CASO CLÍNICO
Síndrome del folículo vacío genuino: a propósito de un caso
Genuine empty follicle syndrome: Apropos of a case
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Fue descrito por primera vez por Coulam et al. en 1986 en una mujer con infertilidad de causa desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su incidencia oscila entre el 0,5 y el 7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>, siendo más frecuente en ciclos con análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiología es desconocida, aunque se barajan distintas hipótesis que van desde errores en la administración de la gonadotropina coriónica humana (hCG) hasta alteraciones en el desarrollo folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Se distinguen 2 tipos: el falso y el genuino (SFVG). El primero se debe a errores en la administración de hCG o a razones farmacocinéticas (hCG caducada o con biodisponibilidad disminuida), lo que supondría niveles circulantes de dicha hormona insuficientes. El segundo se podría definir como la incapacidad de recuperar ovocitos de folículos maduros tras una inducción, desarrollo folicular y esteroidogénesis aparentemente normales y con niveles óptimos de hCG el día de la punción folicular. Estas pacientes no parecen responder a un protocolo de rescate (administración de nueva dosis de hCG), y siguen sin obtenerse ovocitos en punciones posteriores. Varias hipótesis evidencian que el SFVG está relacionado con una foliculogénesis disfuncional, según la cual se produciría una atresia folicular precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esta alteración se ha relacionado con el envejecimiento de los ovarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que podría suponer alteraciones en el crecimiento y maduración ovocitaria, y también se han propuesto determinados factores genéticos como responsables de algunos casos de SFVG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 38 años, sin antecedentes de interés, que consulta por esterilidad primaria de un año. Pareja de 37 años, fumador de un paquete diario. Tras el estudio básico de esterilidad se clasificó el caso como esterilidad de causa desconocida, y se realizaron 4 ciclos de inseminación artificial conyugal sin conseguir gestación, a pesar de una adecuada respuesta folicular y una óptima recuperación espermática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició un ciclo de fecundación in vitro siguiendo un protocolo de estimulación con análogo largo, hormona foliculoestimulante recombinante y menotropina humana. A los 11 días de estimulación, con 7 folículos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, se administró hCGr 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se realizó la punción folicular, que resultó sin incidencias, a pesar de lo cual no se obtuvo ningún ovocito. Se constató con la paciente la ausencia de error en la medicación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo ciclo, se empleó un protocolo con antagonista tras anticonceptivo oral previo. Del mismo modo, se obtuvo una respuesta folicular adecuada (5 folículos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), administrándose de nuevo hCGr en el día 11 del ciclo y realizando la punción 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de administrar la medicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo la punción tuvo lugar sin incidencias, no se produjo ningún error en la medicación y en este caso se determinó la concentración sérica de hCG el día de la punción, que fue de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI/ml. A pesar de todo no se obtuvieron ovocitos. Ante la sospecha de encontrarnos ante un SFVG, se determinó el cariotipo de la paciente, que resultó normal (46XX), y se decidió realizar un tercer ciclo siguiendo un protocolo con antagonista, sin anticonceptivo oral previo. Al igual que en los casos anteriores, se obtuvo una buena respuesta (9 folículos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), administrando doble dosis de hCGr el día 14 del ciclo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevamente, la punción se realizó sin incidencias, no hubo errores de la medicación, los niveles de hCG circulantes fueron óptimos (243<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI/mL), pero no se obtuvo ningún ovocito. Con el diagnóstico de SFVG se propuso a la pareja una ovodonación como recurso disponible en estos casos en la actualidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SFV es considerado como una situación clínica que aparece de forma esporádica en la mayoría de los casos, existiendo una recuperación exitosa de folículos en ciclos previos y/o sucesivos. Esto supone que estaría relacionado con un desarrollo folicular anormal de forma puntual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos publicados en la literatura de SFV eran en realidad evitables, sin presentar ningún tipo de enfermedad potencial en los pacientes afectos, siendo el riesgo de SFVG mucho menor de lo que se pensaba. Algunos casos podrían ser consecuencia de una ovulación prematura que no se reconoció en el momento, lo cual disminuye aún más la incidencia estimada. Debería establecerse un registro de todos los SFVG para identificar de este modo el riesgo potencial de desarrollarlo, así como los factores etiológicos que lo condicionan. Además, será necesario conocer los datos relativos a la demografía de la paciente, el protocolo de estimulación empleado, los niveles hormonales obtenidos, la reserva ovárica previa y los niveles de hCG obtenidos el día de la punción para completar la información relativa al caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el nuestro, todos estos factores se tienen en cuenta, confirmando la presencia de un SFVG.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos etiológicos responsables de su aparición siguen siendo inciertos, aunque debemos considerar las alteraciones en la foliculogénesis como una de las posibles causas de su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Durante la ovulación, la hormona luteinizante desencadena una serie de mecanismos que implican un reblandecimiento del tejido conectivo del folículo, permitiendo que el complejo ovocito-cúmulo se comience a desprender de la pared folicular. Algunos autores han propuesto que la falta de despegamiento de los mecanismos de anclaje del complejo ovocito-cúmulo podría ocasionar la aparición del SFV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de hCG como desencadenante del pico endógeno preovulatorio de hormona luteinizante es fundamental para desencadenar los eventos intrafoliculares que se producen antes de la recuperación ovocitaria. Esto explicaría los casos del SFV en relación con la administración de hCG o su biodisponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso, se constata con la paciente la adecuada administración de la medicación, así como su biodisponibilidad, puesto que a partir del segundo ciclo de estimulación se determinaron los valores de hCG en sangre, que siempre se encontraron dentro de la normalidad. Estos fueron datos fundamentales para orientar nuestro diagnóstico hacia un SFVG.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meniru y Craft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> reseñaron la importancia de la relación entre la administración de hCG y la punción folicular, de modo que la realización de la misma antes de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administración de hCG puede conllevar la no recuperación de ovocitos. En los casos en los que el intervalo entre la administración y la punción haya sido inferior a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se puede realizar una segunda punción al llegar al tiempo estipulado. En los casos donde el intervalo es el apropiado, se debe realizar una determinación sérica de hCG, de modo que si los valores obtenidos son inferiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI/ml, estas pacientes se podrían beneficiar de la administración de una segunda dosis, pero de un diferente lote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mala biodisponibilidad de hCG estaría en relación con la obtención de una concentración sérica de progesterona baja. De hecho, se ha observado un aumento de los niveles de progesterona en pacientes a las que se administró una segunda dosis de hCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Nosotros no realizamos la determinación de los niveles de progesterona, pero se constataron niveles óptimos de hCG, por lo que se puede considerar que la biodisponibilidad de la misma fue la adecuada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stevenson y Lashen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> encontraron, tras realizar una revisión de una serie de 34 casos, que el 41% de las parejas presentaba factor masculino como causa de esterilidad, determinando que la mayoría de las pacientes no presentaban ninguna enfermedad de base. La edad media de las pacientes que presentaban SFVG fue de 33 años, y en su mayor parte mostraban una reserva ovárica compatible con la normalidad. El seguimiento a largo plazo de estas pacientes podría aportar datos más concluyentes acerca de su etiología. De las pacientes con SFVG, el 83% presentaban esterilidad primaria. En el caso que nos ocupa, la edad de la paciente es superior a la media, a pesar de lo cual se constata una reserva ovárica óptima. Asimismo, el motivo de consulta fue la presencia de esterilidad primaria sin causa aparente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han propuesto la foliculogénesis disfuncional como teoría etiopatogénica del SFVG, puesto que se produciría una atresia temprana de los ovocitos con la consecuente ausencia de los mismos en la punción folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8,20</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Onalan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describieron la recurrencia de SFVG en 3 ciclos en 2 hermanas gemelas con sordera congénita, por lo que postulan la presencia de un factor genético hereditario, responsable de la etiología tanto del SFVG como de la pérdida de audición.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del protocolo de estimulación sobre el riesgo de SFV es desconocido. Stevenson y Lashen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> evidenciaron la presencia de SFVG en un caso al cual se aplicó un protocolo de estimulación con antagonistas, frente a 3 casos en los cuales se realizó protocolo con análogo largo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto repetir el ciclo con hCG recombinante, hormona luteinizante recombinante o bien desencadenar la maduración de ovocitos con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas en un ciclo de antagonista. Si a pesar de todo persiste el SFVG la donación de óvulos podría ser una opción, dependiendo de la edad de la paciente y otros criterios. En nuestro caso, se emplearon ambos protocolos de estimulación con resultados similares, por lo que finalmente se propone a la pareja la ovodonación para obtener gestación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, ante una sospecha de SFV hay que distinguir entre SFVG y SFV falso, de modo que después de hacer una distinción entre ambos, se estima una incidencia mucho menor del primero, lo cual es un aspecto positivo, dadas las consecuencias económicas y la carga emocional que condiciona para la paciente. Si estamos ante un SFVG, debemos ofrecer a la pareja la ovodonación como una opción alternativa ante la imposibilidad de conseguir un embarazo mediante el uso de los óvulos propios de la paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres739408" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec743402" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres739409" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec743401" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-12" "fechaAceptado" => "2015-05-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec743402" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome del folículo vacío" 1 => "Fecundación in vitro" 2 => "Gonadotropina coriónica humana" 3 => "Ovodonación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec743401" "palabras" => array:4 [ 0 => "Empty follicle syndrome" 1 => "In vitro fertilization" 2 => "Human chorionic gonadotropin" 3 => "Oocyte donation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome del folículo vacío es una situación en la cual, repetidamente, no se recuperan ovocitos durante la punción-aspiración folicular. Existen 2 tipos de síndrome del folículo vacío: el falso y el genuino. Se presenta el caso clínico de una paciente de 38 años con esterilidad primaria de un año de evolución. Ante un estudio básico de esterilidad normal, se realizaron 4 ciclos de IAC, que resultaron fallidos. Se decidió realizar FIV-ICSI, llevándose a cabo un total de 3 ciclos; el primero, protocolo de estimulación con análogo largo, y los ciclos restantes, protocolo de estimulación con antagonista. En todos los casos se constató la ausencia de errores en la medicación y unos niveles de gonadotropina coriónica humana óptimos. Se llega al diagnóstico de síndrome del folículo vacío genuino, pues a pesar de obtener un desarrollo folicular y niveles adecuados de gonadotropina coriónica humana prepunción, no se obtienen ovocitos durante la misma. La ovodonación actualmente es la mejor alternativa.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Empty follicle syndrome is a situation in which there is repeated failure to retrieve oocytes during follicular puncture-aspiration. There are 2 types of empty follicle syndrome: false and genuine. We report the case of a 38-year-old woman with a one-year history of primary sterility. After basic study of normal sterility, the patient underwent 4 unsuccessful artificial insemination cycles. We decided to carry out IVF-ICSI, and the patient underwent a total of 3 cycles. A long-agonist protocol was used in the first stimulation and an antagonist protocol in the remaining 2. In all stimulations, we confirmed the absence of medication errors and optimal levels of human chorionic gonadotropin. A diagnosis of genuine empty follicle syndrome was made because no oocytes were obtained during aspiration despite obtaining follicular development and appropriate levels of human chorionic gonadotropin pre-puncture. Oocyte donation is currently the best alternative.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FSH: hormona foliculoestimulante; hCGr: coriogonadotropina humana; recombinante; IAC: inseminación artificial conyugal; spm: espermatozoides por mililitro; UI: unidades internacionales.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer ciclo IAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo ciclo IAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer ciclo IAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuarto ciclo IAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Días de estimulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grosor endometrial el día de administración de hCGr, mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de folículos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm el día de administración de hCGr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis total de FSH, UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">725 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">675 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">675 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuento espermático medio, spm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10.800.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.400.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20.000.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.500.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1221494.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los ciclos de inseminación artificial conyugal realizados</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACO: anticonceptivo oral; FIV: fecundación in vitro; FSHr: hormona foliculoestimulante recombinante; hCGr: coriogonadotropina humana recombinante; hMG: menotropina; UI: unidades internacionales.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primer ciclo FIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo ciclo FIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer ciclo FIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Análogo largo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Antagonista (ACO previo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Antagonista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Días de estimulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Grosor endometrial el día de administración de hCGr, mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Número de folículos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm el día de administración de hCGr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Niveles de estradiol el día de administración de hCGr, pg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2.797 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2.574 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1.166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Dosis total de FSHr, UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2.175 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1.125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2.100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Dosis total de hMG, UI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">825 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1.800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2.400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dosis hCGr, mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1221493.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los ciclos de fecundación in vitro realizados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 0 | 15 |
| 2024 Octubre | 237 | 2 | 239 |
| 2024 Septiembre | 225 | 2 | 227 |
| 2024 Agosto | 290 | 6 | 296 |
| 2024 Julio | 266 | 12 | 278 |
| 2024 Junio | 285 | 4 | 289 |
| 2024 Mayo | 331 | 2 | 333 |
| 2024 Abril | 282 | 10 | 292 |
| 2024 Marzo | 291 | 23 | 314 |
| 2024 Febrero | 265 | 13 | 278 |
| 2024 Enero | 305 | 7 | 312 |
| 2023 Diciembre | 234 | 9 | 243 |
| 2023 Noviembre | 298 | 12 | 310 |
| 2023 Octubre | 337 | 11 | 348 |
| 2023 Septiembre | 245 | 0 | 245 |
| 2023 Agosto | 240 | 2 | 242 |
| 2023 Julio | 319 | 8 | 327 |
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| 2023 Mayo | 376 | 6 | 382 |
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| 2023 Marzo | 277 | 10 | 287 |
| 2023 Febrero | 218 | 10 | 228 |
| 2023 Enero | 180 | 6 | 186 |
| 2022 Diciembre | 144 | 9 | 153 |
| 2022 Noviembre | 235 | 10 | 245 |
| 2022 Octubre | 196 | 11 | 207 |
| 2022 Septiembre | 209 | 28 | 237 |
| 2022 Agosto | 237 | 20 | 257 |
| 2022 Julio | 220 | 9 | 229 |
| 2022 Junio | 158 | 11 | 169 |
| 2022 Mayo | 162 | 9 | 171 |
| 2022 Abril | 171 | 16 | 187 |
| 2022 Marzo | 252 | 19 | 271 |
| 2022 Febrero | 212 | 17 | 229 |
| 2022 Enero | 168 | 12 | 180 |
| 2021 Diciembre | 139 | 15 | 154 |
| 2021 Noviembre | 241 | 18 | 259 |
| 2021 Octubre | 212 | 18 | 230 |
| 2021 Septiembre | 168 | 17 | 185 |
| 2021 Agosto | 168 | 20 | 188 |
| 2021 Julio | 160 | 22 | 182 |
| 2021 Junio | 168 | 15 | 183 |
| 2021 Mayo | 193 | 20 | 213 |
| 2021 Abril | 332 | 20 | 352 |
| 2021 Marzo | 288 | 35 | 323 |
| 2021 Febrero | 156 | 20 | 176 |
| 2021 Enero | 173 | 35 | 208 |
| 2020 Diciembre | 273 | 43 | 316 |
| 2020 Noviembre | 350 | 55 | 405 |
| 2020 Octubre | 205 | 17 | 222 |
| 2020 Septiembre | 258 | 18 | 276 |
| 2020 Agosto | 250 | 13 | 263 |
| 2020 Julio | 236 | 9 | 245 |
| 2020 Junio | 286 | 9 | 295 |
| 2020 Mayo | 163 | 13 | 176 |
| 2020 Abril | 155 | 14 | 169 |
| 2020 Marzo | 346 | 23 | 369 |
| 2020 Febrero | 400 | 22 | 422 |
| 2020 Enero | 365 | 26 | 391 |
| 2019 Diciembre | 403 | 22 | 425 |
| 2019 Noviembre | 362 | 19 | 381 |
| 2019 Octubre | 408 | 17 | 425 |
| 2019 Septiembre | 458 | 20 | 478 |
| 2019 Agosto | 501 | 36 | 537 |
| 2019 Julio | 380 | 35 | 415 |
| 2019 Junio | 417 | 27 | 444 |
| 2019 Mayo | 454 | 27 | 481 |
| 2019 Abril | 401 | 21 | 422 |
| 2019 Marzo | 242 | 6 | 248 |
| 2019 Febrero | 179 | 7 | 186 |
| 2019 Enero | 107 | 5 | 112 |
| 2018 Diciembre | 100 | 3 | 103 |
| 2018 Noviembre | 65 | 1 | 66 |
| 2018 Octubre | 45 | 15 | 60 |
| 2018 Septiembre | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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