La calcifilaxis es una enfermedad grave con un pronóstico infausto debido a las escasas posibilidades terapéuticas. Lo más importante es evitar esta complicación mediante la prevención. Como tratamientos más específicos debemos considerar el uso de tiosulfato, bifosfonatos y cámara hiperbárica.
Calciphylaxis is a serious disease with a poor prognosis due to the limited therapeutic options. Avoiding this complication through prevention is essential. As more specific treatments, the use of thiosulfate, bisphosphonates and hyperbaric chamber can be considered.
La calcifilaxis, o arteriopatía urémica calcificante, es una entidad con mal pronóstico por la elevada tasa de mortalidad1. Se debe a la calcificación vascular que provoca isquemia/necrosis a nivel de la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos. A veces produce miopatía inflamatoria dolorosa con rabdomiolisis, en ocasiones no acompañado de lesión cutánea. Además, puede haber afectación ocular, cardíaca, pulmonar, pancreática o intestinal2,3.
Hay dos formas diferentes de presentación clínica: la calcifilaxis acra y la proximal. Los diferentes estudios relacionan la calcifilaxis proximal con los pacientes diabéticos, siendo las alteraciones del metabolismo fosfocálcico más severas que en los pacientes con calcifilaxis acra y suelen tener un pronóstico peor4. Entre los mecanismos patogénicos destacamos dos grupos1,5.
Factores que favorecen el depósito vascular de calcio (Ca):
• Alteraciones del metabolismo fosfocálcico: enfermedad de alto remodelado, producto CaP elevado, vitamina D, captores de fósforo (P) que contienen Ca.
• Alteraciones de la pared vascular por factores locales: traumas, administración de insulina o de heparina.
Factores que favorecen las manifestaciones clínicas de la calcifilaxis:
• Perfusión vascular periférica comprometida: obesidad (las lesiones cutáneas aparecen en las áreas de mayor tejido adiposo, pues este tejido tiene menor flujo sanguíneo por oclusión parcial de los vasos), ateromatosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, malnutrición/pérdida de peso/hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca congestiva, fístula arteriovenosa, vasoconstricción periférica, angiotensina ii o disfunción endotelial (homocisteína, dislipemia, AGES, stress oxidativo, tratamiento con corticoides, ciclosporina A, tacrolimus, etc.).
• Estados de hipercoagulabilidad: tratamiento dicumarínico, déficit de proteína C y S, sepsis.
Siempre debemos hacer el diagnóstico diferencial con vasculitis sistémicas (crioglobulinemia y otras), enfermedad ateroembólica/arterioesclerosis periférica, síndrome antifosfolípido, necrosis cumarínica y endocarditis infecciosa.
Caso clínicoMujer de 68 años afectada de enfermedad renal crónica de estadio 5, secundaria a nefroangioesclerosis, en programa de hemodiálisis desde el 19/2/2008. Otros diagnósticos: obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo ii , en tratamiento con antidiabéticos orales, dislipemia, miocardiopatía hipertensiva-dilatada en fibrilación auricular, insuficiencia venosa crónica con trastornos tróficos asociados (úlceras varicosas) e infecciones urinarias de repetición. En tratamiento con dicumarínicos.
El 4/11/2008 la paciente presentó una lesión necrótica muy dolorosa sobre una base eritematosa, a nivel del miembro inferior izquierdo (figura 1).
Figura 1. Calcifilaxis (fecha: 4/11/2008).
Datos analíticosLa paciente presentó buen control de las cifras de Hb/Hto con tratamiento con darbepoetina alfa. En cuanto al metabolismo fosfocálcico (tabla 1), no precisó nunca tratamiento con vitamina D o análogos.
Tabla 1. Cifras de calcio, fósforo y PTHi
| 27/3 | 24/4 | 22/5 | 3/7 | 14/8 | 25/9 | 9/12 | |
| Calcio | 9,66 | 9,54 | 9,08 | 9,17 | 9,86 | 8,92 | 9,59 |
| Fósforo | 5,44 | 6,4 | 6,7 | 7,0 | 5,2 | 7,8 | 8,2 |
| PTHi | 40,2 | 33,8 | 122 | 29,1 |
Rx de tórax: normal.
Rx de columna dorsolumbar y pelvis: calcificaciones a nivel de la aorta y sin calcificaciones de vasos pélvicos.
ECG: ritmo sinusal a 70lpm, eje normal y sin alteraciones isquémicas.
Ecocardiografía: VI no dilatado, leve HVI, buena contractilidad global y segmentaria. IT. Dilatación biauricular. Ausencia de derrame pericárdico.
Ecografía abdominal: hepatomegalia de ecogenicidad normal, suprahepáticas prominentes. Sin dilatación de la vía biliar. El páncreas y el bazo sin alteraciones. Riñones de pequeño tamaño, con mala diferenciación corticomedular y adelgazamiento de cortical.
Ecografía Doppler arterial de MMII: eje femoropoplíteo permeable con patrón de alta resistencia a nivel distal de tibial posterior y pedia.
Rx de partes blandas en la región gemelar izquierda (técnica de mamografía): no fue posible realizarla por problemas técnicos.
Gammagrafía ósea de cuerpo completo, administración por vía i.v. de metilendifosfonato marcado con Tc-99 metaestable: depósito de radiotrazador de leve intensidad en el tejido blando superficial de la región gemelar de la pierna izquierda que indicaba presencia de calcificación y era compatible con calcifilaxis en esta localización. Calcificación de los cartílagos condrocostales. Sin presencia de otros depósitos sugerentes de calcificación en el cuerpo rastreado.
No se realizó una biopsia de la lesión cutánea pues sabemos que en los casos de sospecha de calcifilaxis debe evitarse la biopsia por el riesgo de ulceración e infección y posible septicemia.
Durante su evolución en hemodiálisis, la paciente estuvo en tratamiento con acenocumarol, según pauta de hematología, digoxina (1/2 comprimido) en días alternos, repaglinida (1mg: 0-1-0), amlodipino (5mg: 0-0-1), fluvastatina (80mg: 0-0-1) y diversos captores de P: 1.o (hasta agosto) con carbonato cálcico; 2.o (septiembre) con sevelamer, y 3.o (desde octubre) con carbonato de lantano. No recibió tratamiento con vitamina D ni con calcimiméticos.
Ante la aparición de la lesión de calcifilaxis iniciamos el siguiente tratamiento: curas locales, cloxacilina (500mg: 1-1-1) durante 10 días, gabapentina (300mg: 1-1-1), pregabalina (75mg: 0-0-1), fentanilo (25parchesc/72h) y fentanilo (200sl)–rescate (máximo 4/día). En cuanto a la pauta de hemodiálisis, se realizó HD diaria, con baño de diálisis (bajo en Ca).
El 4/12/2008 iniciamos tratamiento con «tiosulfato sódico» por vía i.v. (30g al 25%) diluido en 500cc de fisiológico para pasarse en 1h.
El 15/12/2008 comenzamos con «pamidronato» por vía i.v.: 1/2 vial (45mg)=5ml diluidos en 250cc de fisiológico para pasarse en 1h. Este tratamiento se suspendió el 23/12/2008.
No aplicamos la cámara hiperbárica debido al gran deterioro general de la paciente.
La paciente presentó una evolución tórpida (figura 2, figura 3, figura 4, figura 5), con rápida progresión de las lesiones como se puede apreciar en las imágenes y ausencia de respuesta al tratamiento, siendo exitus a los 2 meses del inicio de la lesión cutánea.
Figura 2. Calcifilaxis (fecha: 20/11/2008).
Figura 3. Calcifilaxis (fecha: 30/11/2008).
Figura 4. Calcifilaxis (fecha: 4/12/2008).
Figura 5. Calcifilaxis (fecha: 10/12/2008).
DiscusiónAunque se han visto casos aislados de lesiones de calcifilaxis en pacientes sin deterioro de función renal (tienen hiperparatiroidismo primario, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.), esta entidad es casi exclusiva de pacientes con insuficiencia renal: diálisis (1–4%), prediálisis y trasplantados1.
Su incidencia más elevada en pacientes en diálisis se debe al incremento de superviviencia de pacientes en diálisis, el envejecimiento, la mayor prevalencia de arteriosclerosis y la diabetes mellitus, el uso de captores de P que contienen Ca y la administración de vitamina D1,2.
En cuanto al uso de metabolitos activos de la vitamina D, el paricalcitol tiene una eficacia similar al calcitriol, disminuye más rápidamente los valores de PTH y presenta una menor incidencia de hipercalcemia e hiperfosfatemia que el calcitriol6.
El tratamiento de la calcifilaxis supone un auténtico reto terapéutico2,7 e incluye control de todos los factores de riesgo cardiovascular, evitar los traumatismos, suspender siempre que sea posible determinados fármacos (corticoides, anticoagulantes orales, etc.), cuidado intensivo de las heridas (no realizar desbridamiento, administración de antibióticos y tratamiento analgésico). Además, debemos normalizar el CaxP: suspender la vitamina D, administrar calcimiméticos y captores del P que no contengan Ca, como carbonato de lantano y sevelamer; realizar hemodiálisis diaria, con baño bajo en Ca. La paratiroidectomía está indicada en algunos casos.
Como tratamiento más específico se encuentran7,8:
Tiosulfato sódico. Mecanismo: disolución de sales de Ca depositadas en los vasos, función antioxidante y quelante del Ca. Se debe administrar hasta la resolución del cuadro.
Bifosfonatos: inhiben la resorción ósea, disminuyen el Ca y su tendencia a depositarse en los vasos inhibe la secreción de citokinas proinflamatorias en la pared vascular. Según su potencia relativa (de menor a mayor) se encuentran: etidronato, clodronato, pamidronato (por vía i.v. 60mg tras la sesión de HD), olpadronato, ibandronato, alendronato (oral, 70mg/semanal), risedronato (oral, 35mg/semanal) y zoledronato.
Cámara hiperbárica: el aumento de pO2 en el tejido favorece la angiogénesis.
La prevención y el diagnóstico precoz de la calcifilaxis son fundamentales para disminuir su incidencia5,9,10. Debemos identificar a los pacientes de alto riesgo: mujeres, obesos, diabéticos, malnutridos, tratamiento con anticoagulantes orales, inmunosupresores y realizar un control estricto de los valores séricos de Ca y de P, destacando el papel de los captores de P sin Ca, como el carbonato de lantano y el sevelamer, el paricalcitol y los calcimiméticos. Como tratamiento más específico debemos considerar el uso de tiosulfato, bifosfonatos y cámara hiperbárica8.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 24 Abril 2010
Aceptado 10 Mayo 2010
Autor para correspondencia. lensasu@yahoo.es