El tratamiento dialítico ofrece un reto financiero para las instituciones de salud. El objetivo general fue identificar el costo de inversión en reingresos a diálisis peritoneal (DP) con hemodiálisis (HD) previa.
Material y métodosEstudio abierto transversal, realizado de enero a octubre de 2013. Se identifican variables demográficas, tratamiento inicial y subsecuente de diálisis, causa de ingreso a HD, tiempo de permanencia en HD, costo del proceso de retorno a DP (exámenes de laboratorio, gabinete, interconsultas, tiempo quirúrgico, DP intermitente, días cama y costo total); sesiones de HD subrogado e internas que pudieron ser otorgadas con la inversión económica estimada.
ResultadosSe incluyeron 10 pacientes, 6 masculinos y 4 femeninos, edad promedio 49,4 años (rng: 26-75); todos con diabetes mellitus tipo 2. Se realizaron 135 exámenes de laboratorio, promedio paciente 13,5 (rng: 7-26), 6 ultrasonidos abdominales, 11 radiografías (prom: 1,1; rng: 0-2), 11 electrocardiogramas (prom: 1,1; rng: 0-2) y una tomografía abdominal. Los catéteres peritoneales se implantaron vía quirúrgica. Se otorgaron 89 sesiones de DPI (prom: 8,9; rng: 0-14) y se cuantificaron 210 días cama (prom: 21; rng: 13-27). La resolución de los casos fue un ingreso a HD subrogado, una defunción, un abandono, 2 DPCA, 4 DPA y un DPI. Los costos de la atención integral sumaron 1.381.810,79 pesos, promedio por paciente 138.181,07 (rng: 101.094,38-197.710,38).
ConclusionesEl retorno de pacientes de HD subrogado a DP no demostró ser costo-efectivo para el hospital.
Dialysis presents a financial challenge for health institutions. The overall objective of this study was to identify the cost of investment in re-admissions to peritoneal dialysis (PD) after prior hemodialysis (HD).
Material and methodsCross-sectional, open study conducted from January to October 2013. Demographic variables included: initial and subsequent dialysis, cause of admission to HD, time on HD, cost of the return to PD process (lab tests, meetings, inter-departmental consultations, surgical time, intermittent PD, bed days, and total cost); substitution and internal HD sessions that could be added to the estimated economic investment.
ResultsA total of 10 patients, 6 male and 4 female, mean age 49.4 years (range: 26-75), all with type 2 diabetes mellitus, were included. The tests performed included; 6 abdominal ultrasounds, 11 X-rays (mean: 1.1; range: 0-2), 11 electrocardiograms (mean: 1.1; range: 0-2), and 135 laboratory tests, with a mean of 13.5 per patient (range: 7-26). One abdominal CT scan was performed. Peritoneal catheters were inserted surgically. There were 89 sessions of Intermittent peritoneal dialysis (mean: 8.9; range: 0-14) using 210 bed days (mean: 21; range: 13-27). The resolution of the cases was one entry to substitution HD program, 1 death, 1 dropout, 2 continuous ambulatory, 4 automated, and 1 intermittent peritoneal dialysis. The total cost of comprehensive care was 1,381,810.79 Mexican pesos, average per patient of 138,181.07 (range: 101,094.38 to 197,710.38).
ConclusionsThe return of hemodialysis substitution patients to peritoneal dialysis did not prove to be cost effective for the hospital.
El tratamiento dialítico ofrece un reto financiero para las instituciones de salud de México y el mundo1,2, el costo de inversión en estos pacientes está dado propiamente por el costo de la diálisis incrementado de manera importante por el manejo farmacológico integral (antihipertensivos, insulina, agentes eritropoyéticos, calcimiméticos, formulaciones nutricionales, agentes hematopoyéticos), hospitalizaciones, incapacidades médicas y pago por pensión3–5.
La elección de la terapia dialítica generalmente tiene opiniones distintas, de manera general la elección de una técnica u otra dependerá de las contraindicaciones y preferencias personales de los pacientes una vez explicadas todas las posibilidades terapéuticas, sin embargo, la mejor opción para la mayor parte de los pacientes es el trasplante renal6.
Para garantizar la eficacia del tratamiento dialítico habrá que realizar la planificación estratégica desde el inicio de la terapia en donde la selección adecuada del paciente, del catéter y del abordaje quirúrgico son fundamentales7. En la actualidad el tratamiento dialítico se encuentra inmerso en un modelo integral-complementario en donde la diálisis peritoneal (DP) continúa siendo la terapia idónea de inicio y la hemodiálisis (HD) se reserva para un segundo manejo, sin embargo pensando que en un futuro el paciente nuevamente requerirá diálisis peritoneal y que la mejor terapéutica es el trasplante renal8–11.
El objetivo general del estudio fue identificar el costo de inversión en los pacientes que ingresan a DP con HD previa.
Material y métodosEstudio abierto transversal, que valora costo-efectividad, realizado en el Servicio de Nefrología del Hospital General Regional N.° 25 en el período comprendido entre enero a octubre de 2013. Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos, se identificaron género, edad, número de la seguridad social, diagnóstico primario de la enfermedad renal crónica, tratamiento sustitutivo renal inicial y posteriores, causa de ingreso a HD, tiempo de permanencia en HD, causas de reingreso a DP, número de pacientes que retornan cada mes, estimación del costo de inversión del proceso de retorno a DP atendiendo a los costos unitarios por Nivel de Atención Médica para el año 2013 en el Diario Oficial del Instituto Mexicano del Seguro Social (costos de exámenes de laboratorio, estudios de ultrasonido, tomografía y gabinete; interconsultas de diversas especialidades —cirugía, anestesiología—, tiempo quirúrgico, número y costo de la sesión de diálisis intermitente, número de días cama; así como los publicados en los contratos de licitación vigente para el año 2013 de las diferentes modalidades dialíticas12–17 (tabla 1).
Costo de los servicios según el Diario Oficial de la Federación 2013
| Tipo de servicio | Costo unitario en pesos |
| Atención de urgencias | 1.133,00 |
| Día paciente (hospitalización) | 5.078,00 |
| Análisis clínicos practicados | 77.00 |
| Estudios de electrodiagnóstico | 482.00 |
| Estudios de radiodiagnóstico | 266.00 |
| Ultrasonografía | 266.00 |
| Estudios de tomografía axial | 1.290,00 |
| Intervención quirúrgica | 14.871,00 |
| Consulta de especialidad | 922.00 |
| Sesión de hemodiálisisa | 479.00 |
| Un paquete globularb | 831.22 |
Fuente: tomado del Diario Oficial del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2013. Costos unitarios por Nivel de Atención Médica para el año 2013.
Se estimó el número de sesiones de HD subrogado e internas que pudieron ser dadas con la inversión económica invertida.
ResultadosSe incluyeron 10 pacientes en un periodo de 10 meses (ene-oct 2013), 6 masculinos (60%) y 4 femeninos (40%), relación masc/fem 1,5/1; edad promedio 49,4 años (rng: 26-75). El diagnóstico primario de la enfermedad renal fue diabetes mellitus tipo 2. Cinco pacientes tuvieron un catéter temporal tipo Mahurkar, 2 semipermanentes tipo Permacath y 3 fístula arteriovenosa interna. El tiempo promedio de permanencia en HD, medido en meses fue de 12,8 (rng: 4-27) meses (tabla 2).
Características generales de la población
| N.° | Género | Diagnóstico primario | Edad | Complicaciones | Acceso vascular | Destino |
| 1 | Masculino | Diabetes mellitus tipo 2 | 75 | Sí | Temporal | HD |
| 2 | Masculino | Diabetes mellitus tipo 2 | 35 | No | Temporal | DPCA |
| 3 | Masculino | Diabetes mellitus tipo 2 | 43 | No | Temporal | DPCA |
| 4 | Masculino | Diabetes mellitus tipo 2 | 45 | No | Definitivo | DPA |
| 5 | Masculino | Diabetes mellitus tipo 2 | 51 | Sí | Temporal | DPA |
| 6 | Femenino | Diabetes mellitus tipo 2 | 46 | Sí | Semipermanente | DPA |
| 7 | Femenino | Diabetes mellitus tipo 2 | 26 | No | Definitivo | DPA |
| 8 | Femenino | Diabetes mellitus tipo 2 | 42 | Sí | Temporal | DPI |
| 9 | Masculino | Diabetes mellitus tipo 2 | 57 | Sí | Definitivo | Abandono |
| 10 | Femenino | Diabetes mellitus tipo 2 | 74 | Sí | Semipermanente | Defunción |
Los costos del proceso de incorporación a DP estuvieron dados por 135 exámenes de laboratorio, promedio por paciente 13,5 (rng: 7-26) con un valor de 9.702,00; 6 ultrasonidos de abdomen 1.596,00; 11 estudios radiográficos (prom: 1,1; rng: 0-2) 2.926,00; 11 electrocardiogramas (prom: 1,1; rng: 0-2) 5.302,00; una tomografía abdominal 1.290,00. Los catéteres peritoneales fueron implantados vía quirúrgica con técnica convencional, de los cuales presentaron disfunción temprana 7 (70%) y se recolocaron 5 (50%); hubo complicaciones en 7 (70%) (tabla 3).
Proyección general de inversión económica
| N.° | Exámenes de laboratorio | Exámenes de gabinetea | Sesiones de DPI | Número de días/cama | Tiempo quirúrgico | Costo de la inversión |
| 1 | 9 | 4 | 12 | 4 | 1 | 101.094,38 |
| 2 | 10 | 3 | 14 | 13 | 1 | 155.605 |
| 3 | 10 | 3 | 13 | 10 | 1 | 121.028,44 |
| 4 | 17 | 3 | 11 | 13 | 1 | 197.710,38 |
| 5 | 8 | 3 | 9 | 10 | 2 | 137.088,45 |
| 6 | 11 | 3 | 5 | 13 | 2 | 131.760,61 |
| 7 | 23 | 3 | 11 | 6 | 1 | 107.926,76 |
| 8 | 14 | 2 | 9 | 13 | 2 | 147.227,19 |
| 9 | 7 | 1 | 5 | 13 | 2 | 126.581,38 |
| 10 | 26 | 4 | 0 | 26 | 1 | 155.788,2 |
La resolución de los casos fue un reingresó a DP; 4 sin complicaciones y 4 complicados, 2 hemoperitoneo (una defunción), un sangrado de tubo digestivo alto y un absceso de pared. El destino final de los pacientes fue un HD subrogado, una defunción, un abandono, 2 DPCA, 4 DPA y un DPI. Se otorgaron 89 sesiones de DPI (prom: 8,9; rng: 0-14). El número de días/cama sumaron 210 (prom: 21; rng: 13-27) lo que equivalió 1.107.004,00; se otorgaron 23 sesiones de HD intramuros equivalentes a 10.837.37,00 Los costos de la atención integral fueron 1.381.810,79 pesos (tabla 4). El costo promedio por paciente fue 138.181,07 (rng: 101.094,38-197.710,38), proyectando 94 (rng: 69-134) sesiones de HD subrogadas y 293 intramuros (rng: 140-420), lo equivalente a 7,2 meses de tratamiento promedio (rng: 5,3-11,6) y 23 (rng: 16,5-32,3), respectivamente para subrogado e intramuros (tabla 5).
Proyección de los tratamientos de hemodiálisis
| N.° | Costo de la inversión | Hemodiálisis subrogado | Tiempo en mesesa | Hemodiálisis interna | Tiempo en mesesa |
| 1 | 101.094,38 | 69 | 5 | 215 | 17 |
| 2 | 155.605 | 106 | 8 | 330 | 25 |
| 3 | 121.028,44 | 82 | 6 | 257 | 20 |
| 4 | 197.710,38 | 134 | 10 | 420 | 32 |
| 5 | 137.088,45 | 93 | 7 | 291 | 22 |
| 6 | 131.760,61 | 90 | 7 | 280 | 22 |
| 7 | 107.926,76 | 73 | 6 | 229 | 18 |
| 8 | 147.227,19 | 100 | 8 | 312 | 24 |
| 9 | 126.581,38 | 86 | 7 | 269 | 21 |
| 10 | 155.788,2 | 106 | 8 | 331 | 25 |
| Total | 1.381.810,79 | 940 | 72 | 2.933 | 226 |
Fuente: Tomado de Méndez-Durán et al.1.
Estimación del tiempo en años de permanencia en diálisis, según la inversión económica generada del proceso de conversión
| Paciente | DPA | DPCA | HD IM | HD EM |
| 1 | 1,0 | 1,8 | 1,2 | 0,4 |
| 2 | 1,6 | 2,7 | 1,9 | 0,6 |
| 3 | 1,2 | 2,1 | 1,5 | 0,5 |
| 4 | 2,0 | 3,5 | 2,4 | 0,7 |
| 5 | 1,4 | 2,4 | 1,6 | 0,5 |
| 6 | 1,3 | 2,3 | 1,6 | 0,5 |
| 7 | 1,1 | 1,9 | 1,3 | 0,4 |
| 8 | 1,5 | 2,6 | 1,8 | 0,6 |
| 9 | 1,3 | 2,2 | 1,5 | 0,5 |
| 10 | 1,6 | 2,7 | 1,9 | 0,6 |
Costo anual por paciente-programa: DPA 99.280,00; DPCA 56.940,00; HD intramuros 83.460,00; HD extramuros 265.980,00.
Actualmente los sistemas de salud enfrentan el reto del costo financiero de los programas de diálisis, lo cual ocurre en prácticamente todo el mundo, sin embargo en muchos países incluyendo a México no se han previsto las estrategias de prevención necesarias y adecuadas mediante un programa de salud renal para disminuir la incidencia de estos pacientes18.
En diálisis la selección de la terapia dialítica no debe obedecer a intereses económicos, la salud no tiene precio y un grupo de expertos médicos debe evaluar los casos clínicos específicos basados en el conocimiento científico y no en experiencias personales en la adjudicación de la terapia seleccionada, siempre tomando la opinión del paciente sobre el tratamiento a seguir; ante cualquier cambio de tratamiento, el paciente debe ser informado, habrá que permitírsele despejar todas sus dudas y considerar sus derechos, desafortunadamente en la medicina institucional mexicana el paciente no tiene la libertad de elegir el tratamiento dialítico que mejor le convenga19.
En unidades con DP convencional se estima que el número de días de hospitalización es mayor al compararse con la modalidad intermitente automatizada, ya que con esta emplea menor tiempo de estancia hospitalaria19. En la unidad sede del estudio la DP intermitente automatizada se emplea desde el año 2007 con excelentes resultados, permite optimizar el recurso humano destinado a la atención de estos pacientes y reducir la estancia hospitalaria20.
Existe una gran demanda de especialistas en nefrología, una estimación hipotética basada en el número de habitantes de México según el censo nacional del año 2010, deja evidenciado la proporción de nefrólogos/habitantes, siendo de 1/122.906 un dato que justifica la necesidad de incorporar a otros especialistas no nefrólogos precisamente en áreas nefrológicas (diálisis, HD y trasplante renal) tanto en el aspecto asistencial como administrativo, lo cual repercute negativamente en la calidad de la atención precisamente por adolecer la formación académica y asistencial específica21,22.
Un catéter puede ser implantado con una técnica percutánea, quirúrgica convencional o a través de laparoscopía, considerada una cirugía menor y restándole importancia a la técnica y al tipo de paciente, no tiene relevancia el tipo de especialista que realice el procedimiento, sino el que cuente con adiestramiento adecuado, recordando que este procedimiento es el medio de supervivencia para el paciente y que una complicación puede ser suficiente para dejar inutilizada la cavidad peritoneal de forma permanente23.
ConclusionesNo se encontró que el retorno de pacientes de HD subrogado a DP sea una estrategia costo-beneficio para la institución. La recolocación del catéter peritoneal representa un área de oportunidad de mejora para el cirujano.
Aspectos éticosEstudio sin riesgo para los pacientes e investigadores, los datos se mantienen bajo estricta confidencialidad.
Conflicto de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.