Visualización de las 4 líneas-3 espacios para cribado de espina bífida abierta en primer trimestre | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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En los años 80 el cribado de EBA se basaba en la determinación a la semana 16 de la α-fetoproteína sérica materna, con tasas de detección deL 65-80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>. En los años 90 se desplazó el cribado a la ecografía de la semana 20, tras la descripción de los signos craneales del «limón» y de la «banana»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>, con tasas de detección del 78,8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a> al 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>. Aunque es posible su diagnóstico al tiempo de la ecografía del primer trimestre (11-14 semanas), los resultados no son buenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">5</a> y no es hasta el año 2009 cuando Chaoui et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>, en una serie retrospectiva de 200 imágenes de translucencia nucal (TN), observaron que siempre se podía reconocer el IV ventrículo, realizaron su biometría y lo llamaron translucencia intracraneal por su similitud con la nucal, señalando, además, que en 4 casos de EBA no era posible identificar esta estructura. Estos hallazgos, que abrieron la posibilidad de trasladar al primer trimestre el cribado de EBA, ponían de manifiesto 2 hechos importantes: 1) es posible correlacionar la anatomía ecográfica del segundo trimestre con la del primer trimestre; 2) el desplazamiento caudal del cerebro secundario a la fuga del líquido cefalorraquídeo a través del defecto en los casos de EBA (Arnold-Chiari), que constituye la base de los signos intracraneales en el segundo trimestre («limón» y «banana»), puede ya ser observado en el primer trimestre. Surgen nuevos trabajos en los que a la biometría del IV ventrículo se le añade la del ratio: medida tronco del encéfalo/medida desde tronco del encéfalo hasta hueso occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a>. La publicación de Arigita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">8</a>, contradiciendo la afirmación de que el IV ventrículo «nunca» se visualizaba en EBA, abrió el debate y reforzó la utilidad del ratio (pues se describieron casos en los que era posible encontrar algún tipo de fluido en el IV ventrículo) introduciendo la valoración de otras estructuras como la cisterna magna, que también se vería afectada por el desplazamiento posterior del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a> y que para algunos autores sería un marcador más efectivo que el IV ventrículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>. Aunque se precisan grandes series que avalen su utilidad, la biometría de los marcadores intracraneales en el mismo plano de medida de la TN posibilitaría el cribado precoz de EBA, pero significaría añadir un nuevo cometido a la ecografía de primer trimestre. Esta nueva tarea debería ser sencilla y no consumir tiempo adicional con biometrías cambiantes con la longitud cráneo-rabadilla (LCR) que precisan consultar tablas. Kavalakis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a> proponen facilitar el cribado con la simple observación de las 4 líneas ecogénicas y paralelas que delimitan las 3 estructuras a valorar en el cerebro posterior: tronco del encéfalo, IV ventrículo y cisterna magna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante una EBA, la obliteración de la cisterna magna afectaría la normal visualización de las 4 líneas y los 3 espacios ocupados por estas estructuras, resultando que solo serían visibles 3 líneas y 2 espacios, lo que simplifica el cribado.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Dado que una de las tareas más importantes de la ecografía de primer trimestre es la medida de la TN y que la observación de las 4 líneas se realiza en ese mismo plano, el objetivo de nuestro trabajo es determinar la factibilidad de evaluar estas líneas, así como las estructuras que delimitan, con rapidez y sin confusión, para así poder incorporarla como cribado precoz de EBA. También efectuamos la medida de los espacios o estructuras.Material y métodosSe trata de un estudio prospectivo realizado entre febrero y diciembre de 2013 a 362 gestantes no consecutivas (escogidas con asignación previa dependiendo de la presión asistencial) al tiempo de la ecografía rutinaria de primer trimestre y cribado combinado de cromosomopatías entre 11-13+6 semanas, LCR: 45-84mm. La exploración se inició vía vaginal y se finalizó siempre vía abdominal, según protocolo de nuestro centro, obteniéndose la imagen y biometrías por una u otra vía e incluyendo la que se considerase de mejor calidad. Fueron utilizadas 2 máquinas de ultrasonidos: Voluson 730 expert (GE Medical System, Austria) Toshiba Xario (Toshiba Medical System, Japón). Se buscó la posición fetal neutra en dorso posterior (sin flexión o extensión) en un plano sagital medio con la suficiente magnificación (solo cabeza y parte superior del tórax), utilizando como marcadores de referencia la visualización en el mismo plano de: punta ecogénica de la nariz, forma rectangular del paladar, diencéfalo y TN. De no conseguirse el plano adecuado se repitió la exploración a los 30 min).Se hizo una primera valoración visual que comprendía la observación de 4 líneas ecogénicas paralelas en el cerebro posterior: 1.ª línea: borde posterior hueso esfenoidal. 2.ª línea: borde posterior tronco encéfalo-anterior IV ventrículo. 3.ª línea: plexos coroideos del IV ventrículo. 4.ª línea: hueso occipital. Estas líneas delimitan 3 espacios econegativos de similar ecogenicidad: 1.° tronco encéfalo. 2.° IV ventrículo. 3.° cisterna magna. Tras la observación se procedió a la medida de los 3 espacios: 1.° tronco encéfalo: desde borde posterior de 1.ª línea (on) hasta el punto medio de la 2.ª línea. 2.° IV ventrículo: distancia entre la 2.ª y 3.ª líneas (calipers on-on). 3.° cisterna magna: distancia de 3.ª a 4.ª línea (calipers on-on). También se obtuvo el ratio entre las medidas tronco encéfalo/tronco encéfalo-hueso occipital (TE/TE-HO) midiendo este último desde el punto medio de la 2.ª línea hasta el borde interno del hueso occipital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>ResultadosLa media de LCR al tiempo de la ecografía era 64,65 (rango: 46,97-84). Fue posible obtener la vista sagital media del cerebro posterior estando el feto en dorso posterior y la observación de las 4 líneas-3 espacios y su biometría en el 98,6% de las 362 gestantes. Ninguno de los fetos valorados en la ecografía de la semana 20 o al nacimiento tenía una EBA.Para un LCR medio de 64,65mm (mediana: 64,40, rango: 46,97-84) obtuvimos las siguientes biometrías: 1) tronco encéfalo: media 2,87mm (mediana: 2,86; rango: 1,70-4,33); 2) IV ventrículo: media 2,05mm (mediana: 2,02; rango: 1,1-3,30); 3) cisterna magna: media 1,75mm (mediana: 1,72; rango: 0,69-3,66); 4) TE-HO: media 4,96mm (mediana: 4,90; rango: 3-7,63); 5) ratio TE/TE-HO: 0,57. La distribución por percentiles se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Hemos obtenido los valores medios de las diferentes estructuras y su distribución percentilar según edad gestacional, agrupándolas por grupos de LCR de 10mm entre 45 y 84mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>, las medidas de las diferentes estructuras aumentan a medida que lo hace la edad gestacional y son de espesor decreciente en sentido cráneo-caudal, en tanto que el ratio TE/TE-HO tiende a disminuir, aunque se mantiene en medidas más constantes.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn fetos con EBA, el líquido cefalorraquídeo se fuga hacia el líquido amniótico a través del defecto, ocasionando un desplazamiento caudal del cerebro que produciría alteraciones en la normal vista ecográfica del cerebro posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a> y sería factible observarlas en el plano medio-sagital utilizado para la medida de la TN. Pueden observarse uno o varios de los siguientes hallazgos: 1) aumento del diámetro del tronco del encéfalo; 2) disminución de la medida u obliteración de IV ventrículo y cisterna magna; 3) aumento del ratio TE/TE-HO; 4) alteración de la normal vista de las 4 líneas-3 espacios que relacionan estas estructuras, visualizándose solo 3 líneas y 2 espacios.Los resultados de nuestro trabajo indican que es posible la visualización y biometría de 4 líneas-3 espacios en el 98,6% de los estudios rutinarios del primer trimestre, lo que concuerda con la observación de otros autores en estudios prospectivos: 100% para Papastefanou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>, 97% para Adiego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>, 100% para Kavalakis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>, pero contrasta con estudios retrospectivos en los que solo se pueden valorar en 52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">13</a>-75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">14</a>, señalando los autores una mejoría con el adiestramiento.Nuestro principal objetivo era estudiar la factibilidad de visualización de las 4 líneas-3 espacios de manera rápida y sencilla pero, además, tomamos biometrías con la intención de ver la concordancia con otros estudios. Así, en nuestra serie, las medidas del iv ventrículo y cisterna magna aumentan linealmente a medida que lo hace el LCR, en lo que hay acuerdo en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">6,7,9–12,15</a>. Obtuvimos una media en la medida del IV ventrículo para LCR entre 45-84mm de 2,05mm (1,1-3,30) y aunque resulta difícil comparar biometrías con otras series (unas prospectivas, otras retrospectivas) son acordes, con pequeñas variaciones, a las reportadas por otros autores: Chaoui<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>: 2mm (1,5-2,5), Adiego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>: 1,8mm (0,8-3,1), Kavalakis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>: 1,84mm (0,8-3,1), Eagle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">15</a>: 2mm (1,7-2,1), Álvaro Navidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">16</a>: 2,05 (0,9-3,6), Papastefanou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>: 1,5-2,1, Chen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>: 1,35-2,6, etc. Encontramos más diferencias en la biometría de la cisterna magna, quizás, como sugieren García-Posada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>, debidas a una colocación más anterior del caliper en algunos casos, haciéndolo sobre la capa meníngea en vez de sobre el hueso occipital. Nuestra media para la cisterna magna es 1,75mm, (rango: 0,69-3,66) y haciendo una división de 10 en 10mm para LCR de 45-84mm, nuestro p-50 es de 1,25, 1,54, 1,92 y 2,23, siendo las referencias de García-Posada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a> para estos intervalos de 1,45, 1,87, 2,39 y 2,70, respectivamente. Otros autores encuentran una media de 1,35mm (0,4-2,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>, 1mm a las 11 semanas y 3mm a la 13 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">15</a>, 1,5mm y 2,3mm a las 11 y 13 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>, etc. Nuestra biometría para el TE y para la distancia TE-HO son acordes a las publicadas por Lachmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a> y lo mismo podemos decir para el ratio entre ambos. El cribado de EBA en primer trimestre todavía no sido adecuadamente validado, pues la prevalencia de la enfermedad es baja y se carece de grandes series que avalen su utilidad. Sin embargo la ISUOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>, en su guía clínica para la ecografía de primer trimestre, indica que se debe evaluar el IV ventrículo o el diámetro biparietal (DBP) como marcadores, prestando especial atención si el DBP se encuentra por debajo del p-5. La sensibilidad del DBP estaría entre el 26<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a> y el 50% para 5% de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>. Durante el periodo de estudio no hemos encontrado ningún caso de EBA en nuestra serie, sin embargo hemos constatado que es fácil observar las 4 líneas-3 espacios al tiempo de la medida de la TN y no consume tiempo adicional, por lo que se propone su visualización rutinaria sin utilizar biometrías. Hemos podido confirmar la utilidad de obtener esta vista a los 2 meses de cerrado el estudio, en un caso en que identificamos solo 3 líneas-2 espacios y ello nos impulsó a dirigir nuestra atención hacia el raquis y a diagnosticar una EBA a nivel lumbo-sacro (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 4 y 5</a>). Ello refuerza nuestra recomendación de que si no es posible identificar con claridad las 4 líneas y los 3 espacios, se proceda a biometrías y ratio, así como a un examen minucioso del raquis y, de no encontrar enfermedad, podría plantearse una ecografía intermedia entre esta y la de la semana 20.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Realizar biometría de diferentes estructuras en el cerebro posterior, determinando su evolución según la edad gestacional. Material y métodosEstudio prospectivo de 362 gestantes. De febrero a diciembre de 2013. Con 11-13+6 semanas (LCR: 45-84mm). Exploración vaginal y abdominal. Plano sagital medio, dorso posterior, visualizándose los marcadores de referencia para la medida de la translucencia nucal (TN). Observación de 4 líneas ecogénicas paralelas en el cerebro posterior: 1.ª) Borde posterior hueso esfenoidal. 2.ª) Borde posterior tronco encéfalo-anterior IV ventrículo. 3.ª) Plexos coroideos IV ventrículo. 4.ª) Hueso occipital. Estas líneas delimitan 3 espacios econegativos de similar ecogenicidad: 1.°) Tronco encéfalo. 2.°) IV ventrículo. 3.°) Cisterna magna, obteniendo sus biometrías y ratio tronco encéfalo/tronco encéfalo-hueso occipital. ResultadosLCR medio 64,65 (rango: 46,97-84). Fue posible obtener plano sagital medio y visualizar 4 líneas-3 espacios y biometría en el 98,6%. Las biometrías son concordantes con la bibliografía, aumentan con la edad gestacional y son de espesor decreciente. El ratio se mantiene constante. Ningún feto, valorado en la ecografía de la semana 20 o al nacimiento, tenía EBA. Confirmamos la utilidad de obtener esta vista tras cerrar el estudio, en un caso en que identificamos solo 3 líneas-2 espacios y ello nos impulsó a dirigir nuestra atención hacia el raquis y diagnosticar una EBA a nivel lumbosacro. ConclusionesSe precisan estudios, pero proponemos integrar la simple visualización de 4 líneas-3 espacios como cribado rutinario de EBA. Si es anormal o dudosa, procederían biometrías y examen cráneo-raquídeo más minucioso, sin olvidar la opción de una ecografía intermedia." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo determine the feasibility of visualizing markers of open spina bifida (OSB) in the first trimester in a simple, fast manner without the use of biometrics. To conduct biometrics of the different structures of the hindbrain, establishing changes in these structures depending on gestational age. Material and methodsWe conducted a prospective study in 362 pregnant women from February-December 2013. The women were at 11-13+6 weeks of pregnancy (crl: 45-84mm.). Vaginal and abdominal examinations were carried out. The fetus was viewed in mid-sagittal plane, rear back, with visualization of the reference markers for nuchal translucency (NT). View of 4 echogenic parallel lines in the hindbrain: 1st. Sphenoid bone rear ridge. 2nd Rear ridge of the anterior brainstem of the forth ventricle. 3rd Fourth ventricle choroid plexus. 4th Occipital bone. These lines delimit 3 echonegative spaces of similar echogenicity: 1st Brainstem. 2nd Forth ventricle. 3rd Cisterna magna. Their biometries and the brainstem/brainstem- occipital bone ratio were obtained. ResultsThe mean crl was 64.65mm (range 46.97-84). It was possible to obtain a mid-sagittal plane and visualize 4 lines–three spaces and a biometry in 98.6%. The biometrics were in agreement with those reported in the literature; they increased with gestational age and their thickness decreased. The ratio was constant. None of the fetuses evaluated in the 20th week ultrasonography and/or at birth had OSB. We confirm the usefulness of obtaining this view after finishing the study, in a case in which we only identified 3 lines–2 spaces, which prompted us to focus on the spine and diagnose OSB at a lumbosacral level. ConclusionsFurther studies are required, but we suggest including simple visualization of 4 lines–3 spaces as a routine step in OSB screening. If this visualization is abnormal or questionable, biometrics and a more meticulous cranio-spinal examination should be carried out taking into account the option of ultrasonography." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 581 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 63569 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Obsérvense 4 líneas-3 espacios. 1. Tronco encéfalo. 2. IV ventrículo. 3. Cisterna magna. 4. Hueso occipital. PN: translucencia nucal." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 92882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Biometría de los espacios: 1. Tronco encéfalo. 2. Tronco encéfalo-hueso occipital. 3. IV ventrículo. 4. 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Nótese en B como solo es posible identificar 3 líneas ecogénicas paralelas que delimitan 2 espacios." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 843 "Ancho" => 963 "Tamanyo" => 82056 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "EBA en el feto de la figura 4B." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CM: cisterna magna; IVV: IV ventrículo; TE-HO: distancia tronco-encéfalo a hueso occipital; TE: tronco encéfalo." 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align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,40mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,80mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,26mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,11mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 1,80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 1,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 3,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 2,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 1,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 1,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 4,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 3,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 2,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 1,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 6,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,75mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,97mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,55mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,65mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 2,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 1,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 3,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 2,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 1,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 1,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 4,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 3,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 2,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 2,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 6,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,96mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,07mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,88mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,17mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65-74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 2,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 1,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 3,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 2,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 2,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 1,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 5,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 3,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 2,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 2,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 6,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,29mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,39m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,32mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,01mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75-84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 2,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 1,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 1,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-2,5: 4,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 3,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 2,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 2,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-50: 6,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 4,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 3,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 3,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p-97,5: 7,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1121139.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores medios y distribución percentilar por intervalos de LCR de 10mm entre 45 y 84mm" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frecuencia de los defectos del tubo neural en Asturias: impacto del diagnóstico prenatal" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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Visualización de las 4 líneas-3 espacios para cribado de espina bífida abierta en primer trimestre

Visualization of 4 lines-3 spaces for first-trimester screening of open spina bifida

J. Arenas Ramírez

Autor para correspondencia

javarenas@sego.es

Autor para correspondencia.

, M.T. Otero Chouza, B. Duplá Parugues, M. Noriega García, C. Fernández Castro, G. García Galarraga, E. Para Margüello

Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España

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tras la descripci&#243;n de los signos craneales del &#171;lim&#243;n&#187; y de la &#171;banana&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con tasas de detecci&#243;n del 78&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> al 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque es posible su diagn&#243;stico al tiempo de la ecograf&#237;a del primer trimestre &#40;11-14 semanas&#41;&#44; los resultados no son buenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y no es hasta el a&#241;o 2009 cuando Chaoui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en una serie retrospectiva de 200 im&#225;genes de translucencia nucal &#40;TN&#41;&#44; observaron que siempre se pod&#237;a reconocer el <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo&#44; realizaron su biometr&#237;a y lo llamaron translucencia intracraneal por su similitud con la nucal&#44; se&#241;alando&#44; adem&#225;s&#44; que en 4 casos de EBA no era posible identificar esta estructura&#46; Estos hallazgos&#44; que abrieron la posibilidad de trasladar al primer trimestre el cribado de EBA&#44; pon&#237;an de manifiesto 2 hechos importantes&#58; 1&#41; es posible correlacionar la anatom&#237;a ecogr&#225;fica del segundo trimestre con la del primer trimestre&#59; 2&#41; el desplazamiento caudal del cerebro secundario a la fuga del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo a trav&#233;s del defecto en los casos de EBA &#40;Arnold-Chiari&#41;&#44; que constituye la base de los signos intracraneales en el segundo trimestre &#40;&#171;lim&#243;n&#187; y &#171;banana&#187;&#41;&#44; puede ya ser observado en el primer trimestre&#46; Surgen nuevos trabajos en los que a la biometr&#237;a del <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo se le a&#241;ade la del ratio&#58; medida tronco del enc&#233;falo&#47;medida desde tronco del enc&#233;falo hasta hueso occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La publicaci&#243;n de Arigita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; contradiciendo la afirmaci&#243;n de que el <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo &#171;nunca&#187; se visualizaba en EBA&#44; abri&#243; el debate y reforz&#243; la utilidad del ratio &#40;pues se describieron casos en los que era posible encontrar alg&#250;n tipo de fluido en el <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo&#41; introduciendo la valoraci&#243;n de otras estructuras como la cisterna magna&#44; que tambi&#233;n se ver&#237;a afectada por el desplazamiento posterior del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y que para algunos autores ser&#237;a un marcador m&#225;s efectivo que el <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Aunque se precisan grandes series que avalen su utilidad&#44; la biometr&#237;a de los marcadores intracraneales en el mismo plano de medida de la TN posibilitar&#237;a el cribado precoz de EBA&#44; pero significar&#237;a a&#241;adir un nuevo cometido a la ecograf&#237;a de primer trimestre&#46; Esta nueva tarea deber&#237;a ser sencilla y no consumir tiempo adicional con biometr&#237;as cambiantes con la longitud cr&#225;neo-rabadilla &#40;LCR&#41; que precisan consultar tablas&#46; Kavalakis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> proponen facilitar el cribado con la simple observaci&#243;n de las 4 l&#237;neas ecog&#233;nicas y paralelas que delimitan las 3 estructuras a valorar en el cerebro posterior&#58; tronco del enc&#233;falo&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo y cisterna magna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ante una EBA&#44; la obliteraci&#243;n de la cisterna magna afectar&#237;a la normal visualizaci&#243;n de las 4 l&#237;neas y los 3 espacios ocupados por estas estructuras&#44; resultando que solo ser&#237;an visibles 3 l&#237;neas y 2 espacios&#44; lo que simplifica el cribado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que una de las tareas m&#225;s importantes de la ecograf&#237;a de primer trimestre es la medida de la TN y que la observaci&#243;n de las 4 l&#237;neas se realiza en ese mismo plano&#44; el objetivo de nuestro trabajo es determinar la factibilidad de evaluar estas l&#237;neas&#44; as&#237; como las estructuras que delimitan&#44; con rapidez y sin confusi&#243;n&#44; para as&#237; poder incorporarla como cribado precoz de EBA&#46; Tambi&#233;n efectuamos la medida de los espacios o estructuras&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo realizado entre febrero y diciembre de 2013 a 362 gestantes no consecutivas &#40;escogidas con asignaci&#243;n previa dependiendo de la presi&#243;n asistencial&#41; al tiempo de la ecograf&#237;a rutinaria de primer trimestre y cribado combinado de cromosomopat&#237;as entre 11-13<span class="elsevierStyleSup">&#43;6</span> semanas&#44; LCR&#58; 45-84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La exploraci&#243;n se inici&#243; v&#237;a vaginal y se finaliz&#243; siempre v&#237;a abdominal&#44; seg&#250;n protocolo de nuestro centro&#44; obteni&#233;ndose la imagen y biometr&#237;as por una u otra v&#237;a e incluyendo la que se considerase de mejor calidad&#46; Fueron utilizadas 2 m&#225;quinas de ultrasonidos&#58; Voluson 730 expert &#40;GE Medical System&#44; Austria&#41; Toshiba Xario &#40;Toshiba Medical System&#44; Jap&#243;n&#41;&#46; Se busc&#243; la posici&#243;n fetal neutra en dorso posterior &#40;sin flexi&#243;n o extensi&#243;n&#41; en un plano sagital medio con la suficiente magnificaci&#243;n &#40;solo cabeza y parte superior del t&#243;rax&#41;&#44; utilizando como marcadores de referencia la visualizaci&#243;n en el mismo plano de&#58; punta ecog&#233;nica de la nariz&#44; forma rectangular del paladar&#44; dienc&#233;falo y TN&#46; De no conseguirse el plano adecuado se repiti&#243; la exploraci&#243;n a los 30&#160;min&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una primera valoraci&#243;n visual que comprend&#237;a la observaci&#243;n de 4 l&#237;neas ecog&#233;nicas paralelas en el cerebro posterior&#58; 1&#46;&#170; l&#237;nea&#58; borde posterior hueso esfenoidal&#46; 2&#46;&#170; l&#237;nea&#58; borde posterior tronco enc&#233;falo-anterior <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo&#46; 3&#46;&#170; l&#237;nea&#58; plexos coroideos del <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo&#46; 4&#46;&#170; l&#237;nea&#58; hueso occipital&#46; Estas l&#237;neas delimitan 3 espacios econegativos de similar ecogenicidad&#58; 1&#46;&#176; tronco enc&#233;falo&#46; 2&#46;&#176; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo&#46; 3&#46;&#176; cisterna magna&#46; Tras la observaci&#243;n se procedi&#243; a la medida de los 3 espacios&#58; 1&#46;&#176; tronco enc&#233;falo&#58; desde borde posterior de 1&#46;&#170; l&#237;nea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;on&#41;</span> hasta el punto medio de la 2&#46;&#170; l&#237;nea&#46; 2&#46;&#176; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo&#58; distancia entre la 2&#46;&#170; y 3&#46;&#170; l&#237;neas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;calipers on-on&#41;</span>&#46; 3&#46;&#176; cisterna magna&#58; distancia de 3&#46;&#170; a 4&#46;&#170; l&#237;nea &#40;calipers on-on&#41;&#46; Tambi&#233;n se obtuvo el ratio entre las medidas tronco enc&#233;falo&#47;tronco enc&#233;falo-hueso occipital &#40;TE&#47;TE-HO&#41; midiendo este &#250;ltimo desde el punto medio de la 2&#46;&#170; l&#237;nea hasta el borde interno del hueso occipital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de LCR al tiempo de la ecograf&#237;a era 64&#44;65 &#40;rango&#58; 46&#44;97-84&#41;&#46; Fue posible obtener la vista sagital media del cerebro posterior estando el feto en dorso posterior y la observaci&#243;n de las 4 l&#237;neas-3 espacios y su biometr&#237;a en el 98&#44;6&#37; de las 362 gestantes&#46; Ninguno de los fetos valorados en la ecograf&#237;a de la semana 20 o al nacimiento ten&#237;a una EBA&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un LCR medio de 64&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 64&#44;40&#44; rango&#58; 46&#44;97-84&#41; obtuvimos las siguientes biometr&#237;as&#58; 1&#41; tronco enc&#233;falo&#58; media 2&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 2&#44;86&#59; rango&#58; 1&#44;70-4&#44;33&#41;&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo&#58; media 2&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 2&#44;02&#59; rango&#58; 1&#44;1-3&#44;30&#41;&#59; 3&#41; cisterna magna&#58; media 1&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 1&#44;72&#59; rango&#58; 0&#44;69-3&#44;66&#41;&#59; 4&#41; TE-HO&#58; media 4&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;mediana&#58; 4&#44;90&#59; rango&#58; 3-7&#44;63&#41;&#59; 5&#41; ratio TE&#47;TE-HO&#58; 0&#44;57&#46; La distribuci&#243;n por percentiles se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Hemos obtenido los valores medios de las diferentes estructuras y su distribuci&#243;n percentilar seg&#250;n edad gestacional&#44; agrup&#225;ndolas por grupos de LCR de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre 45 y 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#44; las medidas de las diferentes estructuras aumentan a medida que lo hace la edad gestacional y son de espesor decreciente en sentido cr&#225;neo-caudal&#44; en tanto que el ratio TE&#47;TE-HO tiende a disminuir&#44; aunque se mantiene en medidas m&#225;s constantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fetos con EBA&#44; el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo se fuga hacia el l&#237;quido amni&#243;tico a trav&#233;s del defecto&#44; ocasionando un desplazamiento caudal del cerebro que producir&#237;a alteraciones en la normal vista ecogr&#225;fica del cerebro posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y ser&#237;a factible observarlas en el plano medio-sagital utilizado para la medida de la TN&#46; Pueden observarse uno o varios de los siguientes hallazgos&#58; 1&#41; aumento del di&#225;metro del tronco del enc&#233;falo&#59; 2&#41; disminuci&#243;n de la medida u obliteraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo y cisterna magna&#59; 3&#41; aumento del ratio TE&#47;TE-HO&#59; 4&#41; alteraci&#243;n de la normal vista de las 4 l&#237;neas-3 espacios que relacionan estas estructuras&#44; visualiz&#225;ndose solo 3 l&#237;neas y 2 espacios&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro trabajo indican que es posible la visualizaci&#243;n y biometr&#237;a de 4 l&#237;neas-3 espacios en el 98&#44;6&#37; de los estudios rutinarios del primer trimestre&#44; lo que concuerda con la observaci&#243;n de otros autores en estudios prospectivos&#58; 100&#37; para Papastefanou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; 97&#37; para Adiego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; 100&#37; para Kavalakis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; pero contrasta con estudios retrospectivos en los que solo se pueden valorar en 52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; se&#241;alando los autores una mejor&#237;a con el adiestramiento&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro principal objetivo era estudiar la factibilidad de visualizaci&#243;n de las 4 l&#237;neas-3 espacios de manera r&#225;pida y sencilla pero&#44; adem&#225;s&#44; tomamos biometr&#237;as con la intenci&#243;n de ver la concordancia con otros estudios&#46; As&#237;&#44; en nuestra serie&#44; las medidas del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> ventr&#237;culo y cisterna magna aumentan linealmente a medida que lo hace el LCR&#44; en lo que hay acuerdo en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#8211;12&#44;15</span></a>&#46; Obtuvimos una media en la medida del <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo para LCR entre 45-84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de 2&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;1&#44;1-3&#44;30&#41; y aunque resulta dif&#237;cil comparar biometr&#237;as con otras series &#40;unas prospectivas&#44; otras retrospectivas&#41; son acordes&#44; con peque&#241;as variaciones&#44; a las reportadas por otros autores&#58; Chaoui<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;1&#44;5-2&#44;5&#41;&#44; Adiego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;0&#44;8-3&#44;1&#41;&#44; Kavalakis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58; 1&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;0&#44;8-3&#44;1&#41;&#44; Eagle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;1&#44;7-2&#44;1&#41;&#44; &#193;lvaro Navidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58; 2&#44;05 &#40;0&#44;9-3&#44;6&#41;&#44; Papastefanou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; 1&#44;5-2&#44;1&#44; Chen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; 1&#44;35-2&#44;6&#44; etc&#46; Encontramos m&#225;s diferencias en la biometr&#237;a de la cisterna magna&#44; quiz&#225;s&#44; como sugieren Garc&#237;a-Posada et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; debidas a una colocaci&#243;n m&#225;s anterior del caliper en algunos casos&#44; haci&#233;ndolo sobre la capa men&#237;ngea en vez de sobre el hueso occipital&#46; Nuestra media para la cisterna magna es 1&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; &#40;rango&#58; 0&#44;69-3&#44;66&#41; y haciendo una divisi&#243;n de 10 en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para LCR de 45-84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; nuestro p-50 es de 1&#44;25&#44; 1&#44;54&#44; 1&#44;92 y 2&#44;23&#44; siendo las referencias de Garc&#237;a-Posada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para estos intervalos de 1&#44;45&#44; 1&#44;87&#44; 2&#44;39 y 2&#44;70&#44; respectivamente&#46; Otros autores encuentran una media de 1&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;0&#44;4-2&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a las 11 semanas y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a la 13 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a las 11 y 13 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; etc&#46; Nuestra biometr&#237;a para el TE y para la distancia TE-HO son acordes a las publicadas por Lachmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y lo mismo podemos decir para el ratio entre ambos&#46; El cribado de EBA en primer trimestre todav&#237;a no sido adecuadamente validado&#44; pues la prevalencia de la enfermedad es baja y se carece de grandes series que avalen su utilidad&#46; Sin embargo la ISUOG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en su gu&#237;a cl&#237;nica para la ecograf&#237;a de primer trimestre&#44; indica que se debe evaluar el <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> ventr&#237;culo o el di&#225;metro biparietal &#40;DBP&#41; como marcadores&#44; prestando especial atenci&#243;n si el DBP se encuentra por debajo del p-5&#46; La sensibilidad del DBP estar&#237;a entre el 26<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y el 50&#37; para 5&#37; de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Durante el periodo de estudio no hemos encontrado ning&#250;n caso de EBA en nuestra serie&#44; sin embargo hemos constatado que es f&#225;cil observar las 4 l&#237;neas-3 espacios al tiempo de la medida de la TN y no consume tiempo adicional&#44; por lo que se propone su visualizaci&#243;n rutinaria sin utilizar biometr&#237;as&#46; Hemos podido confirmar la utilidad de obtener esta vista a los 2 meses de cerrado el estudio&#44; en un caso en que identificamos solo 3 l&#237;neas-2 espacios y ello nos impuls&#243; a dirigir nuestra atenci&#243;n hacia el raquis y a diagnosticar una EBA a nivel lumbo-sacro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46; Ello refuerza nuestra recomendaci&#243;n de que si no es posible identificar con claridad las 4 l&#237;neas y los 3 espacios&#44; se proceda a biometr&#237;as y ratio&#44; as&#237; como a un examen minucioso del raquis y&#44; de no encontrar enfermedad&#44; podr&#237;a plantearse una ecograf&#237;a intermedia entre esta y la de la semana 20&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IVV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TE-HO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P-97&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">LCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">TE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IVV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">CM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">TE-HO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Ratio media en mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45-54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 1&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 3&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 2&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 1&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 4&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 3&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 2&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 1&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 6&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 2&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 1&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 3&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 2&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 1&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 4&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 3&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 2&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 2&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 6&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 2&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 1&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 3&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 2&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 2&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 1&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 5&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 3&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 2&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 2&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 6&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75-84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 2&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 1&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-2&#44;5&#58; 4&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 3&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 2&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 2&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-50&#58; 6&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 4&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 3&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 3&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p-97&#44;5&#58; 7&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2014.12.015

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2023 Marzo	133	8	141
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2023 Enero	95	11	106
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