La insuficiencia renal conlleva una reducción de los valores de hemoglobina que obliga a tratar con factores estimulantes de la eritropoyesis. Inicialmente, se usó en diálisis, pero actualmente también es habitual en pacientes con enfermedad renal en estadios 3 y 4, así como en trasplante renal.
Las guías1,2 recomiendan que los pacientes en tratamiento con estos factores tengan unos valores de ferritina mayores de 100 ng/ml y un índice de saturación mayor del 20%. El hierro oral en pocos casos consigue alcanzar estos valores, por lo que en muchas ocasiones se precisa el hierro parenteral. Inicialmente, sólo se administraba hierro parenteral en pacientes en hemodiálisis. Aunque las guías actuales aún siguen recomendando el hierro oral en pacientes en diálisis peritoneal o que no estén en diálisis2,3 (al menos como primera intención), su uso en la clínica se ha ido extendiendo a estos grupos de pacientes, debido a la mala tolerancia oral o a la dificultad para alcanzar los valores objetivo4. Sin embargo, aún hoy se publican comentarios sobre la necesidad de ampliar el hierro intravenoso (i.v.) a pacientes que no estén en hemodiálisis5.
La administración de hierro i.v. en estos pacientes puede conllevar problemas logísticos. Algunos hospitales derivan a los pacientes al hospital de día. En nuestro centro, se administra en la consulta de nefrología por la propia enfermera de la consulta.
El objetivo del estudio es evaluar el uso, la seguridad y la eficacia de la administración de hierro i.v. en la consulta de nefrología.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo, descriptivo, realizado en la consulta de nefrología de nuestro hospital (está compuesta por consulta de nefrología general, consulta de trasplante y consulta de insuficiencia renal avanzada) de enero de 2006 a marzo de 2008, con la administración de hierro sacarosa (Venofer®, Laboratorios Uriach).
La dosis a administrar (0,5-2 ampollas) se diluye en 40 ml de suero y se infunde mediante bomba IVAC 711 a ritmo de 80-90 ml/h, en 20-30 min. La primera dosis se administra a un ritmo menor (0,5-1 ampolla a ritmo de 60 ml/h).
Se ha incluido a un total de 63 pacientes, tanto si estaban en tratamiento (n = 14) antes de esa fecha, como si lo empezaron después de enero de 2006 (n = 49). Se han registrado las pautas que tuvieron, la duración del tratamiento y los parámetros analíticos.
Se han realizado una estadística descriptiva y la comparación de medias mediante la prueba de la t de Student para datos pareados. Los resultados se muestran como media ± desviación estándar (intervalo).
ResultadosEn el estudio se ha incluido a un total de 63 pacientes, de los cuales 14 de ellos estaban en tratamiento en enero de 2006 y el resto (n = 49) lo comenzaron después de esa fecha. Dos tercios eran varones y la edad media fue de 65 ± 11 años (24-90). El 49% procedía de la consulta de insuficiencia renal avanzada, el 37%, de la consulta de nefrología, y el 14%, de la consulta de trasplante renal.
Se han registrado 119 pautas, lo que representa una media de 1,8 ± 1,1 (1-6), aunque el 81% tuvo ≤ 2 pautas. Si se excluye la primera dosis, el 66% de las pautas eran de 1 ampolla, el 33% eran 2 ampollas y sólo el 1% correspondía a media ampolla por dosis.
La frecuencia de administración fue variable, y osciló entre 1 semana y cada 4 meses, aunque la más habitual fue la dosis mensual (fig. 1). La duración media del tratamiento fue de 5,5 ± 5,2 (0-20) meses. Al finalizar el estudio (marzo de 2008), 28 pacientes seguían en tratamiento, 14 lo habían concluido por inicio de diálisis, en 11 casos se suspendió por no ser necesario y en 10 se terminó por otros motivos.
Figura 1. Frecuencia de administración del hierro intravenoso. El gráfico expone la frecuencia de administración del hierro intravenoso, tras excluir las pautas de administración única. La mitad de las pautas correspondían a infusión cada mes. Los datos se muestran en porcentajes.
Los valores de ferrocinética de los pacientes aumentaron de forma significativa entre el inicio y el final del tratamiento (tabla 1). No se registraron efectos secundarios.
Tabla 1 Variación de los valores sanguíneos de ferrocinética
DiscusiónAunque inicialmente el hierro i.v. se usó sólo en pacientes en hemodiálisis, se han ido publicando trabajos sobre su utilización en pacientes que no estuvieran tratados con esta técnica, algunos de ellos muy reciente6. Hay estudios tanto en diálisis peritoneal7, como en pacientes sin haber comenzado diálisis8, e incluso su uso se ha extendido a pacientes postoperados sin insuficiencia renal9. Aunque en algún estudio no se aprecian diferencias significativas en los valores de hierro en sangre10, las dosis altas de hierro oral (3 veces al día) dificultan el cumplimiento a largo plazo en la práctica habitual, al estar estos pacientes muy polimedicados. En nuestra unidad, llevamos más de 8 años usándolo en estos pacientes, con una mejoría clara de los parámetros farmacocinéticos. Se empezó por la dificultad de conseguir valores adecuados y la mala tolerancia clínica en muchos de ellos. La ausencia de efectos graves ha facilitado la extensión del tratamiento a la mayor parte de los pacientes que precisan suplementos de hierro.
La mayor parte de los estudios6-10 muestra pautas fijas de administración de hierro; sin embargo, en nuestra unidad se adapta la posología a las necesidades de hierro de cada paciente y a la programación de visitas al hospital, para interferir lo menos posible en la calidad de vida y mantener los parámetros de farmacocinética dentro de los márgenes recomendados.
En muchos centros, la administración de hierro i.v. se realiza en el hospital de día. Creemos que la administración en la consulta externa de nefrología ofrece ventajas importantes: en primer lugar, disponibilidad, con lo que se evita sobrecargar al hospital de día; en segundo lugar, la conservación del capital venoso del paciente, ya que preferentemente se utilizan las venas del dorso de las manos, para evitar estropear venas que se tengan que usar posteriormente para realizar una fístula arteriovenosa, y en tercer lugar, si el paciente se tiene que realizar análisis de sangre, la enfermera aprovecha la punción de la extracción para infundir el hierro, y así evitar pinchazos extra a los pacientes.
Para resumir, se puede decir que el hierro i.v. se puede administrar de forma eficaz en la consulta externa de nefrología.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: joseignacio.minguelapesquera@osakidetza.net (J.I. Minguela).