Adenomiosis. Una gran desconocida: ¿Qué debemos saber? | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Fuente: adaptado de Dueholm M<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa adenomiosis (AD) es una enfermedad ginecológica benigna hormonodependiente que se caracteriza por la existencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de este último<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">1</a>.La AD afecta entre el 20-35% de las mujeres en edad fértil, aunque en algunas series se habla de hasta el 70% de los especímenes de histerectomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>. Entre los factores predisponentes, se hallan la multiparidad y el antecedente de cirugías previas uterinas.Las presentaciones clásicas de la AD incluyen sangrado uterino anormal (SUA), dolor pélvico que puede manifestarse como dismenorrea, dolor pélvico crónico no cíclico y dispareunia e infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">3</a>. Estos síntomas podrían generar una disminución en el bienestar físico, mental y social de estas pacientes, resultando en una disminución de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4,5</a>.Estos síntomas no son específicos de la AD, y pueden parecer normales para algunos pacientes y médicos o pueden ser signos de otra condición ginecológica o no ginecológica, como la endometriosis, los miomas uterinos o el síndrome de colon irritable. Esto explica por qué la AD es comúnmente no diagnosticada o diagnosticada con un retraso significativo.Convencionalmente, el diagnóstico de AD se basaba en hallazgos clínicos y patológicos posterior a la histerectomía; sin embargo, actualmente otros métodos diagnósticos como la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia magnética nuclear (RMN) han demostrado ser métodos de diagnóstico precisos y no invasivos en la detección de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>.El tratamiento dependerá de factores como la edad, la clínica y el deseo genésico de la paciente, pero en general se pueden dividir en: tratamiento médico, procedimientos quirúrgicos, radiológicos o ecográficos, o combinación de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">7</a>.EtiopatogeniaEn la AD, las glándulas y el estroma endometrial en el miometrio parecen inducir hipertrofia e hiperplasia en el miometrio circundante. Esto da como resultado un «agrandamiento difuso del útero», sin embargo, muchas mujeres tienen áreas pequeñas de enfermedad difusa que solo son evidentes a nivel microscópico, y otras tienen áreas bien circunscritas llamadas adenomiomas que radiológicamente son similares a los leiomiomas.La etiopatogénesis de la AD es todavía desconocida. Se han propuesto 2 teorías principales para explicar el origen de la AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a>. La teoría de la invaginación postula que la AD es el resultado de la invaginación del endometrio basal en el miometrio debido un trauma endometrial que ocurre durante una cirugía uterina como en las cesáreas. Se produce la activación del mecanismo denominado Tissue Injury and Repair (TIAR). Este fenómeno junto con una posible alteración de la inmunidad subyacente y un estado de hiperestrogenismo contribuirían a la formación de AD. Se han demostrado polimorfismos en genes que causan el aumento de estrógenos y la disminución de su metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">9,10</a>. Por otro lado, al haber una disminución de la expresión de la enzima 17-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, disminuye la conversión de estradiol en su forma menos potente, la estrona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>.La segunda teoría establece que la AD deriva de una metaplasia de novo a partir de células embriológicas müllerianas pluripotenciales o diferenciación de células madre adultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">12,13</a>. Se han reportado casos de AD confirmada en la pared uterina muscular rudimentaria en pacientes con síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (ausencia funcional de endometrio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">14</a> que apoyarían esta teoría.Epidemiología y factores de riesgoHistóricamente, el diagnóstico de AD se ha realizado a partir de los análisis histológicos en piezas de histerectomía, por lo que su incidencia no se ha establecido con precisión. Sin embargo, se ha demostrado que afecta entre el 20 y el 30% de la población femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>. La AD es más frecuente en mujeres perimenopáusicas entre la cuarta y quinta décadas de la vida, mientras que entre el 5 y el 25% de los casos se observan en pacientes menores de 39 años. Los datos de prevalencia, por lo tanto, oscilan entre el 5 y el 70% dependiendo de los estudios, y este amplio rango se debe a la falta de criterios de diagnóstico estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">15</a>.Los factores de riesgo clásicos para la AD son la exposición a los estrógenos (menarquia temprana, ciclos menstruales cortos, índice de masa corporal elevado, el uso de tamoxifeno) y la multiparidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">16</a>. También se relaciona con el antecedente de cirugía uterina previa. Sin embargo, en pacientes más jóvenes puede observarse la presencia de AD sin los factores de riesgo mencionados; en estas pacientes se ha visto una estrecha asociación con otras enfermedades como la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">17</a>.Manifestaciones clínicas de la adenomiosisEl 30% de las pacientes con AD son asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">18</a>. Los síntomas asociados con la AD son dolor pélvico (en forma de dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico), SUA e infertilidad. El SUA afecta hasta el 60% de las pacientes con AD. McCausland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">19</a> encontró una correlación estadísticamente significativa al cuantificar el SUA y la profundidad de la enfermedad. El SUA es debido al aumento de la contractilidad del miometrio a lo largo del ciclo menstrual, el aumento de la superficie endometrial, la vascularización y el flujo sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">20,21</a>. La dismenorrea afecta al 79% de las pacientes con AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">22</a>. El origen de la dismenorrea en pacientes con AD aún no está bien establecido, pero se postula que puede ser secundaria al aumento de la producción de prostaglandinas en el tejido adenomiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">23</a>. La hiperperistalsis, así como el aumento en la expresión de receptores de oxitocina podrían contribuir a la severidad de la dismenorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">24</a>.En menor frecuencia que el SUA y el dolor pélvico, se ha reportado sintomatología urinaria como manifestación de la AD. Li et al. demostraron que pacientes con AD presentan micciones más frecuentes, nicturia, urgencia y tenesmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">25</a>.Algunos autores sugieren que la gravedad y la frecuencia de los síntomas se suele correlacionar con la gravedad y la profundidad de la AD a nivel ecográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">26</a>.Existen enfermedades concomitantes con sintomatología similar que pueden enmascarar la relación causal entre la AD y los síntomas, como la endometriosis y los miomas uterinos. La incidencia de AD como enfermedad aislada no está clara y algunos estudios reportan una asociación entre el 38 y 64% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a>.DiagnósticoEl diagnóstico definitivo de la AD tradicionalmente se realizaba mediante evaluación histológica de los especímenes de histerectomías; sin embargo, el uso de técnicas de imagen actuales ha mostrado una excelente correlación entre los hallazgos histológicos y de imágenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Anamnesis y exploración física. Se ha de realizar una correcta historia clínica y examen físico. El patrón de sangrado menstrual, así como el dolor pélvico con o sin sintomatología compresiva pueden orientar al diagnóstico. El tacto vaginal durante la exploración física, puede evidenciar agrandamiento del útero (en el 30% de las pacientes) y sensibilidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•RMN. La RMN ha demostrado ser un método preciso y no invasivo en la detección de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>, con una sensibilidad y una especificidad entre el 78 y el 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a>. Las secuencias en T2 y en cortes sagitales demuestran mejor la anatomía del útero y, en especial, de la zona de unión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•ETV. La ETV ha ganado territorio en los últimos años llegando a ser comparable a la RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">30</a>. En un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a>, la sensibilidad y la especificidad de la ETV-2D para el diagnóstico de AD fue del 83,8 y 63,9%, respectivamente. En cuanto a la ETV-3D, la sensibilidad y la especificidad fue del 88,9 y 56,0%, respectivamente. En este estudio, se concluyó que la ETV-3D no mejoró la precisión diagnóstica de la AD comparado con la ETV-2D. En el año 2015, Van Den Bosch et al., definieron los criterios diagnósticos ecográficos para la AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>); sin embargo, a día de hoy no hay consenso acerca del mejor criterio o combinación de estos para el diagnóstico ecográfico de la AD. Por otra parte, la ETV con doppler color ha demostrado ser una herramienta diagnóstica con una alta sensibilidad y especificidad para la diferenciación entre la AD y los miomas uterinos (95,6 y 3,4%, respectivamente).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La histeroscopia es una técnica quirúrgica en la cual se puede obtener un diagnóstico histológico de AD a partir de biopsias dirigidas, sin embargo no es una técnica diagnóstica en la práctica clínica habitual, ya que, además de ser una técnica invasiva, solo diagnosticará formas de AD focales o difusas «superficiales»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">32</a>.</li></ul>En resumen, actualmente la ETV se considera el método diagnóstico de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a>, ya que, además de su alta sensibilidad y especificidad, tiene la ventaja de ser realizada por el propio ginecólogo, y tiene un bajo coste.ClasificaciónEl primer intento de clasificar la enfermedad fue en 1972 por Bird et al. basada en histología: clasificaba la AD en 3 grados según la profundidad; sin embargo, no tenía en cuenta la extensión, la ubicación ni el tamaño uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">33</a>. Una segunda clasificación, basada en la RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>, utilizaba el engrosamiento de la junctional zone (JZ) y se propusieron 3 categorías: JZ entre 8 y 12mm, JZ>12mm y adenomiomas descritos como masas miometriales con márgenes indefinidos.Posteriormente, se utilizó la localización introduciendo el concepto de que el miometrio interno y externo podrían estar infiltrados independientemente y que podrían reflejar 2 orígenes diferentes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a>.En el año 2014, Grimbizis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a> propusieron una clasificación en la que categorizaba la AD en grupos: difusa, focal (incluyendo adenomiomas), adenomiomas polipoideos y otros.Los parámetros potencialmente importantes que deben tenerse en cuenta al clasificar la enfermedad son: el tipo (difusa, focal) con el componente predominante (glandular, muscular o quístico), la zona miometrial (interno o externo) y la localización (anterior o posterior).El 2019 Van den Bosch et al., publicaron una nueva clasificación más completa, teniendo en cuenta todos los parámetros comentados y agregando la extensión de la misma: leve (25% del miometrio total), moderada (25-50% del miometrio total) y severa (>50% del miometrio total)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">37</a>. Sin embargo, en la actualidad, la clasificación que más se utiliza continúa siendo la de Grimbizis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>.TratamientoLa histerectomía ha sido tradicionalmente el tratamiento de elección en mujeres con AD que no desean preservar la fertilidad y aceptan la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>. Sin embargo, durante los últimos años han surgido numerosas opciones de tratamiento quirúrgico conservador y de tratamiento no quirúrgico (tratamiento hormonal y mínimamente invasivo) eficaces en muchos casos; por ello, actualmente la primera opción será el tratamiento médico y si este no fuera eficaz, se recomienda realizar un tratamiento más invasivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La AD se caracteriza por un aumento de los niveles de estrógeno, aumento de la actividad de la aromatasa y de la resistencia a la progesterona con inflamación persistente. El objetivo del tratamiento médico es reducir la producción endógena de estrógeno e inducir la diferenciación endometrial con progestágenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">30</a>.Dentro de los tratamientos hormonales se incluyen los anticonceptivos orales combinados (COC). Tienen un efecto progestágeno fuerte sobre el endometrio y la esteroidogénesis ovárica. Se ha reportado un buen control de los síntomas en dos tercios de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>.El uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG) se asocia a decidualización del endometrio y la disminución de sangrado, también se piensa que actúa directamente sobre los depósitos adenomióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>. Un estudio randomizado mostró que los COC y el DIU-LNG disminuían el dolor y el sangrado, pero el DIU-LNG producía mayor reducción en ambos parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">40</a>.Los progestágenos disminuyen el volumen del sangrado debido a la decidualización y la atrofia endometrial. En la AD ha sido estudiado específicamente el Dienogest®, una progesterona oral sintética selectiva que combina de manera única las propiedades farmacológicas de la progesterona y un derivado de la 19-norprogestina, ofreciendo un efecto beneficioso local sobre el tejido endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">41</a>.Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) suprimen la función ovárica e inducen a un estado de hipoestrogenismo. Los análogos de la GnRH suprimen la reacción inflamatoria en los tejidos, la angiogénesis y la proliferación celular en pacientes con AD, endometriosis y miomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">42,43</a>. El tratamiento con terapia add-back se realiza para evitar pérdida de densidad ósea y/o cuando la paciente presenta síntomas vasomotores severos. Sin embargo, existe una falta de estudios a largo plazo que validen esta opción de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>.Otras opciones de tratamiento médico, menos utilizadas debido a sus efectos adversos, son el danazol y los inhibidores de la aromatasa. Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona como el acetato de ulipristal, podría ser un tratamiento eficaz para AD sintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">44</a>.En cuanto a las alternativas no quirúrgicas mínimamente invasivas, la embolización selectiva de la arteria uterina (EAU) ha demostrado eficacia en los casos de AD con SUA y dismenorrea en seguimiento a medio-largo plazo. La tasa media de éxito reportada según estudios es entorno al 67% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>.La ablación por ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS) invasiva también ha demostrado ser una técnica efectiva y segura. En una revisión reciente, la tasa de éxito a 12 meses de seguimiento fue del 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">45</a>. La monitorización de la imagen puede ser realizada mediante ultrasonido de alta resolución (USgFUS) o por RMN (Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery [MRgFUS]).Finalmente, dentro de las alternativas no quirúrgicas mínimamente invasivas, la ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido se ha utilizado con buenos resultados en los últimos años. Un estudio demostró una reducción del volumen uterino de un 41,2% a los 12 meses del tratamiento, y una disminución significativa de los síntomas severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>.En cuanto a la cirugía conservadora de la AD, los estudios disponibles siguen siendo escasos y los beneficios discutibles, aunque pueden ser útiles en pacientes no candidatas a recibir tratamiento médico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">47,48</a>. Así mismo, un alto porcentaje de pacientes con AD se asocia a enfermedad concomitante como la endometriosis y los miomas, que pueden interferir en los resultados de la cirugía conservadora.Las principales técnicas de cirugía de preservación uterina utilizadas para el tratamiento de la AD incluyen el tratamiento histeroscópico, la ablación/resección endometrial y la cirugía citorreductora. No todos los tipos de AD pueden tratarse por histeroscopia; la ablación/resección endometrial se utiliza comúnmente cuando el tratamiento médico no permite el control de los síntomas, aunque no está indicado en mujeres que desean concebir y hoy en día su uso es controvertido. La cirugía citorreductora se utiliza excepcionalmente en la AD difusa cuando el tratamiento médico no es eficaz y la paciente desea conservar el útero. También podría utilizarse en casos de AD focal en los que se puede extirpar la lesión por completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>.ConclusiónLa AD es una enfermedad ginecológica crónica frecuente que está recibiendo más atención en las últimas décadas. Actualmente gracias a la introducción de técnicas de imagen precisas, se ha convertido en una entidad clínica con la posibilidad de un diagnóstico prequirúrgico. El impacto de la AD en el dolor, el sangrado, la infertilidad y su consecuente disminución en la calidad de vida en estas pacientes hace necesario el desarrollo de pautas de diagnóstico temprano y manejo multidisciplinar. Se necesitan estudios con grandes tamaños muestrales para poder avanzar en nuestro conocimiento sobre la enfermedad, así como los diferentes tipos y su impacto clínico.FinanciaciónLa presente revisión no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1497741" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1359893" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1497742" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1359892" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología y factores de riesgo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas de la adenomiosis" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clasificación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-12" "fechaAceptado" => "2020-08-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1359893" "palabras" => array:3 [ 0 => "Adenomiosis" 1 => "Etiopatogenia" 2 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1359892" "palabras" => array:3 [ 0 => "Adenomyosis" 1 => "Etiopathogenesis" 2 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La adenomiosis es una enfermedad ginecológica benigna que afecta entre el 20-35% de las mujeres en edad fértil. Sus síntomas incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico e infertilidad, los cuales generan una disminución en la calidad de vida de las pacientes. El objetivo de esta revisión es actualizar «el conocimiento» que existe sobre la enfermedad, hasta ahora poco conocida, haciendo énfasis en la etiopatogenia, el diagnóstico y el manejo. Como conclusión, la adenomiosis está recibiendo más atención en las últimas décadas. Actualmente, gracias a la introducción de técnicas de imagen precisas, se ha convertido en una entidad clínica con la posibilidad de un diagnóstico prequirúrgico. El impacto de la adenomiosis en el dolor, sangrado e infertilidad, y su consecuente disminución en la calidad de vida de estas pacientes hace necesario el desarrollo de pautas de diagnóstico temprano y manejo multidisciplinar." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Adenomyosis is a benign gynaecological disease that affects between 20-35% of women of reproductive age. 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The impact of adenomyosis on pain, bleeding and infertility, and its consequent decrease in quality of life of these patients makes it necessary to develop guidelines for early diagnosis and multidisciplinary management." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1021 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 172950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las posibilidades de tratamiento para la adenomiosis. cm: centímetros; COC: contraceptivos orales combinados; DIU-LNG: dispositivo intrauterino de levonorgestrel; GnRH-a: análogos de la hormona liberadora de gonadotropina; HIFU: ultrasonido focalizado de alta intensidad; ml: mililitros. 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Estadísticas

Revisión de conjunto

Adenomiosis. Una gran desconocida: ¿Qué debemos saber?

Adenomyosis. A great unknown: What should we know?

A.M. Alcalde

Autor para correspondencia

anamaria.alcalde.dominguez@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M.A. Martínez-Zamora, F. Carmona

Departamento de Ginecología, Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínic, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Institut d́Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

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se hallan la multiparidad y el antecedente de cirug&#237;as previas uterinas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presentaciones cl&#225;sicas de la AD incluyen sangrado uterino anormal &#40;SUA&#41;&#44; dolor p&#233;lvico que puede manifestarse como dismenorrea&#44; dolor p&#233;lvico cr&#243;nico no c&#237;clico y dispareunia e infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos s&#237;ntomas podr&#237;an generar una disminuci&#243;n en el bienestar f&#237;sico&#44; mental y social de estas pacientes&#44; resultando en una disminuci&#243;n de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos s&#237;ntomas no son espec&#237;ficos de la AD&#44; y pueden parecer normales para algunos pacientes y m&#233;dicos o pueden ser signos de otra condici&#243;n ginecol&#243;gica o no ginecol&#243;gica&#44; como la endometriosis&#44; los miomas uterinos o el s&#237;ndrome de colon irritable&#46; Esto explica por qu&#233; la AD es com&#250;nmente no diagnosticada o diagnosticada con un retraso significativo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convencionalmente&#44; el diagn&#243;stico de AD se basaba en hallazgos cl&#237;nicos y patol&#243;gicos posterior a la histerectom&#237;a&#59; sin embargo&#44; actualmente otros m&#233;todos diagn&#243;sticos como la ecograf&#237;a transvaginal &#40;ETV&#41; y la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; han demostrado ser m&#233;todos de diagn&#243;stico precisos y no invasivos en la detecci&#243;n de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento depender&#225; de factores como la edad&#44; la cl&#237;nica y el deseo gen&#233;sico de la paciente&#44; pero en general se pueden dividir en&#58; tratamiento m&#233;dico&#44; procedimientos quir&#250;rgicos&#44; radiol&#243;gicos o ecogr&#225;ficos&#44; o combinaci&#243;n de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Etiopatogenia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la AD&#44; las gl&#225;ndulas y el estroma endometrial en el miometrio parecen inducir hipertrofia e hiperplasia en el miometrio circundante&#46; Esto da como resultado un &#171;agrandamiento difuso del &#250;tero&#187;&#44; sin embargo&#44; muchas mujeres tienen &#225;reas peque&#241;as de enfermedad difusa que solo son evidentes a nivel microsc&#243;pico&#44; y otras tienen &#225;reas bien circunscritas llamadas adenomiomas que radiol&#243;gicamente son similares a los leiomiomas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatog&#233;nesis de la AD es todav&#237;a desconocida&#46; Se han propuesto 2 teor&#237;as principales para explicar el origen de la AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La teor&#237;a de la invaginaci&#243;n postula que la AD es el resultado de la invaginaci&#243;n del endometrio basal en el miometrio debido un trauma endometrial que ocurre durante una cirug&#237;a uterina como en las ces&#225;reas&#46; Se produce la activaci&#243;n del mecanismo denominado Tissue Injury and Repair &#40;TIAR&#41;&#46; Este fen&#243;meno junto con una posible alteraci&#243;n de la inmunidad subyacente y un estado de hiperestrogenismo contribuir&#237;an a la formaci&#243;n de AD&#46; Se han demostrado polimorfismos en genes que causan el aumento de estr&#243;genos y la disminuci&#243;n de su metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por otro lado&#44; al haber una disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de la enzima 17-&#223;-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2&#44; disminuye la conversi&#243;n de estradiol en su forma menos potente&#44; la estrona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda teor&#237;a establece que la AD deriva de una metaplasia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> a partir de c&#233;lulas embriol&#243;gicas m&#252;llerianas pluripotenciales o diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas madre adultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Se han reportado casos de AD confirmada en la pared uterina muscular rudimentaria en pacientes con s&#237;ndrome de Rokitansky-K&#252;ster-Hauser &#40;ausencia funcional de endometrio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que apoyar&#237;an esta teor&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a y factores de riesgo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; el diagn&#243;stico de AD se ha realizado a partir de los an&#225;lisis histol&#243;gicos en piezas de histerectom&#237;a&#44; por lo que su incidencia no se ha establecido con precisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que afecta entre el 20 y el 30&#37; de la poblaci&#243;n femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La AD es m&#225;s frecuente en mujeres perimenop&#225;usicas entre la cuarta y quinta d&#233;cadas de la vida&#44; mientras que entre el 5 y el 25&#37; de los casos se observan en pacientes menores de 39 a&#241;os&#46; Los datos de prevalencia&#44; por lo tanto&#44; oscilan entre el 5 y el 70&#37; dependiendo de los estudios&#44; y este amplio rango se debe a la falta de criterios de diagn&#243;stico est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo cl&#225;sicos para la AD son la exposici&#243;n a los estr&#243;genos &#40;menarquia temprana&#44; ciclos menstruales cortos&#44; &#237;ndice de masa corporal elevado&#44; el uso de tamoxifeno&#41; y la multiparidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n se relaciona con el antecedente de cirug&#237;a uterina previa&#46; Sin embargo&#44; en pacientes m&#225;s j&#243;venes puede observarse la presencia de AD sin los factores de riesgo mencionados&#59; en estas pacientes se ha visto una estrecha asociaci&#243;n con otras enfermedades como la endometriosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas de la adenomiosis</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30&#37; de las pacientes con AD son asintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas asociados con la AD son dolor p&#233;lvico &#40;en forma de dismenorrea&#44; dispareunia y dolor p&#233;lvico cr&#243;nico&#41;&#44; SUA e infertilidad&#46; El SUA afecta hasta el 60&#37; de las pacientes con AD&#46; McCausland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> encontr&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa al cuantificar el SUA y la profundidad de la enfermedad&#46; El SUA es debido al aumento de la contractilidad del miometrio a lo largo del ciclo menstrual&#44; el aumento de la superficie endometrial&#44; la vascularizaci&#243;n y el flujo sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La dismenorrea afecta al 79&#37; de las pacientes con AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El origen de la dismenorrea en pacientes con AD a&#250;n no est&#225; bien establecido&#44; pero se postula que puede ser secundaria al aumento de la producci&#243;n de prostaglandinas en el tejido adenomi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La hiperperistalsis&#44; as&#237; como el aumento en la expresi&#243;n de receptores de oxitocina podr&#237;an contribuir a la severidad de la dismenorrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menor frecuencia que el SUA y el dolor p&#233;lvico&#44; se ha reportado sintomatolog&#237;a urinaria como manifestaci&#243;n de la AD&#46; Li et al&#46; demostraron que pacientes con AD presentan micciones m&#225;s frecuentes&#44; nicturia&#44; urgencia y tenesmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores sugieren que la gravedad y la frecuencia de los s&#237;ntomas se suele correlacionar con la gravedad y la profundidad de la AD a nivel ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen enfermedades concomitantes con sintomatolog&#237;a similar que pueden enmascarar la relaci&#243;n causal entre la AD y los s&#237;ntomas&#44; como la endometriosis y los miomas uterinos&#46; La incidencia de AD como enfermedad aislada no est&#225; clara y algunos estudios reportan una asociaci&#243;n entre el 38 y 64&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo de la AD tradicionalmente se realizaba mediante evaluaci&#243;n histol&#243;gica de los espec&#237;menes de histerectom&#237;as&#59; sin embargo&#44; el uso de t&#233;cnicas de imagen actuales ha mostrado una excelente correlaci&#243;n entre los hallazgos histol&#243;gicos y de im&#225;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Se ha de realizar una correcta historia cl&#237;nica y examen f&#237;sico&#46; El patr&#243;n de sangrado menstrual&#44; as&#237; como el dolor p&#233;lvico con o sin sintomatolog&#237;a compresiva pueden orientar al diagn&#243;stico&#46; El tacto vaginal durante la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; puede evidenciar agrandamiento del &#250;tero &#40;en el 30&#37; de las pacientes&#41; y sensibilidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RMN&#46; La RMN ha demostrado ser un m&#233;todo preciso y no invasivo en la detecci&#243;n de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con una sensibilidad y una especificidad entre el 78 y el 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Las secuencias en T2 y en cortes sagitales demuestran mejor la anatom&#237;a del &#250;tero y&#44; en especial&#44; de la zona de uni&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ETV&#46; La ETV ha ganado territorio en los &#250;ltimos a&#241;os llegando a ser comparable a la RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; la sensibilidad y la especificidad de la ETV-2D para el diagn&#243;stico de AD fue del 83&#44;8 y 63&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#46; En cuanto a la ETV-3D&#44; la sensibilidad y la especificidad fue del 88&#44;9 y 56&#44;0&#37;&#44; respectivamente&#46; En este estudio&#44; se concluy&#243; que la ETV-3D no mejor&#243; la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la AD comparado con la ETV-2D&#46; En el a&#241;o 2015&#44; Van Den Bosch et al&#46;&#44; definieron los criterios diagn&#243;sticos ecogr&#225;ficos para la AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#59; sin embargo&#44; a d&#237;a de hoy no hay consenso acerca del mejor criterio o combinaci&#243;n de estos para el diagn&#243;stico ecogr&#225;fico de la AD&#46; Por otra parte&#44; la ETV con doppler color ha demostrado ser una herramienta diagn&#243;stica con una alta sensibilidad y especificidad para la diferenciaci&#243;n entre la AD y los miomas uterinos &#40;95&#44;6 y 3&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia es una t&#233;cnica quir&#250;rgica en la cual se puede obtener un diagn&#243;stico histol&#243;gico de AD a partir de biopsias dirigidas&#44; sin embargo no es una t&#233;cnica diagn&#243;stica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; ya que&#44; adem&#225;s de ser una t&#233;cnica invasiva&#44; solo diagnosticar&#225; formas de AD focales o difusas &#171;superficiales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; actualmente la ETV se considera el m&#233;todo diagn&#243;stico de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; ya que&#44; adem&#225;s de su alta sensibilidad y especificidad&#44; tiene la ventaja de ser realizada por el propio ginec&#243;logo&#44; y tiene un bajo coste&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer intento de clasificar la enfermedad fue en 1972 por Bird et al&#46; basada en histolog&#237;a&#58; clasificaba la AD en 3 grados seg&#250;n la profundidad&#59; sin embargo&#44; no ten&#237;a en cuenta la extensi&#243;n&#44; la ubicaci&#243;n ni el tama&#241;o uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Una segunda clasificaci&#243;n&#44; basada en la RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; utilizaba el engrosamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">junctional zone</span> &#40;JZ&#41; y se propusieron 3 categor&#237;as&#58; JZ entre 8 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; JZ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y adenomiomas descritos como masas miometriales con m&#225;rgenes indefinidos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se utiliz&#243; la localizaci&#243;n introduciendo el concepto de que el miometrio interno y externo podr&#237;an estar infiltrados independientemente y que podr&#237;an reflejar 2 or&#237;genes diferentes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2014&#44; Grimbizis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> propusieron una clasificaci&#243;n en la que categorizaba la AD en grupos&#58; difusa&#44; focal &#40;incluyendo adenomiomas&#41;&#44; adenomiomas polipoideos y otros&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros potencialmente importantes que deben tenerse en cuenta al clasificar la enfermedad son&#58; el tipo &#40;difusa&#44; focal&#41; con el componente predominante &#40;glandular&#44; muscular o qu&#237;stico&#41;&#44; la zona miometrial &#40;interno o externo&#41; y la localizaci&#243;n &#40;anterior o posterior&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 2019 Van den Bosch et al&#46;&#44; publicaron una nueva clasificaci&#243;n m&#225;s completa&#44; teniendo en cuenta todos los par&#225;metros comentados y agregando la extensi&#243;n de la misma&#58; leve &#40;25&#37; del miometrio total&#41;&#44; moderada &#40;25-50&#37; del miometrio total&#41; y severa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; del miometrio total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; la clasificaci&#243;n que m&#225;s se utiliza contin&#250;a siendo la de Grimbizis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histerectom&#237;a ha sido tradicionalmente el tratamiento de elecci&#243;n en mujeres con AD que no desean preservar la fertilidad y aceptan la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; durante los &#250;ltimos a&#241;os han surgido numerosas opciones de tratamiento quir&#250;rgico conservador y de tratamiento no quir&#250;rgico &#40;tratamiento hormonal y m&#237;nimamente invasivo&#41; eficaces en muchos casos&#59; por ello&#44; actualmente la primera opci&#243;n ser&#225; el tratamiento m&#233;dico y si este no fuera eficaz&#44; se recomienda realizar un tratamiento m&#225;s invasivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AD se caracteriza por un aumento de los niveles de estr&#243;geno&#44; aumento de la actividad de la aromatasa y de la resistencia a la progesterona con inflamaci&#243;n persistente&#46; El objetivo del tratamiento m&#233;dico es reducir la producci&#243;n end&#243;gena de estr&#243;geno e inducir la diferenciaci&#243;n endometrial con progest&#225;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los tratamientos hormonales se incluyen los anticonceptivos orales combinados &#40;COC&#41;&#46; Tienen un efecto progest&#225;geno fuerte sobre el endometrio y la esteroidog&#233;nesis ov&#225;rica&#46; Se ha reportado un buen control de los s&#237;ntomas en dos tercios de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel &#40;DIU-LNG&#41; se asocia a decidualizaci&#243;n del endometrio y la disminuci&#243;n de sangrado&#44; tambi&#233;n se piensa que act&#250;a directamente sobre los dep&#243;sitos adenomi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Un estudio randomizado mostr&#243; que los COC y el DIU-LNG disminu&#237;an el dolor y el sangrado&#44; pero el DIU-LNG produc&#237;a mayor reducci&#243;n en ambos par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progest&#225;genos disminuyen el volumen del sangrado debido a la decidualizaci&#243;n y la atrofia endometrial&#46; En la AD ha sido estudiado espec&#237;ficamente el Dienogest&#174;&#44; una progesterona oral sint&#233;tica selectiva que combina de manera &#250;nica las propiedades farmacol&#243;gicas de la progesterona y un derivado de la 19-norprogestina&#44; ofreciendo un efecto beneficioso local sobre el tejido endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de la hormona liberadora de gonadotropina &#40;GnRH&#41; suprimen la funci&#243;n ov&#225;rica e inducen a un estado de hipoestrogenismo&#46; Los an&#225;logos de la GnRH suprimen la reacci&#243;n inflamatoria en los tejidos&#44; la angiog&#233;nesis y la proliferaci&#243;n celular en pacientes con AD&#44; endometriosis y miomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; El tratamiento con terapia <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span> se realiza para evitar p&#233;rdida de densidad &#243;sea y&#47;o cuando la paciente presenta s&#237;ntomas vasomotores severos&#46; Sin embargo&#44; existe una falta de estudios a largo plazo que validen esta opci&#243;n de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras opciones de tratamiento m&#233;dico&#44; menos utilizadas debido a sus efectos adversos&#44; son el danazol y los inhibidores de la aromatasa&#46; Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona como el acetato de ulipristal&#44; podr&#237;a ser un tratamiento eficaz para AD sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las alternativas no quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas&#44; la embolizaci&#243;n selectiva de la arteria uterina &#40;EAU&#41; ha demostrado eficacia en los casos de AD con SUA y dismenorrea en seguimiento a medio-largo plazo&#46; La tasa media de &#233;xito reportada seg&#250;n estudios es entorno al 67&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n por ultrasonido focalizado guiado por resonancia magn&#233;tica &#40;MRgFUS&#41; invasiva tambi&#233;n ha demostrado ser una t&#233;cnica efectiva y segura&#46; En una revisi&#243;n reciente&#44; la tasa de &#233;xito a 12 meses de seguimiento fue del 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n de la imagen puede ser realizada mediante ultrasonido de alta resoluci&#243;n &#40;USgFUS&#41; o por RMN &#40;Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery &#91;MRgFUS&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; dentro de las alternativas no quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas&#44; la ablaci&#243;n por radiofrecuencia guiada por ultrasonido se ha utilizado con buenos resultados en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Un estudio demostr&#243; una reducci&#243;n del volumen uterino de un 41&#44;2&#37; a los 12 meses del tratamiento&#44; y una disminuci&#243;n significativa de los s&#237;ntomas severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cirug&#237;a conservadora de la AD&#44; los estudios disponibles siguen siendo escasos y los beneficios discutibles&#44; aunque pueden ser &#250;tiles en pacientes no candidatas a recibir tratamiento m&#233;dico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; un alto porcentaje de pacientes con AD se asocia a enfermedad concomitante como la endometriosis y los miomas&#44; que pueden interferir en los resultados de la cirug&#237;a conservadora&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales t&#233;cnicas de cirug&#237;a de preservaci&#243;n uterina utilizadas para el tratamiento de la AD incluyen el tratamiento histerosc&#243;pico&#44; la ablaci&#243;n&#47;resecci&#243;n endometrial y la cirug&#237;a citorreductora&#46; No todos los tipos de AD pueden tratarse por histeroscopia&#59; la ablaci&#243;n&#47;resecci&#243;n endometrial se utiliza com&#250;nmente cuando el tratamiento m&#233;dico no permite el control de los s&#237;ntomas&#44; aunque no est&#225; indicado en mujeres que desean concebir y hoy en d&#237;a su uso es controvertido&#46; La cirug&#237;a citorreductora se utiliza excepcionalmente en la AD difusa cuando el tratamiento m&#233;dico no es eficaz y la paciente desea conservar el &#250;tero&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a utilizarse en casos de AD focal en los que se puede extirpar la lesi&#243;n por completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AD es una enfermedad ginecol&#243;gica cr&#243;nica frecuente que est&#225; recibiendo m&#225;s atenci&#243;n en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Actualmente gracias a la introducci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen precisas&#44; se ha convertido en una entidad cl&#237;nica con la posibilidad de un diagn&#243;stico prequir&#250;rgico&#46; El impacto de la AD en el dolor&#44; el sangrado&#44; la infertilidad y su consecuente disminuci&#243;n en la calidad de vida en estas pacientes hace necesario el desarrollo de pautas de diagn&#243;stico temprano y manejo multidisciplinar&#46; Se necesitan estudios con grandes tama&#241;os muestrales para poder avanzar en nuestro conocimiento sobre la enfermedad&#44; as&#237; como los diferentes tipos y su impacto cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#218;tero globuloso aumentado de tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quistes miometriales &#40;&#225;reas anecoicas redondas de 1 a 7 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas de miometrio heterog&#233;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2020.08.007

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2024 Octubre	2600	155	2755
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2024 Junio	2404	113	2517
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2024 Marzo	2112	115	2227
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2023 Abril	375	51	426
2023 Marzo	12	3	15
2022 Noviembre	3	3	6
2022 Octubre	5	5	10
2022 Septiembre	6	4	10
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2022 Julio	1	2	3
2022 Febrero	1	2	3
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