Hemos realizado una cooperación internacional con el Hospital de Gambo (Etiopía), en el área de ginecología y obstetricia. Ha consistido básicamente en la práctica de cirugía programada, seguimiento de pacientes hospitalizadas, consulta externa, ecografía y, sobre todo, atención de la urgencia obstétrica. Exponemos a continuación nuestra experiencia sobre la complejidad de los casos obstétricos asistidos en los cuales fue preciso realizar una histerectomía obstétrica.
International cooperation was established with the Gambo Hospital, in the specialty of obstetrics and gynecology, basically consisting of elective surgery, follow-up of hospitalized patients, outpatient consultations, sonography, and-in particular- obstetric emergencies. We describe our experience of the complexity of obstetric emergencies that required hysterectomy.
El Hospital General Rural de Gambo está situado en la provincia de West Arsi, a 245 km al sudeste de Addis Abeba, capital de EtiopÃa, uno de los paÃses más pobres del mundo. Situado a 2.200 metros sobre el nivel del mar, fue fundado en 1922 por los frailes capuchinos y en 1975 pasó al cuidado de los misioneros de la Consolata.
En la provincia de West Arsi, que pertenece a la región de la Oromia, habitan cerca de 1,8 millones de personas, de las tribus oromo y kambata, que se dedican, principalmente, a la agricultura y a la madera, como forma de subsistencia. El lugar donde está enclavado el centro hospitalario se caracteriza por su aislamiento, en la zona rural. Casi 20 km de pista, que en época de lluvias puede convertirse en un camino impracticable, la separan de la ciudad más cercana (Arsi Negele). El hospital más cercano se encuentra a 40km, en Shashemane, y a distancias similares se hallan los centros de salud más próximos. Los pacientes se trasladan desde sus domicilios a pie, en carros tirados por burros, excepcionalmente por caballos, y en autobús.
El hospital de Gambo, con 135 camas, atiende a cerca de 100.000 personas, de 13 pueblos de los distritos de Arsi y Kore. Un número que puede multiplicarse por 10, debido a las carencias del sistema sanitario etÃope. Dispone de los servicios de medicina interna, tuberculosis, lepra, cirugÃa, ginecologÃa y obstetricia, pediatrÃa, consultas externas, radiologÃa-ecografÃa, farmacia, laboratorios y biblioteca. La misión dispone de alojamiento para voluntarios y visitantes. Los idiomas hablados en la misión son el oromo, el inglés, el italiano y el español. El hospital dispone de traductores inglés-oromo1.
Recientemente hemos realizado una cooperación internacional con dicho centro, en el área de ginecologÃa y obstetricia. Ha consistido básicamente en la práctica de cirugÃa programada, seguimiento de pacientes hospitalizadas, consulta externa, ecografÃa y, sobre todo, atención de la urgencia obstétrica.
Exponemos a continuación nuestra experiencia sobre la complejidad de los casos obstétricos asistidos. Entre ellos, transcurrieron menos de 48 h.
Casos clÃnicosCaso n.° 1Presentamos a una paciente de 23 años, primigesta sin antecedentes de interés, que acude al centro hospitalario tras parto en domicilio. ReferÃa parto éutocico de varón de 3.000 g sano y con (dudoso) alumbramiento espontáneo. Llega al hospital a las 18 h del parto, por dolor y sangrado vaginal.
En la exploración encontramos una tumoración que ocupa vagina y sangrado como regla abundante. Se realiza determinación de grupo (A+) y de cifras de plaquetas (156.000) y Hb (4,7g/dl). Se solicitó transfusión, pero la misma se demoró hasta encontrar donantes compatibles y con serologÃa negativa, dado que dicho hospital rural no dispone de banco de sangre. Ante la sospecha de inversión uterina, se intentó reducir mediante sedación en quirófano, sin éxito. La paciente presentó al salir de quirófano Hb = 3,4g/dl, y permaneció consciente. Tras conseguir transfusión de 3 concentrados de sangre global (aproximadamente 600 cc) se realizó en las siguientes horas una nueva exploración en quirófano bajo anestesia general con técnicas de ahorro de sangre (durante la misma se perfundieron sueros calientes y ácido tranexámico). La anestesia transcurrió con normalidad, objetivándose una ligera hipotensión durante la cirugÃa. Se realizó laparotomÃa media, visualizándose cavidad abdominal con pus y material de fibrina, y ausencia de útero en pelvis. Simultáneamente se realizó abordaje vaginal y se procedió a reducir la inversión uterina mediante maniobras de tracción con pinza de pozzi a nivel abdominal con visualización directa tras reconducir el útero desde la vagina a su posición natural en la pelvis. Ante la imposibilidad de conservar el útero (por aspecto y consistencia de infección y material muy necrótico), se procedió a realizar histerectomÃa abdominal, conservando anejos, sin incidencias, con lavado abundante de cavidad abdominal, con cobertura antibiótica con amoxi-clavulánico, gentamicina y metronidazol.
Se transfundieron 2 concentrados, uno en quirófano y otro en postoperatorio. La paciente evolucionó satisfactoriamente en los siguientes dÃas. La paciente y su familia entendieron la necesidad de la intervención (por su cultura, la realización de una histerectomÃa es un auténtico «drama» que invalida a la mujer y, en muchos casos, es causa de que sea apartada y abandonada por su pareja) (figs. 1 y 2).
Caso n.° 2
Nos encontramos a una paciente de 26 años, sin cirugÃas previas, septigesta, con partos previos domiciliarios normales, que acudió al hospital por dolor y disminución del pujo en periodo de expulsivo. En la exploración se palpaba feto en cefálica en I-II plano de Hodge y dolor en flanco derecho. Tras sondaje vesical, presentaba franca hematuria. Al realizar ecografÃa se objetivó feto muerto y sonda vesical intracavitaria. Ante la sospecha de rotura uterina vs. desprendimiento de placenta, se indicó cesárea.
Los hallazgos fueron: útero roto, a nivel de la casi totalidad del istmo-segmento inferior y fondo, incluyendo rotura de vejiga, con leve hemoperitoneo y feto muerto. Tras su extracción se observó un desprendimiento parcial de placenta, en torno al 30% y, ante la rotura uterina, se procedió a realizar histerectomÃa abdominal, conservando anejos tras reparación de la vejiga mediante sutura continua en 2 capas.
En el postoperatorio inmediato la paciente presentó hematuria y Hb = 5,5 g/dl. Se solicitó transfusión. Se pudo conseguir tan solo un donante compatible y se procedió a administrar un concentrado de sangre total. Tras hidratación abundante, la hematuria cesó y evolucionó postoperatoriamente de modo satisfactorio, manteniendo el sondaje (orina abundante y clara durante 2 semanas) con profilaxis antibiótica en el puerperio inmediato (fig. 3).
Discusión
La inversión uterina y la rotura uterina (en útero sin cicatrices previas ni tratamiento oxitócico) son entidades poco frecuentes2,3.
Ambas entidades son dolencias obstétricas graves en cualquier centro hospitalario del considerado primer mundo, cuanto más en aquellas circunstancias en las que la existencia y posibilidad de transfundir hemoderivados dependen de la voluntad de la familia de la paciente y de la compatibilidad de grupo y Rh (de algo que, cuando uno ejerce en el primer mundo, parece tan básico e imprescindible como es tener cerca un banco de sangre).
La inversión puerperal del útero es una situación muy poco frecuente4,5. Debe considerarse ante estados de shock y, en todo caso, de hemorragia. Se clasifican según grado y tiempo de evolución. En las formas completas, el fondo uterino queda por debajo del orificio cervical interno, pudiendo llegar al prolapso. En relación con el tiempo se considera: aguda desde contracción del anillo cervical, subaguda (menos de 4 semanas) y crónica (más de 4 semanas). Como factores predisponentes se describen mayores casos en primÃparas (50-70%) como era nuestro caso (se suelen asociar con tendencia a recidivar), la inserción fúndica de la placenta, cierto componente de acretismo, atonÃas, debilidad congénita del músculo uterino, tumores uterinos, empleo excesivo de oxitócicos en alumbramiento o la extracción manual, todos ellos son los descritos en la bibliografÃa. En algunos casos5,6 está asociada la extracción manual a manipulación uterina, como pensamos que fue el caso de la primera paciente, al objetivar infección intraabdominal durante la realización de la laparotomÃa. El tratamiento inicial debe ser la reposición o intentar reducir la inversión por vÃa vaginal, denominada por algunos maniobra de Huntington, bajo anestesia general. El siguiente escalón serÃa utilizar la vÃa abdominal mediante laparotomÃa. Aquà algunos autores recomiendan asociar técnicas de suturas intraútero como la de Hayman para evitar la recidiva de la inversión y, en los casos en que por sangrado o acretismo u otras causas no sea posible, la opción de la histerectomÃa, como fue nuestro caso, debe plantearse. La mortalidad materna es elevada sobre todo en aquellos casos asociados a hemorragia. La demora de la cirugÃa puede tener consecuencias fatales7,8.
La rotura uterina es otra grave complicación obstétrica con elevada mortalidad materna y fetal. Su frecuencia varÃa en función del tipo o asistencia obstétrica y centro hospitalario o rural. Los factores predisponentes son: fetos macrosómicos, gemelares, parto prolongado, parto en grandes multÃparas y malformaciones uterinas. La rotura puede ser espontánea, suele presentar hiperdistensión sostenida en un segmento inferior que termina sobrepasando los lÃmites de la distensibilidad. Pueden ser roturas traumáticas (versiones, extracciones en podálica, Kristeller, desprendimientos). Roturas por oxitócicos y por alteraciones de la pared del útero (tras cicatrices previas)3,9,10.
Nuestra paciente era una gran multÃpara, referÃa antecedentes de 6 partos normales en domicilio, en un periodo inferior a 9 años. Presentó trabajo de parto espontáneo sin oxitócicos.
La clÃnica de la rotura consumada suele ser dolor intenso, shock, hemorragia, interrupción de actividad contráctil, percepción de partes fetales y ausencia en algunos casos de movimientos fetales. En nuestro caso, la paciente consultó por no evolución del parto, cese de la sensación de pujo y comienzo de dolor brusco, estuvo consciente en todo momento y el sangrado era escaso. Al realizar la cesárea, se objetivó feto muerto (ya conocido por la realización de ecografÃa anteparto) y la existencia de desprendimiento del 30% de la placenta. El segmento inferior estaba prácticamente desinsertado a nivel de istmo. Se intentará evitar aquellas situaciones o circunstancias que favorezcan la rotura uterina. Ante la sospecha de la misma, realizaremos una laparotomÃa suturando el desgarro o dehiscencia siempre que sea posible. En aquellos casos donde la cirugÃa no permite conservar el útero realizaremos (como tuvimos que hacer) una histerectomÃa abdominal preservando anejos, todo ello asociado a la transfusión de hemoderivados y a cobertura antibiótica.
La decisión de realizar una histerectomÃa en el campo de la obstetricia es siempre muy compleja por la esterilidad que conlleva, aunque la decisión no es cuestionable cuando lo que se preserva es la vida de la paciente. En el área rural con escaso nivel cultural, estas decisiones son todavÃa, si cabe, más complejas y se tienden a retrasar lo más posible, conduciendo en algunos casos, por la ausencia de decisiones rápidas, a la muerte de la paciente. La familia no entiende culturalmente que no se pueda solucionar de otra forma. Mutila a la mujer, sobre todo desde el punto de vista psicológico, porque además de tener que enfrentar ella misma esta situación, muchas veces es rechazada por su entorno familiar.
Realizar medicina en un mundo o área rural, muy diferente al que estamos acostumbrados, aunque tenga unas condiciones dignas, es complicado, pero muy gratificante desde el punto de vista personal. La satisfactoria evolución de las pacientes permitió que volviéramos con ganas de contar nuestra experiencia y de cotejar con la bibliografÃa la manera de enfrentar dichos casos, poco frecuentes en nuestro primer mundo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
