Las unidades con programas de diálisis peritoneal tienen experiencia propia en la instalación del acceso peritoneal crónico. Conocer el procedimiento de colocación percutánea del catéter de Tenckhoff y unificar la técnica disminuye la frecuencia de complicaciones en la implantación.
ObjetivoDemostrar los resultados obtenidos con técnica percutánea guiada con asa de alambre en la colocación del acceso peritoneal crónico.
Material y métodosEstudio retrospectivo que incluyó pacientes de nuevo ingreso a diálisis peritoneal crónica. La técnica consistió en (1) disección del sitio de punción, (2) colocación del catéter con guía de alambre, (3) realización del túnel y (4) inicio de diálisis. Se identifican características demográficas, complicaciones, la sobrevida del catéter y costos directos. Todos los catéteres fueron tipo espiral de la marca Kendall y colocados por 2 nefrólogos.
ResultadosSe incluyeron 881 pacientes, 403 masculinos (46%) y 478 femeninos (54%), con edad promedio 59,9 años (rng: 18–78). Las causas de la IRC fueron diabetes mellitus tipo 2 (57%), hipertensión arterial (13%), glomerulonefritis crónica (4%), uropatía obstructiva (2%), nefropatía lúpica (2%), riñones poliquísticos (1%), eclampsia (1%), causas desconocidas (20%). Las complicaciones técnicas fueron más frecuentes que las infecciosas; 6% se reacomodaron con guía de un alambre y 3% se reinstalaron. La sobrevida del CT fue 100, 97 y 91% a los 3, 6 y 12 meses. Los costos directos fueron menores con la técnica percutánea.
ConclusionLa técnica percutánea permitió realizar diálisis peritoneal de inmediato, la sobrevida del catéter fue similar a lo reportado en otras series. Se considera una técnica ideal en unidades médicas que carecen de recursos de tecnología de vanguardia y para pacientes que inician diálisis crónica que tienen abdomen adecuado.
Units with peritoneal dialysis (PD) programs have personal experience in the implantation of chronic peritoneal access (CPA) devices. Knowledge of the procedure for percutaneous placement of Tenckhoff catheters and unification of the technique decreases the frequency of complications.
ObjectiveTo demonstrate the results obtained with the wire loop-guided percutaneous technique in the placement of CPA catheters.
Material and methodsWe performed a retrospective study that included patients newly admitted to chronic PD. The technique consisted of (1) dissection of the puncture site, (2) placement of the guide wire catheter, (3) completion of the tunnel, and (4) start of dialysis. Demographic characteristics, complications, catheter survival and direct costs were analyzed. All catheters were Kendall brand and were placed by two nephrologists.
ResultsWe included 881 patients, 403 men (46%) and 478 women (54%) with a mean age of 59.9 years (range: 18 to 78). The causes of chronic renal failure were diabetes mellitus type 2 (57%), hypertension (13%), chronic glomerulonephritis (4%), obstructive uropathy (2%), lupus nephritis (2%), polycystic kidneys (1%), eclampsia (1%), and unknown (20%). Technical complications were more common than infectious complications; 6% were readjusted with one guide wire and 3% were reimplanted. Catheter survival was 100%, 97% and 91% at 3, 6 and 12 months. Direct costs were lower with the percutaneous technique.
ConclusionThe percutaneous technique allowed PD to be started immediately. Catheter survival was similar to that reported in other series. This technique is considered ideal in medical units lacking resources and cutting-edge technology and in patients with adequate abdomen initiating chronic dialysis.
La diálisis peritoneal (DP) es el método de reemplazo renal más utilizado en México y Latinoamérica, con cifras de hasta 80%, en donde el acceso peritoneal es un factor determinante para la supervivencia de la técnica dialítica, del peritoneo y del mismo paciente2,3,9. La diversidad en el diseño de catéteres y técnicas quirúrgicas en la implantación del acceso peritoneal crónico (APC) han sido generadas por la falta de un catéter y una técnica óptimos en funcionalidad, las cuales tratan de encontrar métodos más eficaces y seguros. Las unidades con programas de diálisis crecen día tras día y cada uno acumula su propia experiencia en la colocación del APC ya que la disfunción del catéter es la principal causa de fracaso de la técnica dialítica, lo cual representa un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones relacionadas a diálisis y para pérdida de la membrana peritoneal (1–3). Conocer el procedimiento de colocación percutánea del catéter de Tenckhoff y unificar la técnica para su colocación en todas las áreas nefrológicas garantiza la disminución en la disfunción del catéter. Actualmente las técnicas de colocación del acceso peritoneal brindan la oportunidad de ser realizado mediante técnicas ciegas (percutánea técnica de Seldinger, percutánea con trócar, percutánea con guía de alambre); técnicas dirigidas (percutánea guiada con ultrasonido, percutánea guiada con fluoroscopía y ultrasonido) y técnicas con visualización directa (quirúrgica convencional por minilaparotomía o vía laparoscópica); más aún cada centro hospitalario realiza propias adecuaciones con el fin de obtener mejores resultados4,5,6,7,8.
Objetivo generalDemostrar los resultados obtenidos en la técnica percutánea (PC) con guía de alambre en la colocación del APC.
Material y métodosEstudio retrospectivo, en un periodo de 4 años (junio del 2004–junio del 2008), incluye pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) que requirieron un APC para ingresar a programas de DP, en apego a la normatividad institucional vigente. La técnica PC consistió en 4 fases, (1) disección del sitio de punción, (2) colocación del catéter con guía de alambre, (3) realización del túnel mediante tunelizador metálico, y (4) inicio de la diálisis. Se identificaron las causas de IRC, género, edad, población diabética y no diabética, complicaciones, la sobrevida del catéter estimada al primer año y costos directos comparados con los generados por una colocación con técnica quirúrgica convencional. Todos los catéteres fueron tipo espiral de la marca Kendall y colocados por 2 nefrólogos, con la misma técnica.
Descripción de la técnica de colocación percutáneaLa colocación percutánea es un procedimiento aséptico y sencillo que puede ser realizado en la propia cama del paciente y no por ello merece un menor cuidado, lo ideal es contar con un área especial para realizarlo.
Recomendaciones previas al procedimiento:
• Selección adecuada del paciente.
• Aseo general del paciente.
• Material de curación, catéter, línea de transferencia y conector de Titanio.
• Equipo: pinza de Kelly recta, porta agujas, guía de alambre maleable y tunelizador (figura 1).
Figura 1. Instrumental empleado en la colocación percutánea: tunelizador, guía de alambre, pinza de Kelly recta y porta agujas.
• Lavado intestinal y vaciado de vejiga.
Para comodidad del equipo médico se recomienda contar con material estéril en forma continua que contenga campos, gasas, el instrumental indicado, la guía de alambre y el tunelizador.
Fases del procedimiento1. Disección del sitio de punción.
2. Colocación del catéter.
3. Realización del túnel.
4. Inicio de diálisis.
1. Disección del sitio de punción: consiste en la asepsia y antisepsia de la región abdominal, colocar campos estériles, selección del área de incisión o punción, infiltración del anestésico e incisión de 0,5–1,0cm de longitud. Disección de planos anatómicos y perforación de peritoneo con pinza de Kelly.
2. Colocación del catéter: se monta el catéter en la guía de alambre, verificando la posición y memoria del catéter. En un ángulo de 90°, se hace pasar por el sitio de punción hasta alcanzar la cavidad peritoneal en donde se retirará medio centímetro la guía con el fin de evitar accidentes. Se dirige en dirección de 45° hacia la cavidad pélvica o fosa ilíaca izquierda hasta que el primer cojinete alcance la aponeurosis muscular, sitio donde quedará. Se retira la guía de alambre y se procede a realizar el túnel (figura 2). No se recomienda dar puntos de sutura para fijar el cojinete.
Figura 2. Realización del túnel del catéter con tunelizador.
3. Realización del túnel: selección del sitio de salida en un ángulo de 90° de inclinación partiendo de la línea media del paciente. El extremo distal del catéter será insertado al tunelizador, este permitirá realizar el túnel y orificio de salida al mismo calibre del catéter. Se introducirá en el espesor del tejido adiposo o inmediatamente debajo de este, cuidando de no estirar, rotar o doblar, el segundo cojinete deberá ser colocado a 2cm antes del sitio de salida, nunca estará orientado en posición vertical (figura 3).
Figura 3. Aspecto final de la colocación percutánea.
4. Inicio de diálisis: se coloca el conector de Titanio y la línea de transferencia. Se verifican los tiempos de ingreso y egreso del líquido dializante, de ser mayores a lo recomendado se sugiere redirigir el catéter con la guía de alambre o la recolocación. Se sutura el tejido celular y piel, se cubre con parche estéril y se inicia DP según las recomendaciones del médico.
ResultadosSe incluyeron 881 pacientes, 403 masculinos (46%) y 478 femeninos (54%), con edad promedio 59,9 años (rng: 18–78). Las causas de la IRC fueron DM tipo 2 (57%), HTA (13%), glomerulonefritis crónica (4%), uropatía obstructiva (2%), nefropatía lúpica (2%), riñones poliquísticos (1%), eclampsia (1%), causas desconocidas (20%). Las complicaciones estuvieron representadas por causas técnicas seguidas de las infecciosas. El 6% de catéteres fueron reacomodados con guía de alambre y 3% reinstalados. La sobrevida del catéter fue del 100%, 97% y 91% a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. Los costos directos fueron calculados en 8.954 pesos mexicanos en la colocación percutánea y de 13.954 con la quirúrgica convencional.
DiscusiónExisten reportes en Inglaterra del año 1744 que hacen referencia al uso de una pipeta de piel con la que Stephen Hale drenó líquido de ascitis a una mujer. En 1923 Ganter empleó el acceso peritoneal con fines terapéuticos y en 1964 Palmer y Quinton diseñaron el primer catéter para DP de silicona (Silastic) para el tratamiento de pacientes con IRC, que era un tubo redondo con un orificio amplio en la punta y pequeños numerosos en la porción terminal, el cual posteriormente en 1968 perfeccionó Henry Tenckhoff, este último diseño hasta hoy está vigente, permitió disminuir la fuga del líquido y la frecuencia de infecciones1.
Esta técnica permitió realizar la DP de manera inmediata, con resultados similares a lo reportado con otras técnicas que emplean tecnología de vanguardia, la sobrevida del catéter fue similar a la reportada en otras series y tuvo un menor costo de inversión al compararse con la técnica quirúrgica convencional (tabla 1), factor muy importante en países subdesarrollados como lo es México y Latinoamérica, en donde el rezago de sus sistemas de salud hace imposible contar con dichos avances tecnológicos15,16,17. La técnica PC en la práctica clínica ha sido descrita desde hace varias décadas, sin embargo las potenciales complicaciones inherentes al procedimiento «ciego» han determinado su desempleo, sin embargo con las precauciones recomendadas y con la destreza del colocador también hace de ella una técnica ideal en unidades médicas que carecen de recursos materiales e infraestructura desarrollada, sobre todo es útil en los pacientes que inician diálisis crónica y que presentan abdomen adecuado. Las diversas técnicas de colocación del catéter Tenckhoff ofrecen resultados similares que dependen en gran parte de la habilidad del personaje que realiza el procedimiento y presentan además complicaciones técnicas inherentes (tabla 2) siendo la infección peritoneal18 la principal complicación (tabla 3); por otra parte, los servicios de hemodiálisis son limitados por lo cual el médico en estas circunstancias deberá tener la habilidad y destreza para salvaguardar la cavidad peritoneal y ajustarse a las necesidades vigentes del sistema de salud para contribuir a la optimización de los recursos19.
Tabla 1. Técnicas de implantación, indicaciones, ventajas y desventajas
| TECNICA | INDICACIONES | VENTAJAS | DESVENTAJAS |
| PERCUTANEA9–12 | Síndrome urémico | No requiere valoración preoperatoria | Mayor riesgo de perforación de víscera hueca. La literatura acepta hasta el 1% |
| Insuficiencia renal aguda y crónica | Optimiza tiempo quirúrgico | ||
| Abdomen útil | No requiere tecnología especializada | ||
| Incisión pequeña | |||
| Útil en pacientes inestables y emergencias | |||
| Inicio inmediato de diálisis | |||
| Resultados, complicaciones y sobrevida similares o mejores a otras técnicas | |||
| Menor estancia | |||
| Menor costo | |||
| QUIRURGICA CONVENCIONAL | No cooperación del paciente para procedimiento percutáneo | Cirugía electiva | Requiere de un equipo quirúrgico |
| Cirugía abdominal previa | Menor riesgo de perforación de víscera hueca | Más costosa | |
| Recolocación por reposo de cavidad y antecedente de peritonitis refractaria | Visualización directa de la cavidad peritoneal | Mayor estancia intrahospitalaria | |
| Peritonitis recidivante | Útil en la colocación de diseños de catéteres complejos | ||
| Colocación simultánea en otro procedimiento quirúrgico | |||
| Omentectomía | |||
| QUIRURGICA LAPAROSCOPICA13–17 | Mismas que la quirúrgica convencional | Similares a la q. convencional | Requiere recurso humano especializado |
| Menos invasivo y menor frecuencia de disfunción que la q. convencional | Requiere equipo de laparoscopía |
Tabla 2. Complicaciones no infecciosas relacionadas a la colocación del catéter 18
| Complicación | Frecuencia | Causas |
| Malposición del catéter | ||
| Oclusión intraluminal del catéter (trombos) | ||
| Insuficiencia del flujo de salida | 5–20% | Oclusión extraluminal (omento, adherencias) |
| Migración del catéter | ||
| Estreñimiento | ||
| Fuga pericatéter | 1–40% | Falla en la técnica |
| Fuga de líquido peritoneal hacia cavidad pleural | 1,6 –10% | Falla en la técnica |
Tabla 3. Puntos clave para lograr el éxito en la colocación percutánea
| I. Del colocador del catéter |
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| II. Del éxito de la técnica de diálisis |
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La revisión de Cochrane Database of Systemic Review del año 2008 incluyó 70 estudios con 1.089 pacientes, evaluó 8 técnicas de colocación quirúrgica, 8 estudios que comparan el catéter recto con el espiral y un estudio que compara catéteres con 1 y 2 cojinetes, encontró que la técnica de colocación del catéter, el tipo de catéter y su inmovilización no se relacionan con los episodios y frecuencia de peritonitis y con la infección del sitio de salida o túnel20.
Hasta el momento actual no existe un catéter ideal para la realización de DP crónica (tabla 4), así como una técnica universal que permita obtener resultados excelentes, de manera que diversos grupos médicos e investigadores diseñan diferentes modelos de catéter y cada centro hospitalario implementa cambios en la técnica quirúrgica con el fin de obtener mejores resultados.
Tabla 4. Características ideales de un catéter
| Que no migraran de su lugar de ubicación |
| Que no se infectaran |
| Que no se obstruyeran |
| Ser biocompatible |
| Que fuera fácil de implantar y extirpar |
| Que permita un buen flujo sin causar dolor |
| Que requiera un mantenimiento mínimo |
| Ser visible a los rayos X |
| Ser duradero |
| Ser resistente |
| Estético |
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosQuiero expresar mi agradecimiento al Dr. Julen ocharan-corcuera, por su estimulo y apoyo en la bibliografía.
Recibido 27 Noviembre 2009
Aceptado 26 Enero 2010