Guía de actuación para el manejo de la infección por COVID-19 durante en el embarazo | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Desde entonces se han confirmado más de 5,3 millones de infecciones en todo el mundo y 344.400 muertes (datos actualizados a fecha de 26 de mayo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>. Con más de 235.000 infectados confirmados y más de 27.000 muertes, España es el quinto país con mayor número de casos a nivel mundial.Mecanismos de transmisiónLa información disponible sugiere que la infección fue originariamente zoonótica. El mecanismo de transmisión actual es de persona-persona por gotas respiratorias después de un contacto cercano con una persona infectada (<2m) o mediante contacto directo con superficies contaminadas por secreciones infectadas. Hay datos que sugieren que la transmisión también puede producirse por vía fecal-oral a través de heces contaminadas, pero la propagación por esta vía es mucho menos relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>.El riesgo de transmisión vertical parece bajo: no se pudo demostrar durante el brote de COVID-19 en China, ni tampoco en epidemias previas por otros coronavirus similares (SARS-CoV y MERS-CoV). La detección del virus en líquido amniótico es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a>. Actualmente ya ha habido algún reporte ocasional en Europa, pero parece una eventualidad muy poco probable y que podría ocurrir únicamente en casos de infección materna grave. Los estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en fluidos genitales, ni tampoco en la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">4-7</a>. La mayoría de casos descritos de infección en recién nacidos provienen probablemente de transmisión horizontal.El período de incubación es de 4 a 6días (rango 2-14)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">8</a> y el período de excreción viral tiene una duración media de 20días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>, aunque la PCR puede persistir positiva durante un tiempo más prolongado, especialmente en los casos más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>. Se desconoce la duración del periodo de contagiosidad.Manifestaciones clínicasEl cuadro clínico causado por el SARS-CoV-2 puede ir desde síntomas similares a un resfriado común hasta insuficiencia respiratoria grave e incluso la muerte.La mayoría de pacientes presentan una enfermedad leve, pero aproximadamente un 20% evolucionan a formas graves. Los síntomas más frecuentes son fiebre (80-100%), tos (59-82%), mialgias (44-70%) y disnea (31-54%). Síntomas menos frecuentes son anosmia y ageusia, expectoración (28-33%), cefalea (6-17%) y diarrea (2-10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">9,11,12</a>.La presencia de neumonía con infiltrados bilaterales o patrones de consolidación en la radiografía de tórax es frecuente, y se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">12-14</a>.Los cambios analíticos más comunes incluyen leucopenia, sobre todo a expensas de linfopenia, aumento de PCR y transaminasas y proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>. En casos más graves pueden alterarse parámetros analíticos de inflamación (LDH, ferritina), de hipercoagulabilidad (dímero-D) o de afectación cardíaca (troponina-I).Las formas graves presentan como complicaciones neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sobreinfección respiratoria bacteriana, alteraciones cardíacas, sepsis y shock séptico, así como complicaciones trombóticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">9,15</a>, fibrosis pulmonar y neumonía organizativa. En estos casos se consideran marcadores analíticos pronósticos la ferritina, la troponina-I y el dímero-D.La incidencia de casos que requieren hospitalización, ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) o que producen la muerte parece inferior en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a>. Existen aún pocos datos disponibles referentes a la afectación de la enfermedad durante gestación, pero las embarazadas no parecen tener una mayor susceptibilidad para contraer la infección ni para presentar complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">17-19</a>. En todo caso, las complicaciones en una gestante deben ser identificadas y tratadas de forma precoz y se debe prestar especial atención ante pacientes con comorbilidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Complicaciones fetalesLos datos actuales no sugieren un mayor riesgo de pérdida gestacional precoz en pacientes con COVID-19. Los resultados previos en infectadas por SARS-CoV y MERS-CoV no demostraron tampoco una relación causal clara en esos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a>. No existe evidencia de transmisión intrauterina, y si la hay, sería infrecuente. En esta situación, parece poco probable que la infección por COVID-19 pueda producir defectos congénitos. Se han descrito casos de parto prematuro en mujeres con infección por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a>, también objetivados previamente en infecciones maternas por SARS-CoV y MERS-CoV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">21</a>. La mayoría de los casos reportados son secundarios a prematuridad inducida por complicaciones respiratorias y para preservar la salud materna. Sin embargo, estudios amplios en gestantes con otros tipos de neumonía vírica han evidenciado que existe un riesgo incrementado de parto prematuro, CIR y pérdida de bienestar fetal intraparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">22</a>. No obstante, existe poca evidencia de estas asociaciones en el SARS-CoV-2.Evaluación inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">23,24</a>Ante la llegada de toda paciente al mostrador de admisiones de un centro sanitario se recomienda la realización de una anamnesis dirigida al cribado de signos y síntomas compatibles con una posible infección por COVID-19.De esta manera, las gestantes con sospecha o infección confirmada, tras realizar asepsia de manos, serán conducidas con mascarilla quirúrgica a la zona de aislamiento establecida. En caso de estar presente un acompañante, se le proporcionará también una mascarilla quirúrgica y se le indicará que espere fuera del edificio hospitalario o en una sala de espera aislada. Los profesionales atenderán a la paciente siguiendo las medidas de protección establecidas según el protocolo de cada centro sanitario (ver, más adelante, el apartado «Equipos de protección individual (EPI) y medidas de prevención durante procedimientos obstétricos»). Se recomienda reducir al mínimo necesario el número de profesionales implicados en las visitas presenciales a la paciente.La valoración inicial incluye:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Historia clínica y exploración física con presión arterial, saturación de oxígeno en sangre periférica (SpO2), frecuencia cardíaca (FC) y respiratoria (FR), y/o auscultación pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Radiografía de tórax según la sintomatología y los hallazgos de la exploración física (fiebre, baja SpO2, FR elevada, dificultad respiratoria). En caso de realizarse, se utilizarán las medidas habituales de protección fetal (delantal abdominal).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Análisis de sangre. Hemograma, bioquímica con Na, K, Ca, Mg, proteínas totales, creatinina, perfil hepático con LDH, urea, PCR, ferritina, dímero-D y coagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Auscultación FCF, monitorización fetal mediante registro cardiotocográfico (RCTG) o ecografía fetal dependiendo de edad gestacional y de sintomatología materna con el fin de valorar la viabilidad y/o el bienestar fetal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Obtención de muestras respiratorias. Frotis del tracto respiratorio superior —naso-orofaríngeo— (y/o tracto respiratorio inferior —esputo o lavado broncoalveolar— de forma selectiva en los casos con tos productiva que determine el médico especialista) para determinación de PCR SARS-CoV-2 a todas las pacientes con síntomas leves, según disponibilidad de la técnica.</li></ul>Clasificación de la gravedad y criterios de ingreso en gestantes con infección por COVID-19La infección por COVID-19 se puede clasificar según la gravedad de la sintomatología respiratoria en leve, moderada y grave.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Infección leve. Se define como aquella con síntomas en las vías respiratorias altas (tos, odinofagia y rinorrea) asociada o no a síntomas inespecíficos, como fiebre o dolor muscular, con una puntuación de 0 en la escala CURB-65 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Infección moderada. Caso con neumonía leve confirmada mediante radiografía de tórax y sin signos de gravedad, SpO2 basal >90%, sin necesidad de vasopresores ni de asistencia ventilatoria, y con puntuación CURB-65 ≤1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Infección grave. Incluye los siguientes cuadros clínicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">∘Neumonía grave. Presencia de uno o más de estos criterios: Fallo ≥1órgano, SpO2 basal <90%, FR ≥30, necesidad de vasopresores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘Distrés respiratorio. Presencia de hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos (disnea, tiraje intercostal, uso de musculatura respiratoria accesoria, infiltrados bilaterales en radiografía de tórax) junto a la evidencia de déficit de oxigenación arterial (índice de SpO2/FiO2 ≤315 —si PaO2 no disponible— o PaO2/FiO2 ≤300).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">∘Sepsis. Disfunción orgánica clasificable mediante la escala Sepsis-related, Organ Failure Assessment (SOFA), considerándose grave >2puntos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">∘Shock séptico. Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65mmHg y lactato ≥2mmol/l (18mg/dl) en ausencia de hipovolemia.</li></ul></li></ul>En casos de infección moderada o grave la recomendación es el ingreso hospitalario en área de aislamiento (idealmente en habitación con presión negativa). Debe tenerse en cuenta que las pacientes con infección por COVID-19 pueden presentar un rápido deterioro clínico. Por ese motivo es importante la identificación temprana de los casos con manifestaciones potencialmente graves para poder iniciar tratamientos de soporte optimizados de manera inmediata y eventualmente indicar un traslado seguro y rápido a unidades de cuidados intermedios o UCI. La escala de gravedad CURB-65, la escala de ingreso en UCI ATS/IDSA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) y la escala SOFA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) pueden usarse como herramientas de ayuda en la indicación de hospitalización como apoyo al criterio clínico.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Manejo clínico de las gestantes infectadas según gravedadGestante con infección leveLa mayor parte de pacientes con infección leve pueden ser dadas de alta domiciliaria siguiendo las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Reposo, hidratación adecuada y control de temperatura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Antitérmicos (paracetamol hasta un máximo de 1g cada 6h) si precisa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Aislamiento domiciliario con medidas de higiene de manos y aislamiento del resto de familiares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo A</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Durante la temporada de gripe, en gestantes con clínica compatible y sin toma de muestras respiratorias, se recomienda la administración de tratamiento antigripal de forma empírica (Oseltamivir 75mg cada 12h durante 5días).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en los casos confirmados, durante 10días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Dar indicaciones claras sobre motivos de reconsulta a urgencias (aparición de dificultad respiratoria y/o fiebre alta resistente a antitérmicos).</li></ul>Se recomienda programar un seguimiento telefónico para valorar su evolución clínica siguiendo un checklist específico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo B</a>) a las 24-48h y a los 7días, y posterior seguimiento según las recomendaciones especificadas en «Seguimiento al alta de las gestantes tras resolución de la infección por SARS-CoV-2».Se indicará ingreso en las pacientes que presenten alguna de las siguientes características (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>): fiebre persistente >38°C a pesar antitérmicos, presencia de comorbilidades, radiografía con sospecha de neumonía, criterios de infección grave, eventual analítica con signos de gravedad: PCR ≥5mg/dl, linfocitos <1.000/mm3 o criterios de ingreso por motivo obstétrico.Gestantes con criterios de ingreso por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a>Procedimientos diagnósticos en las gestantes que cumplan criterios de ingreso (si no realizados previamente en urgencias)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Muestras respiratorias. Realizar un frotis nasofaríngeo para confirmación de la infección por COVID-19 mediante PCR. En temporada de gripe, obtener otra muestra para descartar gripe y VRS. En casos de alta sospecha clínica de infección y PCR negativa en frotis nasofaríngeo, considerar la toma de una muestra del tracto respiratorio inferior (esputo o lavado broncoalveolar).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Radiografía de tórax. Si se considera necesario también se podrá realizar una TAC torácica o una ecografía pulmonar. Emplear cuando sea necesario medidas de protección fetal (delantal abdominal). La periodicidad de su realización durante el ingreso dependerá de la evolución respiratoria y se repetirá siempre antes del alta domiciliaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Electrocardiograma basal, que debe repetirse a las 48h si se iniciaran tratamientos que puedan alargar el intervalo QT (p.ej., hidroxicloroquina, azitromicina o lopinavir/ritonavir). Posteriormente se repetirá si se detectan alteraciones en el primer control, en pacientes con trastornos del ritmo y en aquellas con FG<50ml/ml.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Muestra de sangre para hematología, bioquímica, coagulación y marcadores de severidad (ferritina, troponina-I, dímero-D —teniendo en cuenta que este último puede estar incrementado 2-3 veces en el 3.er trimestre de gestación—) y procalcitonina —si se sospecha sobreinfección bacteriana—. Se recomienda asimismo solicitar serologías de VIH, VHB al ingreso, así como valorar la determinación de Quantiferón en los casos en que se considere oportuno, debido a que los fármacos utilizados para tratar la infección por COVID-19 pueden tener efectos sobre estas infecciones. Si la evolución es correcta, la periodicidad de control analítico se establecerá según criterio clínico, repitiéndose siempre antes de decidir el alta. A los 7-10días del inicio de los síntomas se solicitarán las poblaciones celulares CD4/CD8 y la ferritina si el paciente tiene manifestaciones sugestivas de respuesta inflamatoria inadecuada (p.ej., leucocitosis o elevación PCR).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•RCTG o control de FCF+. En general y si paciente está estable, cada 48h, haciendo coincidir los controles con otras pruebas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Ecografía obstétrica racionalizada según criterio clínico materno o fetal.</li></ul>Manejo clínico y tratamiento durante el ingresoEn los casos de infección leve con criterios de ingreso y en aquellos casos de neumonía leve que cumplan los siguientes criterios: infiltrado unilateral con afectación de un único segmento pulmonar, PCR<5mg/dl, linfocitos >1.000/mm3, dímero-D <1.000 ng/ml y LDH normal, la recomendación inicial es realizar únicamente tratamiento sintomático, tromboprofilaxis y vigilancia estrecha.Las pacientes con criterios de ingreso por infección moderada-grave y aquellas con infección leve y comorbilidades requieren monitorización continua de la presión arterial no invasiva (PANI), FC, FR y SpO2, así como vigilancia por enfermería especializada. Su seguimiento clínico debe ser realizado por un equipo multidisciplinar formado por médicos especialistas en obstetricia, infecciosas y anestesiología.Tratamiento en gestantes que cumplen criterios de ingreso. No existe en la actualidad una pauta de tratamiento específica bien establecida para COVID-19. Dado que las pautas de tratamiento se van actualizando a medida que tenemos más conocimiento de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a>, se recomienda consultar las últimas actualizaciones disponibles según la evidencia. La recomendación de tratamiento en nuestro centro no incluye actualmente la hidroxicloroquina sino lopinavir/ritonavir (100mg/25mg), 2comprimidos/12h v.o. (7-14días según evolución clínica). Puede valorarse el uso concomitante de interferón beta 1b (3dosis de 8millones de UI a días alternos) solo durante la primera semana desde el inicio de síntomas. Estos tratamientos no están contraindicados durante el embarazo, pero requieren consentimiento para su uso compasivo.En caso de sospecha de sobreinfección bacteriana (presencia de infiltrado alveolar y/o procalcitonina elevada), valorar iniciar ceftriaxona 1-2g/24h i.v. +teicoplanina 400mg/12h 3dosis y seguir 400mg/24h. En los casos más graves puede plantearse iniciar metilprednisolona (con beneficios demostrados en el manejo del SDRA) o tocilizumab (un anticuerpo monoclonal anti-IL6 —una citoquina inflamatoria—). El tratamiento asociado puede ser también remdesivir, un inhibidor de la ARN polimerasa utilizado en el modelo animal, pero hay información sobre su uso en el embarazo.Tromboprofilaxis. La infección por COVID-19 se considera factor de riesgo trombótico per se. El embarazo y el puerperio aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) respecto a la población general, por lo que se recomienda administrar tratamiento tromboprofiláctico ajustado por peso a todas las embarazadas con infección por COVID-19 confirmada. Además, se recomienda hacer una anamnesis dirigida a la existencia de otros factores de riesgo de ETV en estas pacientes. La duración y la dosis de tratamiento tromboprofiláctico están en constante revisión ante la evidencia que van aportando los nuevos datos, por lo que se aconseja consultar guías actualizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">26,27</a>. Las recomendaciones más recientes en nuestro centro son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Paciente con inicio de síntomas en las últimas 4 semanas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">∘Gestante con <4 factores de riesgo trombótico, incluida la infección por COVID-19 como factor de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo C</a>): HBPM profiláctica durante el ingreso y durante 30días al alta (10días en casos de infección leve que no requiere ingreso hospitalario).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">∘Gestante con ≥4 factores de riesgo trombótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo C</a>): HBPM profiláctica durante ingreso, en el resto de la gestación y durante 6semanas posparto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">∘Puérpera: HBPM a dosis profiláctica ampliada durante el ingreso. Al alta domiciliaria, HBPM profiláctica durante 6semanas posparto.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Paciente con inicio de síntomas más allá de 4 semanas antes del ingreso:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">∘HBPM profiláctica durante el ingreso. Al alta domiciliaria, HBPM según criterios habituales de tromboprofilaxis durante la gestación y el puerperio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo C</a>).</li></ul></li></ul>Asimismo, recordar también la importancia de ajustar las dosis de HBPM profiláctica por peso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo D</a>)Estrategia de soporte respiratorio en sala de hospitalización. Debe adaptarse en función de las necesidades clínicas de las pacientes y según los siguientes escalones terapéuticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Oxigenoterapia convencional a diferentes concentraciones. Es el primer escalón terapéutico indicado en pacientes que presenten una situación de hipoxemia (SpO2 <90% respirando en aire ambiente). Se ajustará la FiO2 (partiendo de gafas nasales hasta la utilización de Ventimask al 0,4-40%) para mantener un nivel de oxigenación adecuado (SpO2 >91%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Soporte ventilatorio con sistema CPAP en pacientes con disnea moderada-grave (signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico y/o taquipnea>30rpm). Este soporte se iniciará bajo indicación de Anestesiología y estas pacientes requerirán una vigilancia respiratoria continua, mediante el uso de sistemas de telemetría y manteniendo contacto visual con la paciente.</li></ul>Si estas medidas de soporte no son suficientes, o ante un deterioro respiratorio rápido de la paciente, se recomienda el traslado o ingreso en UCI y eventual valoración de intubación orotraqueal e inicio de ventilación invasiva según criterio de anestesiología e intensivistas.Criterios de alta hospitalaria por COVID-19Ante la buena evolución de una paciente, serán considerados criterios de alta hospitalaria cuando haya superado los 7-10días desde el inicio de síntomas, presente criterios de estabilidad clínica (temperatura, SpO2 basal ≥94%, no alteración del estado mental y capacidad para la ingesta oral) y criterios de buena evolución analítica (recuento linfocitario normal o en aumento respecto al valor basal, PCR, ferritina y LDH normales o en descenso).Pacientes COVID-19+ con criterios de ingreso por motivo obstétricoSi en una paciente que consulta por motivo obstétrico coinciden síntomas de sospecha habrá que proceder con las medidas de aislamiento y procedimientos diagnósticos y terapéuticos para COVID-19 especificados anteriormente.Se minimizará el acompañamiento por parte de familiares a un máximo de uno, siempre que este no presente o haya presentado en las últimas 4semanas signos o síntomas de sospecha de infección, y se usarán las adecuadas medidas de protección (contacto y gotas).Los procedimientos terapéuticos obstétricos serán los habituales, pero de forma muy racionalizada para el control tanto materno como fetal, teniendo en cuenta que la atención médica y de enfermería se realizará únicamente con el personal indispensable. En caso de amenaza de parto prematuro en una gestante con infección leve por COVID-19 no está contraindicado el uso de fármacos tocolíticos habituales. Por otra parte, puede administrarse sulfato de magnesio para neuroprotección fetal según las indicaciones habituales en gestantes con riesgo de parto pretérmino, con adecuada monitorización respiratoria materna.Un procedimiento obstétrico urgente no será demorado para la obtención de las muestras respiratorias, ni para realizar el protocolo diagnóstico COVID-19. La paciente permanecerá en régimen de aislamiento hasta que se pueda descartar la infección. En caso confirmado mantendrá el régimen de aislamiento mientras dure el ingreso o hasta la negativización del test diagnóstico (PCR respiratoria).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Maduración pulmonar fetal con corticoides. La evidencia actual sugiere que la administración de corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal no produce efectos perjudiciales maternos en pacientes con infección por COVID-19, aunque existe controversia respecto a que puede alterar el clearance del virus. Por todo ello, cuando se considere su uso, la decisión se tomará de forma consensuada con el especialista en infecciones y el neonatólogo. La indicación de su administración no demorará la necesidad de finalización urgente de la gestación por causa materna.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Tromboprofilaxis durante lo ingreso y según los criterios explicados previamente (ver antes, «Manejo clínico y tratamiento durante el ingreso»).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Finalización de la gestación. En una gestante con sospecha o infección por COVID-19 confirmada y clínicamente estable no hay indicación de inducir el parto o realizar una cesárea. De preferencia el parto se debería producir cuando la paciente haya negativizado sus muestras. En caso de requerir la inducción del parto por causa obstétrica, se priorizará el uso de prostaglandinas con dispositivos de liberación continua para minimizar los desplazamientos y las exploraciones de la paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Se han detectado casos de gestantes con infección por COVID-19 que presentan cuadros clínicos «preeclampsia grave/HELLP-like». Ante la aparición de signos y síntomas compatibles debe considerarse el diagnóstico diferencial. El uso de los factores angiogénicos (ratio sFlt-1/PlGF) puede ser de ayuda en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a>.</li></ul>Manejo del parto y otros procedimientos obstétricos en pacientes COVID-19+<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">23,24</a>En las gestantes COVID-19+ sin criterios de gravedad con inicio espontáneo del parto o con indicación de finalizar la gestación por motivos obstétricos (RPM, gestación prolongada, profilaxis de pérdida de bienestar fetal…) la vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado fetal.Todo el proceso se debe realizar en una única sala de partos, de preferencia con presión negativa y convertible en quirófano con el objetivo de minimizar eventuales traslados de paciente en caso de necesidad de realización de una cesárea. La paciente debe utilizar mascarilla quirúrgica durante todo el proceso y se debe minimizar al máximo el personal sanitario implicado.Respecto a las medidas y equipos de protección para los profesionales durante el proceso de parto o cesárea, seguir las recomendaciones expuestas más adelante, en «Equipos de protección individual (EPI) y medidas de prevención durante procedimientos obstétricos».Las muestras de tejidos (placentas, restos abortivos) de las pacientes con infección confirmada o probable deberán ser consideradas potencialmente infecciosas (categoríaB) y trasladadas para estudio, si precisa, con las medidas de protección establecidas según el protocolo de cada centro.Recomendaciones en caso de parto vaginalDurante el trabajo de parto se recomienda realizar un control horario de constantes maternas (temperatura, FR y SpO2) y monitorización cardiotocográfica continua por posible riesgo aumentado de pérdida de bienestar fetal. Aunque no se ha evidenciado la presencia de SARS-CoV-2 en secreciones vaginales, no se recomienda la determinación de pH de calota fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>. Así pues, ante un RCTG sospechoso o patológico se indicará finalización inmediata de la gestación por la vía más oportuna según las condiciones obstétricas.Se recomienda minimizar las exploraciones vaginales y las amniotomías. La instrumentación del parto (vacuum, fórceps o espátulas) no está contraindicada y se recomienda con el fin de abreviar el expulsivo según necesidad siguiendo criterios obstétricos. Además, hay que considerar que los pujos pueden verse dificultados por el uso de mascarilla por parte de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">30</a>.La analgesia neuroaxial se recomienda para mujeres con sospecha o infección confirmada por COVID-19. No hay evidencia de contraindicación, y la aplicación de estas técnicas puede evitar la necesidad de una anestesia general en caso de urgencia. De esta manera, además, se reduce el potencial riesgo de exposición de los profesionales al virus durante la manipulación de la vía aérea en caso de anestesia general, intubación y extubación. Se debe tener un recuento plaquetario reciente dada la posibilidad de trombocitopenia leve asociada a la infección por COVID-19. No se recomienda el uso de técnicas de analgesia inhalatoria (óxido nitroso) por el elevado riesgo de generación de aerosoles y diseminación aérea del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a>.El acompañamiento durante el proceso de parto de mujeres con infección por COVID-19 probable o confirmada sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayoría de casos los acompañantes suelen ser contactos estrechos de la paciente. La recomendación actual en nuestro centro es que un solo acompañante pueda estar presente, siempre y cuando no presente o haya presentado en las últimas 4semanas signos o síntomas de sospecha de infección y cumpla con las adecuadas medidas de protección (gorro, bata, guantes, mascarilla quirúrgica).Respecto al pinzamiento de cordón, se recomienda informar a la gestante que, con la escasa información disponible en la actualidad, para minimizar los riesgos de transmisión madre/hijo no es aconsejable el pinzamiento tardío de cordón. Por tanto, se realizará pinzamiento a los 30s en gestantes >34semanas, y según riesgo-beneficio entre 30-60s en prematuros <32semanas).Se recomienda no realizar pH AU/VU de cordón de manera sistemática. Solo se indicará en los casos que lo precisen según criterio de neonatología.De la misma manera, no se recomienda la recogida de huellas de identificación materno-filial con el fin de evitar documentos que puedan actuar como posibles fómites.Los cuidados del recién nacido (RN) se realizarán en la misma sala de parto o quirófano donde se atienda el parto. Deben explicarse a la gestante los beneficios y riesgos potenciales del contacto piel con piel en estos casos según la información actualizada. Será la gestante quien decida, tras recibir y entender la información del equipo interdisciplinar, la realización de piel con piel, en cuanto pueda asegurarse una buena colocación madre-hijo (asegurando las medidas preventivas de contagio respiratorio y por gotas, con uso de mascarilla e higiene de manos y piel) en recién nacidos >34semanas asintomáticos. Dicha información se hará constar en la historia clínica para poder realizar un adecuado seguimiento de estos RN. En nuestro medio no se contemplará la donación de sangre de cordón.Recomendaciones en caso de cesáreaLa realización de cesárea en pacientes con infección por COVID-19 está recomendada cuando exista una indicación por criterios obstétricos, o en casos de situación clínica materna grave o crítica o empeoramiento materno significativo durante el proceso de parto. La anestesia neuroaxial sigue siendo la técnica recomendada para evitar los riesgos asociados a la aerosolización. En gestantes de menos de 34semanas con infección grave e intubadas habrá que valorar el riesgo-beneficio maternofetal de manera individualizada para la toma de decisiones. Debe tenerse en cuenta que el potencial riesgo de transmisión vertical no es una indicación de cesárea. No se permitirá la presencia de ningún acompañante en el quirófano.Cuidados pospartoLa recuperación posparto y postanestésica tras cesárea se realizará en las mismas condiciones de aislamiento, en el mismo box de partos o quirófano y bajo la vigilancia del mismo personal que haya atendido el parto o cesárea.Respecto a la analgesia posparto, en todos los casos se debe dar preferencia al uso de paracetamol, ya que se han reportado casos de progresión rápida de la enfermedad en adultos bajo tratamiento crónico con ibuprofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a>. Aun así, no existen datos confirmados que indiquen que no se deban usar los antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">33,35</a>.En pacientes con infección moderada o grave durante las 4semanas previas al parto se recomienda el tratamiento con HBPM a dosis ampliadas durante el ingreso hospitalario y profiláctica ajustada por peso durante las 6semanas posparto, debido a que la infección por COVID-19 se considera factor de riesgo trombótico per se<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">26,27,34</a>. En las que hayan sufrido la infección antes de las 4semanas previas al parto, la indicación de profilaxis tromboembólica en el puerperio debe realizarse considerando los factores de riesgo habituales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexos C y D</a>).Control neonatalLas principales sociedades científicas recomiendan que los hijos de pacientes COVID-19+ sean tratados siguiendo medidas de prevención y aislamiento y que se les realice una prueba diagnóstica (PCR COVID-19) tras el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a>. Puede contemplarse el ingreso del recién nacido en la misma habitación que la madre. Para evitar la transmisión horizontal es necesario el cumplimiento de las medidas preventivas y el aislamiento de contacto y gotas del recién nacido, principalmente durante el contacto piel con piel o la lactancia materna. Una vez descartada la infección del recién nacido, este puede ser dado de alta a cargo de algún familiar que no sea contacto si el estado de la madre lo requiere.Se hará seguimiento domiciliario telefónico de los RN asintomáticos y con PCR negativa hasta las 2semanas de vida o hasta la negativización de la PCR de la madre, lo que ocurra más tarde. Si el RN está asintomático pero la PCR es positiva, se hará ingreso domiciliario. Si El RN presenta síntomas, ingresará en el box de aislamiento de la unidad neonatal.Lactancia maternaNo se ha evidenciado presencia de SARS-CoV-2 en la leche materna de mujeres infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>, aunque todavía existen pocos datos disponibles al respecto. La leche materna es una fuente de anticuerpos y otros factores protectores. La mayoría de sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">30,36</a> están a favor de la promoción de la lactancia materna si el estado materno y neonatal lo permiten. Se debe recomendar siempre el uso de medidas estrictas de aislamiento de contacto y gotas (mascarilla quirúrgica, lavado correcto de manos antes y después de la toma, limpieza de la piel a nivel mamario y de las superficies que puedan estar en contacto).Una alternativa es la extracción de leche (con extractor propio o de uso individual) siguiendo estrictas medidas de higiene y limpiando el extractor después de cada uso con los desinfectantes adecuados. La leche materna sería administrada en este caso al recién nacido de preferencia por un familiar (no considerado contacto de la paciente) o por el personal sanitario.La decisión final sobre el tipo de lactancia deberá consensuarse entre la paciente y los neonatólogos en base a los conocimientos científicos de cada momento y el estado de salud de la madre y el recién nacido.En el caso de una puérpera con infección COVID-19 y lactancia establecida no hay indicación de interrumpir la lactancia, pero sí de aplicar las medidas preventivas anteriormente citadas.Seguimiento al alta de las gestantes tras resolución de la infección por SARS-CoV-2Tras el alta domiciliaria de las gestantes con infección por COVID-19, se recomienda un seguimiento telefónico o telemático de las pacientes para asegurar su buena evolución clínica.Las visitas rutinarias del embarazo, análisis y ecografías de cribado se pospondrán, a ser posible, hasta la finalización del periodo de aislamiento (4semanas después del inicio de los síntomas) o ante la negativización de la PCR. Se recomienda realizar una PCR de comprobación y serología a todas las gestantes asintomáticas que se deban visitar antes de las 6semanas del inicio de síntomas (ampliable a 8semanas del inicio de síntomas si han tenido una infección grave, persisten sintomáticas o presentan algún criterio de inmunosupresión). Más allá de las 8semanas del inicio de la COVID-19 no es necesario realizar frotis de comprobación.Si es clínicamente necesario un seguimiento antes de las 4semanas, o cuando la PCR persista positiva, se realizará en la unidad específica correspondiente con las adecuadas medidas de protección.Debido a la escasa evidencia de los efectos de la infección por COVID-19 sobre el embarazo, se recomienda un seguimiento fetal regular para control del bienestar y crecimiento fetal.Equipos de protección individual (EPI) y medidas de prevención durante procedimientos obstétricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a>Para la asistencia al parto o cesárea, ante la posibilidad de generación de aerosoles durante el trabajo de parto y la realización de una cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a> nuestra recomendación es el uso de EPI-B (gafas de protección integrales, doble guante, mascarilla FFP2 o FFP3, gorro y bata impermeable o bata de un solo uso con delantal impermeable encima) para la realización de procedimientos pélvicos (tactos vaginales, sondajes de descarga, amniotomías), para la realización de procedimientos anestésicos (técnicas neuroaxiales), para la asistencia al expulsivo y en caso de realización de cesárea.En el resto de situaciones o acciones intraparto que no generen aerosoles o que no requieran la proximidad del paciente a menos de 1,5m y durante más de 15min, como por ejemplo los cambios en la dosificación de medicación o la toma de constantes, será suficiente el uso de gafas de protección, guantes, bata de un solo uso y la mascarilla quirúrgica (±FFP2).En cuanto a las exploraciones obstétricas en urgencias, sala de hospitalización o consultas externas, se recomienda el uso de gafas de protección, guantes, bata de un solo uso y la mascarilla quirúrgica (±FFP2) para la realización de todos los procedimientos que requieran contacto con la paciente, y de EPI-B para la realización de los procedimientos que impliquen generación de aerosoles (toma de frotis respiratorio, asistencia respiratoria) o que impliquen contacto a menos de 1,5m y durante más de 15min con la paciente (higiene, colocación de sondas o catéteres, realización de curas…).Cribado de COVID-19 preingreso programadoEn el entorno de pandemia se recomienda, siempre que sea posible y de acuerdo con las recomendaciones locales, la realización de cribado de infección COVID-19 en pacientes que requieran ingreso, dado que su potencial aislamiento limita la contención de la difusión de la enfermedad y mejora la protección de pacientes y profesionales.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1365783" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1255558" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1365784" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1255557" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Mecanismos de transmisión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Complicaciones fetales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evaluación inicial" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clasificación de la gravedad y criterios de ingreso en gestantes con infección por COVID-19" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Manejo clínico de las gestantes infectadas según gravedad" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Gestante con infección leve" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Gestantes con criterios de ingreso por COVID-19" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Procedimientos diagnósticos en las gestantes que cumplan criterios de ingreso (si no realizados previamente en urgencias)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Manejo clínico y tratamiento durante el ingreso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Criterios de alta hospitalaria por COVID-19" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Pacientes COVID-19+ con criterios de ingreso por motivo obstétrico" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Manejo del parto y otros procedimientos obstétricos en pacientes COVID-19+" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Recomendaciones en caso de parto vaginal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Recomendaciones en caso de cesárea" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cuidados posparto" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Control neonatal" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Lactancia materna" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Seguimiento al alta de las gestantes tras resolución de la infección por SARS-CoV-2" ] 16 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Equipos de protección individual (EPI) y medidas de prevención durante procedimientos obstétricos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Cribado de COVID-19 preingreso programado" ] ] ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Financiación" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "xack474168" "titulo" => "Agradecimientos" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-03" "fechaAceptado" => "2020-06-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1255558" "palabras" => array:6 [ 0 => "COVID-19" 1 => "SARS-CoV-2" 2 => "Coronavirus" 3 => "Embarazo" 4 => "Parto" 5 => "Manejo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1255557" "palabras" => array:6 [ 0 => "COVID-19" 1 => "SARS-CoV-2" 2 => "Coronavirus" 3 => "Pregnancy" 4 => "Management" 5 => "Delivery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La infección causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) representa actualmente una de las mayores emergencias sanitarias a nivel mundial. La aparición de una nueva infección potencialmente grave y la situación de pandemia actual ha implicado importantes ajustes en la práctica clínica en medicina materno-fetal. Aunque no parece existir una mayor afectación o susceptibilidad al virus de las mujeres embarazadas respecto la población general, existen aspectos específicos ligados a la gestación que deben tenerse en cuenta de cara al diagnóstico y manejo de la COVID-19 en pacientes embarazadas. En el siguiente documento se exponen las recomendaciones y el protocolo de actuación ante la infección por COVID-19 durante el embarazo desarrollado en nuestro centro, basado en la evidencia científica disponible hasta la fecha y las principales recomendaciones internacionales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The severe acute respiratory syndrome coronavirus2 (SARS-CoV-2) disease (COVID-19) has caused a large global outbreak and has had a major impact on health systems and societies worldwide. The generation of knowledge about the disease has occurred almost as fast as its global expansion. Very few studies have reported on the effects of the infection on maternal health, since its onset. The mother and foetus do not seem to be at particularly high risk. Nevertheless, obstetrics and maternal-foetal medicine practice have made profound changes in order to adapt to the pandemic. In addition, there are aspects specific to COVID-19 and gestation that should be known by specialists. In this review an evidenced-based protocol is presented for the management of COVID-19 in pregnancy." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "Contribución equivalente como último autor." 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"etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Grupo colaborativo COVID-gestación (por orden alfabético)" "identificador" => "sec0125" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo C" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0135" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fiebre persistente >38°C a pesar de paracetamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Radiografía de tórax con signos de neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Gestantes con comorbilidades: HTA crónica, EPOC, DBT pregestacional, inmunosupresión (trasplantada, infección por el VIH con <350 CD4, tratamiento prolongado con corticoides (equivalente a >20mg y >2semanas), tratamiento inmunosupresor, neutropenia, etc.) (Valoración cuidadosa con infectólogo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Escala de gravedad CURB-65 con puntuación total ≥1 (cada ítem puntua 1): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C→Confusión aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">U→Urea > 19mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">R→≥ 30 RPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B→Presión sistólica ≤ 90mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65→Edad ≥65 (no aplica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Criterios de ingreso en UCI (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2345780.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de ingreso" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de ingreso en UCI: 1 mayor o 3 menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de ventilación mecánica invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock con necesidad de vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia respiratoria > 30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO2/FiO2<250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrados multilobares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confusión/desorientación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uremia (BUN> 20 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucopenia<4.000 células/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia: plaquetas <100.000 células/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotermia: temperatura central <36°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2345782.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de ingreso en UCI (ATS/IDSA)" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiración</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO2/FIO2 (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">o SaO2/FIO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">221-301 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">142-220 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67-141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas 103/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilirrubina (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2-1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0-5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,0-11,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>12,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión arterial (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAM > 70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAM <70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dopamina <5 o dobutamina a cualquier dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dopamina 5,1-15 o epinefrina o norepinefrina a <0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dopamina a >15 o epinefrina o norepinefrina>0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema nervioso central</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glasgow \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina (mg/dl) o diuresis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2-1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0-3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5-4,9<500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5,0<200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2345781.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala SOFA (Sepsis-related, Organ Failure Assessment). 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Revisión de conjunto

Guía de actuación para el manejo de la infección por COVID-19 durante en el embarazo

A clinical management protocol for COVID-19 infection in pregnant women

M. Valdés-Bangoa, E. Melera, T. Coboa, S. Hernándeza, A. Caballerob, F. Garcíac, L. Riberaa, L. Guiradoa, P. Ferrera, D. Salviad, F. Figuerasa, M. Palacioa, A. Goncéa,1, M. Lópeza,1,

Autor para correspondencia

lopezro@clinic.cat

Autor para correspondencia.

a Servicio de Medicina Maternofetal, Centro de Medicina Maternofetal y Neonatal de Barcelona (Hospital Clínic y Hospital Sant Joan de Déu), Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red Enfermedades Raras (CIBER-ER), Barcelona, España

b Servicio de Anestesiología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

c Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

d Servicio de Neonatología, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

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El mecanismo de transmisi&#243;n actual es de persona-persona por gotas respiratorias despu&#233;s de un contacto cercano con una persona infectada &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41; o mediante contacto directo con superficies contaminadas por secreciones infectadas&#46; Hay datos que sugieren que la transmisi&#243;n tambi&#233;n puede producirse por v&#237;a fecal-oral a trav&#233;s de heces contaminadas&#44; pero la propagaci&#243;n por esta v&#237;a es mucho menos relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de transmisi&#243;n vertical parece bajo&#58; no se pudo demostrar durante el brote de COVID-19 en China&#44; ni tampoco en epidemias previas por otros coronavirus similares &#40;SARS-CoV y MERS-CoV&#41;&#46; La detecci&#243;n del virus en l&#237;quido amni&#243;tico es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Actualmente ya ha habido alg&#250;n reporte ocasional en Europa&#44; pero parece una eventualidad muy poco probable y que podr&#237;a ocurrir &#250;nicamente en casos de infecci&#243;n materna grave&#46; Los estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en fluidos genitales&#44; ni tampoco en la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>&#46; La mayor&#237;a de casos descritos de infecci&#243;n en reci&#233;n nacidos provienen probablemente de transmisi&#243;n horizontal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de incubaci&#243;n es de 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;rango 2-14&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y el per&#237;odo de excreci&#243;n viral tiene una duraci&#243;n media de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque la PCR puede persistir positiva durante un tiempo m&#225;s prolongado&#44; especialmente en los casos m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se desconoce la duraci&#243;n del periodo de contagiosidad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico causado por el SARS-CoV-2 puede ir desde s&#237;ntomas similares a un resfriado com&#250;n hasta insuficiencia respiratoria grave e incluso la muerte&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de pacientes presentan una enfermedad leve&#44; pero aproximadamente un 20&#37; evolucionan a formas graves&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son fiebre &#40;80-100&#37;&#41;&#44; tos &#40;59-82&#37;&#41;&#44; mialgias &#40;44-70&#37;&#41; y disnea &#40;31-54&#37;&#41;&#46; S&#237;ntomas menos frecuentes son anosmia y ageusia&#44; expectoraci&#243;n &#40;28-33&#37;&#41;&#44; cefalea &#40;6-17&#37;&#41; y diarrea &#40;2-10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de neumon&#237;a con infiltrados bilaterales o patrones de consolidaci&#243;n en la radiograf&#237;a de t&#243;rax es frecuente&#44; y se observa en aproximadamente el 50&#37; de los pacientes sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios anal&#237;ticos m&#225;s comunes incluyen leucopenia&#44; sobre todo a expensas de linfopenia&#44; aumento de PCR y transaminasas y proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En casos m&#225;s graves pueden alterarse par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n &#40;LDH&#44; ferritina&#41;&#44; de hipercoagulabilidad &#40;d&#237;mero-D&#41; o de afectaci&#243;n card&#237;aca &#40;troponina-I&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas graves presentan como complicaciones neumon&#237;a grave&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; sobreinfecci&#243;n respiratoria bacteriana&#44; alteraciones card&#237;acas&#44; sepsis y shock s&#233;ptico&#44; as&#237; como complicaciones tromb&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#44; fibrosis pulmonar y neumon&#237;a organizativa&#46; En estos casos se consideran marcadores anal&#237;ticos pron&#243;sticos la ferritina&#44; la troponina-I y el d&#237;mero-D&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de casos que requieren hospitalizaci&#243;n&#44; ingreso en unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o que producen la muerte parece inferior en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Existen a&#250;n pocos datos disponibles referentes a la afectaci&#243;n de la enfermedad durante gestaci&#243;n&#44; pero las embarazadas no parecen tener una mayor susceptibilidad para contraer la infecci&#243;n ni para presentar complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; En todo caso&#44; las complicaciones en una gestante deben ser identificadas y tratadas de forma precoz y se debe prestar especial atenci&#243;n ante pacientes con comorbilidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Complicaciones fetales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de p&#233;rdida gestacional precoz en pacientes con COVID-19&#46; Los resultados previos en infectadas por SARS-CoV y MERS-CoV no demostraron tampoco una relaci&#243;n causal clara en esos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No existe evidencia de transmisi&#243;n intrauterina&#44; y si la hay&#44; ser&#237;a infrecuente&#46; En esta situaci&#243;n&#44; parece poco probable que la infecci&#243;n por COVID-19 pueda producir defectos cong&#233;nitos&#46; Se han descrito casos de parto prematuro en mujeres con infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; tambi&#233;n objetivados previamente en infecciones maternas por SARS-CoV y MERS-CoV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos reportados son secundarios a prematuridad inducida por complicaciones respiratorias y para preservar la salud materna&#46; Sin embargo&#44; estudios amplios en gestantes con otros tipos de neumon&#237;a v&#237;rica han evidenciado que existe un riesgo incrementado de parto prematuro&#44; CIR y p&#233;rdida de bienestar fetal intraparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; existe poca evidencia de estas asociaciones en el SARS-CoV-2&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Evaluaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la llegada de toda paciente al mostrador de admisiones de un centro sanitario se recomienda la realizaci&#243;n de una anamnesis dirigida al cribado de signos y s&#237;ntomas compatibles con una posible infecci&#243;n por COVID-19&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; las gestantes con sospecha o infecci&#243;n confirmada&#44; tras realizar asepsia de manos&#44; ser&#225;n conducidas con mascarilla quir&#250;rgica a la zona de aislamiento establecida&#46; En caso de estar presente un acompa&#241;ante&#44; se le proporcionar&#225; tambi&#233;n una mascarilla quir&#250;rgica y se le indicar&#225; que espere fuera del edificio hospitalario o en una sala de espera aislada&#46; Los profesionales atender&#225;n a la paciente siguiendo las medidas de protecci&#243;n establecidas seg&#250;n el protocolo de cada centro sanitario &#40;ver&#44; m&#225;s adelante&#44; el apartado &#171;Equipos de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; y medidas de prevenci&#243;n durante procedimientos obst&#233;tricos&#187;&#41;&#46; Se recomienda reducir al m&#237;nimo necesario el n&#250;mero de profesionales implicados en las visitas presenciales a la paciente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n inicial incluye&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica</span> con presi&#243;n arterial&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno en sangre perif&#233;rica &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; y respiratoria &#40;FR&#41;&#44; y&#47;o auscultaci&#243;n pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span> seg&#250;n la sintomatolog&#237;a y los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;fiebre&#44; baja SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; FR elevada&#44; dificultad respiratoria&#41;&#46; En caso de realizarse&#44; se utilizar&#225;n las medidas habituales de protecci&#243;n fetal &#40;delantal abdominal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de sangre&#46;</span> Hemograma&#44; bioqu&#237;mica con Na&#44; K&#44; Ca&#44; Mg&#44; prote&#237;nas totales&#44; creatinina&#44; perfil hep&#225;tico con LDH&#44; urea&#44; PCR&#44; ferritina&#44; d&#237;mero-D y coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Auscultaci&#243;n FCF&#44; monitorizaci&#243;n fetal mediante registro cardiotocogr&#225;fico &#40;RCTG&#41; o ecograf&#237;a fetal</span> dependiendo de edad gestacional y de sintomatolog&#237;a materna con el fin de valorar la viabilidad y&#47;o el bienestar fetal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Obtenci&#243;n de muestras respiratorias&#46;</span> Frotis del tracto respiratorio superior &#8212;naso-orofar&#237;ngeo&#8212; &#40;y&#47;o tracto respiratorio inferior &#8212;esputo o lavado broncoalveolar&#8212; de forma selectiva en los casos con tos productiva que determine el m&#233;dico especialista&#41; para determinaci&#243;n de PCR SARS-CoV-2 a todas las pacientes con s&#237;ntomas leves&#44; seg&#250;n disponibilidad de la t&#233;cnica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clasificaci&#243;n de la gravedad y criterios de ingreso en gestantes con infecci&#243;n por COVID-19</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por COVID-19 se puede clasificar seg&#250;n la gravedad de la sintomatolog&#237;a respiratoria en leve&#44; moderada y grave&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n leve&#46;</span> Se define como aquella con s&#237;ntomas en las v&#237;as respiratorias altas &#40;tos&#44; odinofagia y rinorrea&#41; asociada o no a s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como fiebre o dolor muscular&#44; con una puntuaci&#243;n de 0 en la escala CURB-65 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n moderada&#46;</span> Caso con neumon&#237;a leve confirmada mediante radiograf&#237;a de t&#243;rax y sin signos de gravedad&#44; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; sin necesidad de vasopresores ni de asistencia ventilatoria&#44; y con puntuaci&#243;n CURB-65 &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n grave&#46;</span> Incluye los siguientes cuadros cl&#237;nicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neumon&#237;a grave&#46;</span> Presencia de uno o m&#225;s de estos criterios&#58; Fallo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#243;rgano&#44; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#44; FR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; necesidad de vasopresores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Distr&#233;s respiratorio&#46;</span> Presencia de hallazgos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos sugestivos &#40;disnea&#44; tiraje intercostal&#44; uso de musculatura respiratoria accesoria&#44; infiltrados bilaterales en radiograf&#237;a de t&#243;rax&#41; junto a la evidencia de d&#233;ficit de oxigenaci&#243;n arterial &#40;&#237;ndice de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>315 &#8212;si PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no disponible&#8212; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sepsis&#46;</span> Disfunci&#243;n org&#225;nica clasificable mediante la escala <span class="elsevierStyleItalic">Sepsis-related&#44; Organ Failure Assessment</span> &#40;SOFA&#41;&#44; consider&#225;ndose grave &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Shock s&#233;ptico&#46;</span> Hipotensi&#243;n arterial que persiste tras volumen de resucitaci&#243;n y que requiere vasopresores para mantener PAM &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y lactato &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en ausencia de hipovolemia&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de infecci&#243;n moderada o grave la recomendaci&#243;n es el ingreso hospitalario en &#225;rea de aislamiento &#40;idealmente en habitaci&#243;n con presi&#243;n negativa&#41;&#46; Debe tenerse en cuenta que las pacientes con infecci&#243;n por COVID-19 pueden presentar un r&#225;pido deterioro cl&#237;nico&#46; Por ese motivo es importante la identificaci&#243;n temprana de los casos con manifestaciones potencialmente graves para poder iniciar tratamientos de soporte optimizados de manera inmediata y eventualmente indicar un traslado seguro y r&#225;pido a unidades de cuidados intermedios o UCI&#46; La escala de gravedad CURB-65&#44; la escala de ingreso en UCI ATS&#47;IDSA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y la escala SOFA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; pueden usarse como herramientas de ayuda en la indicaci&#243;n de hospitalizaci&#243;n como apoyo al criterio cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manejo cl&#237;nico de las gestantes infectadas seg&#250;n gravedad</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Gestante con infecci&#243;n leve</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de pacientes con infecci&#243;n leve pueden ser dadas de alta domiciliaria siguiendo las siguientes recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reposo&#44; hidrataci&#243;n adecuada y control de temperatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antit&#233;rmicos &#40;paracetamol hasta un m&#225;ximo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; si precisa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aislamiento domiciliario con medidas de higiene de manos y aislamiento del resto de familiares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo A</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la temporada de gripe&#44; en gestantes con cl&#237;nica compatible y sin toma de muestras respiratorias&#44; se recomienda la administraci&#243;n de tratamiento antigripal de forma emp&#237;rica &#40;Oseltamivir 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; en los casos confirmados&#44; durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dar indicaciones claras sobre motivos de reconsulta a urgencias &#40;aparici&#243;n de dificultad respiratoria y&#47;o fiebre alta resistente a antit&#233;rmicos&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda programar un seguimiento telef&#243;nico para valorar su evoluci&#243;n cl&#237;nica siguiendo un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> espec&#237;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo B</a>&#41; a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; y posterior seguimiento seg&#250;n las recomendaciones especificadas en &#171;Seguimiento al alta de las gestantes tras resoluci&#243;n de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#187;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indicar&#225; ingreso en las pacientes que presenten alguna de las siguientes caracter&#237;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58; fiebre persistente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a pesar antit&#233;rmicos&#44; presencia de comorbilidades&#44; radiograf&#237;a con sospecha de neumon&#237;a&#44; criterios de infecci&#243;n grave&#44; eventual anal&#237;tica con signos de gravedad&#58; PCR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; linfocitos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o criterios de ingreso por motivo obst&#233;trico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Gestantes con criterios de ingreso por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Procedimientos diagn&#243;sticos en las gestantes que cumplan criterios de ingreso &#40;si no realizados previamente en urgencias&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Muestras respiratorias&#46;</span> Realizar un frotis nasofar&#237;ngeo para confirmaci&#243;n de la infecci&#243;n por COVID-19 mediante PCR&#46; En temporada de gripe&#44; obtener otra muestra para descartar gripe y VRS&#46; En casos de alta sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n y PCR negativa en frotis nasofar&#237;ngeo&#44; considerar la toma de una muestra del tracto respiratorio inferior &#40;esputo o lavado broncoalveolar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</span> Si se considera necesario tambi&#233;n se podr&#225; realizar una TAC tor&#225;cica o una ecograf&#237;a pulmonar&#46; Emplear cuando sea necesario medidas de protecci&#243;n fetal &#40;delantal abdominal&#41;&#46; La periodicidad de su realizaci&#243;n durante el ingreso depender&#225; de la evoluci&#243;n respiratoria y se repetir&#225; siempre antes del alta domiciliaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Electrocardiograma basal</span>&#44; que debe repetirse a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si se iniciaran tratamientos que puedan alargar el intervalo QT &#40;p&#46;ej&#46;&#44; hidroxicloroquina&#44; azitromicina o lopinavir&#47;ritonavir&#41;&#46; Posteriormente se repetir&#225; si se detectan alteraciones en el primer control&#44; en pacientes con trastornos del ritmo y en aquellas con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;ml&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra de sangre</span> para hematolog&#237;a&#44; bioqu&#237;mica&#44; coagulaci&#243;n y marcadores de severidad &#40;ferritina&#44; troponina-I&#44; d&#237;mero-D &#8212;teniendo en cuenta que este &#250;ltimo puede estar incrementado 2-3 veces en el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> trimestre de gestaci&#243;n&#8212;&#41; y procalcitonina &#8212;si se sospecha sobreinfecci&#243;n bacteriana&#8212;&#46; Se recomienda asimismo solicitar serolog&#237;as de VIH&#44; VHB al ingreso&#44; as&#237; como valorar la determinaci&#243;n de Quantifer&#243;n en los casos en que se considere oportuno&#44; debido a que los f&#225;rmacos utilizados para tratar la infecci&#243;n por COVID-19 pueden tener efectos sobre estas infecciones&#46; Si la evoluci&#243;n es correcta&#44; la periodicidad de control anal&#237;tico se establecer&#225; seg&#250;n criterio cl&#237;nico&#44; repiti&#233;ndose siempre antes de decidir el alta&#46; A los 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del inicio de los s&#237;ntomas se solicitar&#225;n las poblaciones celulares CD4&#47;CD8 y la ferritina si el paciente tiene manifestaciones sugestivas de respuesta inflamatoria inadecuada &#40;p&#46;ej&#46;&#44; leucocitosis o elevaci&#243;n PCR&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">RCTG o control de FCF&#43;&#46;</span> En general y si paciente est&#225; estable&#44; cada 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; haciendo coincidir los controles con otras pruebas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a obst&#233;trica</span> racionalizada seg&#250;n criterio cl&#237;nico materno o fetal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo cl&#237;nico y tratamiento durante el ingreso</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de infecci&#243;n leve con criterios de ingreso y en aquellos casos de neumon&#237;a leve que cumplan los siguientes criterios&#58; infiltrado unilateral con afectaci&#243;n de un &#250;nico segmento pulmonar&#44; PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; linfocitos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; d&#237;mero-D &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 ng&#47;ml y LDH normal&#44; la recomendaci&#243;n inicial es realizar &#250;nicamente tratamiento sintom&#225;tico&#44; tromboprofilaxis y vigilancia estrecha&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con criterios de ingreso por infecci&#243;n moderada-grave y aquellas con infecci&#243;n leve y comorbilidades requieren monitorizaci&#243;n continua de la presi&#243;n arterial no invasiva &#40;PANI&#41;&#44; FC&#44; FR y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; as&#237; como vigilancia por enfermer&#237;a especializada&#46; Su seguimiento cl&#237;nico debe ser realizado por un equipo multidisciplinar formado por m&#233;dicos especialistas en obstetricia&#44; infecciosas y anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento en gestantes que cumplen criterios de ingreso&#46;</span> No existe en la actualidad una pauta de tratamiento espec&#237;fica bien establecida para COVID-19&#46; Dado que las pautas de tratamiento se van actualizando a medida que tenemos m&#225;s conocimiento de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; se recomienda consultar las &#250;ltimas actualizaciones disponibles seg&#250;n la evidencia&#46; La recomendaci&#243;n de tratamiento en nuestro centro no incluye actualmente la hidroxicloroquina sino lopinavir&#47;ritonavir &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comprimidos&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o&#46; &#40;7-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as seg&#250;n evoluci&#243;n cl&#237;nica&#41;&#46; Puede valorarse el uso concomitante de interfer&#243;n beta 1b &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de UI a d&#237;as alternos&#41; solo durante la primera semana desde el inicio de s&#237;ntomas&#46; Estos tratamientos no est&#225;n contraindicados durante el embarazo&#44; pero requieren consentimiento para su uso compasivo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha de sobreinfecci&#243;n bacteriana &#40;presencia de infiltrado alveolar y&#47;o procalcitonina elevada&#41;&#44; valorar iniciar ceftriaxona 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i&#46;v&#46; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teicoplanina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis y seguir 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En los casos m&#225;s graves puede plantearse iniciar metilprednisolona &#40;con beneficios demostrados en el manejo del SDRA&#41; o tocilizumab &#40;un anticuerpo monoclonal anti-IL6 &#8212;una citoquina inflamatoria&#8212;&#41;&#46; El tratamiento asociado puede ser tambi&#233;n remdesivir&#44; un inhibidor de la ARN polimerasa utilizado en el modelo animal&#44; pero hay informaci&#243;n sobre su uso en el embarazo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tromboprofilaxis&#46;</span> La infecci&#243;n por COVID-19 se considera factor de riesgo tromb&#243;tico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46; El embarazo y el puerperio aumentan el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41; respecto a la poblaci&#243;n general&#44; por lo que se recomienda administrar tratamiento tromboprofil&#225;ctico ajustado por peso a todas las embarazadas con infecci&#243;n por COVID-19 confirmada&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda hacer una anamnesis dirigida a la existencia de otros factores de riesgo de ETV en estas pacientes&#46; La duraci&#243;n y la dosis de tratamiento tromboprofil&#225;ctico est&#225;n en constante revisi&#243;n ante la evidencia que van aportando los nuevos datos&#44; por lo que se aconseja consultar gu&#237;as actualizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Las recomendaciones m&#225;s recientes en nuestro centro son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con inicio de s&#237;ntomas en las &#250;ltimas 4 semanas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestante con &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 factores de riesgo tromb&#243;tico&#44; incluida la infecci&#243;n por COVID-19 como factor de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo C</a>&#41;&#58; HBPM profil&#225;ctica durante el ingreso y durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as al alta &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en casos de infecci&#243;n leve que no requiere ingreso hospitalario&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestante con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 factores de riesgo tromb&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo C</a>&#41;&#58; HBPM profil&#225;ctica durante ingreso&#44; en el resto de la gestaci&#243;n y durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas posparto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pu&#233;rpera&#58; HBPM a dosis profil&#225;ctica ampliada durante el ingreso&#46; Al alta domiciliaria&#44; HBPM profil&#225;ctica durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas posparto&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con inicio de s&#237;ntomas m&#225;s all&#225; de 4 semanas antes del ingreso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HBPM profil&#225;ctica durante el ingreso&#46; Al alta domiciliaria&#44; HBPM seg&#250;n criterios habituales de tromboprofilaxis durante la gestaci&#243;n y el puerperio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo C</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; recordar tambi&#233;n la importancia de ajustar las dosis de HBPM profil&#225;ctica por peso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo D</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Estrategia de soporte respiratorio en sala de hospitalizaci&#243;n&#46;</span> Debe adaptarse en funci&#243;n de las necesidades cl&#237;nicas de las pacientes y seg&#250;n los siguientes escalones terap&#233;uticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Oxigenoterapia convencional a diferentes concentraciones&#46;</span> Es el primer escal&#243;n terap&#233;utico indicado en pacientes que presenten una situaci&#243;n de hipoxemia &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; respirando en aire ambiente&#41;&#46; Se ajustar&#225; la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;partiendo de gafas nasales hasta la utilizaci&#243;n de Ventimask al 0&#44;4-40&#37;&#41; para mantener un nivel de oxigenaci&#243;n adecuado &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Soporte ventilatorio con sistema CPAP</span> en pacientes con disnea moderada-grave &#40;signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal parad&#243;jico y&#47;o taquipnea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#41;&#46; Este soporte se iniciar&#225; bajo indicaci&#243;n de Anestesiolog&#237;a y estas pacientes requerir&#225;n una vigilancia respiratoria continua&#44; mediante el uso de sistemas de telemetr&#237;a y manteniendo contacto visual con la paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si estas medidas de soporte no son suficientes&#44; o ante un deterioro respiratorio r&#225;pido de la paciente&#44; se recomienda el traslado o ingreso en UCI y eventual valoraci&#243;n de intubaci&#243;n orotraqueal e inicio de ventilaci&#243;n invasiva seg&#250;n criterio de anestesiolog&#237;a e intensivistas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de alta hospitalaria por COVID-19</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la buena evoluci&#243;n de una paciente&#44; ser&#225;n considerados criterios de alta hospitalaria cuando haya superado los 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as desde el inicio de s&#237;ntomas&#44; presente criterios de estabilidad cl&#237;nica &#40;temperatura&#44; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#37;&#44; no alteraci&#243;n del estado mental y capacidad para la ingesta oral&#41; y criterios de buena evoluci&#243;n anal&#237;tica &#40;recuento linfocitario normal o en aumento respecto al valor basal&#44; PCR&#44; ferritina y LDH normales o en descenso&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes COVID-19&#43; con criterios de ingreso por motivo obst&#233;trico</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en una paciente que consulta por motivo obst&#233;trico coinciden s&#237;ntomas de sospecha habr&#225; que proceder con las medidas de aislamiento y procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos para COVID-19 especificados anteriormente&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se minimizar&#225; el acompa&#241;amiento por parte de familiares a un m&#225;ximo de uno&#44; siempre que este no presente o haya presentado en las &#250;ltimas 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas signos o s&#237;ntomas de sospecha de infecci&#243;n&#44; y se usar&#225;n las adecuadas medidas de protecci&#243;n &#40;contacto y gotas&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos terap&#233;uticos obst&#233;tricos ser&#225;n los habituales&#44; pero de forma muy racionalizada para el control tanto materno como fetal&#44; teniendo en cuenta que la atenci&#243;n m&#233;dica y de enfermer&#237;a se realizar&#225; &#250;nicamente con el personal indispensable&#46; En caso de amenaza de parto prematuro en una gestante con infecci&#243;n leve por COVID-19 no est&#225; contraindicado el uso de f&#225;rmacos tocol&#237;ticos habituales&#46; Por otra parte&#44; puede administrarse sulfato de magnesio para neuroprotecci&#243;n fetal seg&#250;n las indicaciones habituales en gestantes con riesgo de parto pret&#233;rmino&#44; con adecuada monitorizaci&#243;n respiratoria materna&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un procedimiento obst&#233;trico urgente no ser&#225; demorado para la obtenci&#243;n de las muestras respiratorias&#44; ni para realizar el protocolo diagn&#243;stico COVID-19&#46; La paciente permanecer&#225; en r&#233;gimen de aislamiento hasta que se pueda descartar la infecci&#243;n&#46; En caso confirmado mantendr&#225; el r&#233;gimen de aislamiento mientras dure el ingreso o hasta la negativizaci&#243;n del test diagn&#243;stico &#40;PCR respiratoria&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Maduraci&#243;n pulmonar fetal con corticoides&#46;</span> La evidencia actual sugiere que la administraci&#243;n de corticoesteroides para la maduraci&#243;n pulmonar fetal no produce efectos perjudiciales maternos en pacientes con infecci&#243;n por COVID-19&#44; aunque existe controversia respecto a que puede alterar el <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> del virus&#46; Por todo ello&#44; cuando se considere su uso&#44; la decisi&#243;n se tomar&#225; de forma consensuada con el especialista en infecciones y el neonat&#243;logo&#46; La indicaci&#243;n de su administraci&#243;n no demorar&#225; la necesidad de finalizaci&#243;n urgente de la gestaci&#243;n por causa materna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tromboprofilaxis</span> durante lo ingreso y seg&#250;n los criterios explicados previamente &#40;ver antes&#44; &#171;Manejo cl&#237;nico y tratamiento durante el ingreso&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n&#46;</span> En una gestante con sospecha o infecci&#243;n por COVID-19 confirmada y cl&#237;nicamente estable no hay indicaci&#243;n de inducir el parto o realizar una ces&#225;rea&#46; De preferencia el parto se deber&#237;a producir cuando la paciente haya negativizado sus muestras&#46; En caso de requerir la inducci&#243;n del parto por causa obst&#233;trica&#44; se priorizar&#225; el uso de prostaglandinas con dispositivos de liberaci&#243;n continua para minimizar los desplazamientos y las exploraciones de la paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han detectado casos de gestantes con infecci&#243;n por COVID-19 que presentan cuadros cl&#237;nicos &#171;preeclampsia grave&#47;HELLP-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#187;&#46; Ante la aparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas compatibles debe considerarse el diagn&#243;stico diferencial&#46; El uso de los factores angiog&#233;nicos &#40;ratio sFlt-1&#47;PlGF&#41; puede ser de ayuda en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manejo del parto y otros procedimientos obst&#233;tricos en pacientes COVID-19&#43;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gestantes COVID-19&#43; sin criterios de gravedad con inicio espont&#225;neo del parto o con indicaci&#243;n de finalizar la gestaci&#243;n por motivos obst&#233;tricos &#40;RPM&#44; gestaci&#243;n prolongada&#44; profilaxis de p&#233;rdida de bienestar fetal&#8230;&#41; la v&#237;a de parto depender&#225; de las condiciones obst&#233;tricas y del estado fetal&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el proceso se debe realizar en una &#250;nica sala de partos&#44; de preferencia con presi&#243;n negativa y convertible en quir&#243;fano con el objetivo de minimizar eventuales traslados de paciente en caso de necesidad de realizaci&#243;n de una ces&#225;rea&#46; La paciente debe utilizar mascarilla quir&#250;rgica durante todo el proceso y se debe minimizar al m&#225;ximo el personal sanitario implicado&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las medidas y equipos de protecci&#243;n para los profesionales durante el proceso de parto o ces&#225;rea&#44; seguir las recomendaciones expuestas m&#225;s adelante&#44; en &#171;Equipos de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; y medidas de prevenci&#243;n durante procedimientos obst&#233;tricos&#187;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de tejidos &#40;placentas&#44; restos abortivos&#41; de las pacientes con infecci&#243;n confirmada o probable deber&#225;n ser consideradas potencialmente infecciosas &#40;categor&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41; y trasladadas para estudio&#44; si precisa&#44; con las medidas de protecci&#243;n establecidas seg&#250;n el protocolo de cada centro&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones en caso de parto vaginal</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el trabajo de parto se recomienda realizar un control horario de constantes maternas &#40;temperatura&#44; FR y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y monitorizaci&#243;n cardiotocogr&#225;fica continua por posible riesgo aumentado de p&#233;rdida de bienestar fetal&#46; Aunque no se ha evidenciado la presencia de SARS-CoV-2 en secreciones vaginales&#44; no se recomienda la determinaci&#243;n de pH de calota fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; ante un RCTG sospechoso o patol&#243;gico se indicar&#225; finalizaci&#243;n inmediata de la gestaci&#243;n por la v&#237;a m&#225;s oportuna seg&#250;n las condiciones obst&#233;tricas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda minimizar las exploraciones vaginales y las amniotom&#237;as&#46; La instrumentaci&#243;n del parto &#40;vacuum&#44; f&#243;rceps o esp&#225;tulas&#41; no est&#225; contraindicada y se recomienda con el fin de abreviar el expulsivo seg&#250;n necesidad siguiendo criterios obst&#233;tricos&#46; Adem&#225;s&#44; hay que considerar que los pujos pueden verse dificultados por el uso de mascarilla por parte de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia neuroaxial se recomienda para mujeres con sospecha o infecci&#243;n confirmada por COVID-19&#46; No hay evidencia de contraindicaci&#243;n&#44; y la aplicaci&#243;n de estas t&#233;cnicas puede evitar la necesidad de una anestesia general en caso de urgencia&#46; De esta manera&#44; adem&#225;s&#44; se reduce el potencial riesgo de exposici&#243;n de los profesionales al virus durante la manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en caso de anestesia general&#44; intubaci&#243;n y extubaci&#243;n&#46; Se debe tener un recuento plaquetario reciente dada la posibilidad de trombocitopenia leve asociada a la infecci&#243;n por COVID-19&#46; No se recomienda el uso de t&#233;cnicas de analgesia inhalatoria &#40;&#243;xido nitroso&#41; por el elevado riesgo de generaci&#243;n de aerosoles y diseminaci&#243;n a&#233;rea del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acompa&#241;amiento durante el proceso de parto de mujeres con infecci&#243;n por COVID-19 probable o confirmada sigue siendo un tema controvertido&#44; ya que en la mayor&#237;a de casos los acompa&#241;antes suelen ser contactos estrechos de la paciente&#46; La recomendaci&#243;n actual en nuestro centro es que un solo acompa&#241;ante pueda estar presente&#44; siempre y cuando no presente o haya presentado en las &#250;ltimas 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas signos o s&#237;ntomas de sospecha de infecci&#243;n y cumpla con las adecuadas medidas de protecci&#243;n &#40;gorro&#44; bata&#44; guantes&#44; mascarilla quir&#250;rgica&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al pinzamiento de cord&#243;n&#44; se recomienda informar a la gestante que&#44; con la escasa informaci&#243;n disponible en la actualidad&#44; para minimizar los riesgos de transmisi&#243;n madre&#47;hijo no es aconsejable el pinzamiento tard&#237;o de cord&#243;n&#46; Por tanto&#44; se realizar&#225; pinzamiento a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en gestantes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; y seg&#250;n riesgo-beneficio entre 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en prematuros &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no realizar pH AU&#47;VU de cord&#243;n de manera sistem&#225;tica&#46; Solo se indicar&#225; en los casos que lo precisen seg&#250;n criterio de neonatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera&#44; no se recomienda la recogida de huellas de identificaci&#243;n materno-filial con el fin de evitar documentos que puedan actuar como posibles f&#243;mites&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados del reci&#233;n nacido &#40;RN&#41; se realizar&#225;n en la misma sala de parto o quir&#243;fano donde se atienda el parto&#46; Deben explicarse a la gestante los beneficios y riesgos potenciales del contacto piel con piel en estos casos seg&#250;n la informaci&#243;n actualizada&#46; Ser&#225; la gestante quien decida&#44; tras recibir y entender la informaci&#243;n del equipo interdisciplinar&#44; la realizaci&#243;n de piel con piel&#44; en cuanto pueda asegurarse una buena colocaci&#243;n madre-hijo &#40;asegurando las medidas preventivas de contagio respiratorio y por gotas&#44; con uso de mascarilla e higiene de manos y piel&#41; en reci&#233;n nacidos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas asintom&#225;ticos&#46; Dicha informaci&#243;n se har&#225; constar en la historia cl&#237;nica para poder realizar un adecuado seguimiento de estos RN&#46; En nuestro medio no se contemplar&#225; la donaci&#243;n de sangre de cord&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones en caso de ces&#225;rea</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de ces&#225;rea en pacientes con infecci&#243;n por COVID-19 est&#225; recomendada cuando exista una indicaci&#243;n por criterios obst&#233;tricos&#44; o en casos de situaci&#243;n cl&#237;nica materna grave o cr&#237;tica o empeoramiento materno significativo durante el proceso de parto&#46; La anestesia neuroaxial sigue siendo la t&#233;cnica recomendada para evitar los riesgos asociados a la aerosolizaci&#243;n&#46; En gestantes de menos de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con infecci&#243;n grave e intubadas habr&#225; que valorar el riesgo-beneficio maternofetal de manera individualizada para la toma de decisiones&#46; Debe tenerse en cuenta que el potencial riesgo de transmisi&#243;n vertical no es una indicaci&#243;n de ces&#225;rea&#46; No se permitir&#225; la presencia de ning&#250;n acompa&#241;ante en el quir&#243;fano&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cuidados posparto</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n posparto y postanest&#233;sica tras ces&#225;rea se realizar&#225; en las mismas condiciones de aislamiento&#44; en el mismo box de partos o quir&#243;fano y bajo la vigilancia del mismo personal que haya atendido el parto o ces&#225;rea&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la analgesia posparto&#44; en todos los casos se debe dar preferencia al uso de paracetamol&#44; ya que se han reportado casos de progresi&#243;n r&#225;pida de la enfermedad en adultos bajo tratamiento cr&#243;nico con ibuprofeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; no existen datos confirmados que indiquen que no se deban usar los antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n moderada o grave durante las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al parto se recomienda el tratamiento con HBPM a dosis ampliadas durante el ingreso hospitalario y profil&#225;ctica ajustada por peso durante las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas posparto&#44; debido a que la infecci&#243;n por COVID-19 se considera factor de riesgo tromb&#243;tico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;34</span></a>&#46; En las que hayan sufrido la infecci&#243;n antes de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al parto&#44; la indicaci&#243;n de profilaxis tromboemb&#243;lica en el puerperio debe realizarse considerando los factores de riesgo habituales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexos C y D</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Control neonatal</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales sociedades cient&#237;ficas recomiendan que los hijos de pacientes COVID-19&#43; sean tratados siguiendo medidas de prevenci&#243;n y aislamiento y que se les realice una prueba diagn&#243;stica &#40;PCR COVID-19&#41; tras el nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Puede contemplarse el ingreso del reci&#233;n nacido en la misma habitaci&#243;n que la madre&#46; Para evitar la transmisi&#243;n horizontal es necesario el cumplimiento de las medidas preventivas y el aislamiento de contacto y gotas del reci&#233;n nacido&#44; principalmente durante el contacto piel con piel o la lactancia materna&#46; Una vez descartada la infecci&#243;n del reci&#233;n nacido&#44; este puede ser dado de alta a cargo de alg&#250;n familiar que no sea contacto si el estado de la madre lo requiere&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se har&#225; seguimiento domiciliario telef&#243;nico de los RN asintom&#225;ticos y con PCR negativa hasta las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de vida o hasta la negativizaci&#243;n de la PCR de la madre&#44; lo que ocurra m&#225;s tarde&#46; Si el RN est&#225; asintom&#225;tico pero la PCR es positiva&#44; se har&#225; ingreso domiciliario&#46; Si El RN presenta s&#237;ntomas&#44; ingresar&#225; en el box de aislamiento de la unidad neonatal&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Lactancia materna</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha evidenciado presencia de SARS-CoV-2 en la leche materna de mujeres infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque todav&#237;a existen pocos datos disponibles al respecto&#46; La leche materna es una fuente de anticuerpos y otros factores protectores&#46; La mayor&#237;a de sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;36</span></a> est&#225;n a favor de la promoci&#243;n de la lactancia materna si el estado materno y neonatal lo permiten&#46; Se debe recomendar siempre el uso de medidas estrictas de aislamiento de contacto y gotas &#40;mascarilla quir&#250;rgica&#44; lavado correcto de manos antes y despu&#233;s de la toma&#44; limpieza de la piel a nivel mamario y de las superficies que puedan estar en contacto&#41;&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa es la extracci&#243;n de leche &#40;con extractor propio o de uso individual&#41; siguiendo estrictas medidas de higiene y limpiando el extractor despu&#233;s de cada uso con los desinfectantes adecuados&#46; La leche materna ser&#237;a administrada en este caso al reci&#233;n nacido de preferencia por un familiar &#40;no considerado contacto de la paciente&#41; o por el personal sanitario&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n final sobre el tipo de lactancia deber&#225; consensuarse entre la paciente y los neonat&#243;logos en base a los conocimientos cient&#237;ficos de cada momento y el estado de salud de la madre y el reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de una pu&#233;rpera con infecci&#243;n COVID-19 y lactancia establecida no hay indicaci&#243;n de interrumpir la lactancia&#44; pero s&#237; de aplicar las medidas preventivas anteriormente citadas&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Seguimiento al alta de las gestantes tras resoluci&#243;n de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el alta domiciliaria de las gestantes con infecci&#243;n por COVID-19&#44; se recomienda un seguimiento telef&#243;nico o telem&#225;tico de las pacientes para asegurar su buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las visitas rutinarias del embarazo&#44; an&#225;lisis y ecograf&#237;as de cribado se pospondr&#225;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a ser posible</span>&#44; hasta la finalizaci&#243;n del periodo de aislamiento &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s del inicio de los s&#237;ntomas&#41; o ante la negativizaci&#243;n de la PCR&#46; Se recomienda realizar una PCR de comprobaci&#243;n y serolog&#237;a a todas las gestantes asintom&#225;ticas que se deban visitar antes de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio de s&#237;ntomas &#40;ampliable a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio de s&#237;ntomas si han tenido una infecci&#243;n grave&#44; persisten sintom&#225;ticas o presentan alg&#250;n criterio de inmunosupresi&#243;n&#41;&#46; M&#225;s all&#225; de las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio de la COVID-19 no es necesario realizar frotis de comprobaci&#243;n&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es cl&#237;nicamente necesario un seguimiento antes de las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; o cuando la PCR persista positiva&#44; se realizar&#225; en la unidad espec&#237;fica correspondiente con las adecuadas medidas de protecci&#243;n&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la escasa evidencia de los efectos de la infecci&#243;n por COVID-19 sobre el embarazo&#44; se recomienda un seguimiento fetal regular para control del bienestar y crecimiento fetal&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Equipos de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; y medidas de prevenci&#243;n durante procedimientos obst&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la asistencia al parto o ces&#225;rea&#44; ante la posibilidad de generaci&#243;n de aerosoles durante el trabajo de parto y la realizaci&#243;n de una ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> nuestra recomendaci&#243;n es el uso de EPI-B &#40;gafas de protecci&#243;n integrales&#44; doble guante&#44; mascarilla FFP2 o FFP3&#44; gorro y bata impermeable o bata de un solo uso con delantal impermeable encima&#41; para la realizaci&#243;n de procedimientos p&#233;lvicos &#40;tactos vaginales&#44; sondajes de descarga&#44; amniotom&#237;as&#41;&#44; para la realizaci&#243;n de procedimientos anest&#233;sicos &#40;t&#233;cnicas neuroaxiales&#41;&#44; para la asistencia al expulsivo y en caso de realizaci&#243;n de ces&#225;rea&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de situaciones o acciones intraparto que no generen aerosoles o que no requieran la proximidad del paciente a menos de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; como por ejemplo los cambios en la dosificaci&#243;n de medicaci&#243;n o la toma de constantes&#44; ser&#225; suficiente el uso de gafas de protecci&#243;n&#44; guantes&#44; bata de un solo uso y la mascarilla quir&#250;rgica &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FFP2&#41;&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las exploraciones obst&#233;tricas en urgencias&#44; sala de hospitalizaci&#243;n o consultas externas&#44; se recomienda el uso de gafas de protecci&#243;n&#44; guantes&#44; bata de un solo uso y la mascarilla quir&#250;rgica &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FFP2&#41; para la realizaci&#243;n de todos los procedimientos que requieran contacto con la paciente&#44; y de EPI-B para la realizaci&#243;n de los procedimientos que impliquen generaci&#243;n de aerosoles &#40;toma de frotis respiratorio&#44; asistencia respiratoria&#41; o que impliquen contacto a menos de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m y durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con la paciente &#40;higiene&#44; colocaci&#243;n de sondas o cat&#233;teres&#44; realizaci&#243;n de curas&#8230;&#41;&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cribado de COVID-19 preingreso programado</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el entorno de pandemia se recomienda&#44; siempre que sea posible y de acuerdo con las recomendaciones locales&#44; la realizaci&#243;n de cribado de infecci&#243;n COVID-19 en pacientes que requieran ingreso&#44; dado que su potencial aislamiento limita la contenci&#243;n de la difusi&#243;n de la enfermedad y mejora la protecci&#243;n de pacientes y profesionales&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ninguna beca espec&#237;fica de agencias de los sectores p&#250;blico&#44; comercial o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de ingreso en UCI&#58; 1 mayor o 3 menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Shock con necesidad de vasopresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia respiratoria &#62; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltrados multilobares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Confusi&#243;n&#47;desorientaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uremia &#40;BUN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20 mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucopenia&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitopenia&#58; plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotermia&#58; temperatura central &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotensi&#243;n con necesidad de administraci&#243;n agresiva de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respiraci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">221-301&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coagulaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">H&#237;gado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilirrubina &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2-1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0-5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;0-11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;12&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n arterial &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAM &#62; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAM &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dopamina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 o dobutamina a cualquier dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dopamina 5&#44;1-15 o epinefrina o norepinefrina a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dopamina a &#62;15 o epinefrina o norepinefrina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema nervioso central</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glasgow&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2020.06.014

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	551	39	590
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2024 Abril	465	89	554
2024 Marzo	465	91	556
2024 Febrero	497	86	583
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2023 Noviembre	506	49	555
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2023 Agosto	475	32	507
2023 Julio	381	39	420
2023 Junio	386	73	459
2023 Mayo	572	91	663
2023 Abril	369	60	429
2023 Marzo	401	86	487
2023 Febrero	334	52	386
2023 Enero	272	163	435
2022 Diciembre	366	107	473
2022 Noviembre	358	76	434
2022 Octubre	502	226	728
2022 Septiembre	310	140	450
2022 Agosto	405	123	528
2022 Julio	674	187	861
2022 Junio	477	151	628
2022 Mayo	436	125	561
2022 Abril	579	131	710
2022 Marzo	473	147	620
2022 Febrero	518	135	653
2022 Enero	1116	458	1574
2021 Diciembre	402	177	579
2021 Noviembre	290	108	398
2021 Octubre	449	145	594
2021 Septiembre	378	235	613
2021 Agosto	615	246	861
2021 Julio	398	187	585
2021 Junio	300	154	454
2021 Mayo	578	220	798
2021 Abril	889	451	1340
2021 Marzo	249	183	432
2021 Febrero	230	181	411
2021 Enero	259	170	429
2020 Diciembre	210	92	302
2020 Noviembre	197	119	316
2020 Octubre	199	97	296
2020 Septiembre	251	180	431
2020 Agosto	372	239	611
2020 Julio	271	223	494

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