¿Es la gestación a edad materna muy avanzada éticamente aceptable? | Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia

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Section I: Transthalamic view (a) for measurement of BPD and HC; Abdominal plane (b) for measurement of AC; Fémur length plane (c) for measurement of FL. BPD: biparietal diameter; HC: head circumference; AC: abdominal circumference; FL: femur length. Section II: Head (a–c): using axial plane to for basic neurosonography. (a) Tranventricular plane. (b) Transthalamic plane. (c) Transcerebellar plane; face and neck (d–f, j): Using axial and coronal plane to explore face, maxilla, lips and head profile; Thorax (g–i): Using axial and sagittal planes to visualise situs, lungs, thorax and ribs and explore the integrity of diafragma. Section III: Spine: Using axial sweep, coronal and sagital planes (a–c); Abdomen: Using axial planes to explore stomach, umbilical vein, gallbladder, cord insertion, kidneys and bladder (b, d, e, f); Genital: axial or sagital planes (i); Extremities: using sagital or coronal planes to visulize large bones, feet and hands (g–i)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Pelayo-Delgado, E. Gómez-Montes, M. Álvaro-Navidad" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Pelayo-Delgado" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Gómez-Montes" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Tasa: en escala logarítmica." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEspecialmente en los países desarrollados, se ha evidenciado durante los últimos años un incremento en la edad materna de concepción y parto. Así, en EE. UU., la tasa de nacimientos de las gestantes entre 40 y 44 años se ha incrementado de 5,5 nacimientos por 1.000 mujeres en 1990 a 12 nacimientos por 1.000 mujeres en 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">1</a>. La tasa de nacimientos de las mujeres de edad igual o superior a 45 años fue de 0,9 nacimientos por 1.000 mujeres en el año 2021, cifra que no presentó cambios con respecto al año 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">1</a>. En España, ha habido un aumento similar en la edad de la mujer gestante durante los últimos años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), la tasa de nacimientos de las embarazadas entre 40 y 44 años ha pasado de 6 nacimientos por 1.000 mujeres en 1990 a 17 nacimientos por 1.000 mujeres en 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">2</a>. La tasa de nacimientos de las mujeres de edad igual o superior a 45 años fue de 2 nacimientos por 1.000 mujeres en el año 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El deterioro natural de la capacidad reproductiva femenina acontece principalmente debido a la depleción progresiva del número de ovocitos en el ovario y a la disminución de la calidad ovocitaria relacionada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">3</a>. El incremento de la edad de concepción y parto en las mujeres especialmente de países desarrollados se ha producido, en gran medida, gracias al desarrollo de las técnicas de reproducción asistida. Así, el primer nacido de una gestación mediante fecundación in vitro (FIV) fue descrito en Inglaterra en el año 1978<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">4</a>. En España, el primer bebé nacido de una gestación obtenida mediante FIV se reportó en 1984<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">5</a>. Respecto a la gestación mediante FIV ovodonación, el primer recién nacido fue descrito en Australia en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">6</a>. En España, los primeros bebés, puesto que fue una gestación gemelar, resultado de un embarazo con donación de ovocitos nacieron en el año 1988<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">6</a>. Según el último Registro Nacional de Actividad de 2021 de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), en 2021, el número de nacimientos en España de gestaciones mediante técnicas de reproducción asistida (40.638) aumentó un 33,3% con respecto a 2020 (30.479)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">7</a>. En 2021, el 11% de los nacimientos en España fueron de gestaciones mediante tratamiento reproductivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">7</a>. El último Registro Nacional de Actividad de la SEF también revela que, mientras que la mayor parte de las mujeres menores de 40 años que se someten a un tratamiento de reproducción asistida en España utilizan sus propios ovocitos, la mayoría de las mujeres de edad igual o superior a 40 años que precisan un tratamiento de reproducción asistida emplea ovocitos de donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">7</a>. Además, desde el año 2018, ha habido una tendencia creciente en España de transferencia de embrión único y una tendencia decreciente de transferencia de 2 o más embriones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">7</a>. Ello es importante puesto que las gestaciones gemelares asocian un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal comparado con las gestaciones únicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">8</a>.Otro dato interesante que revela la SEF es que el número de mujeres que congelan sus ovocitos por elección, no por indicación médica, se ha multiplicado casi por 30 en una década en España, de 2010 a 2020. En 2020, un total de 3.850 mujeres preservaron ovocitos por elección en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">9</a>. La edad mínima estipulada para la criopreservación de gametos para uso personal diferido se ha establecido en 18 años en España, excepto en los casos que se realice por indicación médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">10</a>. Las mujeres realizan preservación ovocitaria electiva fundamentalmente para posponer la edad de concepción y parto. No obstante, los riesgos asociados a la gestación, tanto médicos como obstétricos, son significativos a medida que la mujer envejece, incluyendo el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">11</a>. Las causas del incremento de la edad de concepción y parto en las mujeres especialmente de países desarrollados incluyen el empleo de la píldora anticonceptiva desde los años sesenta, que ha permitido a la mujer controlar su reproducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">11</a>, o la legalización y aceptación social del aborto, que ha dado la opción a la mujer de interrumpir gestaciones no deseadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">11</a>. Además, particularmente las mujeres de elevado nivel socioeconómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">12</a> desean alcanzar un mayor nivel educativo, lo que conlleva con frecuencia un retraso de la independencia económica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">11,13</a>. Cuando alcanzan esta independencia económica, son muchas las mujeres que desean un mayor desarrollo profesional y una mejora o estabilidad económica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">14</a>. Las dificultades para conciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">13</a>, así como los cambios sociales y culturales que han acontecido durante los últimos años, entre los que se incluye el mayor número de divorcios, múltiples parejas antes de conseguir pareja estable, convivencia prematrimonial o segunda pareja estable con la que también se desea gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">12</a>, también contribuyen al incremento de edad de concepción y parto. Por todo ello y gracias a que el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida ha ampliado la ventana reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">13–15</a>, cada vez son más las mujeres que posponen la gestación a un momento más óptimo o conveniente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">11</a>.Respecto a la definición de edad materna avanzada, no existe un consenso universal en la actualidad. Históricamente, la edad materna avanzada se ha definido como aquella igual o superior a 35 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,11,12,15–18</a> por el asociado incremento del riesgo de aneuploidía, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos y cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">15,19,20</a>. Debido al aumento de la prevalencia de las mujeres de edad avanzada, son numerosos los autores que sugieren definir edad materna avanzada por la edad igual o superior a 40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">18,21–24</a>. Los riesgos asociados a la gestación en las mujeres de edad igual o superior a 40 años son considerables. Por ejemplo, comparado con el grupo de las gestantes menores de 40 años, se ha evidenciado que las embarazadas de entre 40 y 44 años presentan de forma significativa una incrementada tasa de mortalidad materna, tanto en EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">25</a> como en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">2</a>. Así, en el 2021, la tasa de mortalidad materna en EE. UU. en las mujeres entre 25 y 39 años fue 31,3 por 10.000 nacidos vivos, mientras que en las mujeres de edad igual o superior a 40 años fue 138,5 por 10.000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">25</a>. De forma similar, como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, la tasa de mortalidad materna en España en 2021 en las mujeres entre 30 y 39 años fue 2,3 por 10.000 nacidos vivos, mientras que en las mujeres entre 40 y 44 años fue 12,2 por 10.000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Existe un acuerdo internacional respecto a la definición de edad materna muy avanzada, aquella igual o superior a 45 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">15,21,23,26,27</a>. Para realizar un tratamiento de reproducción asistida en un centro público español, las mujeres tienen que ser menores de 40 años en el momento de la indicación del tratamiento, no tener evidencia de mala reserva ovárica y tener diagnóstico de esterilidad sin hijo sano. Se realizarán como máximo 3 ciclos de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">10</a>. Tan solo en la Comunidad de Madrid, desde el 1 de julio de 2023 las mujeres de hasta 43 años pueden acceder a tratamientos de reproducción asistida en la sanidad pública regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">28</a>. La transferencia de gametos criopreservados para uso propio diferido en un centro público español se efectuará en las mujeres menores de 50 años que no presenten ninguna patología en la que la gestación pueda entrañar un riesgo grave e incontrolable, para su salud o para la de su posible descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">10</a>. No obstante, los centros privados españoles e internacionales son más flexibles con la edad de la mujer que desea gestar, así como con las comorbilidades asociadas. Como consecuencia, no es infrecuente hallar en consultas de obstetricia las embarazadas mayores de 45 años, en muchas ocasiones mediante FIV con ovodonación, con comorbilidad seria asociada, como insuficiencia respiratoria o cardiopatía grave. Por ello, se realizó una revisión sistemática para dilucidar si la gestación a edad materna muy avanzada es éticamente aceptable, tanto mediante ovocitos o embriones donados como tras transferencia de gametos propios previamente criopreservados, o si lo óptimo es fomentar la gestación a edades más tempranas.Material y métodosEl objetivo principal de esta revisión sistemática fue explorar la aceptabilidad ética de la maternidad a una edad muy avanzada, considerando si es preferible fomentar la concepción a una edad más temprana, especialmente en países desarrollados donde se ha observado un aumento en la edad de concepción en las últimas décadas. Los objetivos específicos incluyeron la evaluación de los riesgos médicos asociados con la maternidad tardía y el análisis de las consecuencias éticas y sociales de los embarazos en edades avanzadas.El proceso de búsqueda y selección de artículos de la presente revisión sistemática se llevó a cabo siguiendo las directrices de la Declaración PRISMA (Ítems de Reporte Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">29</a>, como ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Se realizó una búsqueda en PubMed y Web of Science, utilizando las palabras clave: pregnancy outcome, 45 years, 50 years, very advanced maternal age, menopause, ethics, bioethics. Se aplicó el filtro de lenguaje, seleccionando únicamente español e inglés. Adicionalmente, se aplicó como límite temporal la fecha de publicación incluida en los últimos 10 años.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La búsqueda realizada en PubMed y Web of Science fue la siguiente: pregnancy outcome AND (very advanced maternal age OR 45 years OR 50 years OR menopause) AND (ethics OR bioethics).Los criterios de inclusión en esta revisión sistemática fueron: 1) estudios que traten sobre gestación en edad materna muy avanzada, definida como aquella en la que la embarazada tiene edad igual o superior a 45 años, y que tengan consideración desde el punto de vista bioético, y 2) estudios publicados los últimos 10 años, del 1 de enero de 2014 al 18 de mayo de 2024. Los criterios de exclusión fueron: 1) estudios no escritos en español o en inglés, y 2) revisiones, revisiones sistemáticas, metaanálisis, casos clínicos, cartas al editor, comentarios, artículos de opinión.Inicialmente, se identificaron un total de 204 registros a partir de 2 bases de datos: PubMed (n=166) y Web of Science (n=38). Tras eliminar los duplicados, quedaron 186 registros para el cribado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).Para que un estudio fuera incluido en la revisión sistemática, la investigadora principal (AMV) realizó una lectura crítica del título, el resumen y el contenido. Fueron excluidos estudios que no trataban sobre desenlace obstétrico en gestación a edad materna muy avanzada con consideración bioética (n=173). Por tanto, los estudios que fueron incluidos en la revisión sistemática contenían datos desde un punto de vista obstétrico, gestación en edad materna muy avanzada, y bioético (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Adicionalmente, puesto que la revisión sistemática fue diseñada para analizar evidencia primaria, como ensayos clínicos o estudios observacionales, fueron excluidas las revisiones, revisiones sistemáticas, metaanálisis, casos clínicos, cartas al editor, comentarios y artículos de opinión (n=5).De los estudios evaluados para elegibilidad (n=8; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), uno fue excluido porque en el texto principal no se incluía información sobre gestación a edad materna muy avanzada desde un punto de vista obstétrico, aunque sí bioético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>.Para el análisis del riesgo de sesgos, en estudios aleatorizados se empleó RoB2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">31</a>. En estudios no aleatorizados se empleó el ROBINS-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">32</a>. En estudios de casos y controles, estudios de cohortes y estudios transversales analíticos se empleó la lista de verificación correspondiente de jbi.global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">33</a>. El análisis del riesgo de sesgos de los estudios evaluados para elegibilidad que contenían información sobre la gestación a edad materna muy avanzada desde un punto de vista obstétrico y bioético (n=7) se refleja en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>De los estudios incluidos, la investigadora principal obtuvo la siguiente información: 1) año de publicación; 2) tipo de estudio; 3) número de pacientes incluidas; 4) qué revela el estudio sobre la gestación en edad materna muy avanzada, desde el punto de vista obstétrico; 5) si el estudio lo expresa, desenlace perinatal de las gestantes de edad materna muy avanzada (enfermedades maternas asociadas a la gestación, afección fetal y neonatal, vía del parto; incidencia/riesgo relativo/razón de probabilidad); 6) si el estudio lo incluye, comparación del desenlace perinatal de las gestantes de edad materna muy avanzada con las de menor edad (especificar desenlace perinatal; recoger incidencia/riesgo relativo/razón de probabilidad/diferencia media), y 7) consideración bioética de la gestación a edad materna muy avanzada. Se entendió por consideración bioética si el artículo mencionaba la idoneidad de informar y/o aconsejar a las mujeres antes de la gestación y/o al inicio de la misma sobre las potenciales consecuencias deletéreas de la gestación a edad materna avanzada, especialmente en presencia de comorbilidades asociadas, así como la mención de otros aspectos éticos como en el contexto de tratamiento de reproducción asistida en las mujeres de edad materna avanzada, en relación a la autonomía de la paciente, o en relación a los 3 principios éticos del Informe Belmont, entre otros.Como refleja la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">35</a> fue excluido por alto riesgo de sesgos.La descripción de los resultados de la búsqueda se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.ResultadosUn total de 8 estudios fueron evaluados para elegibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">30,34–40</a>. De ellos, un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">35</a> fue excluido por alto riesgo de sesgos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y, adicionalmente, porque no especificaba si se incluyeron las mujeres de edad igual o superior a 45 años. Este estudio transversal descriptivo en un centro terciario en Nepal incluyó información sobre las gestantes de edad materna avanzada, definida por edad entre 35 y 39 años (n=91) y muy avanzada, definida por edad igual o superior a 40 años (n=13) de octubre de 2019 a agosto de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">35</a>. No se compararon resultados obstétricos con los de las gestantes de edad inferior a 35 años. Los autores revelan que la mayoría de las pacientes de edad igual o superior a 35 años presentan un parto mediante cesárea (69/104, 66,35%). Adicionalmente, el 64,42% (67/104) de las mujeres presentan complicaciones gestacionales, siendo las más frecuentes el parto pretérmino (n=23, 22.12%), mal presentación fetal (n=15, 14,42%) y trastornos hipertensivos del embarazo (n=9, 8,65%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">35</a>. Los autores concluyen que, por la creciente prevalencia de las gestantes a edad avanzada y por la elevada incidencia de complicaciones gestacionales en las embarazadas de edad avanzada evidenciadas en el estudio, se debe aconsejar a las pacientes que acudan a visitas prenatales frecuentes y se debe incrementar el control mantero-fetal para lograr el mejor resultado materno y perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">35</a>.Otro estudio fue excluido porque tras leer el texto principal se evidenció la carencia de información sobre desenlace obstétrico en las gestantes de edad muy avanzada, a pesar de contener consideración bioética de la gestación a edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>. Esta encuesta transversal basada en la web incluyó una muestra representativa de 1.427 adultos en los EE. UU. reveló que el 67% de los encuestados apoyaron establecer límites de edad para las mujeres, mientras que el 57% apoyaron establecer límites de edad para los varones que buscan tratamientos de fertilidad. El 64% estuvo de acuerdo con las directrices actuales de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) que indican que la transferencia de embriones no debería realizarse más allá de los 55 años. Mientras que el 55% de los encuestados apoyaron establecer límites de edad tanto para los varones como para las mujeres, el 12% apoyó límites de edad solo para las mujeres, no para varones, y el 3% apoyó límites de edad solo para los varones, no para las mujeres. Los varones fueron más propensos a responder de manera discordante, entendida como apoyo a establecer límites de edad solo en un sexo y no en el otro, en comparación con las mujeres encuestadas. Así, los varones fueron más propensos que las mujeres a apoyar límites de edad solo para las mujeres. Por otra parte, las personas mayores de 50 años, que vivían en el oeste de los EE. UU. o con conocimiento personal de alguien que usó técnicas de reproducción asistida, fueron más propensas a apoyar límites de edad tanto para las mujeres como para los varones que buscan tratamientos de fertilidad. Las minorías sexuales, las personas sin hijos biológicos y los encuestados solteros, en pareja a largo plazo o divorciados/viudos, fueron menos propensos a apoyar límites de edad para los varones o las mujeres que buscan tratamientos de fertilidad. Los autores finalmente indican que el estudio, basado en una encuesta, ofrece la primera visión sobre la opinión pública en torno a este tema complejo y controvertido. Adicionalmente, expresan que, a medida que aumenta la edad de las pacientes que buscan tratamiento de infertilidad, los proveedores de fertilidad se enfrentarán, sin duda, a la difícil decisión de determinar a qué edad «trazar la línea»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>.Finalmente, 6 estudios fueron incluidos en la revisión sistemática. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los principales hallazgos de los estudios incluidos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Riesgos médicos asociados a la gestación a edad materna muy avanzadaComplicaciones reproductivasLa disminución de la fertilidad femenina relacionada con la edad se debe principalmente a la reducción en la calidad y cantidad ovocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,39,40</a>. Gracias al desarrollo de las técnicas de reproducción asistida, se ha ampliado la ventana reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,39,40</a>. Así, Ubaldi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a> estudiaron 137 pacientes de entre 44,7±0,7 años (rango: 44,0-46,7) sometidas a ciclos de FIV con ovocitos propios, empleando diagnóstico genético preimplantacional para detectar aneuploidías. Aunque en el 68,0% de los ciclos se logró blastocisto, solo el 14,0% fueron blastocistos euploides. La tasa de euploidía global fue del 11,8%. De los 21 procedimientos de transferencia de embrión único realizados, hubo 13 embarazos clínicos, de los cuales uno resultó en aborto espontáneo y 12 llegaron a término. La tasa de parto fue del 57,1% por transferencia, del 8,0% por ciclo y del 8,8% por paciente. El análisis de regresión logística encontró que solo la edad de la mujer (razón de probabilidades: 0,78) y el número de ovocitos en metafase II recuperados (razón de probabilidades: 1,25) correlacionaron estadísticamente de manera significativa con la probabilidad de parto. La tasa de parto por ciclo fue del 10,6% en las pacientes de 44,0 a 44,9 años y del 2,6% en las pacientes de 45,0 a 45,9 años. No se encontraron blastocistos euploides en pacientes mayores de 45,0 años. Por tanto, los autores sugieren que las mujeres de entre 43 y 44 años con buena reserva ovárica y deseo reproductivo que anhelen utilizar sus ovocitos pueden beneficiarse del diagnóstico genético preimplantacional para diagnosticar aneuploidías, siendo mínima la probabilidad de éxito de un tratamiento de reproducción con ovocitos propios en las pacientes de entre 45 y 46 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>.Gunnala et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">40</a> también estudiaron pacientes de 45 años o más sometidas a FIV con ovocitos propios. El 11,7% de las pacientes no comenzaron debido a un nivel elevado de FSH o a la presencia de un quiste y en el 28,5% de las pacientes se canceló el ciclo antes de la captación ovocitaria. La tasa de embarazo general por transferencia fue del 18,7%, de las cuales el 82,1% terminaron en una pérdida gestacional. Las tasas generales de embarazo clínico y de recién nacido vivo por transferencia fueron del 9,6 y del 3,4%, respectivamente, sin diferencias entre los grupos de edad. Por cada inicio de ciclo, las mujeres de 45 años tuvieron tasas de embarazo positivo significativamente más altas en comparación con las mujeres de 46 y 47 años (14,1 vs. 8,6 vs. 5,9%; p=0,04). Para las mujeres de 45 años, la tasa de nacimientos vivos fue del 2,9% por inicio de ciclo y del 4,4% por transferencia de embriones. De los 21 nacimientos vivos, 20 fueron en las mujeres de 45 años y un nacimiento vivo fue en una mujer de 46 años. No hubo nacimientos vivos en ninguna paciente con ≤4 ovocitos recuperados. Los autores concluyen que, aunque la FIV autóloga en las mujeres de 45 años con reserva ovárica aceptable no es fútil, conlleva un mal pronóstico. Adicionalmente, indican que es altamente improbable que las pacientes ≥46 años obtengan un recién nacido vivo tras una FIV con ovocitos autólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">40</a>.De forma similar, Raz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a> analizaron las mujeres de 44-45 años de edad que se sometieron a FIV con ovocitos propios. Se evidenció que las tasas acumuladas de embarazo después de 1, 2, 3 y 4 ciclos fueron del 5,6, 11, 17 y 20%, respectivamente, sin embarazos adicionales en ciclos posteriores. Las tasas acumuladas de recién nacido vivo después de 1, 2 y 3 ciclos fueron del 1,6, 3 y 7%, respectivamente, sin nacimientos vivos adicionales en ciclos posteriores. Por tanto, la tasa acumulada de embarazo aumenta durante los primeros 4 ciclos y la tasa acumulada de nacimientos vivos aumenta durante los primeros 3 ciclos, sin incremento adicional en embarazos o partos posteriormente, lo que sugiere que es inútil ofrecer más de 3 ciclos de tratamiento a las mujeres de 44-45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a>.Por tanto, todos los autores concluyen que las mujeres de entre 43 y 45 años con una buena reserva ovárica y deseo reproductivo, que anhelen emplear sus propios ovocitos, pueden someterse a FIV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,39,40</a> y beneficiarse del diagnóstico genético preimplantacional para detectar aneuploidías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>. No obstante, la FIV autóloga en las mujeres de 45 años se asocia con un pronóstico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,39,40</a> y parece inútil ofrecer más de 3 ciclos de tratamiento a las mujeres de entre 44 y 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a>. Adicionalmente, es altamente improbable que las pacientes de 46 años o más logren un recién nacido vivo tras una FIV con ovocitos propios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,40</a>.Complicaciones materno-fetalesExiste un consenso generalizado de que la gestación a edad materna muy avanzada se asocia con un resultado materno-fetal más adverso comparado con las mujeres embarazadas más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>. Ogawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">34</a> revelan que, comparado con las mujeres de entre 30 y 34 años, las mujeres de edad muy avanzada (≥45 años) presentan mayor riesgo de cesárea urgente (riesgo relativo ajustado [aRR]: 1,77; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,58-1,99), preeclampsia (aRR: 1,86; IC 95% 1,43-2,42), preeclampsia grave (aRR: 2,03; IC 95% 1,31-3,13), placenta previa (aRR: 2,17; IC 95%: 1,60-2,95) y parto pretérmino (aRR: 1,20; IC 95%: 1,04-1,39)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">34</a>. En concordancia, Kahveci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a> revelan que la diabetes gestacional, la hipertensión gestacional y la tasa de parto mediante cesárea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de edad materna ≥40 años, en comparación con el grupo de edad entre 35 y 39 años y el grupo de edad entre 18 y 34 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a>. Adicionalmente, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue significativamente más frecuente en los 2 grupos de edad materna avanzada en comparación con el grupo de entre 18 y 34 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a>. De forma relevante, comparado con el grupo de gestantes <35 años, aquellas de edad materna ≥1,52 40 años presentaron una mayor probabilidad de hipertensión gestacional (aOR: 1,68; IC 95%: 0,69-4,16; p<0,01), preeclampsia (aOR: 1,37; IC 95%: 1,13-1,48; p<0.01), parto mediante cesárea (aOR: 2,76; IC 95%: 1,70-4,65; p<0,01) y de ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales (aOR: 1,52; IC 95%: 1,21-1,92; p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a>.De forma similar, Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a> muestran que las mujeres ≥43 años tuvieron un mayor riesgo de un desenlace adverso compuesto que incluye preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, mortinato y desprendimiento de placenta en comparación con sus contrapartes más jóvenes (aRR: 1,38; IC 95%: 1,23-1,55 en comparación con madres de 20-34 años; aRR: 1,26; IC 95%: 1,12-1,42 en comparación con madres de 35-42 años). Respecto al modo de concepción de la gestación, el aumento del riesgo del desenlace adverso compuesto en la concepción mediante reproducción asistida en comparación con la concepción natural solo se observó en las mujeres de 20-34 años (aRR: 1,24; IC 95%: 1,14-1,35)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>. Para las mujeres que concibieron con técnicas de reproducción asistida, el riesgo del desenlace adverso compuesto aumentó significativamente en las mujeres ≥43 años (aRR: 1,29; IC 95%: 1,01-1,65 en comparación con las de 20-34 años; aRR: 1,36; IC 95%: 1,06-1,74 en comparación con las de 35-42 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>.Por lo tanto, todos los autores concluyen que la gestación en las mujeres de edad materna muy avanzada se asocia con un desenlace materno-fetal más adverso. Esto se define por un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, que incluyen preeclampsia e hipertensión gestacional, así como placenta previa, parto pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, mortinato, cesárea urgente e ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales, en comparación con las mujeres embarazadas más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>.Implicaciones éticas y sociales de la gestación a edad materna muy avanzadaConsideración bioética y social en las mujeres de edad materna muy avanzada que deseen gestaciónUbaldi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a> expresan que el manejo en centros de reproducción asistida de las pacientes de mal pronóstico, como aquellas mujeres mayores de 43 años, es un tema controvertido para el que no existe todavía un consenso generalizado. Añaden que es crucial brindar asesoramiento detallado basado en datos biológicos y clínicos a las mujeres mayores de 43 años que soliciten FIV autóloga debido a sus muy bajas probabilidades de éxito y alto riesgo de aneuploidías embrionarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>. Este estudio prospectivo longitudinal multicéntrico evidencia un muy alto riesgo de aneuploidías embrionarias y mínima/nula probabilidad de éxito en las pacientes de entre 45 y 46 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>. Sin embargo, los autores revelan que las bajas tasas de aborto espontáneo y las buenas tasas de parto reportadas en este estudio en las mujeres con buena reserva ovárica de 44 años deberían incentivar el empleo del diagnóstico genético preimplantacional para diagnosticar aneuploidías en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>.Gunnala et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">40</a> indican que las pacientes de edad muy avanzada que deseen gestación empleando sus propios ovocitos deben ser informadas de que, aunque la FIV autóloga en las mujeres de 45 años con reserva ovárica aceptable no es fútil, conlleva un mal pronóstico. Adicionalmente, las pacientes de 46 años o más deberían recibir asesoramiento apropiado de que obtener un recién nacido vivo mediante FIV autóloga parece altamente improbable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">40</a>.Raz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a> muestran que la probabilidad de concebir en las pacientes de entre 44 y 45 años que se someten a FIV con ovocitos propios, después del tercer tratamiento, es muy baja, siendo lo más probable que tratamientos adicionales sean inútiles. Ello permite asesorar mejor a las pacientes sobre cuándo avanzar hacia tratamientos alternativos, especialmente si las pacientes demandan un tratamiento adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a>.Por tanto, es esencial asesorar detalladamente a las mujeres mayores de 43 años que soliciten FIV autóloga debido a sus muy bajas probabilidades de éxito y alto riesgo de aneuploidías embrionarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,39,40</a>. Se debe informar a las mujeres con buena reserva ovárica de más de 43 años que deseen FIV con ovocitos propios que pueden beneficiarse del empleo del diagnóstico genético preimplantacional para diagnosticar aneuploidías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>. Se recomienda limitar el número de ciclos de FIV en las pacientes entre 44 y 45 años a 3 ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a>. Adicionalmente, las pacientes de entre 45 y 46 años que deseen gestación con ovocitos propios deben ser informadas de la mínima o nula probabilidad de éxito de la FIV con ovocitos autólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,40</a>.Consideración bioética y social en las gestantes de edad materna muy avanzadaOgawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">34</a> revelan que, en el asesoramiento prenatal de las mujeres de edad materna muy avanzada, definida como 45 años o más, se debe tener en cuenta que este grupo presenta un riesgo elevado de resultados gestacionales adversos, tales como cesárea, preeclampsia, placenta previa y parto pretérmino. Además, los autores subrayan la necesidad de una vigilancia prenatal estrecha en las mujeres de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">34</a>.Kahveci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a> reconocen que el empleo generalizado de método anticonceptivo, el aplazamiento del embarazo por objetivos profesionales y los avances en las técnicas de reproducción asistida han contribuido al incremento de las gestantes de edad avanzada. Los autores indican que las embarazadas de edad materna muy avanzada deben ser informadas del mayor riesgo de diabetes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia, tasa de cesárea, crecimiento intrauterino restringido y parto pretérmino tardío espontáneo, en comparación con las gestantes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a>. Además, los autores sugieren que la modificación de los protocolos de seguimiento en las embarazadas de edad avanzada podría mejorar sus resultados gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a>.Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a> indican que hay una creciente prevalencia de las mujeres que tienden a retrasar la maternidad por diversas razones en todo el mundo. Este estudio de cohortes retrospectivo muestra que las mujeres de edad materna muy avanzada tienen un mayor riesgo de resultados adversos en la gestación. Por ello, independientemente del método de concepción, para las mujeres que conciban a edad materna muy avanzada, se deben satisfacer las necesidades de asesoramiento preconcepcional y una mayor atención prenatal, que incluya vigilancia específica e intervención temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>.Por tanto, todos los autores concluyen que las gestantes de edad materna muy avanzada deben ser informadas precozmente del mayor riesgo de desenlace materno-fetal adverso, comparado con las gestantes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>. Adicionalmente, el seguimiento prenatal estrecho en las gestantes de edad muy avanzada podría mejorar el desenlace materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>.DiscusiónLa presente revisión sistemática ha evidenciado que la gestación a edad materna muy avanzada es cada vez más frecuente y, por tanto, se considera de forma generalizada éticamente aceptable, tanto por las pacientes que desean gestación como por médicos especialistas en medicina reproductiva y en obstetricia y ginecología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,36–40</a>. No obstante, comparado con la gestación a edades más jóvenes, la gestación a edad de 45 años o más asocia un desenlace materno-fetal más adverso, caracterizado por un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, que incluyen preeclampsia e hipertensión gestacional, así como de placenta previa, parto pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada, mortinato, cesárea urgente e ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>. Por ello, las pacientes de edad materna muy avanzada deben recibir un adecuado asesoramiento prenatal sobre estos riesgos y un control prenatal estrecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>.Por otra parte, esta revisión sistemática revela que las mujeres de edad muy avanzada que deseen gestar con sus propios ovocitos deben ser informadas de sus muy bajas probabilidades de éxito y alto riesgo de aneuploidías embrionarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,39,40</a>. Es esencial explicar a las mujeres con buena reserva ovárica mayores de 43 años que deseen FIV con ovocitos propios, que pueden beneficiarse del diagnóstico genético preimplantacional para diagnosticar aneuploidías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>. Se recomienda limitar el número de ciclos de FIV a 3 ciclos en las pacientes entre 44 y 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a>. Adicionalmente, las pacientes de entre 45 y 46 años que deseen gestación con ovocitos propios deben ser informadas de la mínima o nula probabilidad de éxito de la FIV con ovocitos autólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,40</a>.Los hallazgos de la presente revisión sistemática están en concordancia con lo descrito en la literatura, que destaca la tendencia actual de retrasar la maternidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">41–43</a> y el hecho de que la edad materna muy avanzada reduce la probabilidad de gestación de concepción natural y de éxito de los tratamientos de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,42–49</a>. El deterioro natural de la capacidad reproductiva femenina, acontece fundamentalmente debido a la depleción progresiva del número de ovocitos en el ovario y a la disminución de la calidad ovocitaria relacionada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">3</a>. Tanto la fertilidad como la fecundidad disminuyen a medida que avanza la edad de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">50</a>. La principal causa de la disminución de la fecundidad relacionada con la edad es la reducción de la calidad del ovocito humano, que acompaña al envejecimiento. Otros factores que contribuyen a la infertilidad, como anomalías espermáticas y patología pélvica que incluye adherencias por endometriosis e hidrosalpinx, también pueden coexistir. La fecundidad y las tasas de embarazo acumulativas, tanto espontáneas como mediante técnicas de reproducción asistida, disminuyen a partir de los 35 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">51</a>. Así, son bajas las tasas de recién nacidos vivos en las mujeres mayores de 40 años que emplean sus propios ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,42,43,45–49</a>. Además, la tasa de abortos espontáneos aumenta en paralelo al envejecimiento materno, alcanzando entre un 20 y un 40% a los 45 años, principalmente debido a un aumento en las alteraciones cromosómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">51</a>. No obstante, durante los últimos treinta años se ha evidenciado una tendencia creciente al aumento de la edad materna durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">1,2</a>, que ha podido ocurrir en parte gracias al desarrollo de las técnicas de reproducción asistida, que han permitido ampliar la ventana reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">13–15</a>. Los artículos incluidos en esta revisión sistemática sobre las pacientes de edad muy avanzada que desean tratamiento reproductivo analizaron únicamente las pacientes sometidas a FIV con ovocitos propios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,39,40</a>. No obstante, en la actualidad son múltiples las opciones disponibles para lograr embarazo en las mujeres de edad muy avanzada, entre las que se incluyen el diagnóstico genético preimplantacional en caso de empleo de ovocitos propios, el empleo de ovocitos criopreservados a edad más joven, o la utilización ovocitos o embriones donados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,41,42,45,52,53</a>. La criopreservación ovocitaria a edad temprana ofrece a las mujeres la oportunidad de posponer la maternidad sin comprometer la calidad de sus ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,42</a>. La FIV con donación de ovocitos también permite a las mujeres de edad muy avanzada alcanzar gestación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,41,43,46,54–56</a>. En la actualidad, la preservación ovocitaria se realiza cada vez con mayor frecuencia, tanto por motivos médicos como por elección, fundamentalmente para retrasar la maternidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,42,57,58</a>. No obstante, la criopreservación de ovocitos no garantiza que las mujeres tengan hijos biológicos a etapas posteriores de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">41</a>. Así, en base a la evidencia actual, la criopreservación de al menos 20 ovocitos maduros a edad menor de 38 años proporciona un 70% de probabilidad de obtener un recién nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">57</a>. Puesto que la gestación a edad materna muy avanzada asocia riesgo de morbimortalidad materna y desenlace perinatal adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,17,34,37,38,41,43,45–48,53,55,56,59–65</a> y dado que la criopreservación de ovocitos a edad joven no garantiza el conseguir gestación posteriormente con ovocitos propios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">41,57</a>, se puede considerar óptimo que los clínicos eduquen a la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a> y que se fomente la gestación a edad menor de 35 años. De hecho, diversas asociaciones médicas, como por ejemplo la holandesa, solicitan medidas para reducir las presiones sociales y financieras responsables del retraso de la maternidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">42</a>. Respecto al empleo de ovocitos donados, actualmente se sugiere que las mujeres mayores de 43,5 años que obtienen menos de 4 ovocitos en su primer ciclo de FIV deberían ser candidatas para la donación de ovocitos, ya que su tasa de nacimientos vivos en ciclos posteriores es prácticamente nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">66</a>. Adicionalmente, por las bajas tasas de éxito asociadas a la FIV con ovocitos autólogos en las mujeres de entre 45 y 46 años evidenciadas en la presente revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">36,40</a>, se recomienda la ovodonación a las mujeres de 45 o más años con deseo reproductivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">60,67–69</a>. No obstante, en general, debido a las bajas tasas de recién nacidos vivos mediante técnicas de reproducción asistida en las mujeres mayores de 40 años que emplean sus propios ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,42,43,45–49</a> y al elevado riesgo de recién nacido con anomalías cromosómicas en las mujeres de edad materna avanzada que utilizan sus propios ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,43</a> sin diagnóstico genético preimplantacional, la mayoría de las mujeres mayores de 40 años que desean gestación emplean ovocitos propios criopreservados a edad más joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,42</a> o donación de ovocitos o embriones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,41,43,46,55</a>.Los hallazgos de esta revisión sistemática respecto a la gestación a edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a> son consistentes con lo descrito en la literatura. No solo la mortalidad materna en las gestantes de edad materna muy avanzada es mayor comparado con la que presentan las embarazadas más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">17,43,60</a>, sino que también el riesgo de complicaciones gestacionales y desenlace perinatal adverso es mayor en el grupo de las gestantes de edad muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,17,41,43,45–48,53,55,56,59–65</a>. La edad materna avanzada es un factor de riesgo independiente de desenlace adverso gestacional, del parto y neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">70,71</a>, aunque las comorbilidades asociadas pueden tener influencia en el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">71</a>. De acuerdo con lo evidenciado en la presente revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>, se ha descrito que la gestación a edad materna muy avanzada está asociada a un desenlace gestacional adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">27,71,72</a>, con un incrementado riesgo de presentar trastornos hipertensivos durante la gestación, que incluyen hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,17,43,53,56,60,63–65</a>, diabetes gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,17,53,56,63,64</a>, parto pretérmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">27,43</a>, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">27,43</a>, parto mediante cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">17,27,43,53,56</a>, hemorragia posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a> y afección tromboembólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. La base de la asociación entre el embarazo en las mujeres de edad muy avanzada y desenlace gestacional adverso no está clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">27</a>. El incrementado riesgo de parto pretérmino en las gestantes de edad muy avanzada puede asociado a la elevada predisposición de presentar trastornos hipertensivos durante la gestación, diabetes gestacional, placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, entre otros. No obstante, se ha descrito una fuerte asociación independiente entre edad materna y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">73</a>. En un amplio estudio poblacional realizado en Francia en 1995, el riesgo aumentó del 4,5% en las mujeres de 30 a 34 años al 5,6% en aquellas de 35 a 39 años, y al 6,8% en las mujeres mayores de 40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">74</a>. Estos datos son consistentes con estudios realizados en Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">75</a>, Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">76</a> y EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">77,78</a>. En la mayoría de estos estudios, los análisis se ajustaron para tener en cuenta la coexistencia de otras complicaciones obstétricas y enfermedades maternas preexistentes, las cuales se encuentran con mayor frecuencia en las mujeres de mayor edad. Además de la asociación directa, es importante destacar los vínculos indirectos entre el aumento de la edad y el parto pretérmino, los cuales son secundarios a la mayor prevalencia de enfermedades preexistentes, como hipertensión, diabetes y otras condiciones médicas crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">73</a>. En definitiva, las gestantes de edad muy avanzada presentan un elevado riesgo de parto pretérmino iatrogénico, debido a una elevada incidencia de comorbilidades y a una mayor prevalencia de patologías gestacionales, como trastornos hipertensivos del embarazo, en comparación con las gestantes más jóvenes, lo que con frecuencia condiciona una finalización médica pretérmino del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">27,73,79,80</a>. Adicionalmente, se ha descrito que las gestantes de edad muy avanzada presentan un elevado riesgo de parto pretérmino espontáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">80–82</a>, puesto que se ha evidenciado una asociación independiente entre edad materna muy avanzada y parto pretérmino tras ajustar por comorbilidades y otras patologías gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">12,27,73,83–86</a>. Este aumento en el riesgo de parto pretérmino espontáneo en las gestantes de edad muy avanzada puede ser explicado por la alteración de la función fisiológica con el envejecimiento, la dificultad para afrontar el estrés del embarazo y un ambiente intrauterino deficiente debido a los cambios vasculares relacionados con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">27,86</a>. No obstante, el mecanismo fisiopatológico por el que la edad materna muy avanzada está relacionada con el parto pretérmino espontáneo no se conoce por completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">87</a>. Respecto al resultado perinatal, las gestantes de edad avanzada presentan elevado riesgo de mortalidad perinatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">17,53,56</a>, recién nacido de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,63</a> y feto muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>, comparado con aquellas embarazadas de menor edad. Puesto que las gestantes de edad muy avanzada tienen elevado riesgo de parto pretérmino espontáneo o iatrogénico, presentan con mayor frecuencia que las embarazadas más jóvenes recién nacidos de bajo peso e ingreso de los mismos en la unidad de cuidados intensivos neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">80</a>. Adicionalmente, la prevalencia de recién nacido con anomalías cromosómicas y congénitas está incrementada en las mujeres de edad materna avanzada que conciben con sus propios ovocitos, por el factor del ovocito de edad avanzada, que es de menor calidad que aquél de edad más joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,43</a>. De forma interesante, el riesgo de evento médico y obstétrico adverso aumenta conforme avanza la edad de la gestante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">11,88</a>, siendo las mujeres de 45 años o más las que presentan mayor riesgo de desenlace adverso, comparado con las más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">89</a>. Por tanto, se ha destacado la necesidad de crear guías de manejo clínico para las gestantes de edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">27,34,37,38</a>.Respecto al modo de concepción, existe reciente evidencia científica que demuestra que las mujeres de edad igual o superior a 45 años gestantes mediante técnicas de reproducción asistida presentan una mayor probabilidad de parto pretérmino, parto por cesárea y retención placentaria, con las complicaciones hemorrágicas asociadas, comparado con aquellas que presentan concepción espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">15,90</a>. No obstante, respecto a los artículos incluidos en la presente revisión sistemática, Ogawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">34</a> revelan que el impacto de la edad en el aumento de los riesgos de resultados gestacionales fue generalmente menor entre las mujeres que concibieron mediante técnicas de reproducción asistida en comparación con aquellas que concibieron de forma natural. De forma similar, Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a> evidencian que el aumento del riesgo del desenlace adverso gestacional mediante reproducción asistida en comparación con la concepción natural solo se observó en las mujeres de 20-34 años, no en aquellas de mayor edad. Para las mujeres que concibieron con técnicas de reproducción asistida, el riesgo del desenlace gestacional adverso aumentó significativamente en las mujeres de edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>. Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a> explican que, aunque se debe considerar el riesgo adicional para las mujeres de edad materna avanzada que contemplan un embarazo con técnicas de reproducción asistida, todos los resultados del embarazo analizados en su estudio, excepto la preeclampsia y el parto pretérmino, no fueron estadísticamente diferentes entre los embarazos con técnicas de reproducción asistida y los embarazos por concepción natural en las mujeres de edad materna muy avanzada. Añaden que el efecto de las técnicas de reproducción asistida en los resultados del embarazo parece ser más fuerte en las mujeres más jóvenes. Realizaron un análisis adicional con estratificación por el método de concepción, hallando que las técnicas de reproducción asistida no potenciaron sinérgicamente el efecto de la edad materna muy avanzada en los resultados adversos del embarazo. Por tanto, Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a> expresan que sus hallazgos pueden deberse a varias razones. Primero, a medida que la economía de Ontario, Canadá, prospera, su industria de tecnología médica se vuelve diversa y expansiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>. Las mujeres en Ontario, especialmente aquellas de edad materna muy avanzada, se pueden someter a exámenes prenatales antes de recibir técnicas de reproducción asistida; esta puede ser una razón principal para los buenos resultados del embarazo evidenciados en su estudio. Segundo, las mujeres de edad materna muy avanzada que conciben a través de técnicas de reproducción asistida tienen un estatus socioeconómico más alto en comparación con aquellas que conciben espontáneamente; esto puede mitigar el efecto adverso de la edad materna muy avanzada en los resultados del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>. Además, las indicaciones para las técnicas de reproducción asistida pueden ser diferentes en las mujeres mayores y más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>. El uso de técnicas de reproducción asistida en las mujeres mayores tiende a ser el resultado de infertilidad relacionada con la edad, mientras que las mujeres más jóvenes que reciben técnicas de reproducción asistida son más propensas a tener enfermedades preexistentes que pueden contribuir al aumento de riesgos en el embarazo. Como resultado, Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a> refieren que las mujeres de edad materna avanzada o incluso de edad materna muy avanzada en buenas condiciones de salud y bajo la supervisión de profesionales médicos calificados pueden tener resultados de embarazo similares en comparación con las mujeres jóvenes.Adicionalmente, aunque no descrito en los estudios incluidos en esta revisión sistemática, evidencia científica revela que las mujeres de 45 años o más con embarazos gemelares presentan resultados maternos y neonatales más adversos que aquellas con embarazos únicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">70,91</a>. En este sentido, Avnon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">91</a> publicaron en 2021 un estudio retrospectivo de cohortes realizado en un hospital terciario en Israel entre enero de 2011 y mayo de 2017 en el que se comparó el efecto de la edad materna igual o superior a 45 años en el desenlace materno y fetal de gestaciones únicas y gemelares. Comparado con las gestantes de edad ≥45 años con gestación única, aquellas con gestación gemelar presentaron una significativa mayor probabilidad de haber empleado técnicas de reproducción asistida, de presentar parto pretérmino antes de la semana 37 y antes de la semana 34, de sufrir trastornos hipertensivos del embarazo que incluyen hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP, de precisar parto mediante cesárea y mayor número de días de hospitalización tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">91</a>. Respecto al desenlace neonatal, comparado con las embarazadas ≥45 años con gestación única, los neonatos de aquellas que tuvieron un embarazo gemelar presentaron de forma significativa una mayor probabilidad de bajo peso (<2.500g) y muy bajo peso (<1500g), de Índice de Apgar a los 5min ≤7, de precisar intubación, soporte ventilatorio, hipoglucemia, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales y mayor número de días de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">91</a>. En otro estudio retrospectivo de cohortes realizado en 3 hospitales terciarios en China entre 2013 y 2018 publicado por Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">70</a> en 2021, fueron incluidas las embarazadas de entre 20 y 49 años con gestaciones únicas y gemelares obtenidas mediante concepción natural y mediante FIV. La tasa de gestación gemelar fue del 32,1% en el grupo de embarazo mediante FIV y del 1,5% en el grupo de gestación de concepción natural. Se evidenció que el riesgo obstétrico se incrementó conforme aumentó la edad materna, distinguiéndose 2 patrones principales. En el patrón A, el riesgo absoluto fue mayor en gestaciones gemelares mediante FIV, seguido de gemelares de concepción espontánea, embarazos únicos mediante FIV y embarazos únicos de concepción espontánea. Este patrón fue presentado por patologías obstétricas como hipertensión gestacional, eclampsia y preeclampsia, desprendimiento de placenta normalmente inserta, parto pretérmino, distocia, parto mediante cesárea, hemorragia posparto, crecimiento fetal restringido, bajo peso y muy bajo peso al nacimiento. En el patrón B, el riesgo absoluto fue mayor en gestaciones gemelares mediante FIV, seguido de únicas mediante FIV, de gemelares de concepción espontánea y únicas de concepción espontánea. Patologías gestacionales que presentaron un patrón de riesgo B fueron diabetes gestacional y placenta ácreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">70</a>. Los autores concluyen que la gestación gemelar, la FIV y la edad materna avanzada se asocian de forma independiente a desenlace obstétrico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">70</a>. Por todo ello, en las gestantes de edad materna muy avanzada que se someten a técnicas de reproducción asistida, se recomienda la transferencia de embrión único en lugar de la transferencia de varios embriones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,45,53,60,61,70,91</a>.Por el elevado riesgo de complicaciones durante la gestación que presentan las embarazadas de edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>, considerada aquella igual o superior a 45 años, se recomienda que las mujeres que consideren realizar técnicas de reproducción asistida con donación de ovocitos o embriones debido a edad muy avanzada se sometan a una minuciosa evaluación médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">53,55,56,61</a>, particularmente centrada en el estudio del sistema cardiovascular y metabólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,53,56</a> y en la determinación del riesgo de tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">3</a>. Algunos autores sugieren realizar técnicas de reproducción asistida a las mujeres de edad materna avanzada sanas, sin comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,55,56</a>, para respetar el principio de no maleficencia. De hecho, el comité de ética de la ASRM expresa que la donación de ovocitos y embriones debe desaconsejarse en las mujeres que presenten comorbilidades o problemas médicos subyacentes que podrían incrementar aún más los riesgos obstétricos y neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">53,55,61</a>, particularmente hipertensión o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">53</a>. Además, el comité de ética de la ASRM indica que se debe desalentar la administración de ovocitos o embriones de donante para su transferencia a cualquier mujer mayor de 55 años, incluso cuando no presente comorbilidades, por la carencia de datos sobre la seguridad materna y fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">53,61</a>. No obstante, los autores de una revisión cuasi sistemática concluyen que la mayoría de trabajos coinciden en que las futuras recomendaciones de técnicas de reproducción asistida pueden aplicar una edad límite de 55-60 años, teniendo en cuenta cuidadosas consideraciones médicas y éticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">55</a>. Algunos argumentos frecuentes que apoyan el establecimiento de un límite de edad para realizar técnicas de reproducción asistida incluyen: 1) el hecho de que el niño tiene derecho a una infancia y adolescencia seguras, pudiéndose ver vulnerado este derecho cuando la madre tiene un riesgo de enfermedad y posiblemente de muerte relacionado con la edad; 2) la mujer y el feto están en mayor riesgo a medida que avanza la edad materna; 3) a medida que avanza la edad materna, la probabilidad de éxito de la FIV (con ovocitos autólogos) disminuye, y si hay financiamiento público de la FIV, este argumento incluye deliberaciones sobre la rentabilidad y la priorización; y 4) si se utilizan ovocitos donados, la disponibilidad limitada de ovocitos puede justificar que se dé prioridad a las mujeres más jóvenes con infertilidad estrictamente médica y una mayor probabilidad de éxito en el embarazo, sobre las mujeres cuya infertilidad está relacionada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">92</a>. Por el contrario, algunos argumentos en contra del establecimiento de un límite de edad para la realización de técnicas de reproducción asistida son: 1) autonomía reproductiva: la mujer debería tener el derecho de elegir cuándo quiere tener un hijo; 2) con las tendencias seculares de mejora en la salud física en la edad media-avanzada, los requisitos para ser una madre sana y activa han mejorado, por lo que la edad cronológica se ha vuelto menos decisiva al considerar la paternidad; otros factores, como la presencia de enfermedades crónicas que amenazan la vida o el abuso grave de alcohol y drogas, son más cruciales; 3) las mujeres de edad media-avanzada suelen ser psicológicamente maduras y tener una situación social y económica estable, por lo que las condiciones para el cuidado de un niño suelen ser buenas; y 4) un límite superior de edad para realizar técnicas de reproducción asistida implica una discriminación por edad formalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">92</a>.Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a> realizaron una encuesta transversal basada en la web e incluyeron una muestra representativa de 1.427 adultos en los EE. UU. El 67% de los encuestados apoyaron la implementación de límites de edad para las mujeres, mientras que el 57% estuvieron a favor de establecer límites de edad para los varones que buscan tratamientos de fertilidad. El 64% concordó con las directrices actuales de la ASRM, que recomiendan no realizar la transferencia de embriones más allá de los 55 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>. Además, el 55% de los encuestados apoyaron la imposición de límites de edad tanto para los varones como para las mujeres, mientras que el 12% respaldó la idea de establecer límites de edad solo para las mujeres, pero no para los varones, y el 3% apoyó establecer límites de edad solo para los varones, pero no para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>. Los varones tendieron a responder de manera discordante, es decir, apoyando la imposición de límites de edad solo para un sexo y no para el otro, en comparación con las mujeres encuestadas. Así, los varones fueron más propensos que las mujeres a apoyar límites de edad exclusivamente para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>. Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a> expresan que los proveedores de tratamientos de infertilidad se enfrentan al desafío de decidir si ofrecer tratamiento a una población cada vez más envejecida. Según estos autores, a pesar de la naturaleza inherentemente de mayor riesgo de los embarazos en las mujeres de edad avanzada y las preocupaciones sobre la longevidad, los tratamientos de fertilidad se ofrecen en el espíritu de la igualdad de género, las libertades reproductivas y los avances en la capacidad médica, con tasas de nacimientos vivos en ciclos de donación de ovocitos que superan el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>. El dilema sobre si tratar a las pacientes de edad muy avanzada proviene de un delicado equilibrio de reclamos en competencia: sopesar la autonomía del paciente frente al mayor riesgo de los embarazos en estas mujeres, el bienestar del niño no nacido y quién exactamente (paciente, proveedor, organismo regulador) debería decidir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">30,55</a>. Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a> reconocen que aparte de las recomendaciones actuales de la ASRM, que generalmente desaconsejan los tratamientos de fertilidad para las mujeres mayores de 55 años, no existen políticas nacionales que impongan un límite de edad que los centros de fertilidad deban cumplir. Decidir a qué las pacientes se les ofrecen tratamientos de fertilidad, y a qué edades, puede ser particularmente oneroso para prácticas más pequeñas y médicos que trabajan en centros sin comités de ética formales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">30</a>.La capacidad de concebir y dar a luz a edad materna muy avanzada plantea serias preocupaciones médicas, morales, sociales y legales con respecto a la salud y el bienestar de la madre y el niño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,47,62,64</a>. Aunque la autonomía de la paciente predomina actualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,42,56,62,64</a>, de la gestación a edad materna muy avanzada surgen consideraciones éticas respecto al bienestar de la descendencia, que puede quedar huérfana a edad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">48,62,64</a>, respecto al empleo de ovocitos donados y la «compensación» a las donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>, respecto al gasto sanitario que supone el tratamiento de las complicaciones gestacionales asociadas al embarazo en edad materna muy avanzad a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">62,64</a>, o respecto a la salud de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">53,55,60,64</a>, entre otros. En base a preocupaciones sobre la salud y el bienestar de la paciente y la descendencia, hay autores que sugieren consensuar una edad límite para realizar técnicas de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">53,61,62</a> y otros que indican que se puede no proporcionar técnicas de reproducción asistida a determinadas mujeres de edad muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">53,56,61</a>. Autores recomiendan a los clínicos educar a la sociedad para reducir la morbimortalidad relacionada con la gestación a edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a>, así como recordar los principios de beneficencia y no maleficencia, además del de autonomía y justicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">64</a>.La mortalidad y morbilidad maternas tienen una importancia macroética trascendental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a>. Los deberes éticos de los individuos se conocen como microética, y generalmente se distinguen de la macroética o deberes éticos de las comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a>. Mientras que la microética aplica en relaciones entre individuos, como pacientes y médicos, la macroética se aplica a relaciones entre agentes colectivos, como departamentos gubernamentales o grupos de población e individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a>. La morbimortalidad materna puede reducirse de forma significativa mediante medidas coste-efectivas que no dependen de los avances en biotecnología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a>. Puesto que una de las principales causas de mortalidad materna viene determinada por la edad materna avanzada, las sociedades de obstetras y ginecólogos tienen un papel esencial en educar a las mujeres, particularmente respecto a salud reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a>.Los 3 principios de bioética derivados del informe de Belmont, el respeto a las personas, la beneficencia y la justicia, pueden ser aplicados a la medicina reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">59</a>. Respecto a la autonomía de la paciente, en una sociedad en la que la mujer está cada vez más empoderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010">93–95</a> y en la que cada vez la autonomía del paciente tiene más repercusión en la toma de decisiones y procedimientos médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025">96,97</a>, algunos autores consideran que negar el acceso a la donación de ovocitos únicamente por motivo de edad es injusto e incluso cruel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. No obstante, Simó-González et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">62</a>, tras exponer el caso de una gestante de 66 años con menopausia desde los 45 años, que se sometió a una cesárea en semana 33 por preeclampsia y falleció 30 meses tras el parto por cáncer de ovario, sugieren que es esencial establecer límites para las técnicas de reproducción asistida basados no solo en la edad, sino también en criterios sociales y éticos. Estos autores plantean si la autonomía materna debe prevalecer sobre cualquier otro derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">62</a>. La autonomía materna en estas circunstancias, indican, es discutible porque la situación no involucra solo a la madre sino también a la descendencia resultante, a terceros como el equipo asistente, al sistema de salud que cubre los gastos sanitarios y cuida del recién nacido, así como a la sociedad en su conjunto. Por tanto, los autores indican que no puede considerarse una decisión puramente personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">62</a>. En la actualidad, para acceder a técnicas de reproducción asistida en la seguridad social española la mujer tiene que tener ≤40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">10</a>, excepto en la Comunidad de Madrid en la que la mujer tiene que tener ≤43 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">28</a>, y para transferencia de gametos autólogos criopreservados ≤ 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">10</a>, aunque en centros privados especializados en medicina reproductiva no hay un límite de edad establecido legalmente, salvo el recomendado por la Sociedad Española de Fertilidad, que es 40 años para la mujer al inicio del tratamiento y 55 años para el varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">98</a>. El límite de edad legal en otros países, si lo tienen, puede depender del sistema sanitario, de las creencias religiosas o de recomendaciones médicas o éticas, como las proporcionadas por el comité de ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">53</a>. No obstante, en general, los centros privados de medicina reproductiva carecen de un límite de edad legal para realizar una técnica de reproducción asistida a una mujer de edad materna muy avanzada que lo solicita. Además, si en un país no se puede realizar una determinada técnica de reproducción asistida, la mujer puede viajar a otro en el que ésta sí se realice. Puesto que la ovodonación es exitosa en las mujeres de edad ≥45 años, se sugiere que la gestación puede ser posible en cualquier mujer con un útero normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,43,53,55,56,62</a> y actualmente el conseguir gestación en las mujeres de edad muy avanzada e incluso menopáusicas es más un problema ético que médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,17,46,55</a>. No parece, por tanto, un problema médico el conseguir la gestación en las mujeres en edad muy avanzada, sino que el problema médico aparece cuando se dan las complicaciones gestacionales, entre las que se incluye la posibilidad de muerte materna, y el desenlace perinatal adverso asociados a la edad materna muy avanzada.Puesto que cualquier mujer razonablemente sana con un útero es candidata para tratamiento, se plantea la cuestión de la limitación de edad en las TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,48,56,62,64</a>. Shufaro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a> indican que la actitud sobre el tratamiento de reproducción asistida a las mujeres de edad avanzada para alcanzar gestación debe ser decidida por cada sociedad individualmente. Además, en lugares donde los recursos financieros y de donación de ovocitos son limitados, también se debe establecer un sistema de prioridad para su asignación, reflejando los valores locales y la legislación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Desde hace aproximadamente medio siglo, las sociedades liberales modernas aprecian y valoran la privacidad individual y los derechos para elecciones reproductivas autónomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. La reproducción asistida ha abierto nuevas opciones reproductivas que antes no existían. En una era de esperanza de vida prolongada y mejora de la calidad de vida, una mujer puede no sentirse inadecuada para dar a luz y criar a un hijo incluso si está en la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">41,43</a>. En los países desarrollados con un buen sistema de salud, una mujer que ha alcanzado los 50 años en buen estado de salud tiene una esperanza de vida adicional promedio de al menos otros 25 años, tiempo suficiente para criar a un hijo hasta la adultez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Muchas mujeres deciden posponer la maternidad hasta que han alcanzado sus objetivos profesionales y financieros. Otras también posponen su matrimonio (u otro tipo de arreglo de pareja) por las mismas razones. La edad en la que una mujer o pareja decide concebir podría avanzarse fácilmente y finalmente equipararse con la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Las tendencias actuales en las sociedades liberales enfatizan el derecho de las mujeres a logros profesionales, contribuciones iguales y oportunidades. Muchas mujeres deciden posponer la maternidad como consecuencia de estos cambios. Otras mujeres se encuentran en su quinta y sexta década de vida en un nuevo matrimonio y desean tener un hijo con su nuevo compañero. Otras pierden a sus hijos ya adultos debido a enfermedades, accidentes o violencia, y desean dar a luz de nuevo como rehabilitación de su tragedia. En otras situaciones, repetidos intentos de reproducción artificial fallan y el tiempo pasa.Respecto al principio de justicia, puesto que el varón genera espermatozoides cada 90 días aproximadamente mientras que la mujer nace con una dotación de ovocitos determinada que se va agotando con la edad y a partir de los 35 años la calidad ovocitaria disminuye progresivamente, habitualmente y, en ausencia de alteraciones en el seminograma, el varón es fértil durante más años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">99,100</a>. De hecho, la Sociedad Española de Fertilidad indica que se considera edad reproductiva avanzada la superior a 35 años para la mujer y a 55 años para el varón, disminuyendo la posibilidad de conseguir embarazo sin complicaciones e hijo sano a partir de entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">100</a>. Por ello, se podría pensar que las mujeres a edad muy avanzada que deseen gestar deberían recibir ayuda para ello, para que dispongan de los mismos años fértiles que los varones. No obstante, se ha objetivado en esta revisión sistemática que las mujeres de edad materna avanzada presentan mayor riesgo de presentar complicaciones gestacionales y desenlace perinatal adverso, comparado con las más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">34,37,38</a>, lo cual está en concordancia con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">27,71,72</a>. Además, recientemente ha sido publicado un estudio que sugiere que el embarazo acelera el envejecimiento biológico de la madre y no del padre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">101</a>. Por tanto, no solo el principio de autonomía y de justicia deberían ser considerados a la hora de ofrecer técnicas de reproducción asistida a las mujeres de edad muy avanzada, sino también se deberían tener en cuenta el principio de no maleficencia, para evitar desenlace adverso de la madre y de su descendencia. Los especialistas en reproducción tienen el deber de minimizar los riesgos asociados a las técnicas de reproducción asistida y a los embarazos logrados mediante tratamientos de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">45</a>. Aunque la autonomía del paciente es un principio ético de vital importancia, los médicos también deben aplicar el principio de «no hacer daño»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">41,43,60</a>. La regulación en el ámbito de la reproducción a edad materna muy avanzada debería estar basada en evidencia científica, opiniones de expertos y discusión sería con las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,45</a>. Es difícil establecer un límite de edad para realizar técnicas de reproducción asistida, puesto que, por una parte, el principio de autonomía de la mujer y su deseo de lograr gestación independientemente de su edad, es respetable y en la actualidad es de vital importancia. Además, según el principio de justicia, puesto que la mujer dispone de menos años fértiles que el varón, esta se podría o debería beneficiar de técnicas de reproducción asistida para disfrutar de los mismos años fértiles que el varón. No obstante, por los riesgos asociados a la gestación en las mujeres de edad muy avanzada, algunos autores abogan por ejercer el principio de beneficencia y no maleficencia, sugiriendo que se informe a las mujeres de edad muy avanzada de los riesgos asociados a la gestación y potenciales consecuencias a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,41,53,56,60,63–65</a>, que tan solo se realicen técnicas de reproducción asistida a las mujeres de edad muy avanzada sin comorbilidades graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,53,55,56</a> y que se consideren cuestiones de crianza y educación de los hijos a corto y largo plazo, teniendo también en cuenta la edad y el estado de salud de la pareja, si la hay<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">48,53,61</a>. Teniendo en cuenta las preocupaciones relacionadas con la longevidad y la necesidad de contar con apoyos psicosociales adecuados para criar a un niño hasta la edad adulta, el comité de ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva desaconseja la donación de ovocitos o embriones a las mujeres mayores de 55 años, incluso cuando no presentan problemas médicos subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">53</a>. De forma relevante, se considera actualmente permisible la negación a proporcionar técnicas de reproducción asistida en base a preocupaciones sobre la salud y el bienestar de la paciente y la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">53,56,60,61</a>.En lo que respecta al bienestar del niño, la literatura científica ha objetivado que los opositores a embarazos en las mujeres de edad avanzada consideran que tener padres de edad avanzada puede causar que los niños crezcan sin abuelos, precisen cuidar a sus padres ancianos y se conviertan en huérfanos a una edad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,48,64,65</a>. Adicionalmente, se ha evidenciado asociación entre edad paterna avanzada y condiciones en el niño como esquizofrenia, trastornos del espectro autista o trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">48,102</a>. Un estudio de cohortes realizado para investigar la asociación entre muerte de los padres por causa natural y externa, como suicidio, accidente u homicidio, antes de los 18 años del niño y riesgo de depresión clínica durante su etapa de adulto joven, concluye que la pérdida de uno de los padres por causas naturales durante la infancia se asocia con un pequeño aumento del riesgo de consecuencias a largo plazo para la salud psicológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">103</a>. Sin embargo, los niños que pierden a sus padres por causas externas, como suicidios, accidentes u homicidios, y aquellos que pierden a un progenitor a edades más tempranas, están en un riesgo particular de depresión clínica durante su etapa de adulto joven y deberían recibir prioridad en las intervenciones preventivas tras la pérdida parental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">103</a>. No obstante, los padres mayores, son en general más maduros y tienen más tiempo, recursos emocionales y materiales para nutrir a sus hijos y hacer frente a su crianza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,104</a>. Además, en casos de infertilidad prolongada, el deseo de largo plazo por un hijo podría ser más beneficioso para el niño que perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Por tanto, hay autores que asumen que el bienestar de los niños nacidos de madres o padres de edad más avanzada no se ve afectado negativamente por este factor, aunque consideran prudente crear un sistema de apoyo familiar y social en caso de deterioro parental o muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Además, existen los desafíos de enseñar y educar en edad muy avanzada a niños para un mundo que evoluciona, con nuevas exigencias y tendencias, así como la sensación de rejuvenecimiento e incluso vigorizante que supone el criar a un hijo a edad muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">105</a>.Algunos autores consideran que la reproducción es un derecho básico en nuestra sociedad e impedir ovocitos donados a aquellas mujeres que los desean niega esencialmente este derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,56</a>. Dado que la ovodonación es exitosa en las mujeres de cincuenta y sesenta años, se sugiere que la gestación puede ser posible en cualquier mujer con un útero normal, independientemente de su edad e incluso de la presencia o ausencia de ovarios y función ovárica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,43,53,55,56,62</a>. La duración del período reproductivo de una mujer, que estaba determinado por la naturaleza, puede extenderse de forma artificial en la actualidad mediante tratamiento hormonal y con donación de ovocitos o embriones, o en otros casos mediante el uso de ovocitos o embriones autólogos criopreservados obtenidos de ciclos de tratamiento anteriores, a una edad más joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">42,53</a>. En EE. UU., se realizan anualmente cerca de 20.000 transferencias de embriones empleando ovocitos o embriones donados, y a menudo a las mujeres de edad reproductiva avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">53</a>. Por todo ello, actualmente el conseguir gestación en las mujeres menopáusicas es más un problema ético que médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">3,17,46,55</a>. Respecto a las consideraciones éticas de la ovodonación para conseguir gestación a edad muy avanzada, según algunos autores, la donación de ovocitos debería ser voluntaria y altruista, aunque en el momento actual se proporcionan pagos a las donantes como «compensación» financiera por tiempo y esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Son muchos los autores que coinciden en que la donación de ovocitos debe ser voluntaria y altruista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">106–108</a>. No obstante, la donación de ovocitos requiere un estímulo hormonal suprafisiológico para la mujer y una captación ovocitaria con los riesgos asociados como hemoperitoneo pospunción, por lo que puede ser considerado óptimo compensar económicamente por ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">109</a>. Además, algunas mujeres optan por donar ovocitos influenciadas por la compensación económica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">109</a>. Puede considerarse óptimo que la donación de ovocitos sea voluntaria y recompensada, por el «esfuerzo» y riesgos físicos que supone. Además, gracias a donantes de ovocitos, las mujeres de edad materna muy avanzadas consiguen gestación. No obstante, para evitar que algunas mujeres donen ovocitos «demasiadas» veces, influenciadas por la compensación económica, y puedan reducir de forma muy considerable su reserva ovárica y potencialmente a edad más avanzada incluso les sea más difícil lograr gestación, se puede considerar poner un límite de veces que una donante pueda donar ovocitos. No obstante, todavía no se ha establecido un límite de veces que se pueda donar ovocitos tanto desde el punto de vista médico como legal. También se desconoce si el donar un número determinado de ovocitos se asocia con riesgo de reducción de la fertilidad a edad más avanzada, aunque podría parecer una hipótesis lógica. España, por ejemplo, carece de un sistema de datos que unifique la información de todos los centros de reproducción asistida, por lo que puede ser difícil saber cuántas veces ha donado ovocitos una mujer que ha podido donar en varios centros, múltiples veces. Si la mujer ha donado en varios centros internacionales, el determinar cuántos ovocitos ha donado puede ser más complicado. En definitiva, establecer un límite de veces para donar ovocitos puede ser tan complicado como establecer un límite de edad para realizar técnicas de reproducción asistida para conseguir gestación, puesto que se debe tener en cuenta la autonomía de la paciente, la no maleficencia del equipo médico, y la justicia y el hecho de que todas las mujeres tengan las mismas opciones de donar ovocitos si lo desean y de alcanzar gestación si lo anhelan, así como de ser fértiles los mismos años que los varones. Por otra parte, los ovocitos para donación son limitados y la cuestión de su asignación es un dilema ético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Desafortunadamente, la asignación se basa más a menudo en el mercado libre (es decir, la capacidad de pago) en lugar de la urgencia y la intensidad de la necesidad de los receptores. Aunque a menudo teórico, según Shufaro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a> una sociedad ideal debería aspirar a que a las mujeres y parejas que han sido privadas de hijos como resultado de una condición médica se les dé prioridad antes que a aquellos que intencionadamente retrasaron la maternidad. Para estos autores, podría parecer éticamente aceptable dar prioridad a las mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica prematura o disgenesia ovárica, en lugar de a las mujeres menopáusicas con o sin hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. Según un punto de vista económico, hay autores que señalan que la FIV es económicamente costosa y asocia baja tasa de éxito especialmente en las mujeres de edad muy avanzada, siendo la ovodonación un procedimiento con coste económico superior al de la FIV con ovocitos autólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">55</a>. En el contexto de religión y legislatura, debe indicarse que la ovodonación no está aceptada por ley en muchos países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,55</a>. La legislación es importante para garantizar los derechos de las donantes, regular la relación entre la donante de ovocitos y la receptora, proteger los derechos de la descendencia y el método de actuación y documentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>. La donación de gametos, esperma y ovocitos, está prohibida por razones religiosas en varios países europeos católicos, en América del Sur y en países islámicos sunitas. Según el judaísmo, la donación de ovocitos solo está permitida de donantes no casadas. La fe católica romana, la ortodoxa oriental y la protestante prohíben la donación de óvulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">43,55</a>. En el islam sunita, la donación de óvulos se equipara con el adulterio siendo, por tanto, impermisible. El hinduismo y el budismo no abordan la donación de ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">43</a>.La principal fortaleza de esta revisión sistemática es la amplia búsqueda bibliográfica realizada y el análisis minucioso y detallado de 6 publicaciones procedentes de 2 bases de datos académicas sobre consideraciones obstétricas y bioéticas de la gestación a edad materna avanzada. Adicionalmente, la presente revisión sistemática expone la consideración de los principios éticos de autonomía, justicia y beneficencia en el contexto de la gestación a edad materna avanzada. Las limitaciones incluyen el hecho de que los estudios incluidos no hayan analizado gestaciones a edad materna muy avanzada mediante ovodonación, así como la notablemente escasa consideración bioética de los estudios incluidos. Ésta queda limitada a sugerencias de información y asesoramiento a las mujeres de edad materna muy avanzada que desean gestación y a aquellas ya gestantes, así como recomendación de seguimiento prenatal estrecho y elaboración de protocolos de seguimiento gestacional específicos para este grupo de edad.Son necesarios más estudios que incluyan consideración bioética de la gestación a edad materna muy avanzada, para determinar si es óptimo limitar la edad de la mujer para someterse a tratamientos de reproducción asistida en base a, entre otros, los elevados riesgos materno-fetales asociados, al gasto económico que su tratamiento de reproducción, a las complicaciones gestacionales y neonatales pueden suponer para la sociedad, a la disponibilidad de ovocitos donados, a las potenciales consecuencias deletéreas para la descendencia de la pérdida de los padres a edades tempranas, y a las consideraciones éticas, morales, políticas, religiosas y sociales. Sería también pertinente investigar las percepciones y actitudes hacia los potenciales límites de edad para tratamientos de reproducción asistida, tanto en la población general como en los profesionales de la salud.Adicionalmente, es crucial que futuros estudios determinen medidas óptimas para fomentar la gestación a una edad fisiológica, considerando las tendencias socioculturales y económicas que influyen en la decisión de retrasar la maternidad, para evitar los riesgos médicos y las consideraciones bioéticas asociadas a la maternidad a edad muy avanzada. También sería óptimo realizar investigación longitudinal sobre los efectos a largo plazo en la salud de los niños nacidos de madres de edad muy avanzada. Futuros estudios podrían, además, evaluar el impacto psicosocial de la maternidad a edad muy avanzada. Por otra parte, futuros estudios podrían realizar un análisis económico asociado a la gestación a edad muy avanzada.ConclusionesLa gestación en las mujeres de edad muy avanzada es cada vez más común y, por tanto, se considera de éticamente aceptable tanto por las pacientes que desean quedar embarazadas como por los médicos especialistas en medicina reproductiva y en obstetricia y ginecología.En comparación con los embarazos en las mujeres más jóvenes, la gestación en la mujeres de 45 años o más está asociada con resultados materno-fetales más adversos, caracterizados por un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, que incluyen preeclampsia e hipertensión gestacional, así como de placenta previa, parto pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada, mortinato, cesárea urgente e ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Por esta razón, las pacientes de edad materna muy avanzada deben recibir un asesoramiento prenatal adecuado sobre estos riesgos y un control prenatal estrecho. Adicionalmente, se ha sugerido la elaboración de protocolos específicos de seguimiento gestacional para este grupo de embarazadas de edad muy avanzada.Las mujeres de edad muy avanzada que deseen quedar embarazadas con sus propios ovocitos deben ser informadas sobre sus muy bajas probabilidades de éxito y alto riesgo de aneuploidías embrionarias. Es esencial explicar a las mujeres mayores de 43 años con buena reserva ovárica, que deseen someterse a FIV con sus propios ovocitos, que pueden beneficiarse del diagnóstico genético preimplantacional para detectar aneuploidías. Se recomienda limitar el número de ciclos de FIV a 3 ciclos en las pacientes entre 44 y 45 años. Además, las pacientes de entre 45 y 46 años que deseen gestación con ovocitos propios deben ser informadas de la mínima o nula probabilidad de éxito de la FIV con ovocitos autólogos.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en sereshumanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónLa autora no ha recibido financiación para la realización de esta revisión de conjunto.Conflicto de interesesLa autora declara que no tiene ningún conflicto de intereses." 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Los objetivos específicos incluyen evaluar los riesgos médicos y analizar las implicaciones éticas y sociales de los embarazos en edades avanzadas.Se realizó una revisión sistemática mediante búsquedas en PubMed y Web of Science con las palabras clave: pregnancy outcome, 45 years, 50 years, very advanced maternal age, menopause, ethics, bioethics. Se incluyeron estudios publicados los últimos 10 años, en español o en inglés. Se excluyeron revisiones, metaanálisis, casos clínicos, cartas al editor, comentarios y artículos de opinión.La revisión sistemática reveló que la gestación a los 45 años o más asocia desenlace materno-fetal más adverso en comparación con edades más jóvenes. Por ello, las pacientes de edad materna muy avanzada deben recibir asesoramiento y control prenatal adecuados. Las mujeres de edad muy avanzada que deseen gestar con ovocitos propios deben ser informadas sobre las bajas probabilidades de éxito y el alto riesgo de aneuploidías embrionarias. Se sugiere el diagnóstico genético preimplantacional para las mujeres mayores de 43 años con buena reserva ovárica y limitar a 3 los ciclos de fecundación in vitro en las pacientes de 44-45 años. Las pacientes de 45-46 años deben ser informadas sobre la mínima probabilidad de éxito con ovocitos autólogos.En conclusión, la gestación a edad materna muy avanzada es cada vez más frecuente y se considera éticamente aceptable tanto por las pacientes como por los médicos especialistas en medicina reproductiva y obstetricia y ginecología.." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years, there has been an increase in the age at which women conceive and have children, especially in developed countries.This study aims to elucidate whether pregnancy at a very advanced maternal age is ethically acceptable or if it is better to promote pregnancy at a younger age. The specific objectives include evaluating the medical risks associated with pregnancy at a very advanced maternal age and analyzing the ethical and social implications of pregnancies at advanced maternal ages.A systematic review was conducted using PubMed and Web of Science with the keywords pregnancy outcome, 45 years, 50 years, very advanced maternal age, menopause, ethics, bioethics. Studies published in the last 10 years in Spanish or English were included. Reviews, meta-analyses, clinical cases, letters to the editor, comments, and opinion articles were excluded.The systematic review revealed that pregnancy at age 45 or older is associated with more adverse maternal-fetal outcomes compared to younger ages. Thus, patients of very advanced maternal age should receive appropriate prenatal counseling and close prenatal monitoring. Women of very advanced age wishing to conceive with their own oocytes should be informed about the low probabilities of success and high risk of embryonic aneuploidies. Preimplantation genetic diagnosis is recommended for women over 43 years with good ovarian reserve, and in vitro fertilization cycles should be limited to three for patients aged 44-45 years. 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BMC Pregnancy and Childbirth. Estudio transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mahato V, et al. 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">35</a>. J Nepal Med Assoc.Estudio transversal descriptivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ubaldi FP, et al. 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>. Fertility and Sterility. Estudio observacional longitudinal multicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. ¿Fueron claramente definidos los criterios de inclusión en la muestra? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. ¿Fueron descritos en detalle los sujetos del estudio y el entorno? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. ¿Fue medida la exposición de una manera válida y confiable? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. ¿Se utilizaron criterios objetivos y estandarizados para la medición de la condición? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. ¿Fueron identificados los factores de confusión? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. ¿Se mencionaron estrategias para abordar los factores de confusión? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. ¿Fueron medidos los resultados de manera válida y confiable? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. ¿Se utilizó un análisis estadístico adecuado? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación general (incluir/excluir/buscar más información) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excluir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los autores reconocen que sus modelos de regresión se ajustaron a priori solo por edad y género. Puede haber factores de confusión adicionales que no fueron tenidos en cuenta y que podrían estar impulsando las asociaciones observadas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No consta si hay gestantes >45 años, y si las hay no consta cuántas (solo consta que 13 pacientes tenían 40 o más años). Los autores incluyen solo las gestantes de 35 o más años. Describen tan solo el n (%) de ellas que presentan complicaciones gestacionales. No comparan con grupo de las gestantes <35 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692018.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis del riesgo de sesgos de los estudios evaluados para elegibilidad en la presente revisión sistemática. Lista de verificación para estudios transversales analíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">33</a>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Método de análisis de riesgo de sesgos: Lista de verificación de evaluación crítica del JBI para estudios de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio analizado: autor, año de publicación, revista, tipo de estudio</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kahveci, et al. 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a>. BMC Pregnancy and Childbirth. Estudio de cohortes retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Wu, et al. 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>. BMC Pregnancy and Childbirth. Estudio de cohortes retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Raz, et al. 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a>. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. Estudio de cohortes retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gunnala, et al. 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">40</a>. J Assist Reprod Genet.Estudio retrospectivo de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. ¿Eran similares los 2 grupos y fueron reclutados de la misma población? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. ¿Se midieron las exposiciones de manera similar para asignar a las personas a los grupos expuestos y no expuestos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. ¿Fue medida la exposición de una manera válida y confiable? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. ¿Fueron identificados los factores de confusión? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. ¿Se mencionaron estrategias para abordar los factores de confusión? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. ¿Estaban libres los grupos/participantes del resultado al inicio del estudio (o en el momento de la exposición)? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. ¿Fueron medidos los resultados de manera válida y confiable? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. ¿Se informó el tiempo de seguimiento y fue suficiente para que ocurrieran los resultados? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. ¿Se completó el seguimiento y, si no, se describieron y exploraron las razones de la pérdida de seguimiento? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. ¿Se utilizaron estrategias para abordar el seguimiento incompleto? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. ¿Se utilizó un análisis estadístico adecuado? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación general (incluir/excluir/buscar más información) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692019.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis del riesgo de sesgos de los estudios evaluados para elegibilidad en la presente revisión sistemática. Lista de verificación para estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">33</a>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "aOR: odds ratio ajustado; aRR: riesgo relativo ajustado; FIV: fecundación in vitro; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; TRA: técnica de reproducción asistida." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año de publicación y tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes incluidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Qué revela el estudio sobre la gestación en edad materna muy avanzada, desde el punto de vista obstétrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideración bioética de la gestación a edad materna muy avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ogawa, et al. 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">34</a>. Estudio transversal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un total de 365.417 mujeres japonesas fueron incluidas, de edad igual o superior a 30 años, con gestación única, entre 2005 y 2011.Se dividió a las mujeres en 4 grupos según la edad (años): 30-34, 35-39, 40-44 y ≥45, y se comparó el riesgo de desenlace gestacional adverso entre los grupos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El estudio revela que, comparado con las mujeres de entre 30 y 34 años, las mujeres de edad muy avanzada (45 años o más) presentan mayor riesgo de cesárea urgente (aRR: 1,77; IC 95%: 1,58-1,99), preeclampsia (aRR: 1,86; IC 95%: 1,43-2,42), preeclampsia grave (aRR: 2,03; IC 95%: 1,31-3,13), placenta previa (aRR: 2,17; IC 95%: 1,60-2,95) y parto pretérmino (aRR: 1,20; IC 95%: 1,04-1,39). El efecto de la edad avanzada sobre el riesgo de cesárea de urgencia, preeclampsia y parto pretérmino fue significativamente mayor entre aquellas que concibieron de forma natural en comparación con las que concibieron mediante TRA. El impacto en el riesgo de cesárea de urgencia fue más pronunciado entre las mujeres primíparas, mientras que el riesgo de preeclampsia asociado con la edad avanzada fue significativamente mayor entre las mujeres multíparas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las mujeres de edad muy avanzada (45 años o más), presentan un riesgo elevado de resultados adversos como cesárea, preeclampsia, placenta previa y parto pretérmino. Sin embargo, la magnitud de la asociación entre la edad y los resultados adversos varía según la paridad y el método de concepción. Estos hallazgos deben ser considerados al realizar el asesoramiento prenatal en entornos clínicos a las mujeres de edad muy avanzada.Adicionalmente, los hallazgos de este estudio subrayan la necesidad de una vigilancia prenatal estrecha en las mujeres de edad avanzada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ubaldi, et al. 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">36</a>. Estudio observacional, longitudinal y multicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fueron incluidas un total de 137 pacientes de entre 44,7±0,7 años (rango: 44,0-46,7) sometidas a ciclos de diagnóstico genético preimplantacional para detectar aneuploidías, entre abril de 2013 y enero de 2016. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En 102 (68,0%) de 150 ciclos se logró blastocisto, pero solo 21 (14,0%) fueron blastocistos euploides. La tasa de euploidía global fue del 11,8% (22 de 187).Se realizaron 21 procedimientos de transferencia de embrión único, lo que resultó en 13 embarazos clínicos, de los cuales uno resultó en aborto espontáneo y 12 llegaron a término.La tasa de parto fue del 57,1% por transferencia, del 8,0% por ciclo y del 8,8% por paciente. El análisis de regresión logística encontró que solo la edad de la mujer (razón de probabilidades: 0,78) y el número de ovocitos en metafase II recuperados (razón de probabilidades: 1,25) correlacionaron estadísticamente de manera significativa con la probabilidad de parto. La tasa de parto por ciclo fue del 10,6% (11 de 104) en las pacientes de 44,0 a 44,9 años y del 2,6% en las pacientes de 45,0 a 45,9 años (n=1 de 38).No se encontraron blastocistos euploides en pacientes mayores de 45,0 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El manejo en centros de reproducción asistida de las pacientes de mal pronóstico, como aquellas mujeres mayores de 43 años, es un tema controvertido para el que no existe todavía un consenso generalizado. Es crucial brindar asesoramiento detallado basado en datos biológicos y clínicos a las mujeres mayores de 43 años que FIV debido a sus muy bajas probabilidades de éxito y alto riesgo de aneuploidías embrionarias. Este estudio ha evidenciado muy alto riesgo de aneuploidías embrionarias y mínima/nula probabilidad de éxito en las pacientes de entre 45 y 46 años. Sin embargo, las bajas tasas de aborto espontáneo y las buenas tasas de parto reportadas en este estudio en las mujeres con buena reserva ovárica de 44 años deberían incentivar el uso del diagnóstico genético preimplantacional para diagnosticar aneuploidías en este grupo de pacientes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gunnala, et al. 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">40</a>. Estudio retrospectivo de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se incluyeron pacientes ≥45 años sometidas a FIV con ovocitos propios en un centro de reproducción asistida académico, de enero de 1995 a junio de 2015. De los 45.532 ciclos de FIV en fresco en el periodo de estudio de 20 años, 1.078 (2,4%) ciclos de FIV en fresco con ovocitos propios cumplieron criterios de inclusión. Fueron excluidos ciclos con diagnóstico genético preimplantacional y con donación de ovocitos.Hubo 773, 221, 57, 22 y 5 ciclos en las pacientes de 45, 46, 47, 48 y 49 años, respectivamente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La edad media de las pacientes en la cohorte de estudio fue de 45,4±0,72 años. El 11,7% de las pacientes no comenzaron debido a un nivel elevado de FSH o a la presencia de un quiste, y en el 28,5% de las pacientes se canceló el ciclo antes de la captación ovocitaria.La tasa de embarazo general por transferencia fue del 18,7% (117/626), de las cuales el 82,1% terminaron en una pérdida gestacional. Las tasas generales de embarazo clínico y de recién nacido vivo por transferencia fueron del 9,6 y del 3,4%, respectivamente, sin diferencias entre los grupos de edad. Por cada inicio de ciclo, las mujeres de 45 años tuvieron tasas de embarazo positivo significativamente más altas en comparación con las mujeres de 46 y 47 años (14,1 vs. 8,6% vs. 5,9%; p=0,04). Para las mujeres de 45 años, la tasa de nacimientos vivos fue del 2,9% por inicio de ciclo y del 4,4% por transferencia de embriones. De los 21 nacimientos vivos, 20 fueron en las mujeres de 45 años y un nacimiento vivo fue en una mujer de 46 años. No hubo nacimientos vivos en ninguna paciente con ≤4 ovocitos recuperados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La FIV autóloga en las mujeres de 45 años con reserva ovárica aceptable no es fútil; sin embargo, conlleva un mal pronóstico. Las pacientes de 46 años o más deberían recibir asesoramiento apropiado de que obtener un recién nacido vivo parece altamente improbable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kahveci, et al. 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">37</a>. Estudio retrospectivo de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fueron incluidas primigestas con gestación única de entre 18 y 45 años admitidas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Cukurova para ecografía morfológica fetal de semana 20, entre enero de 2011 y julio de 2015. Las gestantes fueron divididas en el grupo control (edad: 18-34 años, n=471), edad materna avanzada (edad: 35-39 años, n=399) y edad materna muy avanzada (dad: 40 años o más, n=87). Fueron excluidas las gestantes mediante TRA. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La diabetes gestacional, la hipertensión gestacional y la tasa de parto mediante cesárea fueron significativamente (p<0,05) más frecuentes en el grupo de edad materna muy avanzada (17,2, 9,2 y 50,5%, respectivamente), en comparación con el grupo de edad materna avanzada (14,3, 7,2 y 41,8%, respectivamente) y el grupo de edad más joven (5,7, 4,2 y 37,1%, respectivamente). No hubo diferencias significativas en cuanto a las tasas de parto pretérmino espontáneo antes de las 34 semanas de gestación, rotura prolongada de membranas, recién nacidos grandes para la edad gestacional y tasas de parto vaginal instrumentado entre los grupos. Además, no hubo diferencias significativas en cuanto a las puntuaciones APGAR, la tasa de recién nacidos con bajo peso al nacer y las tasas de morbilidad neonatal entre los grupos. Sin embargo, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue significativamente más frecuente (p<0,05) en los 2 grupos de edad materna avanzada en comparación con el grupo de control (19,5% en 40 o más años, 22,3% en 35-39 años y 16,3% en <35 años).Comparado con el grupo de gestantes <35 años, aquellas de edad materna avanzada presentaron un aOR: 1,55; IC 95%: 1,32-1,78; p<0,01 de hipertensión gestacional, aOR: 1,34; IC 95%: 1,11-1,62; p<0,01 de preeclampsia, aOR: 1,87; IC 95%: 1,44-2,25; p<0,01 de parto mediante cesárea y aOR: 1,68; IC 95%: 1,42-2,15; p<0,01 de ingreso del neonato en cuidados intensivos neonatales.Comparado con el grupo de gestantes <35 años, aquellas de edad materna muy avanzada presentaron un aOR: 1,68; IC 95%: 0,69-4,16; p<0,01 de hipertensión gestacional, aOR: 1,37; IC 95%: 1,13-1,48; p<0,01 de preeclampsia, aOR: 2,76; IC 95%: 1,70-4,65; p<0,01 de parto mediante cesárea y aOR: 1,52; IC 95%: 1,21-1,92: p<0,01 de ingreso del neonato en cuidados intensivos neonatales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El empleo generalizado de método anticonceptivo, el aplazamiento del embarazo por objetivos profesionales y los avances en las TRA han contribuido al incremento de las gestantes de edad avanzada. Este estudio muestra una asociación significativa entre edad materna avanzada y diabetes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia, tasa de cesárea, crecimiento intrauterino restringido y parto pretérmino tardío espontáneo. Estos datos pueden ser empleados para informar a las gestantes. Además, la modificación de los protocolos de seguimiento en las embarazadas de edad avanzada podría mejorar sus resultados gestacionales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raz, et al. 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">39</a>. Estudio de cohortes retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Este estudio de cohorte retrospectivo y de un solo centro revisó a las mujeres de 44-45 años de edad que asistieron a la unidad de FIV del Centro Médico Wolfson desde marzo de 1997 hasta diciembre de 2015. Se realizaron un total de 292 ciclos de tratamiento en las pacientes de 44-45 años de edad, en 124 pacientes. Fueron excluidas las pacientes que emplearon ovocitos donados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las tasas acumuladas de embarazo después de 1, 2, 3 y 4 ciclos fueron del 5,6, 11, 17 y 20%, respectivamente, sin embarazos adicionales en ciclos posteriores. Las tasas acumuladas de recién nacido vivo después de 1, 2 y 3 ciclos fueron del 1,6, 3 y 7%, respectivamente, sin nacimientos vivos adicionales en ciclos posteriores.La tasa acumulada de embarazo aumenta durante los primeros 4 ciclos y la tasa acumulada de nacimientos vivos aumenta durante los primeros 3 ciclos, sin incremento adicional en embarazos o partos posteriormente, lo que sugiere que es inútil ofrecer más de 3 ciclos de tratamiento a las mujeres de 44-45 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El presente estudio muestra que la probabilidad de concebir en las pacientes de 44-45 años que se someten a TRA, después del tercer tratamiento, es muy baja y, lo más probable, es que los tratamientos adicionales sean inútiles. Esto permite asesorar mejor a nuestras pacientes sobre cuándo avanzar hacia tratamientos alternativos, especialmente si las pacientes demandan un tratamiento adicional. Los hallazgos de este estudio respaldan limitar el número de ciclos de FIV en la población de las pacientes de 44-45 años a 3 ciclos. Estos hallazgos pueden impactar el asesoramiento de las parejas que consideran el tratamiento de FIV. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wu, et al. 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">38</a>. Estudio de cohortes retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte retrospectiva de 421.144 mujeres que dieron a luz en Ontario, Canadá, entre el 1 de abril de 2012 y el 31 de marzo de 2015. De ellas, el 77,4% tenían entre 20 y 34 años, el 21,7% tenían entre 35 y 42 años y el 0,9% tenían 43 años o más (edad materna muy avanzada). Fueron excluidas las gestantes <20 años y las mujeres con gestaciones múltiples. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las mujeres de edad materna muy avanzada tuvieron un mayor riesgo de un desenlace adverso compuesto que incluye preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, mortinato y desprendimiento de placenta en comparación con sus contrapartes más jóvenes (aRR: 1,38; IC 95%: 1,23-1,55 en comparación con madres de 20-34 años; aRR: 1,26; IC 95%: 1,12-1,42 en comparación con madres de 35-42 años).El aumento del riesgo del desenlace principal en la concepción mediante reproducción asistida en comparación con la concepción natural solo se observó en las mujeres de 20-34 años (aRR: 1,24; IC 95%: 1,14-1,35). Para las mujeres que concibieron con TRA, el riesgo del desenlace principal aumentó significativamente en las mujeres de edad materna muy avanzada (aRR: 1,29; IC 95%: 1,01-1,65 en comparación con madres de 20-34 años; aRR: 1,36; IC 95%: 1,06-1,74 en comparación con madres de 35-42 años).Se sabe que las TRA conllevan un aumento de los riesgos de resultados adversos en el embarazo. Aunque se debe considerar el riesgo adicional para las mujeres de edad materna avanzada que contemplan un embarazo con TRA, todos los resultados del embarazo analizados en este estudio, excepto la preeclampsia y el parto pretérmino, no fueron estadísticamente diferentes entre los embarazos con TRA y los embarazos por concepción natural en las mujeres de edad materna muy avanzada. El efecto de la TRA en los resultados del embarazo parece ser más fuerte en las mujeres más jóvenes. Cuando se realizó un análisis adicional con estratificación por el método de concepción, se halló que la TRA no potenció sinérgicamente el efecto de la edad materna muy avanzada en los resultados adversos del embarazo. Los hallazgos pueden deberse a varias razones. Primero, a medida que la economía de Ontario, Canadá, prospera, su industria de tecnología médica se vuelve diversa y expansiva. Las mujeres en Ontario, especialmente aquellas de edad materna muy avanzada, se someterán a exámenes prenatales antes de recibir TRA; esta puede ser una razón principal para los buenos resultados del embarazo. Segundo, las mujeres de edad materna muy avanzada que conciben a través de TRA tienen un estatus socioeconómico más alto en comparación con aquellas que conciben espontáneamente; esto puede mitigar el efecto adverso de la edad materna muy avanzada en los resultados del embarazo. Además, las indicaciones para la TRA pueden ser diferentes en las mujeres mayores y más jóvenes. El uso de TRA en mujeres mayores tiende a ser el resultado de infertilidad relacionada con la edad, mientras que las mujeres más jóvenes que reciben TRA son más propensas a tener enfermedades preexistentes que pueden contribuir al aumento de riesgos en el embarazo. Como resultado, las mujeres de edad materna avanzada o incluso de edad materna muy avanzada en buenas condiciones de salud y bajo la supervisión de profesionales médicos calificados pueden tener resultados de embarazo similares en comparación con las mujeres jóvenes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hay una creciente prevalencia de las mujeres que tienden a retrasar la maternidad por diversas razones en todo el mundo. Este estudio muestra que las mujeres de edad materna muy avanzada tienen un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo.Independientemente del método de concepción, para las mujeres que conciben a edad materna muy avanzada, se deben satisfacer las necesidades de asesoramiento preconcepcional, una mayor atención prenatal y una mejor gestión, como vigilancia específica e intervención temprana. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692020.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de los estudios incluidos en la revisión sistemática" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:109 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Births: Final Data for 2021" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.J.K. 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Estadísticas

Revisión de conjunto

¿Es la gestación a edad materna muy avanzada éticamente aceptable?

Is gestation at a very advanced maternal age ethically acceptable?

A. Martínez-Vareaa,b,c,

Autor para correspondencia

martinez.alicia.v@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

b Departamento de Medicina, Universidad CEU Cardenal Herrera, Castellón de la Plana, España

c Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Internacional de Valencia, Valencia, España

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En Espa&#241;a&#44; ha habido un aumento similar en la edad de la mujer gestante durante los &#250;ltimos a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Seg&#250;n el Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41;&#44; la tasa de nacimientos de las embarazadas entre 40 y 44 a&#241;os ha pasado de 6 nacimientos por 1&#46;000 mujeres en 1990 a 17 nacimientos por 1&#46;000 mujeres en 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La tasa de nacimientos de las mujeres de edad igual o superior a 45 a&#241;os fue de 2 nacimientos por 1&#46;000 mujeres en el a&#241;o 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro natural de la capacidad reproductiva femenina acontece principalmente debido a la depleci&#243;n progresiva del n&#250;mero de ovocitos en el ovario y a la disminuci&#243;n de la calidad ovocitaria relacionada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El incremento de la edad de concepci&#243;n y parto en las mujeres especialmente de pa&#237;ses desarrollados se ha producido&#44; en gran medida&#44; gracias al desarrollo de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#46; As&#237;&#44; el primer nacido de una gestaci&#243;n mediante fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> &#40;FIV&#41; fue descrito en Inglaterra en el a&#241;o 1978<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el primer beb&#233; nacido de una gestaci&#243;n obtenida mediante FIV se report&#243; en 1984<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Respecto a la gestaci&#243;n mediante FIV ovodonaci&#243;n&#44; el primer reci&#233;n nacido fue descrito en Australia en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; los primeros beb&#233;s&#44; 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la mayor&#237;a de las mujeres de edad igual o superior a 40 a&#241;os que precisan un tratamiento de reproducci&#243;n asistida emplea ovocitos de donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; desde el a&#241;o 2018&#44; ha habido una tendencia creciente en Espa&#241;a de transferencia de embri&#243;n &#250;nico y una tendencia decreciente de transferencia de 2 o m&#225;s embriones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ello es importante puesto que las gestaciones gemelares asocian un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal comparado con las gestaciones &#250;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato interesante que revela la SEF es que el n&#250;mero de mujeres que congelan sus ovocitos por elecci&#243;n&#44; no por indicaci&#243;n m&#233;dica&#44; se ha multiplicado casi por 30 en una d&#233;cada en Espa&#241;a&#44; de 2010 a 2020&#46; En 2020&#44; un total de 3&#46;850 mujeres preservaron ovocitos por elecci&#243;n en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La edad m&#237;nima estipulada para la criopreservaci&#243;n de gametos para uso personal diferido se ha establecido en 18 a&#241;os en Espa&#241;a&#44; excepto en los casos que se realice por indicaci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las mujeres realizan preservaci&#243;n ovocitaria electiva fundamentalmente para posponer la edad de concepci&#243;n y parto&#46; No obstante&#44; los riesgos asociados a la gestaci&#243;n&#44; tanto m&#233;dicos como obst&#233;tricos&#44; son significativos a medida que la mujer envejece&#44; incluyendo el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las causas del incremento de la edad de concepci&#243;n y parto en las mujeres especialmente de pa&#237;ses desarrollados incluyen el empleo de la p&#237;ldora anticonceptiva desde los a&#241;os sesenta&#44; que ha permitido a la mujer controlar su reproducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; o la legalizaci&#243;n y aceptaci&#243;n social del aborto&#44; que ha dado la opci&#243;n a la mujer de interrumpir gestaciones no deseadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; particularmente las mujeres de elevado nivel socioecon&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> desean alcanzar un mayor nivel educativo&#44; lo que conlleva con frecuencia un retraso de la independencia econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Cuando alcanzan esta independencia econ&#243;mica&#44; son muchas las mujeres que desean un mayor desarrollo profesional y una mejora o estabilidad econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las dificultades para conciliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; as&#237; como los cambios sociales y culturales que han acontecido durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; entre los que se incluye el mayor n&#250;mero de divorcios&#44; m&#250;ltiples parejas antes de conseguir pareja estable&#44; convivencia prematrimonial o segunda pareja estable con la que tambi&#233;n se desea gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; tambi&#233;n contribuyen al incremento de edad de concepci&#243;n y parto&#46; Por todo ello y gracias a que el desarrollo de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida ha ampliado la ventana reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; cada vez son m&#225;s las mujeres que posponen la gestaci&#243;n a un momento m&#225;s &#243;ptimo o conveniente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la definici&#243;n de edad materna avanzada&#44; no existe un consenso universal en la actualidad&#46; Hist&#243;ricamente&#44; la edad materna avanzada se ha definido como aquella igual o superior a 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12&#44;15&#8211;18</span></a> por el asociado incremento del riesgo de aneuploid&#237;a&#44; diabetes gestacional&#44; trastornos hipertensivos y ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Debido al aumento de la prevalencia de las mujeres de edad avanzada&#44; son numerosos los autores que sugieren definir edad materna avanzada por la edad igual o superior a 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21&#8211;24</span></a>&#46; Los riesgos asociados a la gestaci&#243;n en las mujeres de edad igual o superior a 40 a&#241;os son considerables&#46; Por ejemplo&#44; comparado con el grupo de las gestantes menores de 40 a&#241;os&#44; se ha evidenciado que las embarazadas de entre 40 y 44 a&#241;os presentan de forma significativa una incrementada tasa de mortalidad materna&#44; tanto en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> como en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el 2021&#44; la tasa de mortalidad materna en EE&#46; UU&#46; en las mujeres entre 25 y 39 a&#241;os fue 31&#44;3 por 10&#46;000 nacidos vivos&#44; mientras que en las mujeres de edad igual o superior a 40 a&#241;os fue 138&#44;5 por 10&#46;000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De forma similar&#44; como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; la tasa de mortalidad materna en Espa&#241;a en 2021 en las mujeres entre 30 y 39 a&#241;os fue 2&#44;3 por 10&#46;000 nacidos vivos&#44; mientras que en las mujeres entre 40 y 44 a&#241;os fue 12&#44;2 por 10&#46;000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un acuerdo internacional respecto a la definici&#243;n de edad materna muy avanzada&#44; aquella igual o superior a 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;23&#44;26&#44;27</span></a>&#46; Para realizar un tratamiento de reproducci&#243;n asistida en un centro p&#250;blico espa&#241;ol&#44; las mujeres tienen que ser menores de 40 a&#241;os en el momento de la indicaci&#243;n del tratamiento&#44; no tener evidencia de mala reserva ov&#225;rica y tener diagn&#243;stico de esterilidad sin hijo sano&#46; Se realizar&#225;n como m&#225;ximo 3 ciclos de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tan solo en la Comunidad de Madrid&#44; desde el 1 de julio de 2023 las mujeres de hasta 43 a&#241;os pueden acceder a tratamientos de reproducci&#243;n asistida en la sanidad p&#250;blica regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La transferencia de gametos criopreservados para uso propio diferido en un centro p&#250;blico espa&#241;ol se efectuar&#225; en las mujeres menores de 50 a&#241;os que no presenten ninguna patolog&#237;a en la que la gestaci&#243;n pueda entra&#241;ar un riesgo grave e incontrolable&#44; para su salud o para la de su posible descendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No obstante&#44; los centros privados espa&#241;oles e internacionales son m&#225;s flexibles con la edad de la mujer que desea gestar&#44; as&#237; como con las comorbilidades asociadas&#46; Como consecuencia&#44; no es infrecuente hallar en consultas de obstetricia las embarazadas mayores de 45 a&#241;os&#44; en muchas ocasiones mediante FIV con ovodonaci&#243;n&#44; con comorbilidad seria asociada&#44; como insuficiencia respiratoria o cardiopat&#237;a grave&#46; Por ello&#44; se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica para dilucidar si la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada es &#233;ticamente aceptable&#44; tanto mediante ovocitos o embriones donados como tras transferencia de gametos propios previamente criopreservados&#44; o si lo &#243;ptimo es fomentar la gestaci&#243;n a edades m&#225;s tempranas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica fue explorar la aceptabilidad &#233;tica de la maternidad a una edad muy avanzada&#44; considerando si es preferible fomentar la concepci&#243;n a una edad m&#225;s temprana&#44; especialmente en pa&#237;ses desarrollados donde se ha observado un aumento en la edad de concepci&#243;n en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Los objetivos espec&#237;ficos incluyeron la evaluaci&#243;n de los riesgos m&#233;dicos asociados con la maternidad tard&#237;a y el an&#225;lisis de las consecuencias &#233;ticas y sociales de los embarazos en edades avanzadas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de b&#250;squeda y selecci&#243;n de art&#237;culos de la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica se llev&#243; a cabo siguiendo las directrices de la Declaraci&#243;n PRISMA &#40;&#205;tems de Reporte Preferidos para Revisiones Sistem&#225;ticas y Metaan&#225;lisis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; como ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda en PubMed y Web of Science&#44; utilizando las palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">pregnancy outcome&#44; 45 years&#44; 50 years&#44; very advanced maternal age&#44; menopause&#44; ethics&#44; bioethics&#46;</span> Se aplic&#243; el filtro de lenguaje&#44; seleccionando &#250;nicamente espa&#241;ol e ingl&#233;s&#46; Adicionalmente&#44; se aplic&#243; como l&#237;mite temporal la fecha de publicaci&#243;n incluida en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda realizada en PubMed y Web of Science fue la siguiente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">pregnancy outcome AND &#40;very advanced maternal age OR 45 years OR 50 years OR menopause&#41; AND &#40;ethics OR bioethics&#41;&#46;</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n en esta revisi&#243;n sistem&#225;tica fueron&#58; 1&#41; estudios que traten sobre gestaci&#243;n en edad materna muy avanzada&#44; definida como aquella en la que la embarazada tiene edad igual o superior a 45 a&#241;os&#44; y que tengan consideraci&#243;n desde el punto de vista bio&#233;tico&#44; y 2&#41; estudios publicados los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; del 1 de enero de 2014 al 18 de mayo de 2024&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; 1&#41; estudios no escritos en espa&#241;ol o en ingl&#233;s&#44; y 2&#41; revisiones&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis&#44; casos cl&#237;nicos&#44; cartas al editor&#44; comentarios&#44; art&#237;culos de opini&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; se identificaron un total de 204 registros a partir de 2 bases de datos&#58; PubMed &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>166&#41; y Web of Science &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#41;&#46; Tras eliminar los duplicados&#44; quedaron 186 registros para el cribado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que un estudio fuera incluido en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; la investigadora principal &#40;AMV&#41; realiz&#243; una lectura cr&#237;tica del t&#237;tulo&#44; el resumen y el contenido&#46; Fueron excluidos estudios que no trataban sobre desenlace obst&#233;trico en gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada con consideraci&#243;n bio&#233;tica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>173&#41;&#46; Por tanto&#44; los estudios que fueron incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica conten&#237;an datos desde un punto de vista obst&#233;trico&#44; gestaci&#243;n en edad materna muy avanzada&#44; y bio&#233;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Adicionalmente&#44; puesto que la revisi&#243;n sistem&#225;tica fue dise&#241;ada para analizar evidencia primaria&#44; como ensayos cl&#237;nicos o estudios observacionales&#44; fueron excluidas las revisiones&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis&#44; casos cl&#237;nicos&#44; cartas al editor&#44; comentarios y art&#237;culos de opini&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los estudios evaluados para elegibilidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; uno fue excluido porque en el texto principal no se inclu&#237;a informaci&#243;n sobre gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada desde un punto de vista obst&#233;trico&#44; aunque s&#237; bio&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis del riesgo de sesgos&#44; en estudios aleatorizados se emple&#243; RoB2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En estudios no aleatorizados se emple&#243; el ROBINS-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En estudios de casos y controles&#44; estudios de cohortes y estudios transversales anal&#237;ticos se emple&#243; la lista de verificaci&#243;n correspondiente de jbi&#46;global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El an&#225;lisis del riesgo de sesgos de los estudios evaluados para elegibilidad que conten&#237;an informaci&#243;n sobre la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada desde un punto de vista obst&#233;trico y bio&#233;tico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; se refleja en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los estudios incluidos&#44; la investigadora principal obtuvo la siguiente informaci&#243;n&#58; 1&#41; a&#241;o de publicaci&#243;n&#59; 2&#41; tipo de estudio&#59; 3&#41; n&#250;mero de pacientes incluidas&#59; 4&#41; qu&#233; revela el estudio sobre la gestaci&#243;n en edad materna muy avanzada&#44; desde el punto de vista obst&#233;trico&#59; 5&#41; si el estudio lo expresa&#44; desenlace perinatal de las gestantes de edad materna muy avanzada &#40;enfermedades maternas asociadas a la gestaci&#243;n&#44; afecci&#243;n fetal y neonatal&#44; v&#237;a del parto&#59; incidencia&#47;riesgo relativo&#47;raz&#243;n de probabilidad&#41;&#59; 6&#41; si el estudio lo incluye&#44; comparaci&#243;n del desenlace perinatal de las gestantes de edad materna muy avanzada con las de menor edad &#40;especificar desenlace perinatal&#59; recoger incidencia&#47;riesgo relativo&#47;raz&#243;n de probabilidad&#47;diferencia media&#41;&#44; y 7&#41; consideraci&#243;n bio&#233;tica de la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada&#46; Se entendi&#243; por consideraci&#243;n bio&#233;tica si el art&#237;culo mencionaba la idoneidad de informar y&#47;o aconsejar a las mujeres antes de la gestaci&#243;n y&#47;o al inicio de la misma sobre las potenciales consecuencias delet&#233;reas de la gestaci&#243;n a edad materna avanzada&#44; especialmente en presencia de comorbilidades asociadas&#44; as&#237; como la menci&#243;n de otros aspectos &#233;ticos como en el contexto de tratamiento de reproducci&#243;n asistida en las mujeres de edad materna avanzada&#44; en relaci&#243;n a la autonom&#237;a de la paciente&#44; o en relaci&#243;n a los 3 principios &#233;ticos del Informe Belmont&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como refleja la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> fue excluido por alto riesgo de sesgos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de los resultados de la b&#250;squeda se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 8 estudios fueron evaluados para elegibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#8211;40</span></a>&#46; De ellos&#44; un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> fue excluido por alto riesgo de sesgos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y&#44; adicionalmente&#44; porque no especificaba si se incluyeron las mujeres de edad igual o superior a 45 a&#241;os&#46; Este estudio transversal descriptivo en un centro terciario en Nepal incluy&#243; informaci&#243;n sobre las gestantes de edad materna avanzada&#44; definida por edad entre 35 y 39 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#41; y muy avanzada&#44; definida por edad igual o superior a 40 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; de octubre de 2019 a agosto de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No se compararon resultados obst&#233;tricos con los de las gestantes de edad inferior a 35 a&#241;os&#46; Los autores revelan que la mayor&#237;a de las pacientes de edad igual o superior a 35 a&#241;os presentan un parto mediante ces&#225;rea &#40;69&#47;104&#44; 66&#44;35&#37;&#41;&#46; Adicionalmente&#44; el 64&#44;42&#37; &#40;67&#47;104&#41; de las mujeres presentan complicaciones gestacionales&#44; siendo las m&#225;s frecuentes el parto pret&#233;rmino &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44; 22&#46;12&#37;&#41;&#44; mal presentaci&#243;n fetal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44; 14&#44;42&#37;&#41; y trastornos hipertensivos del embarazo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44; 8&#44;65&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los autores concluyen que&#44; por la creciente prevalencia de las gestantes a edad avanzada y por la elevada incidencia de complicaciones gestacionales en las embarazadas de edad avanzada evidenciadas en el estudio&#44; se debe aconsejar a las pacientes que acudan a visitas prenatales frecuentes y se debe incrementar el control mantero-fetal para lograr el mejor resultado materno y perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio fue excluido porque tras leer el texto principal se evidenci&#243; la carencia de informaci&#243;n sobre desenlace obst&#233;trico en las gestantes de edad muy avanzada&#44; a pesar de contener consideraci&#243;n bio&#233;tica de la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esta encuesta transversal basada en la web incluy&#243; una muestra representativa de 1&#46;427 adultos en los EE&#46; UU&#46; revel&#243; que el 67&#37; de los encuestados apoyaron establecer l&#237;mites de edad para las mujeres&#44; mientras que el 57&#37; apoyaron establecer l&#237;mites de edad para los varones que buscan tratamientos de fertilidad&#46; El 64&#37; estuvo de acuerdo con las directrices actuales de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva &#40;ASRM&#41; que indican que la transferencia de embriones no deber&#237;a realizarse m&#225;s all&#225; de los 55 a&#241;os&#46; Mientras que el 55&#37; de los encuestados apoyaron establecer l&#237;mites de edad tanto para los varones como para las mujeres&#44; el 12&#37; apoy&#243; l&#237;mites de edad solo para las mujeres&#44; no para varones&#44; y el 3&#37; apoy&#243; l&#237;mites de edad solo para los varones&#44; no para las mujeres&#46; Los varones fueron m&#225;s propensos a responder de manera discordante&#44; entendida como apoyo a establecer l&#237;mites de edad solo en un sexo y no en el otro&#44; en comparaci&#243;n con las mujeres encuestadas&#46; As&#237;&#44; los varones fueron m&#225;s propensos que las mujeres a apoyar l&#237;mites de edad solo para las mujeres&#46; Por otra parte&#44; las personas mayores de 50 a&#241;os&#44; que viv&#237;an en el oeste de los EE&#46; UU&#46; o con conocimiento personal de alguien que us&#243; t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; fueron m&#225;s propensas a apoyar l&#237;mites de edad tanto para las mujeres como para los varones que buscan tratamientos de fertilidad&#46; Las minor&#237;as sexuales&#44; las personas sin hijos biol&#243;gicos y los encuestados solteros&#44; en pareja a largo plazo o divorciados&#47;viudos&#44; fueron menos propensos a apoyar l&#237;mites de edad para los varones o las mujeres que buscan tratamientos de fertilidad&#46; Los autores finalmente indican que el estudio&#44; basado en una encuesta&#44; ofrece la primera visi&#243;n sobre la opini&#243;n p&#250;blica en torno a este tema complejo y controvertido&#46; Adicionalmente&#44; expresan que&#44; a medida que aumenta la edad de las pacientes que buscan tratamiento de infertilidad&#44; los proveedores de fertilidad se enfrentar&#225;n&#44; sin duda&#44; a la dif&#237;cil decisi&#243;n de determinar a qu&#233; edad &#171;trazar la l&#237;nea&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; 6 estudios fueron incluidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra los principales hallazgos de los estudios incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Riesgos m&#233;dicos asociados a la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Complicaciones reproductivas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la fertilidad femenina relacionada con la edad se debe principalmente a la reducci&#243;n en la calidad y cantidad ovocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Gracias al desarrollo de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; se ha ampliado la ventana reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;40</span></a>&#46; As&#237;&#44; Ubaldi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> estudiaron 137 pacientes de entre 44&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#58; 44&#44;0-46&#44;7&#41; sometidas a ciclos de FIV con ovocitos propios&#44; empleando diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para detectar aneuploid&#237;as&#46; Aunque en el 68&#44;0&#37; de los ciclos se logr&#243; blastocisto&#44; solo el 14&#44;0&#37; fueron blastocistos euploides&#46; La tasa de euploid&#237;a global fue del 11&#44;8&#37;&#46; De los 21 procedimientos de transferencia de embri&#243;n &#250;nico realizados&#44; hubo 13 embarazos cl&#237;nicos&#44; de los cuales uno result&#243; en aborto espont&#225;neo y 12 llegaron a t&#233;rmino&#46; La tasa de parto fue del 57&#44;1&#37; por transferencia&#44; del 8&#44;0&#37; por ciclo y del 8&#44;8&#37; por paciente&#46; El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica encontr&#243; que solo la edad de la mujer &#40;raz&#243;n de probabilidades&#58; 0&#44;78&#41; y el n&#250;mero de ovocitos en metafase II recuperados &#40;raz&#243;n de probabilidades&#58; 1&#44;25&#41; correlacionaron estad&#237;sticamente de manera significativa con la probabilidad de parto&#46; La tasa de parto por ciclo fue del 10&#44;6&#37; en las pacientes de 44&#44;0 a 44&#44;9 a&#241;os y del 2&#44;6&#37; en las pacientes de 45&#44;0 a 45&#44;9 a&#241;os&#46; No se encontraron blastocistos euploides en pacientes mayores de 45&#44;0 a&#241;os&#46; Por tanto&#44; los autores sugieren que las mujeres de entre 43 y 44 a&#241;os con buena reserva ov&#225;rica y deseo reproductivo que anhelen utilizar sus ovocitos pueden beneficiarse del diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para diagnosticar aneuploid&#237;as&#44; siendo m&#237;nima la probabilidad de &#233;xito de un tratamiento de reproducci&#243;n con ovocitos propios en las pacientes de entre 45 y 46 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gunnala et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> tambi&#233;n estudiaron pacientes de 45 a&#241;os o m&#225;s sometidas a FIV con ovocitos propios&#46; El 11&#44;7&#37; de las pacientes no comenzaron debido a un nivel elevado de FSH o a la presencia de un quiste y en el 28&#44;5&#37; de las pacientes se cancel&#243; el ciclo antes de la captaci&#243;n ovocitaria&#46; La tasa de embarazo general por transferencia fue del 18&#44;7&#37;&#44; de las cuales el 82&#44;1&#37; terminaron en una p&#233;rdida gestacional&#46; Las tasas generales de embarazo cl&#237;nico y de reci&#233;n nacido vivo por transferencia fueron del 9&#44;6 y del 3&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#44; sin diferencias entre los grupos de edad&#46; Por cada inicio de ciclo&#44; las mujeres de 45 a&#241;os tuvieron tasas de embarazo positivo significativamente m&#225;s altas en comparaci&#243;n con las mujeres de 46 y 47 a&#241;os &#40;14&#44;1 vs&#46; 8&#44;6 vs&#46; 5&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Para las mujeres de 45 a&#241;os&#44; la tasa de nacimientos vivos fue del 2&#44;9&#37; por inicio de ciclo y del 4&#44;4&#37; por transferencia de embriones&#46; De los 21 nacimientos vivos&#44; 20 fueron en las mujeres de 45 a&#241;os y un nacimiento vivo fue en una mujer de 46 a&#241;os&#46; No hubo nacimientos vivos en ninguna paciente con &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 ovocitos recuperados&#46; Los autores concluyen que&#44; aunque la FIV aut&#243;loga en las mujeres de 45 a&#241;os con reserva ov&#225;rica aceptable no es f&#250;til&#44; conlleva un mal pron&#243;stico&#46; Adicionalmente&#44; indican que es altamente improbable que las pacientes &#8805;46 a&#241;os obtengan un reci&#233;n nacido vivo tras una FIV con ovocitos aut&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; Raz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> analizaron las mujeres de 44-45 a&#241;os de edad que se sometieron a FIV con ovocitos propios&#46; Se evidenci&#243; que las tasas acumuladas de embarazo despu&#233;s de 1&#44; 2&#44; 3 y 4 ciclos fueron del 5&#44;6&#44; 11&#44; 17 y 20&#37;&#44; respectivamente&#44; sin embarazos adicionales en ciclos posteriores&#46; Las tasas acumuladas de reci&#233;n nacido vivo despu&#233;s de 1&#44; 2 y 3 ciclos fueron del 1&#44;6&#44; 3 y 7&#37;&#44; respectivamente&#44; sin nacimientos vivos adicionales en ciclos posteriores&#46; Por tanto&#44; la tasa acumulada de embarazo aumenta durante los primeros 4 ciclos y la tasa acumulada de nacimientos vivos aumenta durante los primeros 3 ciclos&#44; sin incremento adicional en embarazos o partos posteriormente&#44; lo que sugiere que es in&#250;til ofrecer m&#225;s de 3 ciclos de tratamiento a las mujeres de 44-45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; todos los autores concluyen que las mujeres de entre 43 y 45 a&#241;os con una buena reserva ov&#225;rica y deseo reproductivo&#44; que anhelen emplear sus propios ovocitos&#44; pueden someterse a FIV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;40</span></a> y beneficiarse del diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para detectar aneuploid&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No obstante&#44; la FIV aut&#243;loga en las mujeres de 45 a&#241;os se asocia con un pron&#243;stico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;40</span></a> y parece in&#250;til ofrecer m&#225;s de 3 ciclos de tratamiento a las mujeres de entre 44 y 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; es altamente improbable que las pacientes de 46 a&#241;os o m&#225;s logren un reci&#233;n nacido vivo tras una FIV con ovocitos propios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Complicaciones materno-fetales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un consenso generalizado de que la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada se asocia con un resultado materno-fetal m&#225;s adverso comparado con las mujeres embarazadas m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Ogawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> revelan que&#44; comparado con las mujeres de entre 30 y 34 a&#241;os&#44; las mujeres de edad muy avanzada &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#41; presentan mayor riesgo de ces&#225;rea urgente &#40;riesgo relativo ajustado &#91;aRR&#93;&#58; 1&#44;77&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93;&#58; 1&#44;58-1&#44;99&#41;&#44; preeclampsia &#40;aRR&#58; 1&#44;86&#59; IC 95&#37; 1&#44;43-2&#44;42&#41;&#44; preeclampsia grave &#40;aRR&#58; 2&#44;03&#59; IC 95&#37; 1&#44;31-3&#44;13&#41;&#44; placenta previa &#40;aRR&#58; 2&#44;17&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;60-2&#44;95&#41; y parto pret&#233;rmino &#40;aRR&#58; 1&#44;20&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;04-1&#44;39&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En concordancia&#44; Kahveci et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> revelan que la diabetes gestacional&#44; la hipertensi&#243;n gestacional y la tasa de parto mediante ces&#225;rea fueron significativamente m&#225;s frecuentes en el grupo de edad materna &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#44; en comparaci&#243;n con el grupo de edad entre 35 y 39 a&#241;os y el grupo de edad entre 18 y 34 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue significativamente m&#225;s frecuente en los 2 grupos de edad materna avanzada en comparaci&#243;n con el grupo de entre 18 y 34 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; De forma relevante&#44; comparado con el grupo de gestantes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 a&#241;os&#44; aquellas de edad materna &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;52 40 a&#241;os presentaron una mayor probabilidad de hipertensi&#243;n gestacional &#40;aOR&#58; 1&#44;68&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;69-4&#44;16&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; preeclampsia &#40;aOR&#58; 1&#44;37&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;13-1&#44;48&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;01&#41;&#44; parto mediante ces&#225;rea &#40;aOR&#58; 2&#44;76&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;70-4&#44;65&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y de ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales &#40;aOR&#58; 1&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;21-1&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> muestran que las mujeres &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43 a&#241;os tuvieron un mayor riesgo de un desenlace adverso compuesto que incluye preeclampsia&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#44; mortinato y desprendimiento de placenta en comparaci&#243;n con sus contrapartes m&#225;s j&#243;venes &#40;aRR&#58; 1&#44;38&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;23-1&#44;55 en comparaci&#243;n con madres de 20-34 a&#241;os&#59; aRR&#58; 1&#44;26&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;12-1&#44;42 en comparaci&#243;n con madres de 35-42 a&#241;os&#41;&#46; Respecto al modo de concepci&#243;n de la gestaci&#243;n&#44; el aumento del riesgo del desenlace adverso compuesto en la concepci&#243;n mediante reproducci&#243;n asistida en comparaci&#243;n con la concepci&#243;n natural solo se observ&#243; en las mujeres de 20-34 a&#241;os &#40;aRR&#58; 1&#44;24&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;14-1&#44;35&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Para las mujeres que concibieron con t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; el riesgo del desenlace adverso compuesto aument&#243; significativamente en las mujeres &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43 a&#241;os &#40;aRR&#58; 1&#44;29&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;65 en comparaci&#243;n con las de 20-34 a&#241;os&#59; aRR&#58; 1&#44;36&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;06-1&#44;74 en comparaci&#243;n con las de 35-42 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; todos los autores concluyen que la gestaci&#243;n en las mujeres de edad materna muy avanzada se asocia con un desenlace materno-fetal m&#225;s adverso&#46; Esto se define por un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo&#44; que incluyen preeclampsia e hipertensi&#243;n gestacional&#44; as&#237; como placenta previa&#44; parto pret&#233;rmino&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#44; desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta&#44; mortinato&#44; ces&#225;rea urgente e ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales&#44; en comparaci&#243;n con las mujeres embarazadas m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Implicaciones &#233;ticas y sociales de la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Consideraci&#243;n bio&#233;tica y social en las mujeres de edad materna muy avanzada que deseen gestaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ubaldi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> expresan que el manejo en centros de reproducci&#243;n asistida de las pacientes de mal pron&#243;stico&#44; como aquellas mujeres mayores de 43 a&#241;os&#44; es un tema controvertido para el que no existe todav&#237;a un consenso generalizado&#46; A&#241;aden que es crucial brindar asesoramiento detallado basado en datos biol&#243;gicos y cl&#237;nicos a las mujeres mayores de 43 a&#241;os que soliciten FIV aut&#243;loga debido a sus muy bajas probabilidades de &#233;xito y alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Este estudio prospectivo longitudinal multic&#233;ntrico evidencia un muy alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias y m&#237;nima&#47;nula probabilidad de &#233;xito en las pacientes de entre 45 y 46 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los autores revelan que las bajas tasas de aborto espont&#225;neo y las buenas tasas de parto reportadas en este estudio en las mujeres con buena reserva ov&#225;rica de 44 a&#241;os deber&#237;an incentivar el empleo del diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para diagnosticar aneuploid&#237;as en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gunnala et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> indican que las pacientes de edad muy avanzada que deseen gestaci&#243;n empleando sus propios ovocitos deben ser informadas de que&#44; aunque la FIV aut&#243;loga en las mujeres de 45 a&#241;os con reserva ov&#225;rica aceptable no es f&#250;til&#44; conlleva un mal pron&#243;stico&#46; Adicionalmente&#44; las pacientes de 46 a&#241;os o m&#225;s deber&#237;an recibir asesoramiento apropiado de que obtener un reci&#233;n nacido vivo mediante FIV aut&#243;loga parece altamente improbable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> muestran que la probabilidad de concebir en las pacientes de entre 44 y 45 a&#241;os que se someten a FIV con ovocitos propios&#44; despu&#233;s del tercer tratamiento&#44; es muy baja&#44; siendo lo m&#225;s probable que tratamientos adicionales sean in&#250;tiles&#46; Ello permite asesorar mejor a las pacientes sobre cu&#225;ndo avanzar hacia tratamientos alternativos&#44; especialmente si las pacientes demandan un tratamiento adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; es esencial asesorar detalladamente a las mujeres mayores de 43 a&#241;os que soliciten FIV aut&#243;loga debido a sus muy bajas probabilidades de &#233;xito y alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Se debe informar a las mujeres con buena reserva ov&#225;rica de m&#225;s de 43 a&#241;os que deseen FIV con ovocitos propios que pueden beneficiarse del empleo del diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para diagnosticar aneuploid&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se recomienda limitar el n&#250;mero de ciclos de FIV en las pacientes entre 44 y 45 a&#241;os a 3 ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; las pacientes de entre 45 y 46 a&#241;os que deseen gestaci&#243;n con ovocitos propios deben ser informadas de la m&#237;nima o nula probabilidad de &#233;xito de la FIV con ovocitos aut&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Consideraci&#243;n bio&#233;tica y social en las gestantes de edad materna muy avanzada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ogawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> revelan que&#44; en el asesoramiento prenatal de las mujeres de edad materna muy avanzada&#44; definida como 45 a&#241;os o m&#225;s&#44; se debe tener en cuenta que este grupo presenta un riesgo elevado de resultados gestacionales adversos&#44; tales como ces&#225;rea&#44; preeclampsia&#44; placenta previa y parto pret&#233;rmino&#46; Adem&#225;s&#44; los autores subrayan la necesidad de una vigilancia prenatal estrecha en las mujeres de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kahveci et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> reconocen que el empleo generalizado de m&#233;todo anticonceptivo&#44; el aplazamiento del embarazo por objetivos profesionales y los avances en las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida han contribuido al incremento de las gestantes de edad avanzada&#46; Los autores indican que las embarazadas de edad materna muy avanzada deben ser informadas del mayor riesgo de diabetes gestacional&#44; hipertensi&#243;n gestacional&#44; preeclampsia&#44; tasa de ces&#225;rea&#44; crecimiento intrauterino restringido y parto pret&#233;rmino tard&#237;o espont&#225;neo&#44; en comparaci&#243;n con las gestantes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los autores sugieren que la modificaci&#243;n de los protocolos de seguimiento en las embarazadas de edad avanzada podr&#237;a mejorar sus resultados gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> indican que hay una creciente prevalencia de las mujeres que tienden a retrasar la maternidad por diversas razones en todo el mundo&#46; Este estudio de cohortes retrospectivo muestra que las mujeres de edad materna muy avanzada tienen un mayor riesgo de resultados adversos en la gestaci&#243;n&#46; Por ello&#44; independientemente del m&#233;todo de concepci&#243;n&#44; para las mujeres que conciban a edad materna muy avanzada&#44; se deben satisfacer las necesidades de asesoramiento preconcepcional y una mayor atenci&#243;n prenatal&#44; que incluya vigilancia espec&#237;fica e intervenci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; todos los autores concluyen que las gestantes de edad materna muy avanzada deben ser informadas precozmente del mayor riesgo de desenlace materno-fetal adverso&#44; comparado con las gestantes m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el seguimiento prenatal estrecho en las gestantes de edad muy avanzada podr&#237;a mejorar el desenlace materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n sistem&#225;tica ha evidenciado que la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada es cada vez m&#225;s frecuente y&#44; por tanto&#44; se considera de forma generalizada &#233;ticamente aceptable&#44; tanto por las pacientes que desean gestaci&#243;n como por m&#233;dicos especialistas en medicina reproductiva y en obstetricia y ginecolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#8211;40</span></a>&#46; No obstante&#44; comparado con la gestaci&#243;n a edades m&#225;s j&#243;venes&#44; la gestaci&#243;n a edad de 45 a&#241;os o m&#225;s asocia un desenlace materno-fetal m&#225;s adverso&#44; caracterizado por un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo&#44; que incluyen preeclampsia e hipertensi&#243;n gestacional&#44; as&#237; como de placenta previa&#44; parto pret&#233;rmino&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#44; desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada&#44; mortinato&#44; ces&#225;rea urgente e ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Por ello&#44; las pacientes de edad materna muy avanzada deben recibir un adecuado asesoramiento prenatal sobre estos riesgos y un control prenatal estrecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; esta revisi&#243;n sistem&#225;tica revela que las mujeres de edad muy avanzada que deseen gestar con sus propios ovocitos deben ser informadas de sus muy bajas probabilidades de &#233;xito y alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Es esencial explicar a las mujeres con buena reserva ov&#225;rica mayores de 43 a&#241;os que deseen FIV con ovocitos propios&#44; que pueden beneficiarse del diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para diagnosticar aneuploid&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se recomienda limitar el n&#250;mero de ciclos de FIV a 3 ciclos en las pacientes entre 44 y 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; las pacientes de entre 45 y 46 a&#241;os que deseen gestaci&#243;n con ovocitos propios deben ser informadas de la m&#237;nima o nula probabilidad de &#233;xito de la FIV con ovocitos aut&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica est&#225;n en concordancia con lo descrito en la literatura&#44; que destaca la tendencia actual de retrasar la maternidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a> y el hecho de que la edad materna muy avanzada reduce la probabilidad de gestaci&#243;n de concepci&#243;n natural y de &#233;xito de los tratamientos de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42&#8211;49</span></a>&#46; El deterioro natural de la capacidad reproductiva femenina&#44; acontece fundamentalmente debido a la depleci&#243;n progresiva del n&#250;mero de ovocitos en el ovario y a la disminuci&#243;n de la calidad ovocitaria relacionada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tanto la fertilidad como la fecundidad disminuyen a medida que avanza la edad de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La principal causa de la disminuci&#243;n de la fecundidad relacionada con la edad es la reducci&#243;n de la calidad del ovocito humano&#44; que acompa&#241;a al envejecimiento&#46; Otros factores que contribuyen a la infertilidad&#44; como anomal&#237;as esperm&#225;ticas y patolog&#237;a p&#233;lvica que incluye adherencias por endometriosis e hidrosalpinx&#44; tambi&#233;n pueden coexistir&#46; La fecundidad y las tasas de embarazo acumulativas&#44; tanto espont&#225;neas como mediante t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; disminuyen a partir de los 35 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; As&#237;&#44; son bajas las tasas de reci&#233;n nacidos vivos en las mujeres mayores de 40 a&#241;os que emplean sus propios ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42&#44;43&#44;45&#8211;49</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la tasa de abortos espont&#225;neos aumenta en paralelo al envejecimiento materno&#44; alcanzando entre un 20 y un 40&#37; a los 45 a&#241;os&#44; principalmente debido a un aumento en las alteraciones cromos&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; No obstante&#44; durante los &#250;ltimos treinta a&#241;os se ha evidenciado una tendencia creciente al aumento de la edad materna durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; que ha podido ocurrir en parte gracias al desarrollo de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; que han permitido ampliar la ventana reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Los art&#237;culos incluidos en esta revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre las pacientes de edad muy avanzada que desean tratamiento reproductivo analizaron &#250;nicamente las pacientes sometidas a FIV con ovocitos propios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;39&#44;40</span></a>&#46; No obstante&#44; en la actualidad son m&#250;ltiples las opciones disponibles para lograr embarazo en las mujeres de edad muy avanzada&#44; entre las que se incluyen el diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional en caso de empleo de ovocitos propios&#44; el empleo de ovocitos criopreservados a edad m&#225;s joven&#44; o la utilizaci&#243;n ovocitos o embriones donados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;41&#44;42&#44;45&#44;52&#44;53</span></a>&#46; La criopreservaci&#243;n ovocitaria a edad temprana ofrece a las mujeres la oportunidad de posponer la maternidad sin comprometer la calidad de sus ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42</span></a>&#46; La FIV con donaci&#243;n de ovocitos tambi&#233;n permite a las mujeres de edad muy avanzada alcanzar gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;41&#44;43&#44;46&#44;54&#8211;56</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la preservaci&#243;n ovocitaria se realiza cada vez con mayor frecuencia&#44; tanto por motivos m&#233;dicos como por elecci&#243;n&#44; fundamentalmente para retrasar la maternidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42&#44;57&#44;58</span></a>&#46; No obstante&#44; la criopreservaci&#243;n de ovocitos no garantiza que las mujeres tengan hijos biol&#243;gicos a etapas posteriores de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; As&#237;&#44; en base a la evidencia actual&#44; la criopreservaci&#243;n de al menos 20 ovocitos maduros a edad menor de 38 a&#241;os proporciona un 70&#37; de probabilidad de obtener un reci&#233;n nacido vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Puesto que la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada asocia riesgo de morbimortalidad materna y desenlace perinatal adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;34&#44;37&#44;38&#44;41&#44;43&#44;45&#8211;48&#44;53&#44;55&#44;56&#44;59&#8211;65</span></a> y dado que la criopreservaci&#243;n de ovocitos a edad joven no garantiza el conseguir gestaci&#243;n posteriormente con ovocitos propios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;57</span></a>&#44; se puede considerar &#243;ptimo que los cl&#237;nicos eduquen a la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y que se fomente la gestaci&#243;n a edad menor de 35 a&#241;os&#46; De hecho&#44; diversas asociaciones m&#233;dicas&#44; como por ejemplo la holandesa&#44; solicitan medidas para reducir las presiones sociales y financieras responsables del retraso de la maternidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Respecto al empleo de ovocitos donados&#44; actualmente se sugiere que las mujeres mayores de 43&#44;5 a&#241;os que obtienen menos de 4 ovocitos en su primer ciclo de FIV deber&#237;an ser candidatas para la donaci&#243;n de ovocitos&#44; ya que su tasa de nacimientos vivos en ciclos posteriores es pr&#225;cticamente nula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; por las bajas tasas de &#233;xito asociadas a la FIV con ovocitos aut&#243;logos en las mujeres de entre 45 y 46 a&#241;os evidenciadas en la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;40</span></a>&#44; se recomienda la ovodonaci&#243;n a las mujeres de 45 o m&#225;s a&#241;os con deseo reproductivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;67&#8211;69</span></a>&#46; No obstante&#44; en general&#44; debido a las bajas tasas de reci&#233;n nacidos vivos mediante t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en las mujeres mayores de 40 a&#241;os que emplean sus propios ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42&#44;43&#44;45&#8211;49</span></a> y al elevado riesgo de reci&#233;n nacido con anomal&#237;as cromos&#243;micas en las mujeres de edad materna avanzada que utilizan sus propios ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;43</span></a> sin diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional&#44; la mayor&#237;a de las mujeres mayores de 40 a&#241;os que desean gestaci&#243;n emplean ovocitos propios criopreservados a edad m&#225;s joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42</span></a> o donaci&#243;n de ovocitos o embriones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;41&#44;43&#44;46&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica respecto a la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a> son consistentes con lo descrito en la literatura&#46; No solo la mortalidad materna en las gestantes de edad materna muy avanzada es mayor comparado con la que presentan las embarazadas m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;43&#44;60</span></a>&#44; sino que tambi&#233;n el riesgo de complicaciones gestacionales y desenlace perinatal adverso es mayor en el grupo de las gestantes de edad muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;41&#44;43&#44;45&#8211;48&#44;53&#44;55&#44;56&#44;59&#8211;65</span></a>&#46; La edad materna avanzada es un factor de riesgo independiente de desenlace adverso gestacional&#44; del parto y neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#44; aunque las comorbilidades asociadas pueden tener influencia en el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; De acuerdo con lo evidenciado en la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#44; se ha descrito que la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada est&#225; asociada a un desenlace gestacional adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;71&#44;72</span></a>&#44; con un incrementado riesgo de presentar trastornos hipertensivos durante la gestaci&#243;n&#44; que incluyen hipertensi&#243;n gestacional&#44; preeclampsia&#44; eclampsia y s&#237;ndrome de HELLP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;43&#44;53&#44;56&#44;60&#44;63&#8211;65</span></a>&#44; diabetes gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;53&#44;56&#44;63&#44;64</span></a>&#44; parto pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;43</span></a>&#44; desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;43</span></a>&#44; parto mediante ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27&#44;43&#44;53&#44;56</span></a>&#44; hemorragia posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y afecci&#243;n tromboemb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La base de la asociaci&#243;n entre el embarazo en las mujeres de edad muy avanzada y desenlace gestacional adverso no est&#225; clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El incrementado riesgo de parto pret&#233;rmino en las gestantes de edad muy avanzada puede asociado a la elevada predisposici&#243;n de presentar trastornos hipertensivos durante la gestaci&#243;n&#44; diabetes gestacional&#44; placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta&#44; entre otros&#46; No obstante&#44; se ha descrito una fuerte asociaci&#243;n independiente entre edad materna y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En un amplio estudio poblacional realizado en Francia en 1995&#44; el riesgo aument&#243; del 4&#44;5&#37; en las mujeres de 30 a 34 a&#241;os al 5&#44;6&#37; en aquellas de 35 a 39 a&#241;os&#44; y al 6&#44;8&#37; en las mujeres mayores de 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Estos datos son consistentes con estudios realizados en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de estos estudios&#44; los an&#225;lisis se ajustaron para tener en cuenta la coexistencia de otras complicaciones obst&#233;tricas y enfermedades maternas preexistentes&#44; las cuales se encuentran con mayor frecuencia en las mujeres de mayor edad&#46; Adem&#225;s de la asociaci&#243;n directa&#44; es importante destacar los v&#237;nculos indirectos entre el aumento de la edad y el parto pret&#233;rmino&#44; los cuales son secundarios a la mayor prevalencia de enfermedades preexistentes&#44; como hipertensi&#243;n&#44; diabetes y otras condiciones m&#233;dicas cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En definitiva&#44; las gestantes de edad muy avanzada presentan un elevado riesgo de parto pret&#233;rmino iatrog&#233;nico&#44; debido a una elevada incidencia de comorbilidades y a una mayor prevalencia de patolog&#237;as gestacionales&#44; como trastornos hipertensivos del embarazo&#44; en comparaci&#243;n con las gestantes m&#225;s j&#243;venes&#44; lo que con frecuencia condiciona una finalizaci&#243;n m&#233;dica pret&#233;rmino del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;73&#44;79&#44;80</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha descrito que las gestantes de edad muy avanzada presentan un elevado riesgo de parto pret&#233;rmino espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">80&#8211;82</span></a>&#44; puesto que se ha evidenciado una asociaci&#243;n independiente entre edad materna muy avanzada y parto pret&#233;rmino tras ajustar por comorbilidades y otras patolog&#237;as gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27&#44;73&#44;83&#8211;86</span></a>&#46; Este aumento en el riesgo de parto pret&#233;rmino espont&#225;neo en las gestantes de edad muy avanzada puede ser explicado por la alteraci&#243;n de la funci&#243;n fisiol&#243;gica con el envejecimiento&#44; la dificultad para afrontar el estr&#233;s del embarazo y un ambiente intrauterino deficiente debido a los cambios vasculares relacionados con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;86</span></a>&#46; No obstante&#44; el mecanismo fisiopatol&#243;gico por el que la edad materna muy avanzada est&#225; relacionada con el parto pret&#233;rmino espont&#225;neo no se conoce por completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Respecto al resultado perinatal&#44; las gestantes de edad avanzada presentan elevado riesgo de mortalidad perinatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;53&#44;56</span></a>&#44; reci&#233;n nacido de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;63</span></a> y feto muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; comparado con aquellas embarazadas de menor edad&#46; Puesto que las gestantes de edad muy avanzada tienen elevado riesgo de parto pret&#233;rmino espont&#225;neo o iatrog&#233;nico&#44; presentan con mayor frecuencia que las embarazadas m&#225;s j&#243;venes reci&#233;n nacidos de bajo peso e ingreso de los mismos en la unidad de cuidados intensivos neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la prevalencia de reci&#233;n nacido con anomal&#237;as cromos&#243;micas y cong&#233;nitas est&#225; incrementada en las mujeres de edad materna avanzada que conciben con sus propios ovocitos&#44; por el factor del ovocito de edad avanzada&#44; que es de menor calidad que aqu&#233;l de edad m&#225;s joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;43</span></a>&#46; De forma interesante&#44; el riesgo de evento m&#233;dico y obst&#233;trico adverso aumenta conforme avanza la edad de la gestante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;88</span></a>&#44; siendo las mujeres de 45 a&#241;os o m&#225;s las que presentan mayor riesgo de desenlace adverso&#44; comparado con las m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Por tanto&#44; se ha destacado la necesidad de crear gu&#237;as de manejo cl&#237;nico para las gestantes de edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al modo de concepci&#243;n&#44; existe reciente evidencia cient&#237;fica que demuestra que las mujeres de edad igual o superior a 45 a&#241;os gestantes mediante t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida presentan una mayor probabilidad de parto pret&#233;rmino&#44; parto por ces&#225;rea y retenci&#243;n placentaria&#44; con las complicaciones hemorr&#225;gicas asociadas&#44; comparado con aquellas que presentan concepci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;90</span></a>&#46; No obstante&#44; respecto a los art&#237;culos incluidos en la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; Ogawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> revelan que el impacto de la edad en el aumento de los riesgos de resultados gestacionales fue generalmente menor entre las mujeres que concibieron mediante t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en comparaci&#243;n con aquellas que concibieron de forma natural&#46; De forma similar&#44; Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> evidencian que el aumento del riesgo del desenlace adverso gestacional mediante reproducci&#243;n asistida en comparaci&#243;n con la concepci&#243;n natural solo se observ&#243; en las mujeres de 20-34 a&#241;os&#44; no en aquellas de mayor edad&#46; Para las mujeres que concibieron con t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; el riesgo del desenlace gestacional adverso aument&#243; significativamente en las mujeres de edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> explican que&#44; aunque se debe considerar el riesgo adicional para las mujeres de edad materna avanzada que contemplan un embarazo con t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; todos los resultados del embarazo analizados en su estudio&#44; excepto la preeclampsia y el parto pret&#233;rmino&#44; no fueron estad&#237;sticamente diferentes entre los embarazos con t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida y los embarazos por concepci&#243;n natural en las mujeres de edad materna muy avanzada&#46; A&#241;aden que el efecto de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en los resultados del embarazo parece ser m&#225;s fuerte en las mujeres m&#225;s j&#243;venes&#46; Realizaron un an&#225;lisis adicional con estratificaci&#243;n por el m&#233;todo de concepci&#243;n&#44; hallando que las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida no potenciaron sin&#233;rgicamente el efecto de la edad materna muy avanzada en los resultados adversos del embarazo&#46; Por tanto&#44; Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> expresan que sus hallazgos pueden deberse a varias razones&#46; Primero&#44; a medida que la econom&#237;a de Ontario&#44; Canad&#225;&#44; prospera&#44; su industria de tecnolog&#237;a m&#233;dica se vuelve diversa y expansiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las mujeres en Ontario&#44; especialmente aquellas de edad materna muy avanzada&#44; se pueden someter a ex&#225;menes prenatales antes de recibir t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#59; esta puede ser una raz&#243;n principal para los buenos resultados del embarazo evidenciados en su estudio&#46; Segundo&#44; las mujeres de edad materna muy avanzada que conciben a trav&#233;s de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida tienen un estatus socioecon&#243;mico m&#225;s alto en comparaci&#243;n con aquellas que conciben espont&#225;neamente&#59; esto puede mitigar el efecto adverso de la edad materna muy avanzada en los resultados del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las indicaciones para las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida pueden ser diferentes en las mujeres mayores y m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El uso de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en las mujeres mayores tiende a ser el resultado de infertilidad relacionada con la edad&#44; mientras que las mujeres m&#225;s j&#243;venes que reciben t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida son m&#225;s propensas a tener enfermedades preexistentes que pueden contribuir al aumento de riesgos en el embarazo&#46; Como resultado&#44; Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> refieren que las mujeres de edad materna avanzada o incluso de edad materna muy avanzada en buenas condiciones de salud y bajo la supervisi&#243;n de profesionales m&#233;dicos calificados pueden tener resultados de embarazo similares en comparaci&#243;n con las mujeres j&#243;venes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; aunque no descrito en los estudios incluidos en esta revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; evidencia cient&#237;fica revela que las mujeres de 45 a&#241;os o m&#225;s con embarazos gemelares presentan resultados maternos y neonatales m&#225;s adversos que aquellas con embarazos &#250;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;91</span></a>&#46; En este sentido&#44; Avnon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> publicaron en 2021 un estudio retrospectivo de cohortes realizado en un hospital terciario en Israel entre enero de 2011 y mayo de 2017 en el que se compar&#243; el efecto de la edad materna igual o superior a 45 a&#241;os en el desenlace materno y fetal de gestaciones &#250;nicas y gemelares&#46; Comparado con las gestantes de edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os con gestaci&#243;n &#250;nica&#44; aquellas con gestaci&#243;n gemelar presentaron una significativa mayor probabilidad de haber empleado t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; de presentar parto pret&#233;rmino antes de la semana 37 y antes de la semana 34&#44; de sufrir trastornos hipertensivos del embarazo que incluyen hipertensi&#243;n cr&#243;nica&#44; hipertensi&#243;n gestacional&#44; preeclampsia&#44; eclampsia y s&#237;ndrome HELLP&#44; de precisar parto mediante ces&#225;rea y mayor n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Respecto al desenlace neonatal&#44; comparado con las embarazadas &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os con gestaci&#243;n &#250;nica&#44; los neonatos de aquellas que tuvieron un embarazo gemelar presentaron de forma significativa una mayor probabilidad de bajo peso &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; y muy bajo peso &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; de &#205;ndice de Apgar a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44; de precisar intubaci&#243;n&#44; soporte ventilatorio&#44; hipoglucemia&#44; ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales y mayor n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; En otro estudio retrospectivo de cohortes realizado en 3 hospitales terciarios en China entre 2013 y 2018 publicado por Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> en 2021&#44; fueron incluidas las embarazadas de entre 20 y 49 a&#241;os con gestaciones &#250;nicas y gemelares obtenidas mediante concepci&#243;n natural y mediante FIV&#46; La tasa de gestaci&#243;n gemelar fue del 32&#44;1&#37; en el grupo de embarazo mediante FIV y del 1&#44;5&#37; en el grupo de gestaci&#243;n de concepci&#243;n natural&#46; Se evidenci&#243; que el riesgo obst&#233;trico se increment&#243; conforme aument&#243; la edad materna&#44; distingui&#233;ndose 2 patrones principales&#46; En el patr&#243;n A&#44; el riesgo absoluto fue mayor en gestaciones gemelares mediante FIV&#44; seguido de gemelares de concepci&#243;n espont&#225;nea&#44; embarazos &#250;nicos mediante FIV y embarazos &#250;nicos de concepci&#243;n espont&#225;nea&#46; Este patr&#243;n fue presentado por patolog&#237;as obst&#233;tricas como hipertensi&#243;n gestacional&#44; eclampsia y preeclampsia&#44; desprendimiento de placenta normalmente inserta&#44; parto pret&#233;rmino&#44; distocia&#44; parto mediante ces&#225;rea&#44; hemorragia posparto&#44; crecimiento fetal restringido&#44; bajo peso y muy bajo peso al nacimiento&#46; En el patr&#243;n B&#44; el riesgo absoluto fue mayor en gestaciones gemelares mediante FIV&#44; seguido de &#250;nicas mediante FIV&#44; de gemelares de concepci&#243;n espont&#225;nea y &#250;nicas de concepci&#243;n espont&#225;nea&#46; Patolog&#237;as gestacionales que presentaron un patr&#243;n de riesgo B fueron diabetes gestacional y placenta &#225;creta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Los autores concluyen que la gestaci&#243;n gemelar&#44; la FIV y la edad materna avanzada se asocian de forma independiente a desenlace obst&#233;trico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Por todo ello&#44; en las gestantes de edad materna muy avanzada que se someten a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; se recomienda la transferencia de embri&#243;n &#250;nico en lugar de la transferencia de varios embriones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;45&#44;53&#44;60&#44;61&#44;70&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el elevado riesgo de complicaciones durante la gestaci&#243;n que presentan las embarazadas de edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#44; considerada aquella igual o superior a 45 a&#241;os&#44; se recomienda que las mujeres que consideren realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida con donaci&#243;n de ovocitos o embriones debido a edad muy avanzada se sometan a una minuciosa evaluaci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55&#44;56&#44;61</span></a>&#44; particularmente centrada en el estudio del sistema cardiovascular y metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;53&#44;56</span></a> y en la determinaci&#243;n del riesgo de tromboembolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Algunos autores sugieren realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida a las mujeres de edad materna avanzada sanas&#44; sin comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;55&#44;56</span></a>&#44; para respetar el principio de no maleficencia&#46; De hecho&#44; el comit&#233; de &#233;tica de la ASRM expresa que la donaci&#243;n de ovocitos y embriones debe desaconsejarse en las mujeres que presenten comorbilidades o problemas m&#233;dicos subyacentes que podr&#237;an incrementar a&#250;n m&#225;s los riesgos obst&#233;tricos y neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55&#44;61</span></a>&#44; particularmente hipertensi&#243;n o diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el comit&#233; de &#233;tica de la ASRM indica que se debe desalentar la administraci&#243;n de ovocitos o embriones de donante para su transferencia a cualquier mujer mayor de 55 a&#241;os&#44; incluso cuando no presente comorbilidades&#44; por la carencia de datos sobre la seguridad materna y fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;61</span></a>&#46; No obstante&#44; los autores de una revisi&#243;n cuasi sistem&#225;tica concluyen que la mayor&#237;a de trabajos coinciden en que las futuras recomendaciones de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida pueden aplicar una edad l&#237;mite de 55-60 a&#241;os&#44; teniendo en cuenta cuidadosas consideraciones m&#233;dicas y &#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Algunos argumentos frecuentes que apoyan el establecimiento de un l&#237;mite de edad para realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida incluyen&#58; 1&#41; el hecho de que el ni&#241;o tiene derecho a una infancia y adolescencia seguras&#44; pudi&#233;ndose ver vulnerado este derecho cuando la madre tiene un riesgo de enfermedad y posiblemente de muerte relacionado con la edad&#59; 2&#41; la mujer y el feto est&#225;n en mayor riesgo a medida que avanza la edad materna&#59; 3&#41; a medida que avanza la edad materna&#44; la probabilidad de &#233;xito de la FIV &#40;con ovocitos aut&#243;logos&#41; disminuye&#44; y si hay financiamiento p&#250;blico de la FIV&#44; este argumento incluye deliberaciones sobre la rentabilidad y la priorizaci&#243;n&#59; y 4&#41; si se utilizan ovocitos donados&#44; la disponibilidad limitada de ovocitos puede justificar que se d&#233; prioridad a las mujeres m&#225;s j&#243;venes con infertilidad estrictamente m&#233;dica y una mayor probabilidad de &#233;xito en el embarazo&#44; sobre las mujeres cuya infertilidad est&#225; relacionada con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Por el contrario&#44; algunos argumentos en contra del establecimiento de un l&#237;mite de edad para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida son&#58; 1&#41; autonom&#237;a reproductiva&#58; la mujer deber&#237;a tener el derecho de elegir cu&#225;ndo quiere tener un hijo&#59; 2&#41; con las tendencias seculares de mejora en la salud f&#237;sica en la edad media-avanzada&#44; los requisitos para ser una madre sana y activa han mejorado&#44; por lo que la edad cronol&#243;gica se ha vuelto menos decisiva al considerar la paternidad&#59; otros factores&#44; como la presencia de enfermedades cr&#243;nicas que amenazan la vida o el abuso grave de alcohol y drogas&#44; son m&#225;s cruciales&#59; 3&#41; las mujeres de edad media-avanzada suelen ser psicol&#243;gicamente maduras y tener una situaci&#243;n social y econ&#243;mica estable&#44; por lo que las condiciones para el cuidado de un ni&#241;o suelen ser buenas&#59; y 4&#41; un l&#237;mite superior de edad para realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida implica una discriminaci&#243;n por edad formalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> realizaron una encuesta transversal basada en la web e incluyeron una muestra representativa de 1&#46;427 adultos en los EE&#46; UU&#46; El 67&#37; de los encuestados apoyaron la implementaci&#243;n de l&#237;mites de edad para las mujeres&#44; mientras que el 57&#37; estuvieron a favor de establecer l&#237;mites de edad para los varones que buscan tratamientos de fertilidad&#46; El 64&#37; concord&#243; con las directrices actuales de la ASRM&#44; que recomiendan no realizar la transferencia de embriones m&#225;s all&#225; de los 55 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el 55&#37; de los encuestados apoyaron la imposici&#243;n de l&#237;mites de edad tanto para los varones como para las mujeres&#44; mientras que el 12&#37; respald&#243; la idea de establecer l&#237;mites de edad solo para las mujeres&#44; pero no para los varones&#44; y el 3&#37; apoy&#243; establecer l&#237;mites de edad solo para los varones&#44; pero no para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los varones tendieron a responder de manera discordante&#44; es decir&#44; apoyando la imposici&#243;n de l&#237;mites de edad solo para un sexo y no para el otro&#44; en comparaci&#243;n con las mujeres encuestadas&#46; As&#237;&#44; los varones fueron m&#225;s propensos que las mujeres a apoyar l&#237;mites de edad exclusivamente para las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> expresan que los proveedores de tratamientos de infertilidad se enfrentan al desaf&#237;o de decidir si ofrecer tratamiento a una poblaci&#243;n cada vez m&#225;s envejecida&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; a pesar de la naturaleza inherentemente de mayor riesgo de los embarazos en las mujeres de edad avanzada y las preocupaciones sobre la longevidad&#44; los tratamientos de fertilidad se ofrecen en el esp&#237;ritu de la igualdad de g&#233;nero&#44; las libertades reproductivas y los avances en la capacidad m&#233;dica&#44; con tasas de nacimientos vivos en ciclos de donaci&#243;n de ovocitos que superan el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El dilema sobre si tratar a las pacientes de edad muy avanzada proviene de un delicado equilibrio de reclamos en competencia&#58; sopesar la autonom&#237;a del paciente frente al mayor riesgo de los embarazos en estas mujeres&#44; el bienestar del ni&#241;o no nacido y qui&#233;n exactamente &#40;paciente&#44; proveedor&#44; organismo regulador&#41; deber&#237;a decidir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;55</span></a>&#46; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> reconocen que aparte de las recomendaciones actuales de la ASRM&#44; que generalmente desaconsejan los tratamientos de fertilidad para las mujeres mayores de 55 a&#241;os&#44; no existen pol&#237;ticas nacionales que impongan un l&#237;mite de edad que los centros de fertilidad deban cumplir&#46; Decidir a qu&#233; las pacientes se les ofrecen tratamientos de fertilidad&#44; y a qu&#233; edades&#44; puede ser particularmente oneroso para pr&#225;cticas m&#225;s peque&#241;as y m&#233;dicos que trabajan en centros sin comit&#233;s de &#233;tica formales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de concebir y dar a luz a edad materna muy avanzada plantea serias preocupaciones m&#233;dicas&#44; morales&#44; sociales y legales con respecto a la salud y el bienestar de la madre y el ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;47&#44;62&#44;64</span></a>&#46; Aunque la autonom&#237;a de la paciente predomina actualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;42&#44;56&#44;62&#44;64</span></a>&#44; de la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada surgen consideraciones &#233;ticas respecto al bienestar de la descendencia&#44; que puede quedar hu&#233;rfana a edad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;62&#44;64</span></a>&#44; respecto al empleo de ovocitos donados y la &#171;compensaci&#243;n&#187; a las donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; respecto al gasto sanitario que supone el tratamiento de las complicaciones gestacionales asociadas al embarazo en edad materna muy avanzad a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span></a>&#44; o respecto a la salud de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55&#44;60&#44;64</span></a>&#44; entre otros&#46; En base a preocupaciones sobre la salud y el bienestar de la paciente y la descendencia&#44; hay autores que sugieren consensuar una edad l&#237;mite para realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;61&#44;62</span></a> y otros que indican que se puede no proporcionar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida a determinadas mujeres de edad muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;56&#44;61</span></a>&#46; Autores recomiendan a los cl&#237;nicos educar a la sociedad para reducir la morbimortalidad relacionada con la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; as&#237; como recordar los principios de beneficencia y no maleficencia&#44; adem&#225;s del de autonom&#237;a y justicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad y morbilidad maternas tienen una importancia macro&#233;tica trascendental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Los deberes &#233;ticos de los individuos se conocen como micro&#233;tica&#44; y generalmente se distinguen de la macro&#233;tica o deberes &#233;ticos de las comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Mientras que la micro&#233;tica aplica en relaciones entre individuos&#44; como pacientes y m&#233;dicos&#44; la macro&#233;tica se aplica a relaciones entre agentes colectivos&#44; como departamentos gubernamentales o grupos de poblaci&#243;n e individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La morbimortalidad materna puede reducirse de forma significativa mediante medidas coste-efectivas que no dependen de los avances en biotecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Puesto que una de las principales causas de mortalidad materna viene determinada por la edad materna avanzada&#44; las sociedades de obstetras y ginec&#243;logos tienen un papel esencial en educar a las mujeres&#44; particularmente respecto a salud reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 principios de bio&#233;tica derivados del informe de Belmont&#44; el respeto a las personas&#44; la beneficencia y la justicia&#44; pueden ser aplicados a la medicina reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Respecto a la autonom&#237;a de la paciente&#44; en una sociedad en la que la mujer est&#225; cada vez m&#225;s empoderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;95</span></a> y en la que cada vez la autonom&#237;a del paciente tiene m&#225;s repercusi&#243;n en la toma de decisiones y procedimientos m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#44; algunos autores consideran que negar el acceso a la donaci&#243;n de ovocitos &#250;nicamente por motivo de edad es injusto e incluso cruel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No obstante&#44; Sim&#243;-Gonz&#225;lez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; tras exponer el caso de una gestante de 66 a&#241;os con menopausia desde los 45 a&#241;os&#44; que se someti&#243; a una ces&#225;rea en semana 33 por preeclampsia y falleci&#243; 30 meses tras el parto por c&#225;ncer de ovario&#44; sugieren que es esencial establecer l&#237;mites para las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida basados no solo en la edad&#44; sino tambi&#233;n en criterios sociales y &#233;ticos&#46; Estos autores plantean si la autonom&#237;a materna debe prevalecer sobre cualquier otro derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La autonom&#237;a materna en estas circunstancias&#44; indican&#44; es discutible porque la situaci&#243;n no involucra solo a la madre sino tambi&#233;n a la descendencia resultante&#44; a terceros como el equipo asistente&#44; al sistema de salud que cubre los gastos sanitarios y cuida del reci&#233;n nacido&#44; as&#237; como a la sociedad en su conjunto&#46; Por tanto&#44; los autores indican que no puede considerarse una decisi&#243;n puramente personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En la actualidad&#44; para acceder a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en la seguridad social espa&#241;ola la mujer tiene que tener &#8804;40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; excepto en la Comunidad de Madrid en la que la mujer tiene que tener &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y para transferencia de gametos aut&#243;logos criopreservados &#8804; 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque en centros privados especializados en medicina reproductiva no hay un l&#237;mite de edad establecido legalmente&#44; salvo el recomendado por la Sociedad Espa&#241;ola de Fertilidad&#44; que es 40 a&#241;os para la mujer al inicio del tratamiento y 55 a&#241;os para el var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; El l&#237;mite de edad legal en otros pa&#237;ses&#44; si lo tienen&#44; puede depender del sistema sanitario&#44; de las creencias religiosas o de recomendaciones m&#233;dicas o &#233;ticas&#44; como las proporcionadas por el comit&#233; de &#233;tica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; No obstante&#44; en general&#44; los centros privados de medicina reproductiva carecen de un l&#237;mite de edad legal para realizar una t&#233;cnica de reproducci&#243;n asistida a una mujer de edad materna muy avanzada que lo solicita&#46; Adem&#225;s&#44; si en un pa&#237;s no se puede realizar una determinada t&#233;cnica de reproducci&#243;n asistida&#44; la mujer puede viajar a otro en el que &#233;sta s&#237; se realice&#46; Puesto que la ovodonaci&#243;n es exitosa en las mujeres de edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#44; se sugiere que la gestaci&#243;n puede ser posible en cualquier mujer con un &#250;tero normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;43&#44;53&#44;55&#44;56&#44;62</span></a> y actualmente el conseguir gestaci&#243;n en las mujeres de edad muy avanzada e incluso menop&#225;usicas es m&#225;s un problema &#233;tico que m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;46&#44;55</span></a>&#46; No parece&#44; por tanto&#44; un problema m&#233;dico el conseguir la gestaci&#243;n en las mujeres en edad muy avanzada&#44; sino que el problema m&#233;dico aparece cuando se dan las complicaciones gestacionales&#44; entre las que se incluye la posibilidad de muerte materna&#44; y el desenlace perinatal adverso asociados a la edad materna muy avanzada&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que cualquier mujer razonablemente sana con un &#250;tero es candidata para tratamiento&#44; se plantea la cuesti&#243;n de la limitaci&#243;n de edad en las TRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;48&#44;56&#44;62&#44;64</span></a>&#46; Shufaro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> indican que la actitud sobre el tratamiento de reproducci&#243;n asistida a las mujeres de edad avanzada para alcanzar gestaci&#243;n debe ser decidida por cada sociedad individualmente&#46; Adem&#225;s&#44; en lugares donde los recursos financieros y de donaci&#243;n de ovocitos son limitados&#44; tambi&#233;n se debe establecer un sistema de prioridad para su asignaci&#243;n&#44; reflejando los valores locales y la legislaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Desde hace aproximadamente medio siglo&#44; las sociedades liberales modernas aprecian y valoran la privacidad individual y los derechos para elecciones reproductivas aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La reproducci&#243;n asistida ha abierto nuevas opciones reproductivas que antes no exist&#237;an&#46; En una era de esperanza de vida prolongada y mejora de la calidad de vida&#44; una mujer puede no sentirse inadecuada para dar a luz y criar a un hijo incluso si est&#225; en la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span></a>&#46; En los pa&#237;ses desarrollados con un buen sistema de salud&#44; una mujer que ha alcanzado los 50 a&#241;os en buen estado de salud tiene una esperanza de vida adicional promedio de al menos otros 25 a&#241;os&#44; tiempo suficiente para criar a un hijo hasta la adultez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Muchas mujeres deciden posponer la maternidad hasta que han alcanzado sus objetivos profesionales y financieros&#46; Otras tambi&#233;n posponen su matrimonio &#40;u otro tipo de arreglo de pareja&#41; por las mismas razones&#46; La edad en la que una mujer o pareja decide concebir podr&#237;a avanzarse f&#225;cilmente y finalmente equipararse con la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las tendencias actuales en las sociedades liberales enfatizan el derecho de las mujeres a logros profesionales&#44; contribuciones iguales y oportunidades&#46; Muchas mujeres deciden posponer la maternidad como consecuencia de estos cambios&#46; Otras mujeres se encuentran en su quinta y sexta d&#233;cada de vida en un nuevo matrimonio y desean tener un hijo con su nuevo compa&#241;ero&#46; Otras pierden a sus hijos ya adultos debido a enfermedades&#44; accidentes o violencia&#44; y desean dar a luz de nuevo como rehabilitaci&#243;n de su tragedia&#46; En otras situaciones&#44; repetidos intentos de reproducci&#243;n artificial fallan y el tiempo pasa&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al principio de justicia&#44; puesto que el var&#243;n genera espermatozoides cada 90 d&#237;as aproximadamente mientras que la mujer nace con una dotaci&#243;n de ovocitos determinada que se va agotando con la edad y a partir de los 35 a&#241;os la calidad ovocitaria disminuye progresivamente&#44; habitualmente y&#44; en ausencia de alteraciones en el seminograma&#44; el var&#243;n es f&#233;rtil durante m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; De hecho&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Fertilidad indica que se considera edad reproductiva avanzada la superior a 35 a&#241;os para la mujer y a 55 a&#241;os para el var&#243;n&#44; disminuyendo la posibilidad de conseguir embarazo sin complicaciones e hijo sano a partir de entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Por ello&#44; se podr&#237;a pensar que las mujeres a edad muy avanzada que deseen gestar deber&#237;an recibir ayuda para ello&#44; para que dispongan de los mismos a&#241;os f&#233;rtiles que los varones&#46; No obstante&#44; se ha objetivado en esta revisi&#243;n sistem&#225;tica que las mujeres de edad materna avanzada presentan mayor riesgo de presentar complicaciones gestacionales y desenlace perinatal adverso&#44; comparado con las m&#225;s j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37&#44;38</span></a>&#44; lo cual est&#225; en concordancia con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;71&#44;72</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; recientemente ha sido publicado un estudio que sugiere que el embarazo acelera el envejecimiento biol&#243;gico de la madre y no del padre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Por tanto&#44; no solo el principio de autonom&#237;a y de justicia deber&#237;an ser considerados a la hora de ofrecer t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida a las mujeres de edad muy avanzada&#44; sino tambi&#233;n se deber&#237;an tener en cuenta el principio de no maleficencia&#44; para evitar desenlace adverso de la madre y de su descendencia&#46; Los especialistas en reproducci&#243;n tienen el deber de minimizar los riesgos asociados a las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida y a los embarazos logrados mediante tratamientos de reproducci&#243;n asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Aunque la autonom&#237;a del paciente es un principio &#233;tico de vital importancia&#44; los m&#233;dicos tambi&#233;n deben aplicar el principio de &#171;no hacer da&#241;o&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;60</span></a>&#46; La regulaci&#243;n en el &#225;mbito de la reproducci&#243;n a edad materna muy avanzada deber&#237;a estar basada en evidencia cient&#237;fica&#44; opiniones de expertos y discusi&#243;n ser&#237;a con las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;45</span></a>&#46; Es dif&#237;cil establecer un l&#237;mite de edad para realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; puesto que&#44; por una parte&#44; el principio de autonom&#237;a de la mujer y su deseo de lograr gestaci&#243;n independientemente de su edad&#44; es respetable y en la actualidad es de vital importancia&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n el principio de justicia&#44; puesto que la mujer dispone de menos a&#241;os f&#233;rtiles que el var&#243;n&#44; esta se podr&#237;a o deber&#237;a beneficiar de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida para disfrutar de los mismos a&#241;os f&#233;rtiles que el var&#243;n&#46; No obstante&#44; por los riesgos asociados a la gestaci&#243;n en las mujeres de edad muy avanzada&#44; algunos autores abogan por ejercer el principio de beneficencia y no maleficencia&#44; sugiriendo que se informe a las mujeres de edad muy avanzada de los riesgos asociados a la gestaci&#243;n y potenciales consecuencias a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;41&#44;53&#44;56&#44;60&#44;63&#8211;65</span></a>&#44; que tan solo se realicen t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida a las mujeres de edad muy avanzada sin comorbilidades graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;53&#44;55&#44;56</span></a> y que se consideren cuestiones de crianza y educaci&#243;n de los hijos a corto y largo plazo&#44; teniendo tambi&#233;n en cuenta la edad y el estado de salud de la pareja&#44; si la hay<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;53&#44;61</span></a>&#46; Teniendo en cuenta las preocupaciones relacionadas con la longevidad y la necesidad de contar con apoyos psicosociales adecuados para criar a un ni&#241;o hasta la edad adulta&#44; el comit&#233; de &#233;tica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva desaconseja la donaci&#243;n de ovocitos o embriones a las mujeres mayores de 55 a&#241;os&#44; incluso cuando no presentan problemas m&#233;dicos subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; De forma relevante&#44; se considera actualmente permisible la negaci&#243;n a proporcionar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en base a preocupaciones sobre la salud y el bienestar de la paciente y la descendencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;56&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al bienestar del ni&#241;o&#44; la literatura cient&#237;fica ha objetivado que los opositores a embarazos en las mujeres de edad avanzada consideran que tener padres de edad avanzada puede causar que los ni&#241;os crezcan sin abuelos&#44; precisen cuidar a sus padres ancianos y se conviertan en hu&#233;rfanos a una edad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;48&#44;64&#44;65</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha evidenciado asociaci&#243;n entre edad paterna avanzada y condiciones en el ni&#241;o como esquizofrenia&#44; trastornos del espectro autista o trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;102</span></a>&#46; Un estudio de cohortes realizado para investigar la asociaci&#243;n entre muerte de los padres por causa natural y externa&#44; como suicidio&#44; accidente u homicidio&#44; antes de los 18 a&#241;os del ni&#241;o y riesgo de depresi&#243;n cl&#237;nica durante su etapa de adulto joven&#44; concluye que la p&#233;rdida de uno de los padres por causas naturales durante la infancia se asocia con un peque&#241;o aumento del riesgo de consecuencias a largo plazo para la salud psicol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los ni&#241;os que pierden a sus padres por causas externas&#44; como suicidios&#44; accidentes u homicidios&#44; y aquellos que pierden a un progenitor a edades m&#225;s tempranas&#44; est&#225;n en un riesgo particular de depresi&#243;n cl&#237;nica durante su etapa de adulto joven y deber&#237;an recibir prioridad en las intervenciones preventivas tras la p&#233;rdida parental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; No obstante&#44; los padres mayores&#44; son en general m&#225;s maduros y tienen m&#225;s tiempo&#44; recursos emocionales y materiales para nutrir a sus hijos y hacer frente a su crianza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;104</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en casos de infertilidad prolongada&#44; el deseo de largo plazo por un hijo podr&#237;a ser m&#225;s beneficioso para el ni&#241;o que perjudicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por tanto&#44; hay autores que asumen que el bienestar de los ni&#241;os nacidos de madres o padres de edad m&#225;s avanzada no se ve afectado negativamente por este factor&#44; aunque consideran prudente crear un sistema de apoyo familiar y social en caso de deterioro parental o muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen los desaf&#237;os de ense&#241;ar y educar en edad muy avanzada a ni&#241;os para un mundo que evoluciona&#44; con nuevas exigencias y tendencias&#44; as&#237; como la sensaci&#243;n de rejuvenecimiento e incluso vigorizante que supone el criar a un hijo a edad muy avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que la reproducci&#243;n es un derecho b&#225;sico en nuestra sociedad e impedir ovocitos donados a aquellas mujeres que los desean niega esencialmente este derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;56</span></a>&#46; Dado que la ovodonaci&#243;n es exitosa en las mujeres de cincuenta y sesenta a&#241;os&#44; se sugiere que la gestaci&#243;n puede ser posible en cualquier mujer con un &#250;tero normal&#44; independientemente de su edad e incluso de la presencia o ausencia de ovarios y funci&#243;n ov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;43&#44;53&#44;55&#44;56&#44;62</span></a>&#46; La duraci&#243;n del per&#237;odo reproductivo de una mujer&#44; que estaba determinado por la naturaleza&#44; puede extenderse de forma artificial en la actualidad mediante tratamiento hormonal y con donaci&#243;n de ovocitos o embriones&#44; o en otros casos mediante el uso de ovocitos o embriones aut&#243;logos criopreservados obtenidos de ciclos de tratamiento anteriores&#44; a una edad m&#225;s joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;53</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; se realizan anualmente cerca de 20&#46;000 transferencias de embriones empleando ovocitos o embriones donados&#44; y a menudo a las mujeres de edad reproductiva avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Por todo ello&#44; actualmente el conseguir gestaci&#243;n en las mujeres menop&#225;usicas es m&#225;s un problema &#233;tico que m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;46&#44;55</span></a>&#46; Respecto a las consideraciones &#233;ticas de la ovodonaci&#243;n para conseguir gestaci&#243;n a edad muy avanzada&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; la donaci&#243;n de ovocitos deber&#237;a ser voluntaria y altruista&#44; aunque en el momento actual se proporcionan pagos a las donantes como &#171;compensaci&#243;n&#187; financiera por tiempo y esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Son muchos los autores que coinciden en que la donaci&#243;n de ovocitos debe ser voluntaria y altruista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">106&#8211;108</span></a>&#46; No obstante&#44; la donaci&#243;n de ovocitos requiere un est&#237;mulo hormonal suprafisiol&#243;gico para la mujer y una captaci&#243;n ovocitaria con los riesgos asociados como hemoperitoneo pospunci&#243;n&#44; por lo que puede ser considerado &#243;ptimo compensar econ&#243;micamente por ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunas mujeres optan por donar ovocitos influenciadas por la compensaci&#243;n econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Puede considerarse &#243;ptimo que la donaci&#243;n de ovocitos sea voluntaria y recompensada&#44; por el &#171;esfuerzo&#187; y riesgos f&#237;sicos que supone&#46; Adem&#225;s&#44; gracias a donantes de ovocitos&#44; las mujeres de edad materna muy avanzadas consiguen gestaci&#243;n&#46; No obstante&#44; para evitar que algunas mujeres donen ovocitos &#171;demasiadas&#187; veces&#44; influenciadas por la compensaci&#243;n econ&#243;mica&#44; y puedan reducir de forma muy considerable su reserva ov&#225;rica y potencialmente a edad m&#225;s avanzada incluso les sea m&#225;s dif&#237;cil lograr gestaci&#243;n&#44; se puede considerar poner un l&#237;mite de veces que una donante pueda donar ovocitos&#46; No obstante&#44; todav&#237;a no se ha establecido un l&#237;mite de veces que se pueda donar ovocitos tanto desde el punto de vista m&#233;dico como legal&#46; Tambi&#233;n se desconoce si el donar un n&#250;mero determinado de ovocitos se asocia con riesgo de reducci&#243;n de la fertilidad a edad m&#225;s avanzada&#44; aunque podr&#237;a parecer una hip&#243;tesis l&#243;gica&#46; Espa&#241;a&#44; por ejemplo&#44; carece de un sistema de datos que unifique la informaci&#243;n de todos los centros de reproducci&#243;n asistida&#44; por lo que puede ser dif&#237;cil saber cu&#225;ntas veces ha donado ovocitos una mujer que ha podido donar en varios centros&#44; m&#250;ltiples veces&#46; Si la mujer ha donado en varios centros internacionales&#44; el determinar cu&#225;ntos ovocitos ha donado puede ser m&#225;s complicado&#46; En definitiva&#44; establecer un l&#237;mite de veces para donar ovocitos puede ser tan complicado como establecer un l&#237;mite de edad para realizar t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida para conseguir gestaci&#243;n&#44; puesto que se debe tener en cuenta la autonom&#237;a de la paciente&#44; la no maleficencia del equipo m&#233;dico&#44; y la justicia y el hecho de que todas las mujeres tengan las mismas opciones de donar ovocitos si lo desean y de alcanzar gestaci&#243;n si lo anhelan&#44; as&#237; como de ser f&#233;rtiles los mismos a&#241;os que los varones&#46; Por otra parte&#44; los ovocitos para donaci&#243;n son limitados y la cuesti&#243;n de su asignaci&#243;n es un dilema &#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; la asignaci&#243;n se basa m&#225;s a menudo en el mercado libre &#40;es decir&#44; la capacidad de pago&#41; en lugar de la urgencia y la intensidad de la necesidad de los receptores&#46; Aunque a menudo te&#243;rico&#44; seg&#250;n Shufaro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> una sociedad ideal deber&#237;a aspirar a que a las mujeres y parejas que han sido privadas de hijos como resultado de una condici&#243;n m&#233;dica se les d&#233; prioridad antes que a aquellos que intencionadamente retrasaron la maternidad&#46; Para estos autores&#44; podr&#237;a parecer &#233;ticamente aceptable dar prioridad a las mujeres j&#243;venes con insuficiencia ov&#225;rica prematura o disgenesia ov&#225;rica&#44; en lugar de a las mujeres menop&#225;usicas con o sin hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Seg&#250;n un punto de vista econ&#243;mico&#44; hay autores que se&#241;alan que la FIV es econ&#243;micamente costosa y asocia baja tasa de &#233;xito especialmente en las mujeres de edad muy avanzada&#44; siendo la ovodonaci&#243;n un procedimiento con coste econ&#243;mico superior al de la FIV con ovocitos aut&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En el contexto de religi&#243;n y legislatura&#44; debe indicarse que la ovodonaci&#243;n no est&#225; aceptada por ley en muchos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;55</span></a>&#46; La legislaci&#243;n es importante para garantizar los derechos de las donantes&#44; regular la relaci&#243;n entre la donante de ovocitos y la receptora&#44; proteger los derechos de la descendencia y el m&#233;todo de actuaci&#243;n y documentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La donaci&#243;n de gametos&#44; esperma y ovocitos&#44; est&#225; prohibida por razones religiosas en varios pa&#237;ses europeos cat&#243;licos&#44; en Am&#233;rica del Sur y en pa&#237;ses isl&#225;micos sunitas&#46; Seg&#250;n el juda&#237;smo&#44; la donaci&#243;n de ovocitos solo est&#225; permitida de donantes no casadas&#46; La fe cat&#243;lica romana&#44; la ortodoxa oriental y la protestante proh&#237;ben la donaci&#243;n de &#243;vulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;55</span></a>&#46; En el islam sunita&#44; la donaci&#243;n de &#243;vulos se equipara con el adulterio siendo&#44; por tanto&#44; impermisible&#46; El hinduismo y el budismo no abordan la donaci&#243;n de ovocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal fortaleza de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica es la amplia b&#250;squeda bibliogr&#225;fica realizada y el an&#225;lisis minucioso y detallado de 6 publicaciones procedentes de 2 bases de datos acad&#233;micas sobre consideraciones obst&#233;tricas y bio&#233;ticas de la gestaci&#243;n a edad materna avanzada&#46; Adicionalmente&#44; la presente revisi&#243;n sistem&#225;tica expone la consideraci&#243;n de los principios &#233;ticos de autonom&#237;a&#44; justicia y beneficencia en el contexto de la gestaci&#243;n a edad materna avanzada&#46; Las limitaciones incluyen el hecho de que los estudios incluidos no hayan analizado gestaciones a edad materna muy avanzada mediante ovodonaci&#243;n&#44; as&#237; como la notablemente escasa consideraci&#243;n bio&#233;tica de los estudios incluidos&#46; &#201;sta queda limitada a sugerencias de informaci&#243;n y asesoramiento a las mujeres de edad materna muy avanzada que desean gestaci&#243;n y a aquellas ya gestantes&#44; as&#237; como recomendaci&#243;n de seguimiento prenatal estrecho y elaboraci&#243;n de protocolos de seguimiento gestacional espec&#237;ficos para este grupo de edad&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios que incluyan consideraci&#243;n bio&#233;tica de la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada&#44; para determinar si es &#243;ptimo limitar la edad de la mujer para someterse a tratamientos de reproducci&#243;n asistida en base a&#44; entre otros&#44; los elevados riesgos materno-fetales asociados&#44; al gasto econ&#243;mico que su tratamiento de reproducci&#243;n&#44; a las complicaciones gestacionales y neonatales pueden suponer para la sociedad&#44; a la disponibilidad de ovocitos donados&#44; a las potenciales consecuencias delet&#233;reas para la descendencia de la p&#233;rdida de los padres a edades tempranas&#44; y a las consideraciones &#233;ticas&#44; morales&#44; pol&#237;ticas&#44; religiosas y sociales&#46; Ser&#237;a tambi&#233;n pertinente investigar las percepciones y actitudes hacia los potenciales l&#237;mites de edad para tratamientos de reproducci&#243;n asistida&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como en los profesionales de la salud&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; es crucial que futuros estudios determinen medidas &#243;ptimas para fomentar la gestaci&#243;n a una edad fisiol&#243;gica&#44; considerando las tendencias socioculturales y econ&#243;micas que influyen en la decisi&#243;n de retrasar la maternidad&#44; para evitar los riesgos m&#233;dicos y las consideraciones bio&#233;ticas asociadas a la maternidad a edad muy avanzada&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a &#243;ptimo realizar investigaci&#243;n longitudinal sobre los efectos a largo plazo en la salud de los ni&#241;os nacidos de madres de edad muy avanzada&#46; Futuros estudios podr&#237;an&#44; adem&#225;s&#44; evaluar el impacto psicosocial de la maternidad a edad muy avanzada&#46; Por otra parte&#44; futuros estudios podr&#237;an realizar un an&#225;lisis econ&#243;mico asociado a la gestaci&#243;n a edad muy avanzada&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestaci&#243;n en las mujeres de edad muy avanzada es cada vez m&#225;s com&#250;n y&#44; por tanto&#44; se considera de &#233;ticamente aceptable tanto por las pacientes que desean quedar embarazadas como por los m&#233;dicos especialistas en medicina reproductiva y en obstetricia y ginecolog&#237;a&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con los embarazos en las mujeres m&#225;s j&#243;venes&#44; la gestaci&#243;n en la mujeres de 45 a&#241;os o m&#225;s est&#225; asociada con resultados materno-fetales m&#225;s adversos&#44; caracterizados por un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo&#44; que incluyen preeclampsia e hipertensi&#243;n gestacional&#44; as&#237; como de placenta previa&#44; parto pret&#233;rmino&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#44; desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada&#44; mortinato&#44; ces&#225;rea urgente e ingreso del neonato en la unidad de cuidados intensivos neonatales&#46; Por esta raz&#243;n&#44; las pacientes de edad materna muy avanzada deben recibir un asesoramiento prenatal adecuado sobre estos riesgos y un control prenatal estrecho&#46; Adicionalmente&#44; se ha sugerido la elaboraci&#243;n de protocolos espec&#237;ficos de seguimiento gestacional para este grupo de embarazadas de edad muy avanzada&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres de edad muy avanzada que deseen quedar embarazadas con sus propios ovocitos deben ser informadas sobre sus muy bajas probabilidades de &#233;xito y alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias&#46; Es esencial explicar a las mujeres mayores de 43 a&#241;os con buena reserva ov&#225;rica&#44; que deseen someterse a FIV con sus propios ovocitos&#44; que pueden beneficiarse del diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para detectar aneuploid&#237;as&#46; Se recomienda limitar el n&#250;mero de ciclos de FIV a 3 ciclos en las pacientes entre 44 y 45 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; las pacientes de entre 45 y 46 a&#241;os que deseen gestaci&#243;n con ovocitos propios deben ser informadas de la m&#237;nima o nula probabilidad de &#233;xito de la FIV con ovocitos aut&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora no ha recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de esta revisi&#243;n de conjunto&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha observado un incremento en la edad a la que las mujeres conciben y tienen descendencia&#44; especialmente en los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio pretende dilucidar si la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada es &#233;ticamente aceptable&#44; o si es mejor promover la gestaci&#243;n a edad m&#225;s temprana&#46; Los objetivos espec&#237;ficos incluyen evaluar los riesgos m&#233;dicos y analizar las implicaciones &#233;ticas y sociales de los embarazos en edades avanzadas&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica mediante b&#250;squedas en PubMed y Web of Science con las palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">pregnancy outcome&#44; 45 years&#44; 50 years&#44; very advanced maternal age&#44; menopause&#44; ethics&#44; bioethics</span>&#46; Se incluyeron estudios publicados los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; en espa&#241;ol o en ingl&#233;s&#46; Se excluyeron revisiones&#44; metaan&#225;lisis&#44; casos cl&#237;nicos&#44; cartas al editor&#44; comentarios y art&#237;culos de opini&#243;n&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica revel&#243; que la gestaci&#243;n a los 45 a&#241;os o m&#225;s asocia desenlace materno-fetal m&#225;s adverso en comparaci&#243;n con edades m&#225;s j&#243;venes&#46; Por ello&#44; las pacientes de edad materna muy avanzada deben recibir asesoramiento y control prenatal adecuados&#46; Las mujeres de edad muy avanzada que deseen gestar con ovocitos propios deben ser informadas sobre las bajas probabilidades de &#233;xito y el alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias&#46; Se sugiere el diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para las mujeres mayores de 43 a&#241;os con buena reserva ov&#225;rica y limitar a 3 los ciclos de fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en las pacientes de 44-45 a&#241;os&#46; Las pacientes de 45-46 a&#241;os deben ser informadas sobre la m&#237;nima probabilidad de &#233;xito con ovocitos aut&#243;logos&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada es cada vez m&#225;s frecuente y se considera &#233;ticamente aceptable tanto por las pacientes como por los m&#233;dicos especialistas en medicina reproductiva y obstetricia y ginecolog&#237;a&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">M&#233;todo de an&#225;lisis de riesgo de sesgos&#58; Lista de verificaci&#243;n de evaluaci&#243;n cr&#237;tica del JBI para estudios transversales anal&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio analizado&#58; autor&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; revista&#44; tipo de estudio</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ogawa K&#44; et al&#46; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; BMC Pregnancy and Childbirth&#46; Estudio transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mahato V&#44; et al&#46; 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; J Nepal Med Assoc&#46;Estudio transversal descriptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ubaldi FP&#44; et al&#46; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Fertility and Sterility&#46; Estudio observacional longitudinal multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; &#191;Fueron claramente definidos los criterios de inclusi&#243;n en la muestra&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; &#191;Fueron descritos en detalle los sujetos del estudio y el entorno&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;Fue medida la exposici&#243;n de una manera v&#225;lida y confiable&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; &#191;Se utilizaron criterios objetivos y estandarizados para la medici&#243;n de la condici&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; &#191;Fueron identificados los factores de confusi&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; &#191;Se mencionaron estrategias para abordar los factores de confusi&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; &#191;Fueron medidos los resultados de manera v&#225;lida y confiable&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; &#191;Se utiliz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico adecuado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n general &#40;incluir&#47;excluir&#47;buscar m&#225;s informaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excluir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los autores reconocen que sus modelos de regresi&#243;n se ajustaron <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> solo por edad y g&#233;nero&#46; Puede haber factores de confusi&#243;n adicionales que no fueron tenidos en cuenta y que podr&#237;an estar impulsando las asociaciones observadas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No consta si hay gestantes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#44; y si las hay no consta cu&#225;ntas &#40;solo consta que 13 pacientes ten&#237;an 40 o m&#225;s a&#241;os&#41;&#46; Los autores incluyen solo las gestantes de 35 o m&#225;s a&#241;os&#46; Describen tan solo el n &#40;&#37;&#41; de ellas que presentan complicaciones gestacionales&#46; No comparan con grupo de las gestantes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">M&#233;todo de an&#225;lisis de riesgo de sesgos&#58; Lista de verificaci&#243;n de evaluaci&#243;n cr&#237;tica del JBI para estudios de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio analizado&#58; autor&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; revista&#44; tipo de estudio</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kahveci&#44; et al&#46; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; BMC Pregnancy and Childbirth&#46; Estudio de cohortes retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Wu&#44; et al&#46; 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; BMC Pregnancy and Childbirth&#46; Estudio de cohortes retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Raz&#44; et al&#46; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Journal of Assisted Reproduction and Genetics&#46; Estudio de cohortes retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gunnala&#44; et al&#46; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; J Assist Reprod Genet&#46;Estudio retrospectivo de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; &#191;Eran similares los 2 grupos y fueron reclutados de la misma poblaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; &#191;Se midieron las exposiciones de manera similar para asignar a las personas a los grupos expuestos y no expuestos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;Fue medida la exposici&#243;n de una manera v&#225;lida y confiable&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; &#191;Fueron identificados los factores de confusi&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; &#191;Se mencionaron estrategias para abordar los factores de confusi&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; &#191;Estaban libres los grupos&#47;participantes del resultado al inicio del estudio &#40;o en el momento de la exposici&#243;n&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; &#191;Fueron medidos los resultados de manera v&#225;lida y confiable&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; &#191;Se inform&#243; el tiempo de seguimiento y fue suficiente para que ocurrieran los resultados&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; &#191;Se complet&#243; el seguimiento y&#44; si no&#44; se describieron y exploraron las razones de la p&#233;rdida de seguimiento&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; &#191;Se utilizaron estrategias para abordar el seguimiento incompleto&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; &#191;Se utiliz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico adecuado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n general &#40;incluir&#47;excluir&#47;buscar m&#225;s informaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n y tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes incluidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Qu&#233; revela el estudio sobre la gestaci&#243;n en edad materna muy avanzada&#44; desde el punto de vista obst&#233;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraci&#243;n bio&#233;tica de la gestaci&#243;n a edad materna muy avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ogawa&#44; et al&#46; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Estudio transversal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un total de 365&#46;417 mujeres japonesas fueron incluidas&#44; de edad igual o superior a 30 a&#241;os&#44; con gestaci&#243;n &#250;nica&#44; entre 2005 y 2011&#46;Se dividi&#243; a las mujeres en 4 grupos seg&#250;n la edad &#40;a&#241;os&#41;&#58; 30-34&#44; 35-39&#44; 40-44 y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#44; y se compar&#243; el riesgo de desenlace gestacional adverso entre los grupos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El estudio revela que&#44; comparado con las mujeres de entre 30 y 34 a&#241;os&#44; las mujeres de edad muy avanzada &#40;45 a&#241;os o m&#225;s&#41; presentan mayor riesgo de ces&#225;rea urgente &#40;aRR&#58; 1&#44;77&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;58-1&#44;99&#41;&#44; preeclampsia &#40;aRR&#58; 1&#44;86&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;43-2&#44;42&#41;&#44; preeclampsia grave &#40;aRR&#58; 2&#44;03&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;31-3&#44;13&#41;&#44; placenta previa &#40;aRR&#58; 2&#44;17&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;60-2&#44;95&#41; y parto pret&#233;rmino &#40;aRR&#58; 1&#44;20&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;04-1&#44;39&#41;&#46; El efecto de la edad avanzada sobre el riesgo de ces&#225;rea de urgencia&#44; preeclampsia y parto pret&#233;rmino fue significativamente mayor entre aquellas que concibieron de forma natural en comparaci&#243;n con las que concibieron mediante TRA&#46; El impacto en el riesgo de ces&#225;rea de urgencia fue m&#225;s pronunciado entre las mujeres prim&#237;paras&#44; mientras que el riesgo de preeclampsia asociado con la edad avanzada fue significativamente mayor entre las mujeres mult&#237;paras&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las mujeres de edad muy avanzada &#40;45 a&#241;os o m&#225;s&#41;&#44; presentan un riesgo elevado de resultados adversos como ces&#225;rea&#44; preeclampsia&#44; placenta previa y parto pret&#233;rmino&#46; Sin embargo&#44; la magnitud de la asociaci&#243;n entre la edad y los resultados adversos var&#237;a seg&#250;n la paridad y el m&#233;todo de concepci&#243;n&#46; Estos hallazgos deben ser considerados al realizar el asesoramiento prenatal en entornos cl&#237;nicos a las mujeres de edad muy avanzada&#46;Adicionalmente&#44; los hallazgos de este estudio subrayan la necesidad de una vigilancia prenatal estrecha en las mujeres de edad avanzada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ubaldi&#44; et al&#46; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Estudio observacional&#44; longitudinal y multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fueron incluidas un total de 137 pacientes de entre 44&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#58; 44&#44;0-46&#44;7&#41; sometidas a ciclos de diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para detectar aneuploid&#237;as&#44; entre abril de 2013 y enero de 2016&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En 102 &#40;68&#44;0&#37;&#41; de 150 ciclos se logr&#243; blastocisto&#44; pero solo 21 &#40;14&#44;0&#37;&#41; fueron blastocistos euploides&#46; La tasa de euploid&#237;a global fue del 11&#44;8&#37; &#40;22 de 187&#41;&#46;Se realizaron 21 procedimientos de transferencia de embri&#243;n &#250;nico&#44; lo que result&#243; en 13 embarazos cl&#237;nicos&#44; de los cuales uno result&#243; en aborto espont&#225;neo y 12 llegaron a t&#233;rmino&#46;La tasa de parto fue del 57&#44;1&#37; por transferencia&#44; del 8&#44;0&#37; por ciclo y del 8&#44;8&#37; por paciente&#46; El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica encontr&#243; que solo la edad de la mujer &#40;raz&#243;n de probabilidades&#58; 0&#44;78&#41; y el n&#250;mero de ovocitos en metafase II recuperados &#40;raz&#243;n de probabilidades&#58; 1&#44;25&#41; correlacionaron estad&#237;sticamente de manera significativa con la probabilidad de parto&#46; La tasa de parto por ciclo fue del 10&#44;6&#37; &#40;11 de 104&#41; en las pacientes de 44&#44;0 a 44&#44;9 a&#241;os y del 2&#44;6&#37; en las pacientes de 45&#44;0 a 45&#44;9 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de 38&#41;&#46;No se encontraron blastocistos euploides en pacientes mayores de 45&#44;0 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El manejo en centros de reproducci&#243;n asistida de las pacientes de mal pron&#243;stico&#44; como aquellas mujeres mayores de 43 a&#241;os&#44; es un tema controvertido para el que no existe todav&#237;a un consenso generalizado&#46; Es crucial brindar asesoramiento detallado basado en datos biol&#243;gicos y cl&#237;nicos a las mujeres mayores de 43 a&#241;os que FIV debido a sus muy bajas probabilidades de &#233;xito y alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias&#46; Este estudio ha evidenciado muy alto riesgo de aneuploid&#237;as embrionarias y m&#237;nima&#47;nula probabilidad de &#233;xito en las pacientes de entre 45 y 46 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; las bajas tasas de aborto espont&#225;neo y las buenas tasas de parto reportadas en este estudio en las mujeres con buena reserva ov&#225;rica de 44 a&#241;os deber&#237;an incentivar el uso del diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional para diagnosticar aneuploid&#237;as en este grupo de pacientes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gunnala&#44; et al&#46; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Estudio retrospectivo de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se incluyeron pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os sometidas a FIV con ovocitos propios en un centro de reproducci&#243;n asistida acad&#233;mico&#44; de enero de 1995 a junio de 2015&#46; De los 45&#46;532 ciclos de FIV en fresco en el periodo de estudio de 20 a&#241;os&#44; 1&#46;078 &#40;2&#44;4&#37;&#41; ciclos de FIV en fresco con ovocitos propios cumplieron criterios de inclusi&#243;n&#46; Fueron excluidos ciclos con diagn&#243;stico gen&#233;tico preimplantacional y con donaci&#243;n de ovocitos&#46;Hubo 773&#44; 221&#44; 57&#44; 22 y 5 ciclos en las pacientes de 45&#44; 46&#44; 47&#44; 48 y 49 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La edad media de las pacientes en la cohorte de estudio fue de 45&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72 a&#241;os&#46; El 11&#44;7&#37; de las pacientes no comenzaron debido a un nivel elevado de FSH o a la presencia de un quiste&#44; y en el 28&#44;5&#37; de las pacientes se cancel&#243; el ciclo antes de la captaci&#243;n ovocitaria&#46;La tasa de embarazo general por transferencia fue del 18&#44;7&#37; &#40;117&#47;626&#41;&#44; de las cuales el 82&#44;1&#37; terminaron en una p&#233;rdida gestacional&#46; Las tasas generales de embarazo cl&#237;nico y de reci&#233;n nacido vivo por transferencia fueron del 9&#44;6 y del 3&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#44; sin diferencias entre los grupos de edad&#46; Por cada inicio de ciclo&#44; las mujeres de 45 a&#241;os tuvieron tasas de embarazo positivo significativamente m&#225;s altas en comparaci&#243;n con las mujeres de 46 y 47 a&#241;os &#40;14&#44;1 vs&#46; 8&#44;6&#37; vs&#46; 5&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; Para las mujeres de 45 a&#241;os&#44; la tasa de nacimientos vivos fue del 2&#44;9&#37; por inicio de ciclo y del 4&#44;4&#37; por transferencia de embriones&#46; De los 21 nacimientos vivos&#44; 20 fueron en las mujeres de 45 a&#241;os y un nacimiento vivo fue en una mujer de 46 a&#241;os&#46; No hubo nacimientos vivos en ninguna paciente con &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 ovocitos recuperados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La FIV aut&#243;loga en las mujeres de 45 a&#241;os con reserva ov&#225;rica aceptable no es f&#250;til&#59; sin embargo&#44; conlleva un mal pron&#243;stico&#46; Las pacientes de 46 a&#241;os o m&#225;s deber&#237;an recibir asesoramiento apropiado de que obtener un reci&#233;n nacido vivo parece altamente improbable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kahveci&#44; et al&#46; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estudio retrospectivo de cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fueron incluidas primigestas con gestaci&#243;n &#250;nica de entre 18 y 45 a&#241;os admitidas en el Departamento de Obstetricia y Ginecolog&#237;a de la Universidad de Cukurova para ecograf&#237;a morfol&#243;gica fetal de semana 20&#44; entre enero de 2011 y julio de 2015&#46; Las gestantes fueron divididas en el grupo control &#40;edad&#58; 18-34 a&#241;os&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>471&#41;&#44; edad materna avanzada &#40;edad&#58; 35-39 a&#241;os&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>399&#41; y edad materna muy avanzada &#40;dad&#58; 40 a&#241;os o m&#225;s&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#41;&#46; Fueron excluidas las gestantes mediante TRA&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La diabetes gestacional&#44; la hipertensi&#243;n gestacional y la tasa de parto mediante ces&#225;rea fueron significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; m&#225;s frecuentes en el grupo de edad materna muy avanzada &#40;17&#44;2&#44; 9&#44;2 y 50&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; en comparaci&#243;n con el grupo de edad materna avanzada &#40;14&#44;3&#44; 7&#44;2 y 41&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41; y el grupo de edad m&#225;s joven &#40;5&#44;7&#44; 4&#44;2 y 37&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto a las tasas de parto pret&#233;rmino espont&#225;neo antes de las 34 semanas de gestaci&#243;n&#44; rotura prolongada de membranas&#44; reci&#233;n nacidos grandes para la edad gestacional y tasas de parto vaginal instrumentado entre los grupos&#46; Adem&#225;s&#44; no hubo diferencias significativas en cuanto a las puntuaciones APGAR&#44; la tasa de reci&#233;n nacidos con bajo peso al nacer y las tasas de morbilidad neonatal entre los grupos&#46; Sin embargo&#44; el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales fue significativamente m&#225;s frecuente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en los 2 grupos de edad materna avanzada en comparaci&#243;n con el grupo de control &#40;19&#44;5&#37; en 40 o m&#225;s a&#241;os&#44; 22&#44;3&#37; en 35-39 a&#241;os y 16&#44;3&#37; en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 a&#241;os&#41;&#46;Comparado con el grupo de gestantes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 a&#241;os&#44; aquellas de edad materna avanzada presentaron un aOR&#58; 1&#44;55&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;32-1&#44;78&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de hipertensi&#243;n gestacional&#44; aOR&#58; 1&#44;34&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;11-1&#44;62&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de preeclampsia&#44; aOR&#58; 1&#44;87&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;44-2&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de parto mediante ces&#225;rea y aOR&#58; 1&#44;68&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;42-2&#44;15&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de ingreso del neonato en cuidados intensivos neonatales&#46;Comparado con el grupo de gestantes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 a&#241;os&#44; aquellas de edad materna muy avanzada presentaron un aOR&#58; 1&#44;68&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;69-4&#44;16&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de hipertensi&#243;n gestacional&#44; aOR&#58; 1&#44;37&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;13-1&#44;48&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de preeclampsia&#44; aOR&#58; 2&#44;76&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;70-4&#44;65&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de parto mediante ces&#225;rea y aOR&#58; 1&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;21-1&#44;92&#58; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 de ingreso del neonato en cuidados intensivos neonatales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El empleo generalizado de m&#233;todo anticonceptivo&#44; el aplazamiento del embarazo por objetivos profesionales y los avances en las TRA han contribuido al incremento de las gestantes de edad avanzada&#46; Este estudio muestra una asociaci&#243;n significativa entre edad materna avanzada y diabetes gestacional&#44; hipertensi&#243;n gestacional&#44; preeclampsia&#44; tasa de ces&#225;rea&#44; crecimiento intrauterino restringido y parto pret&#233;rmino tard&#237;o espont&#225;neo&#46; Estos datos pueden ser empleados para informar a las gestantes&#46; Adem&#225;s&#44; la modificaci&#243;n de los protocolos de seguimiento en las embarazadas de edad avanzada podr&#237;a mejorar sus resultados gestacionales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raz&#44; et al&#46; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Estudio de cohortes retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Este estudio de cohorte retrospectivo y de un solo centro revis&#243; a las mujeres de 44-45 a&#241;os de edad que asistieron a la unidad de FIV del Centro M&#233;dico Wolfson desde marzo de 1997 hasta diciembre de 2015&#46; Se realizaron un total de 292 ciclos de tratamiento en las pacientes de 44-45 a&#241;os de edad&#44; en 124 pacientes&#46; Fueron excluidas las pacientes que emplearon ovocitos donados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las tasas acumuladas de embarazo despu&#233;s de 1&#44; 2&#44; 3 y 4 ciclos fueron del 5&#44;6&#44; 11&#44; 17 y 20&#37;&#44; respectivamente&#44; sin embarazos adicionales en ciclos posteriores&#46; Las tasas acumuladas de reci&#233;n nacido vivo despu&#233;s de 1&#44; 2 y 3 ciclos fueron del 1&#44;6&#44; 3 y 7&#37;&#44; respectivamente&#44; sin nacimientos vivos adicionales en ciclos posteriores&#46;La tasa acumulada de embarazo aumenta durante los primeros 4 ciclos y la tasa acumulada de nacimientos vivos aumenta durante los primeros 3 ciclos&#44; sin incremento adicional en embarazos o partos posteriormente&#44; lo que sugiere que es in&#250;til ofrecer m&#225;s de 3 ciclos de tratamiento a las mujeres de 44-45 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El presente estudio muestra que la probabilidad de concebir en las pacientes de 44-45 a&#241;os que se someten a TRA&#44; despu&#233;s del tercer tratamiento&#44; es muy baja y&#44; lo m&#225;s probable&#44; es que los tratamientos adicionales sean in&#250;tiles&#46; Esto permite asesorar mejor a nuestras pacientes sobre cu&#225;ndo avanzar hacia tratamientos alternativos&#44; especialmente si las pacientes demandan un tratamiento adicional&#46; Los hallazgos de este estudio respaldan limitar el n&#250;mero de ciclos de FIV en la poblaci&#243;n de las pacientes de 44-45 a&#241;os a 3 ciclos&#46; Estos hallazgos pueden impactar el asesoramiento de las parejas que consideran el tratamiento de FIV&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wu&#44; et al&#46; 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Estudio de cohortes retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Cohorte retrospectiva de 421&#46;144 mujeres que dieron a luz en Ontario&#44; Canad&#225;&#44; entre el 1 de abril de 2012 y el 31 de marzo de 2015&#46; De ellas&#44; el 77&#44;4&#37; ten&#237;an entre 20 y 34 a&#241;os&#44; el 21&#44;7&#37; ten&#237;an entre 35 y 42 a&#241;os y el 0&#44;9&#37; ten&#237;an 43 a&#241;os o m&#225;s &#40;edad materna muy avanzada&#41;&#46; Fueron excluidas las gestantes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 a&#241;os y las mujeres con gestaciones m&#250;ltiples&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Las mujeres de edad materna muy avanzada tuvieron un mayor riesgo de un desenlace adverso compuesto que incluye preeclampsia&#44; retraso del crecimiento intrauterino&#44; mortinato y desprendimiento de placenta en comparaci&#243;n con sus contrapartes m&#225;s j&#243;venes &#40;aRR&#58; 1&#44;38&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;23-1&#44;55 en comparaci&#243;n con madres de 20-34 a&#241;os&#59; aRR&#58; 1&#44;26&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;12-1&#44;42 en comparaci&#243;n con madres de 35-42 a&#241;os&#41;&#46;El aumento del riesgo del desenlace principal en la concepci&#243;n mediante reproducci&#243;n asistida en comparaci&#243;n con la concepci&#243;n natural solo se observ&#243; en las mujeres de 20-34 a&#241;os &#40;aRR&#58; 1&#44;24&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;14-1&#44;35&#41;&#46; Para las mujeres que concibieron con TRA&#44; el riesgo del desenlace principal aument&#243; significativamente en las mujeres de edad materna muy avanzada &#40;aRR&#58; 1&#44;29&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;65 en comparaci&#243;n con madres de 20-34 a&#241;os&#59; aRR&#58; 1&#44;36&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;06-1&#44;74 en comparaci&#243;n con madres de 35-42 a&#241;os&#41;&#46;Se sabe que las TRA conllevan un aumento de los riesgos de resultados adversos en el embarazo&#46; Aunque se debe considerar el riesgo adicional para las mujeres de edad materna avanzada que contemplan un embarazo con TRA&#44; todos los resultados del embarazo analizados en este estudio&#44; excepto la preeclampsia y el parto pret&#233;rmino&#44; no fueron estad&#237;sticamente diferentes entre los embarazos con TRA y los embarazos por concepci&#243;n natural en las mujeres de edad materna muy avanzada&#46; El efecto de la TRA en los resultados del embarazo parece ser m&#225;s fuerte en las mujeres m&#225;s j&#243;venes&#46; Cuando se realiz&#243; un an&#225;lisis adicional con estratificaci&#243;n por el m&#233;todo de concepci&#243;n&#44; se hall&#243; que la TRA no potenci&#243; sin&#233;rgicamente el efecto de la edad materna muy avanzada en los resultados adversos del embarazo&#46; Los hallazgos pueden deberse a varias razones&#46; Primero&#44; a medida que la econom&#237;a de Ontario&#44; Canad&#225;&#44; prospera&#44; su industria de tecnolog&#237;a m&#233;dica se vuelve diversa y expansiva&#46; Las mujeres en Ontario&#44; especialmente aquellas de edad materna muy avanzada&#44; se someter&#225;n a ex&#225;menes prenatales antes de recibir TRA&#59; esta puede ser una raz&#243;n principal para los buenos resultados del embarazo&#46; Segundo&#44; las mujeres de edad materna muy avanzada que conciben a trav&#233;s de TRA tienen un estatus socioecon&#243;mico m&#225;s alto en comparaci&#243;n con aquellas que conciben espont&#225;neamente&#59; esto puede mitigar el efecto adverso de la edad materna muy avanzada en los resultados del embarazo&#46; Adem&#225;s&#44; las indicaciones para la TRA pueden ser diferentes en las mujeres mayores y m&#225;s j&#243;venes&#46; El uso de TRA en mujeres mayores tiende a ser el resultado de infertilidad relacionada con la edad&#44; mientras que las mujeres m&#225;s j&#243;venes que reciben TRA son m&#225;s propensas a tener enfermedades preexistentes que pueden contribuir al aumento de riesgos en el embarazo&#46; Como resultado&#44; las mujeres de edad materna avanzada o incluso de edad materna muy avanzada en buenas condiciones de salud y bajo la supervisi&#243;n de profesionales m&#233;dicos calificados pueden tener resultados de embarazo similares en comparaci&#243;n con las mujeres j&#243;venes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hay una creciente prevalencia de las mujeres que tienden a retrasar la maternidad por diversas razones en todo el mundo&#46; Este estudio muestra que las mujeres de edad materna muy avanzada tienen un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo&#46;Independientemente del m&#233;todo de concepci&#243;n&#44; para las mujeres que conciben a edad materna muy avanzada&#44; se deben satisfacer las necesidades de asesoramiento preconcepcional&#44; una mayor atenci&#243;n prenatal y una mejor gesti&#243;n&#44; como vigilancia espec&#237;fica e intervenci&#243;n temprana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0210573X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gine.2024.101003

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