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El diagnóstico definitivo debe hacerse por histopatología, donde reflejará una lobulitis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay un tratamiento definitivo; sin embargo, existen múltiples tratamientos sin una ventaja clara entre los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objeto de este artículo es presentar un caso clínico diagnosticado en nuestro hospital y hacer una revisión bibliográfica de la enfermedad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 38 años, que acude a urgencias de nuestro hospital el 14 de octubre del 2010 por presentar un proceso inflamatorio, supurativo y doloroso en el cuadrante supero-externo de la mama derecha. Entre de sus antecedentes familiares, encontramos hermana con cáncer de mama. Antecedentes personales ginecoobstétricos: gestaciones 3; abortos uno; partos 2, con última gestación hace 5 años; anticoncepción con preservativo; el resto, sin interés. En la exploración, se aprecia todo el cuadrante supero-externo de la mama derecha eritematoso, caliente y con un punto de drenaje a piel, por lo que se piensa en una mastitis aguda y se inicia tratamiento con cloxacilina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 h durante 7 días, estreptoquinasa 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h y analgesia. Cuatro días después, se evidencia un empeoramiento del cuadro, objetivándose una masa de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro y pezón derecho umbilicado y adenopatías axilares de tamaño patológico. Se cambia el tratamiento antibiótico por amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 h durante una semana y se solicitan mamografía y ecografía mamaria (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Por las características del proceso, se piensa en un cuadro inflamatorio/infeccioso, con un área de probable caseificación o en un carcinoma inflamatorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza drenaje de la zona abscesificada, cuyo cultivo resulta estéril. El resultado de la biopsia de mama y de piel revela inflamación crónica perivascular, sin evidencia de malignidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, presenta un cuadro de reagudización, por lo que se realizan un nuevo drenaje y biopsia, con cultivo nuevamente estéril y la biopsia con moderada inflamación crónica y ligera inflamación aguda multifocal con algunos granulomas epitelioides, inespecífico, con Ziehl Neelsen negativo y técnica de PAS negativa. Finalmente, las lesiones observadas fueron compatibles con mastitis granulomatosa lobulillar inespecífica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide iniciar tratamiento con prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, durante 3 meses, en pauta descendente, con posterior mejoría del proceso inflamatorio. Posteriormente, presenta 3 episodios de sobreinfección por Corynebacterium y Staphylococcus coagulasa negativo, que se tratan según antibiograma. Baciloscopia y cultivo de micobacterias, negativos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al intentar reducir la dosis de esteroides a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, se produce un nuevo episodio de mastitis, por lo que se opta por mantener el tratamiento esteroideo en pauta descendente y añadir metotrexato (MTX) 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana y ácido fólico un comp./día.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieciséis meses, después la paciente continua con MTX a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 48 h de corticoides, sin presentar recidivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastitis granulomatosa es una entidad benigna de la mama, de causa desconocida, que en muchos casos se asemeja un carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7,9</span></a>. Está caracterizada por células gigantes multinucleadas y epitelioides, limitadas a los lóbulos mamarios con microabscesos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han descrito su experiencia con esta patología y varias teorías sobre su etiología. Kessler, Wolloch y otros autores sugieren su origen autoinmune dado su similitud con algunas enfermedades de este tipo (como lupus, eritema nudoso, enfermedad de Wegener, sarcoidosis, etc.) con las que aparecía simultáneamente y por una buena respuesta a la terapia corticoidea que se observa en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>. También se ha indicado alguna respuesta inmunitaria local por la extravasación de secreciones lácteas desde los lobulillos provocando una reacción de cuerpo extraño, debido a la asociación vista con la lactancia y el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>. Debido a la creciente incidencia de esta patología en las usuarias de anticonceptivos, se le ha atribuido una posible causa hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por último, también se ha indicado la existencia de algún organismo infeccioso aún no detectado como posible causa de una reacción alérgica a cuerpo extraño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto su prevalencia en pacientes premenopáusicas, con mayor frecuencia en pacientes entre los 30 a 40 años, generalmente algunos años después del embarazo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usualmente, se presenta como una fístula o absceso, inflamación o eritema y, en la mayoría de los casos, como una masa de tipo unilateral de consistencia firme, no indurada, sobre una piel frecuentemente inflamada, aunque algunas veces se ha descrito como masa bilateral, indurada, con retracción del pezón, linfadenopatía, lesiones que pueden semejar a un carcinoma de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico sigue siendo de exclusión. Como la mastitis granulomatosa puede semejar un carcinoma tanto clínica como radiológicamente, debemos por tanto evaluar de rutina la clínica, la imagen y la histología.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mamografía, la ecografía y la RMN son usadas principalmente para excluir malignidad más que para diagnosticar la mastitis granulomatosa, ya que las imágenes obtenidas no son específicas. La mamografía puede darnos signos indistinguibles de un carcinoma. La ecografía nos puede mostrar una imagen hipoecogénica e irregular con sombra posterior o con la presencia de zonas tubulares. La RMN puede ser útil en la evaluación de la extensión de la lesión y en la evolución. Puede mostrar hipodensidad central, hiperintensidad periférica, lesión heterogénea o una lesión circunscrita con captación heterogénea del contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación histopatológica puede hacerse mediante biopsia con aguja fina o la biopsia core o true-cut, que nos dará el diagnóstico de certeza en casi todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen histológico de los lobulillos mamarios reflejará una reacción inflamatoria granulomatosa, compuesta por histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas, además de linfocitos, plasmocitos y, en ocasiones, leucocitos polinucleares, con ausencia de necrosis caseosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-9</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación histopatológica de la mastitis granulomatosa y la exclusión de malignidad y otras causas de enfermedad granulomatosa es lo más importante en prevenir inapropiados e innecesarios tratamientos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial desde el punto de vista histopatológico y clínico se plantea con otros procesos granulomatosos, como tuberculosis mamaria, complejo Mycobacterium avium en pacientes inmunocomprometidas o por hongos tipo Histoplasma capsulatum, también sarcoidosis, enfermedad por arañazo de gato, reacción granulomatosa en el cáncer de mama, necrosis grasa, ectasia ductal, mastitis aguda, granulomatosis de Wegener, infección por Taenia solium, Salmonella typhi e Histoplasma capsulatum.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento aún es controvertido. Las opciones de tratamiento incluyen el seguimiento de las pacientes, antibioticoterapia, resección quirúrgica, corticoides e inmunosupresores.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores, como Wilson, Yau y Hovanessian, han descrito protocolos para el manejo y hacen las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento antibiótico previo a los corticoides, sobre todo en pacientes que presenten celulitis, abscesos o drenajes, ya que los esteroides pueden exacerbar un proceso infeccioso, por lo tanto, es esencial descartar etiología infecciosa antes de iniciar tratamiento esteroide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad leve o lesión localizada, recomiendan observación, corticoides o escisión de la lesión y seguimiento clínico y radiológico. Si durante el seguimiento hay cambios en la clínica o en la radiología, se deben realizar nuevas biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos más avanzados, con síntomas generales o mayor compromiso, se inicia con tratamiento esteroideo y si este manejo falla, tiene mala respuesta o hay resistencia al mismo, se puede dar tratamiento con MTX o realizar una resección amplia o mastectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada de corticoides es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg diarios. Los cuales podrán también ser usados antes y después de realizar alguna intervención quirúrgica y para las recurrencias.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento posterior debe hacerse a largo plazo, puesto que presentan en un gran porcentaje recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres526622" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec546860" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres526623" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec546859" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-06-18" "fechaAceptado" => "2014-01-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec546860" "palabras" => array:3 [ 0 => "Mastitis granulomatosa" 1 => "Corticoides" 2 => "Mastectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec546859" "palabras" => array:3 [ 0 => "Granulomatous mastitis" 1 => "Corticosteroids" 2 => "Mastectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mastitis granulomatosa es una rara enfermedad de la mama de tipo inflamatorio, de causa desconocida, que se encuentra en pacientes premenopáusicas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las características clínicas y radiológicas son similares a la de la tuberculosis y al carcinoma de mama, por lo que el clínico debe tenerla presente sobre todo al obtener cultivos persistentemente negativos y/o biopsias no concluyentes, y siempre descartando otras patologías antes de iniciar un tratamiento.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El hallazgo clínico más frecuente es el de un bulto en la mama, que suele ser unilateral y de características inflamatorias.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se debe ser cuidadoso al hacer el diagnóstico para evitar que estas pacientes sean sometidas a mastectomía por error. La biopsia excisional para una evaluación histopatológica esta recomendada en todos los casos. El diagnóstico histológico está caracterizado por una lobulitis necrosante granulomatosa crónica con microabscesos.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre de los tratamientos que han sido utilizados, se encuentran la escisión quirúrgica, corticoterapia, antibioticoterapia y metotrexato (MTX), con eficacia variable. La modalidad de tratamiento inicial preferida es antibioticoterapia previa a los corticoides. Sin embargo, el método más apropiado aún parece poco claro.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recomienda un seguimiento a largo plazo por el alto índice de recurrencias que presenta esta enfermedad.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mastitis granulomatosa en la que se han usado corticoides inicialmente y posteriormente se reforzó con MTX, con remisión completa de la misma.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Granulomatous mastitis is a rare inflammatory disease of the breast with no known cause that occurs in premenopausal women.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The clinical and radiological features are similar to those of tuberculosis and breast carcinoma and consequently clinicians should consider this diagnosis in patients with persistently negative cultures and/or inconclusive biopsies. Other diseases should always be excluded before treatment is begun.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The most frequent clinical finding is a lump in the breast. These lumps are usually unilateral and inflammatory.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correct diagnosis is essential to ensure that these patients do not undergo an unnecessary mastectomy. Excisional biopsy for histopathological analysis is recommended in all patients. Histological diagnosis is characterized by chronic necrotizing granulomatous lobulitis with microabscesses.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treatments include surgical excision, corticosteroids, antibiotics, and methotrexate, with variable efficacy. The preferred initial treatment is antibiotic therapy prior to steroids but the most appropriate method remains unclear.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Long-term monitoring is recommended due to the high recurrence rate of the disease.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case a granulomatous mastitis that was initially treated with corticosteroids and subsequently by methotrexate, with complete remission of the disease.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2073 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 193640 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mamografía: se observa un aumento difuso de la radiodensidad, con claro incremento de la trabeculación, preferentemente a nivel de los cuadrantes externos, más focalizada en el cuadrante supero-externo. 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Caso clínico
Mastitis granulomatosa
Granulomatous mastitis
M. Jiménez González
, A. Melero López, R. Sánchez Gabaldon
Autor para correspondencia
Servicio de Ginecología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Mastitis granulomatosa
M. Jiménez González, A. Melero López, R. Sánchez Gabaldon
10.1016/j.gine.2014.02.001Clin Invest Ginecol Obstet. 2015;42:141-4