Aunque la maternidad es un período que se percibe como una etapa positiva, muchas mujeres experimentan serios problemas psicológicos durante el embarazo y el puerperio. La bibliografía ha señalado que entre un 10-16% de las mujeres reciben un diagnóstico de episodio depresivo mayor durante el embarazo o dentro del primer año después del parto (Strat, Dubertret y Foll, 2011; Zlotnick, Johnson, Pearlstein y Howard, 2001). Estos datos son aproximadamente un 5% superiores a los de las mujeres adultas diagnosticadas de depresión cada año (Centers for Disease Control and Prevention [Centro para el Control de Enfermedades y Prevención], 2013). Algunos investigadores han encontrado resultados sobre cómo las mujeres tienen más probabilidad de manifestar niveles altos de depresión durante el periodo prenatal que en el período de posparto (Evans, Heron, Francomb, Oke y Golding, 2001). Sin embargo, otros trabajos apuntan en la dirección contraria: durante el embarazo se estima que entre un 6.5% y un 12.9% desarrollan depresión mayor o menor incrementándose este porcentaje hasta un 19.2% durante el primer año de vida del bebé (Gavin et al., 2005). Estas diferencias pueden ser explicadas por los distintos instrumentos de medida utilizados, que pueden producir discrepancias en la estimación de los porcentajes. En todo caso, e independientemente de las divergencias, los datos ponen de manifiesto la gravedad del problema y la necesidad de llevar a cabo actuaciones concretas para poder prevenirlo.
Sabemos además que el estigma asociado con la depresión y otras barreras en la búsqueda de tratamiento (Boyd, Mogul, Newman y Coyne, 2011) hace que alrededor del 65% de las mujeres que sufren depresión durante el embarazo no sean diagnosticadas (Ko, Farr, Dietz y Robbins, 2012). Todo ello parece demostrar la importancia de intervenir, intentando evitar que el problema tenga una dimensión mayor y pueda afectar a la calidad de los cuidados que recibe el bebé.
Riesgos de la depresión perinatalTal y como señala Milgrom et al. (2008), en la actualidad concurre una literatura considerable sobre los factores de riesgo, tanto para la depresión prenatal como para la depresión posnatal, existiendo una extensa lista de variables asociadas significativamente con síntomas depresivos perinatales (Robertson, Grace, Wallington y Stewart, 2004). Estos abarcan una amplia gama de factores sociodemográficos, factores psiquiátricos, biológicos, médicos y personales. Las investigaciones han demostrado que los parámetros que indican el riesgo de depresión posparto incluyen historia psicopatológica previa, especialmente si existe historia de depresión durante el período gestacional, percepción de apoyo social ineficaz o insuficiente, una mala relación de pareja, un incremento de eventos vitales estresantes y complicaciones obstétricas durante el embarazo y el parto (Campbell y Cohn, 1991; Collins, Dunkel-Schetter, Lobel y Scrimshaw, 1993). En una reciente revisión de la literatura, Lancaster, Gold, Flynn, Yoo y Marcus (2010) han señalado 10 potenciales factores de riesgo durante el período prenatal (Tabla 1).
Principales factores de riesgo (adaptado de Lancaster et al., 2010)
| Ansiedad materna. La ansiedad tiene una fuerte relación con los síntomas depresivos durante el embarazo. En los estudios revisados por Lancaster et al. (2010) se encontraron correlaciones medias-altas entre ansiedad y depresión. Eventos vitales estresantes. Los eventos vitales estresantes, tales como divorcio, muerte de un familiar, pérdida de empleo, etc. tienen una relación significativa con la presencia de la depresión antenatal. Historia previa de depresión. La presencia de diagnóstico previo de depresión es un predictor de la depresión antenatal. Falta de apoyo social. En los estudios revisados por Lancaster el tamaño del efecto es medio. Sin embargo, cuando es la pareja la que no presta apoyo el tamaño del efecto es mayor. Violencia doméstica. Los estudios señalan un tamaño del efecto entre pequeño y mediano. Intención con el embarazo. El interés por conseguir el embarazo presenta una relación media con la depresión. Tipo de relaciones de pareja. El estatus en las relaciones de pareja (cohabitación, no cohabitación, etc.) presenta una relación una relación pequeña con la depresión antenatal. Tipo de cobertura médica. Aunque este factor en España no tiene sentido ya que la cobertura durante el embarazo, parto y puerperio es universal, los estudios han encontrado que las mujeres con coberturas médicas más deficientes presentan más riesgo de sufrir depresión. Estatus socioeconómico. Los estudios revisados por Lancaster presentan una relación inconsistente; sin embargo, la literatura ha recogido este factor como un importante factor de riesgo. Factores que presentan resultados inconsistentes. Entre estos factores con resultados inconsistentes se encuentran el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, raza/etnia de las madres, la edad materna o la historia obstétrica previa. |
Como ya se citó con anterioridad, las consecuencias de este trastorno pueden tener implicaciones negativas en el desarrollo de los recién nacidos, así como en la futura relación entre madre e hijo (Goodman y Brand, 2009). Por ejemplo, las madres deprimidas muchas veces informan niveles bajos de auto-eficacia (creencias sobre su capacidad y rendimiento como madres) en relación a las que no están deprimidas (Fox y Gelfand, 1994; Teti y Gelfand, 1991); las mujeres deprimidas tienden a ser menos positivas y a interactuar menos con sus bebés (Campbell, Cohn, Flanagan, Popper y Meyers, 1992). Así mismo, los bebés terminan siendo menos reactivos, evitan la mirada y presentan un menor número de destrezas durante el tiempo que están interactuando con sus madres (Field, 1995). También se ha identificado que los hijos de madres deprimidas tienen un peor rendimiento durante su escolarización e incluso dificultades en el área social a largo plazo (Weissman et al., 2006), pudiendo continuar estos problemas, aunque la madre mejore (Gunlicks y Weissman, 2008).
Como se puede deducir de todo lo anteriormente comentado, este es un problema importante para la salud de nuestras gestantes, aunque parece no recibir el adecuado tratamiento en nuestro sistema de salud. Diferentes organismos internacionales (TASK FORCE, GUIAS NICE, ACOG y AAP) han destacado la importancia del problema, así como los mecanismos que se deben utilizar tanto para prevenir como para iniciar los tratamientos adecuados. Todos ellos han identificado dos grandes puntos:
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La necesidad de realizar un buen cribado durante el embarazo.
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En función de los resultados obtenidos, realizar un tratamiento cognitivo conductual de probada eficacia para dar solución a dicho problema.
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El grupo de trabajo US Preventive Services Task Force (O’Connor, Rossom, Henninger, Groom y Burda, 2006) en un potente trabajo de revisión en el que se examinan más de 470 estudios recogen las evidencias científicas que se han presentado hasta la fecha.
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El grupo de trabajo US Preventive Services Task Force (O’Connor, Rossom, Henninger, Groom y Burda, 2006) en un potente trabajo de revisión en el que se examinan más de 470 estudios recogen las evidencias científicas que se han presentado hasta la fecha.
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La guía NICE Antenatal and Postnatal Mental Health: Clinical Management and Service Guidance profundiza en la evaluación. A modo de resumen se presentan las principales aportaciones en la tabla 2.
Tabla 2.Resumen de las recomendaciones de la guía del NICE en el embarazo y el posparto
Evaluación Tratamiento Historia de cualquier problema de salud mental. Bienestar físico (incluyendo el peso, el tabaquismo, la nutrición y el nivel de actividad y la historia de cualquier problema de salud física. Depresión Alcohol y uso indebido de drogas. Ansiedad La actitud de la mujer hacia el embarazo, incluyendo la negación del embarazo. Tratamiento para casos de feto muerto, nacimiento traumático o aborto involuntario. Apoyo social Problemas de alimentación y sueño. Condiciones de vida. Consumo de drogas Violencia doméstica y el maltrato, el abuso sexual, el trauma y el maltrato infantil. Situación económica e inmigración. Evaluación de la posibilidad de autolesiones o suicidio. - -
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) señala que como mínimo se debe realizar un cribado en el período perinatal con instrumentos de probadas garantías científicas. Entre las variables a incluir en este cribado se incluye la historia previa de ansiedad y depresión, así como la evaluación de los factores de riesgo.
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La American Academy of Pediatrics (AAP; Earls, 2015) sigue la misma línea señalada anteriormente: la importancia del cribado y de la intervención con el objetivo de prevenir el impacto en los bebés.
Tras los datos que acabamos de mencionar, la inquietud de varios investigadores de esta área de conocimiento nos condujo a querer profundizar en cuáles eran aquellas variables que podrían estar influyendo en el proceso del embarazo y el parto con respecto a la salud psicológica de las gestantes, hecho que se consolidó con la firma de un contrato de investigación entre la UNED y el Hospital Clínico San Carlos que, tras la realización de un primer estudio piloto, se incorporó al proyecto el Hospital Central de Asturias.
El proyecto se materializa en tres áreas:
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Validación de diferentes instrumentos de evaluación
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Cribado de las pacientes
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Intervención cognitivo conductual
En la figura 1 se presenta el cronograma con la descripción del proceso.
Conclusión
La psicología perinatal en España requiere de un mayor desarrollo, tanto a nivel de intervención como a nivel de investigación. El proyecto que se ha presentado está tratando de promover la investigación en esta área. Animamos a la comunidad científica a seguir avanzando en esta área que requiere de un impulso para seguir mejorando la calidad de vida de las gestantes y de sus hijos.
Conflicto de interesesLos autores de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónEste proyecto ha sido parcialmente financiado por The Global Women's Institute. George Washington University.
Se expresa el agradecimiento al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico San Carlos, y en especial a las enfermeras de diagnóstico prenatal María del Carmen Picos y María Isabel Rodriguez y a la matrona Natividad García por su inestimable ayuda, así como al Dr. Miguel Ángel Herráiz. Así mismo, los autores quieren expresar su agradecimiento a la Fundación de Investigación del Hospital Clínico San Carlos por todo el soporte técnico y especialmente al director de proyectos Sergio Muñoz Lezcano y a Miguel Ángel Armengol de la Hoz, responsable TIC de la Unidad de Innovación de Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos (IdISSC). También expresamos nuestros agradecimiento al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), en especial a la Dra. Ana Escudero, enfermeras de Diagnóstico Prenatal Verónica Álvarez de la Mata y Esther Álvarez Álvarez, auxiliar Beatriz Fdez. Hortal, matronas Cristina Cordero Bernardo y Magdalena Laruelo Hortal. Por último, al Dr. Francisco Javier Ferrer y a los doctores Moreno, Vázquez, Vaquerizo, Martín y Blanco.
