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Caso clínico
Complicaciones del parto natural no hospitalario en área rural de Gambo, Etiopía
Complications of natural childbirth in the non-hospital setting in a rural area of Gambo, Ethiopia
E. Martínez Gómeza,
Autor para correspondencia
emartinezgo@sego.es

Autor para correspondencia.
, A. Cano Cuetosa, M.Á. Vilar Rodríguezb, S. Balchac
a Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
b Anestesia y Reanimación, Unidad del Dolor, Complejo Hospitalario de Orense, Orense, España
c Medicina Interna, Hospital de Gambo, Gambo, Etiopía
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enclavado el centro hospitalario se caracteriza por su aislamiento&#44; en la zona rural&#46; Casi 20 km de pista&#44; que en &#233;poca de lluvias puede convertirse en un camino impracticable&#44; la separan de la ciudad m&#225;s cercana &#40;Arsi Negele&#41;&#46; El hospital m&#225;s cercano se encuentra a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#44; en Shashemane&#44; y a distancias similares se hallan los centros de salud m&#225;s pr&#243;ximos&#46; Los pacientes se trasladan desde sus domicilios a pie&#44; en carros tirados por burros&#44; excepcionalmente por caballos&#44; y en autob&#250;s&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hospital de Gambo&#44; con 135 camas&#44; atiende a cerca de 100&#46;000 personas&#44; de 13 pueblos de los distritos de Arsi y Kore&#46; Un n&#250;mero que puede multiplicarse por 10&#44; debido a las carencias del sistema sanitario et&#237;ope&#46; Dispone de los servicios de medicina interna&#44; tuberculosis&#44; lepra&#44; cirug&#237;a&#44; ginecolog&#237;a y obstetricia&#44; pediatr&#237;a&#44; consultas externas&#44; radiolog&#237;a-ecograf&#237;a&#44; farmacia&#44; laboratorios y biblioteca&#46; La misi&#243;n dispone de alojamiento para voluntarios y visitantes&#46; Los idiomas hablados en la misi&#243;n son el oromo&#44; el ingl&#233;s&#44; el italiano y el espa&#241;ol&#46; El hospital dispone de traductores ingl&#233;s-oromo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente hemos realizado una cooperaci&#243;n internacional con dicho centro&#44; en el &#225;rea de ginecolog&#237;a y obstetricia&#46; Ha consistido b&#225;sicamente en la pr&#225;ctica de cirug&#237;a programada&#44; seguimiento de pacientes hospitalizadas&#44; consulta externa&#44; ecograf&#237;a y&#44; sobre todo&#44; atenci&#243;n de la urgencia obst&#233;trica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos a continuaci&#243;n nuestra experiencia sobre la complejidad de los casos obst&#233;tricos asistidos&#46; Entre ellos&#44; transcurrieron menos de 48&#160;h&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso n&#46;&#176; 1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a una paciente de 23 a&#241;os&#44; primigesta sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que acude al centro hospitalario tras parto en domicilio&#46; Refer&#237;a parto &#233;utocico de var&#243;n de 3&#46;000&#160;g sano y con &#40;dudoso&#41; alumbramiento espont&#225;neo&#46; Llega al hospital a las 18&#160;h del parto&#44; por dolor y sangrado vaginal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n encontramos una tumoraci&#243;n que ocupa vagina y sangrado como regla abundante&#46; Se realiza determinaci&#243;n de grupo &#40;A&#43;&#41; y de cifras de plaquetas &#40;156&#46;000&#41; y Hb &#40;4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46; Se solicit&#243; transfusi&#243;n&#44; pero la misma se demor&#243; hasta encontrar donantes compatibles y con serolog&#237;a negativa&#44; dado que dicho hospital rural no dispone de banco de sangre&#46; Ante la sospecha de inversi&#243;n uterina&#44; se intent&#243; reducir mediante sedaci&#243;n en quir&#243;fano&#44; sin &#233;xito&#46; La paciente present&#243; al salir de quir&#243;fano Hb&#160;&#61;&#160;3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; y permaneci&#243; consciente&#46; Tras conseguir transfusi&#243;n de 3 concentrados de sangre global &#40;aproximadamente 600 cc&#41; se realiz&#243; en las siguientes horas una nueva exploraci&#243;n en quir&#243;fano bajo anestesia general con t&#233;cnicas de ahorro de sangre &#40;durante la misma se perfundieron sueros calientes y &#225;cido tranex&#225;mico&#41;&#46; La anestesia transcurri&#243; con normalidad&#44; objetiv&#225;ndose una ligera hipotensi&#243;n durante la cirug&#237;a&#46; Se realiz&#243; laparotom&#237;a media&#44; visualiz&#225;ndose cavidad abdominal con pus y material de fibrina&#44; y ausencia de &#250;tero en pelvis&#46; Simult&#225;neamente se realiz&#243; abordaje vaginal y se procedi&#243; a reducir la inversi&#243;n uterina mediante maniobras de tracci&#243;n con pinza de pozzi a nivel abdominal con visualizaci&#243;n directa tras reconducir el &#250;tero desde la vagina a su posici&#243;n natural en la pelvis&#46; Ante la imposibilidad de conservar el &#250;tero &#40;por aspecto y consistencia de infecci&#243;n y material muy necr&#243;tico&#41;&#44; se procedi&#243; a realizar histerectom&#237;a abdominal&#44; conservando anejos&#44; sin incidencias&#44; con lavado abundante de cavidad abdominal&#44; con cobertura antibi&#243;tica con amoxi-clavul&#225;nico&#44; gentamicina y metronidazol&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se transfundieron 2 concentrados&#44; uno en quir&#243;fano y otro en postoperatorio&#46; La paciente evolucion&#243; satisfactoriamente en los siguientes d&#237;as&#46; La paciente y su familia entendieron la necesidad de la intervenci&#243;n &#40;por su cultura&#44; la realizaci&#243;n de una histerectom&#237;a es un aut&#233;ntico &#171;drama&#187; que invalida a la mujer y&#44; en muchos casos&#44; es causa de que sea apartada y abandonada por su pareja&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso n&#46;&#176; 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos a una paciente de 26 a&#241;os&#44; sin cirug&#237;as previas&#44; septigesta&#44; con partos previos domiciliarios normales&#44; que acudi&#243; al hospital por dolor y disminuci&#243;n del pujo en periodo de expulsivo&#46; En la exploraci&#243;n se palpaba feto en cef&#225;lica en <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> plano de Hodge y dolor en flanco derecho&#46; Tras sondaje vesical&#44; presentaba franca hematuria&#46; Al realizar ecograf&#237;a se objetiv&#243; feto muerto y sonda vesical intracavitaria&#46; Ante la sospecha de rotura uterina vs&#46; desprendimiento de placenta&#44; se indic&#243; ces&#225;rea&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos fueron&#58; &#250;tero roto&#44; a nivel de la casi totalidad del istmo-segmento inferior y fondo&#44; incluyendo rotura de vejiga&#44; con leve hemoperitoneo y feto muerto&#46; Tras su extracci&#243;n se observ&#243; un desprendimiento parcial de placenta&#44; en torno al 30&#37; y&#44; ante la rotura uterina&#44; se procedi&#243; a realizar histerectom&#237;a abdominal&#44; conservando anejos tras reparaci&#243;n de la vejiga mediante sutura continua en 2 capas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato la paciente present&#243; hematuria y Hb&#160;&#61;&#160;5&#44;5&#160;g&#47;dl&#46; Se solicit&#243; transfusi&#243;n&#46; Se pudo conseguir tan solo un donante compatible y se procedi&#243; a administrar un concentrado de sangre total&#46; Tras hidrataci&#243;n abundante&#44; la hematuria ces&#243; y evolucion&#243; postoperatoriamente de modo satisfactorio&#44; manteniendo el sondaje &#40;orina abundante y clara durante 2 semanas&#41; con profilaxis antibi&#243;tica en el puerperio inmediato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inversi&#243;n uterina y la rotura uterina &#40;en &#250;tero sin cicatrices previas ni tratamiento oxit&#243;cico&#41; son entidades poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas entidades son dolencias obst&#233;tricas graves en cualquier centro hospitalario del considerado primer mundo&#44; cuanto m&#225;s en aquellas circunstancias en las que la existencia y posibilidad de transfundir hemoderivados dependen de la voluntad de la familia de la paciente y de la compatibilidad de grupo y Rh &#40;de algo que&#44; cuando uno ejerce en el primer mundo&#44; parece tan b&#225;sico e imprescindible como es tener cerca un banco de sangre&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inversi&#243;n puerperal del &#250;tero es una situaci&#243;n muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Debe considerarse ante estados de shock y&#44; en todo caso&#44; de hemorragia&#46; Se clasifican seg&#250;n grado y tiempo de evoluci&#243;n&#46; En las formas completas&#44; el fondo uterino queda por debajo del orificio cervical interno&#44; pudiendo llegar al prolapso&#46; En relaci&#243;n con el tiempo se considera&#58; aguda desde contracci&#243;n del anillo cervical&#44; subaguda &#40;menos de 4 semanas&#41; y cr&#243;nica &#40;m&#225;s de 4 semanas&#41;&#46; Como factores predisponentes se describen mayores casos en prim&#237;paras &#40;50-70&#37;&#41; como era nuestro caso &#40;se suelen asociar con tendencia a recidivar&#41;&#44; la inserci&#243;n f&#250;ndica de la placenta&#44; cierto componente de acretismo&#44; aton&#237;as&#44; debilidad cong&#233;nita del m&#250;sculo uterino&#44; tumores uterinos&#44; empleo excesivo de oxit&#243;cicos en alumbramiento o la extracci&#243;n manual&#44; todos ellos son los descritos en la bibliograf&#237;a&#46; En algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> est&#225; asociada la extracci&#243;n manual a manipulaci&#243;n uterina&#44; como pensamos que fue el caso de la primera paciente&#44; al objetivar infecci&#243;n intraabdominal durante la realizaci&#243;n de la laparotom&#237;a&#46; El tratamiento inicial debe ser la reposici&#243;n o intentar reducir la inversi&#243;n por v&#237;a vaginal&#44; denominada por algunos maniobra de Huntington&#44; bajo anestesia general&#46; El siguiente escal&#243;n ser&#237;a utilizar la v&#237;a abdominal mediante laparotom&#237;a&#46; Aqu&#237; algunos autores recomiendan asociar t&#233;cnicas de suturas intra&#250;tero como la de Hayman para evitar la recidiva de la inversi&#243;n y&#44; en los casos en que por sangrado o acretismo u otras causas no sea posible&#44; la opci&#243;n de la histerectom&#237;a&#44; como fue nuestro caso&#44; debe plantearse&#46; La mortalidad materna es elevada sobre todo en aquellos casos asociados a hemorragia&#46; La demora de la cirug&#237;a puede tener consecuencias fatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura uterina es otra grave complicaci&#243;n obst&#233;trica con elevada mortalidad materna y fetal&#46; Su frecuencia var&#237;a en funci&#243;n del tipo o asistencia obst&#233;trica y centro hospitalario o rural&#46; Los factores predisponentes son&#58; fetos macros&#243;micos&#44; gemelares&#44; parto prolongado&#44; parto en grandes mult&#237;paras y malformaciones uterinas&#46; La rotura puede ser espont&#225;nea&#44; suele presentar hiperdistensi&#243;n sostenida en un segmento inferior que termina sobrepasando los l&#237;mites de la distensibilidad&#46; Pueden ser roturas traum&#225;ticas &#40;versiones&#44; extracciones en pod&#225;lica&#44; Kristeller&#44; desprendimientos&#41;&#46; Roturas por oxit&#243;cicos y por alteraciones de la pared del &#250;tero &#40;tras cicatrices previas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente era una gran mult&#237;para&#44; refer&#237;a antecedentes de 6 partos normales en domicilio&#44; en un periodo inferior a 9 a&#241;os&#46; Present&#243; trabajo de parto espont&#225;neo sin oxit&#243;cicos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de la rotura consumada suele ser dolor intenso&#44; shock&#44; hemorragia&#44; interrupci&#243;n de actividad contr&#225;ctil&#44; percepci&#243;n de partes fetales y ausencia en algunos casos de movimientos fetales&#46; En nuestro caso&#44; la paciente consult&#243; por no evoluci&#243;n del parto&#44; cese de la sensaci&#243;n de pujo y comienzo de dolor brusco&#44; estuvo consciente en todo momento y el sangrado era escaso&#46; Al realizar la ces&#225;rea&#44; se objetiv&#243; feto muerto &#40;ya conocido por la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a anteparto&#41; y la existencia de desprendimiento del 30&#37; de la placenta&#46; El segmento inferior estaba pr&#225;cticamente desinsertado a nivel de istmo&#46; Se intentar&#225; evitar aquellas situaciones o circunstancias que favorezcan la rotura uterina&#46; Ante la sospecha de la misma&#44; realizaremos una laparotom&#237;a suturando el desgarro o dehiscencia siempre que sea posible&#46; En aquellos casos donde la cirug&#237;a no permite conservar el &#250;tero realizaremos &#40;como tuvimos que hacer&#41; una histerectom&#237;a abdominal preservando anejos&#44; todo ello asociado a la transfusi&#243;n de hemoderivados y a cobertura antibi&#243;tica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de realizar una histerectom&#237;a en el campo de la obstetricia es siempre muy compleja por la esterilidad que conlleva&#44; aunque la decisi&#243;n no es cuestionable cuando lo que se preserva es la vida de la paciente&#46; En el &#225;rea rural con escaso nivel cultural&#44; estas decisiones son todav&#237;a&#44; si cabe&#44; m&#225;s complejas y se tienden a retrasar lo m&#225;s posible&#44; conduciendo en algunos casos&#44; por la ausencia de decisiones r&#225;pidas&#44; a la muerte de la paciente&#46; La familia no entiende culturalmente que no se pueda solucionar de otra forma&#46; Mutila a la mujer&#44; sobre todo desde el punto de vista psicol&#243;gico&#44; porque adem&#225;s de tener que enfrentar ella misma esta situaci&#243;n&#44; muchas veces es rechazada por su entorno familiar&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar medicina en un mundo o &#225;rea rural&#44; muy diferente al que estamos acostumbrados&#44; aunque tenga unas condiciones dignas&#44; es complicado&#44; pero muy gratificante desde el punto de vista personal&#46; La satisfactoria evoluci&#243;n de las pacientes permiti&#243; que volvi&#233;ramos con ganas de contar nuestra experiencia y de cotejar con la bibliograf&#237;a la manera de enfrentar dichos casos&#44; poco frecuentes en nuestro primer mundo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0210573X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 1 6
2024 Octubre 116 6 122
2024 Septiembre 87 10 97
2024 Agosto 108 11 119
2024 Julio 84 4 88
2024 Junio 136 22 158
2024 Mayo 169 12 181
2024 Abril 78 8 86
2024 Marzo 119 11 130
2024 Febrero 112 7 119
2024 Enero 147 7 154
2023 Diciembre 117 11 128
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2023 Julio 88 5 93
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2021 Noviembre 49 14 63
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2021 Agosto 51 12 63
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2020 Junio 34 10 44
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