5 | 31 |
| 2019 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2019 Octubre | 23 | 9 | 32 |
| 2019 Septiembre | 17 | 5 | 22 |
| 2019 Agosto | 16 | 2 | 18 |
| 2019 Julio | 22 | 13 | 35 |
| 2019 Junio | 62 | 24 | 86 |
| 2019 Mayo | 145 | 30 | 175 |
| 2019 Abril | 72 | 11 | 83 |
| 2019 Marzo | 17 | 7 | 24 |
| 2019 Febrero | 21 | 6 | 27 |
| 2019 Enero | 21 | 15 | 36 |
| 2018 Diciembre | 22 | 5 | 27 |
| 2018 Noviembre | 18 | 8 | 26 |
| 2018 Octubre | 17 | 6 | 23 |
| 2018 Septiembre | 7 | 5 | 12 |
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| 2018 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Febrero | 3 | 2 | 5 |
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| 2017 Octubre | 10 | 1 | 11 |
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| 2017 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Junio | 11 | 15 | 26 |
| 2017 Mayo | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Abril | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Marzo | 6 | 17 | 23 |
| 2017 Febrero | 8 | 5 | 13 |
| 2017 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2016 Diciembre | 18 | 4 | 22 |
| 2016 Noviembre | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Octubre | 38 | 11 | 49 |
| 2016 Septiembre | 26 | 2 | 28 |
| 2016 Agosto | 18 | 2 | 20 |
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| 2015 Diciembre | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Noviembre | 36 | 2 | 38 |
| 2015 Octubre | 29 | 5 | 34 |
| 2015 Septiembre | 34 | 5 | 39 |
| 2015 Agosto | 10 | 1 | 11 |
| 2015 Julio | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Junio | 14 | 1 | 15 |
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| 2015 Marzo | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2015 Enero | 34 | 1 | 35 |
| 2014 Diciembre | 45 | 6 | 51 |
| 2014 Noviembre | 27 | 3 | 30 |
| 2014 Octubre | 46 | 2 | 48 |
| 2014 Septiembre | 42 | 3 | 45 |
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| 2007 Enero | 771 | 0 | 771 |
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