REVISIÓN DE CONJUNTO
Consenso multidisciplinar de mastitis granulomatosa: algoritmo diagnóstico y terapéutico
Multidisciplinary consensus on granulomatous mastitis: Diagnostic and treatment algorithm
L. López-Vendrella,b, L. Blaya,
, P. Rodriguezc, I. Pascuala, M.Á. Lunad, C. Riosd, A. Mariscale, A. Olivéf, J.F. Juliana, I. Casafontf
Autor para correspondencia
a Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Programa de Doctorado del Departamento de Cirugía y Ciencias Morfológicas de la Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona
c Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
e Departamento de Radiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
f Departamento de Reumatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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Se caracteriza por una afectación del estroma mamario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y es de etiología desconocida.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado una serie de factores de riesgo que podrían estar relacionados con la aparición de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que refiere a la presentación clínica, puede llegar a ser muy variada. Frecuentemente se presenta con hallazgos clínicos y radiológicos sospechosos de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> por lo que es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con el cáncer de mama.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la clínica, suele presentarse en forma de masa solitaria única, dolorosa, periférica y unilateral con predominio de localización en el cuadrante superior interno de la mama izquierda.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la MGI será de exclusión. La prueba inicial que debe realizarse es una ecografía mamaria en la que se objetivarán una serie de signos radiológicos como la presencia de imágenes hipoecogénicas parcheadas heterogéneas, de contornos irregulares, con prolongaciones tubulares con extensión y fistulización cutánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4-8</span></a>. Aunque existan estos signos radiológicos más típicos el diagnóstico definitivo es anatomopatológico, por lo que siempre se deberá confirmar histopatológicamente mediante una biopsia percutánea guiada por ecografía. En la biopsia se observarán granulomas necrosantes con patrón lobulocéntrico e infiltrado linfohistiocitario con células gigantes multinucleadas sin agente etiológico identificable con técnicas histoquímicas (PAS-diastasa, grocott, Ziehl-Neelsen, Fité-Faraco, Gram, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, los cultivos para micobacterias y hongos deberán ser negativos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la MGI es motivo de discusión en la actualidad. Incluye inicialmente el uso de corticoides y en caso de falta de respuesta a estos fármacos se abre un amplio abanico de opciones que pueden incluir el uso de inmunosupresores como el metotrexato (MTX) o el micofenolato de mofetilo (MMF), anti-TNF como el infliximab (IFX) e incluso, si no se objetiva respuesta al tratamiento conservador, se plantea el tratamiento quirúrgico realizando una mastectomía de la mama afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar la literatura se identifica un importante retraso en el diagnóstico de las pacientes afectadas de MGI, lo cual implica como consecuencia un retraso en el inicio del tratamiento y aparición precoz de complicaciones. También se ha objetivado la ausencia de un esquema de tratamiento protocolizado efectivo ni de seguimiento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la identificación de estas limitaciones, así como la falta de diagnóstico precoz de las pacientes con MGI, surge la necesidad de realizar un protocolo diagnóstico y terapéutico eficaz que permita poder aportar un tratamiento adecuado a las pacientes tras haberlas diagnosticado previamente de manera más precoz.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se deberá realizar hincapié en la necesidad de realizar un seguimiento activo y protocolizado para poder ir ajustando el tratamiento e identificar las recurrencias lo antes posible.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es estandarizar el diagnóstico y tratamiento de la MGI desde un abordaje multidisciplinar.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz de las necesidades objetivadas en cuanto al diagnóstico, el tratamiento y el manejo de la MGI se plantea y estructura un algoritmo diagnóstico terapéutico obtenido de un consenso multidisciplinar formado por cirujanos generales y ginecólogos especialistas en cirugía mamaria, radiólogos especializados en enfermedad mamaria, reumatólogos y anatomopatólogos especialistas en enfermedad mamaria.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo diagnóstico propuesto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) tiene un punto de partida en el momento en que la paciente acude a urgencias o a consultas externas de la Unidad de Patología Mamaria con un nódulo mamario único y doloroso. La mastitis infecciosa es más frecuente que la MGI, por lo que de manera inicial se debe orientar como si se tratara de una infección. En caso de tumoración por abscesificación dolorosa y a tensión se podrá realizar una punción evacuadora directa (si es superficial) o por control ecográfico (si es profunda) en el momento del diagnóstico para enviar muestra a Anatomía Patológica o si aparece/persiste a lo largo del seguimiento como opción de mejoría clínica del dolor. La evacuación debe realizarse siempre por punción y nunca mediante incisiones. Se remitirá el material purulento al laboratorio para citologías y cultivo y se iniciará tratamiento antibiótico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no ser necesario el drenaje, se iniciará igualmente antibioterapia con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 875/125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vía oral (vo) cada 8 h durante 7 días. En caso de alergia a la penicilina, el tratamiento antibiótico empírico inicial será con clindamicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo. Si no hay remisión del cuadro tras cumplir con el tratamiento antibiótico, se deberá sospechar una MGI, por lo que se planteará la presencia o ausencia de factores de riesgo indicativos de MGI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En caso afirmativo se solicitará una ecografía mamaria con biopsia, pruebas de laboratorio y radiografía de tórax. En caso de que la histología sea compatible con MGI y se hayan descartado otras enfermedades, se iniciará tratamiento con prednisona (PDN) 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg al día y a continuación se derivará a la paciente a consultas externas de Reumatología. En el caso de que no hubiera factores de riesgo de MGI se solicitaría únicamente una ecografía mamaria para estudio de dicho nódulo. En caso de que se observaran signos indicativos de MGI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) se solicitarían la biopsia y las pruebas complementarias mencionadas anteriormente.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el algoritmo terapéutico propuesto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) se iniciará el tratamiento con la administración de PDN 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante un mes y, posteriormente, se iniciará su retirada con una pauta descendente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de recurrencia, se reiniciará la dosis de PDN previa que controló bien el brote y se deberá mantener durante un mes y retirar en la pauta descendente descrita.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si pese a ello persiste la enfermedad activa, se añadirá a la PDN tratamiento inmunosupresor con MTX en escalada rápida hasta dosis máxima de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal, siempre con rescate de ácido fólico 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Previamente a ello, se deberá realizar un estudio para descartar infecciones latentes y enfermedad hepática, así como revisar el estado de vacunación de la paciente. Dado el predominio de la etnia latina, habrá que descartar infecciones importadas antes de iniciar el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">(Strongyloides</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">.</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi</span>). También hay que tener en cuenta que la mayoría de las pacientes se encuentra en edad gestacional y que el MTX es teratogénico, por lo que habrá que indagar especialmente sobre el deseo gestacional de la paciente. En caso de remisión se deberá mantener la dosis de MTX un año y se deberá ir retirando progresivamente en 6-12 meses. En caso de contraindicación del MTX se podrán administrar otros inmunosupresores convencionales (ISc) tales como azatioprina y MMF, teniendo en cuenta las mismas medidas ya especificadas previamente. En caso de recurrencia y tras haber administrado PDN e ISc, se iniciará tratamiento biológico con antagonistas del TNF-alfa. Se incluyen etanercept, adalimumab, IFX, golimumab o el certolizumab en caso de que la paciente exprese deseo gestacional o esté gestando. Una vez controladas las manifestaciones clínicas se optimizará el tratamiento en función de los síntomas hasta la retirada del tratamiento.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerará añadir tratamiento antibiótico siempre de forma concomitante al tratamiento inmunomodulador únicamente en aquellas situaciones en las que se evidencie la presencia de una sobreinfección bacteriana. El tratamiento antibiótico de elección empírico, previa obtención de muestra para cultivo bacteriano, será amoxicilina/ácido clavulánico 875/125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo cada 8 h durante 7 días. Una vez se obtenga el resultado del cultivo, se ajustará el tratamiento al microorganismo y antibiograma obtenido. En caso de alergia a la penicilina, el tratamiento antibiótico empírico inicial será con clindamicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagnóstico de la paciente y el inicio del tratamiento, se realizarán controles alternos cada 3 meses en consultas de Reumatología y en consultas externas de la Unidad de Patología Mamaria.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se proponen estos algoritmos diagnóstico-terapéuticos multidisciplinares para dar a conocer y estandarizar el abordaje de esta enfermedad poco frecuente, acelerando su diagnóstico y optimizando su tratamiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Autoría</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contribuciones de los autores: Laura López-Vendrell y Lidia Blay redactaron el manuscrito. Paula Rodriguez, Iciar Pascual, Miguel Ángel Luna, Christian Rios, Antonio Mariscal, Alejandro Olivé y Joan Francesc Julian participaron en el diseño del manuscrito. Ivette Casafont editó el manuscrito final.</p></span><span id="sec1025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1085">Responsabilidades éticas</span><span id="sec1030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1090">Protección de personas y animales</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec1035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec2035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ningún organismo de financiación del sector público, comercial o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Disponibilidad de los 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El diagnóstico es por exclusión y requiere confirmación histopatológica, ya que su presentación clínica y radiológica puede simular un carcinoma de mama. El tratamiento es principalmente médico, complementado con drenaje percutáneo y en última instancia quirúrgico.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque se trata de una enfermedad benigna, puede provocar un importante deterioro de la calidad de vida. Debido a su naturaleza, requiere un enfoque multidisciplinar. Es necesario protocolizar el manejo de esta entidad tanto para establecer el diagnóstico como para iniciar el tratamiento adecuado de forma precoz y evitar su evolución a fases avanzadas.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es estandarizar el diagnóstico y tratamiento de la MGI desde un abordaje multidisciplinar tras consenso médico. Se describe el algoritmo diagnóstico teniendo en cuenta factores de riesgo de MGI, signos radiológicos típicos para poder realizar una detección precoz ante casos de sospecha y asegurar posteriormente un tratamiento precoz que se describe en el siguiente algoritmo referente al tratamiento. También se hace referencia a un circuito de seguimiento concreto.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se proponen estos algoritmos diagnóstico-terapéuticos multidisciplinares para dar a conocer y estandarizar el abordaje de esta enfermedad poco frecuente, acelerando su diagnóstico y optimizando su tratamiento.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Idiopathic granulomatous mastitis (IGM) is a benign chronic inflammatory disease affecting the breast stroma. Diagnosis is by exclusion and requires histopathological confirmation, as its clinical and radiological presentation may be similar to breast carcinoma. Treatment is mainly medical, complemented by percutaneous drainage and ultimately surgical.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although it is a benign pathology, it can cause significant impairment of quality of life. Due to its nature, it requires a multidisciplinary approach. It is necessary to protocolise the management of this entity both to establish the diagnosis and to initiate appropriate treatment early and prevent progression to advanced stages.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this work is to standardise the diagnosis and treatment of IGM from a multidisciplinary approach following medical consensus. The diagnostic algorithm is described, considering risk factors for IGM, typical radiological signs in order to be able to detect suspected cases early and subsequently ensure early treatment, which is described in the following algorithm for treatment. We also describe a specific follow-up circuit.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These multidisciplinary diagnostic-therapeutic algorithms are proposed to raise awareness and standardise the approach to this rare disease, accelerating its diagnosis and optimising its treatment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2028 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 358598 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2533 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 474386 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres jóvenesLactancia maternaPospartoNo caucásicasFumadorasAnticonceptivos oralesHiperprolactinemiaObesidadDiabetesTraumatismo mamario previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580013.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de MGI</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo únicoMasa hipoecoica irregularNódulo con contenido heterogéneoEstructuras tubulares internas hipoecoicasMultifocalidadFístulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580012.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos ecográficos indicativos de MGI</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mastitis granulomatosa: presentación clínica, imagenológica e histológica. 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