La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia se ha incrementado en los últimos años y, por tanto, también lo han hecho sus complicaciones1. Por ello, el clínico debe realizar un cribado anual de las complicaciones vasculares derivadas de esta enfermedad. No obstante, estas complicaciones no son susceptibles de cribado en la misma medida; en otras palabras, la evidencia científica de la efectividad de su cribado es diferente según se trate de una complicación u otra2.
Entre las características que debe reunir el cribado destacan: a) que el tratamiento de los pacientes cribados mejore su pronóstico; b) que sea coste-efectivo, y c) que sea factible. Y las pruebas de cribado deben ser aceptables, válidas y fiables3.
La enfermedad cerebrovascular es una entidad, por definición, aguda (accidente cerebrovascular o ictus) y, por tanto, no susceptible de cribado. No obstante, el clínico deberá estar atento a la posibilidad de que el paciente haya tenido un accidente isquémico transitorio, que se podrá detectar mediante anamnesis, y derivarlo rápidamente al segundo nivel con el fin de evaluar adecuadamente al paciente para prevenir la aparición de un posterior evento cerebrovascular. Con relación a la cardiopatía isquémica, la posibilidad de detectar enfermedad isquémica asintomática mediante la prueba de esfuerzo ha sido objeto de debate, pero actualmente las sociedades científicas no lo consideran recomendable4. La arteriopatía periférica se puede detectar en pacientes diabéticos asintomáticos mediante el índice tobillo/brazo5. Un resultado inferior a 0,9 indica obstrucción de más del 50 % del flujo sanguíneo, con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 99 %6. Esta prueba se puede realizar en cualquier consulta mediante Doppler con sonda de 8 MHz. La prueba consiste en tomar la presión arterial en ambos brazos y en ambos tobillos con el Doppler. En los tobillos debe tomarse la presión arterial sistólica del pedio y el tibial posterior. En el denominador se escribe la presión arterial sistólica más alta de los dos brazos y en el numerador, la más alta de las dos obtenidas en cada tobillo7.
De las complicaciones microvasculares, la retinopatía diabética presenta mayor evidencia científica en cuanto a susceptibilidad de cribado2. Actualmente, la retinografía no midriática permite al médico de atención primaria valorar a todos los diabéticos y remitir al oftalmólogo sólo a aquellos con prueba dudosa o patológica (fig. 1)8. Esto ha permitido disminuir las listas de espera y detectar precozmente esta complicación, con lo que aumenta la satisfacción del paciente y el profesional, así como la eficiencia del sistema. Esta prueba debe hacerse a los 3-5 años del diagnóstico en el diabético de tipo 1 y en el momento del diagnóstico, al diabético de tipo 2. El seguimiento, en ambos casos, debe ser anual. En la paciente diabética embarazada el examen ocular debe hacerse en el primer trimestre, con un seguimiento estrecho durante el resto del embarazo. Las pacientes con diabetes gestacional no tienen mayor riesgo de retinopatía durante el embarazo. El diagnóstico de la neuropatía diabética es clínico y exploratorio. Raramente se necesitan pruebas complejas, como el electromiograma. La combinación de la exploración vibratoria de los pies mediante diapasón de 128 Hz, la sensibilidad superficial mediante monofilamento de 10 g y los reflejos osteotendinosos aquíleos permiten detectar polineuropatía con un 87 % de sensibilidad. El cribado debe hacerse en el momento del diagnóstico y de forma anual. El cribado de la neuropatía autonómica debe hacerse en el momento del diagnóstico en la diabetes tipo 2 y a los 5 años del diagnóstico en la de tipo 12. Para el cribado de la nefropatía diabética el clínico debe solicitar microalbuminuria en muestra aislada y creatinina en sangre, y realizar la estimación del filtrado glomerular mediante fórmula para la estadificación de la insuficiencia renal crónica9. No obstante, el clínico deberá emplear con precaución tanto la fórmula de Cockcroft-Gault como la MDRD (modification of diet in renal disease) en la estimación del filtrado glomerular porque tienden a subestimar su valor real en pacientes diabéticos de reciente diagnóstico10.
Figura 1. Retinopatía diabética no proliferativa.
La microalbuminuria se determinará a los pacientes diabéticos de tipo 1 a los 4 años del diagnóstico y a los del tipo 2 desde el mismo momento del diagnóstico. La creatinina sérica debe realizarse, como mínimo, anualmente para la estimación del filtrado glomerular2.
Correspondencia: Dr. S. Domínguez-Coello.
Medicina de Familia. Unidad de Investigación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Gerencia de Atención Primaria de Tenerife.
Carretera General El Rosario, s/n. Ed. Traumatología, 2.ª planta. 38010 Santa Cruz de Tenerife. España.
Correo electrónico: sdominguezc@telefonica.net
Recibido el 29-10-2007; aceptado para su publicación el 14-3-2008.