Una elevada prevalencia de ERC, HTA y Nefropatía Diabética (ND) obliga a un planteamiento de coordinación entre los dispositivos de la sanidad pública, atención primaria y atención especializada, para dar una respuesta razonable a esta necesidad asistencial. Al respecto, el posicionamiento de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) ha sido desde siempre concienciar y proponer dicha coordinación1–3. Unas veces, estas actuaciones son o han sido de protocolos conjuntos, y otras, las menos, una interrelación estrecha entre atención primaria y nefrología. Ello ha supuesto en nuestro caso al menos, un impacto en listas de espera para consultas, en formación y en adecuación de la atención al paciente nefrológico todavía no medido y en coste-beneficio, en suma y así lo creemos, de gran repercusión en nuestro Sistema de Salud4.
El establecimiento de clasificaciones en los últimos años de la ERC (KDOQI/KDIGO) basadas en estimaciones del filtrado glomerular, que aunque beneficioso para establecer indicaciones y análisis epidemiológicos poblacionales, la llegada temprana de pacientes a los servicios hospitalarios ha provocado en el mejor de los casos un aviso a los Servicios de Nefrología y en el peor de los mismos una saturación de las consultas de nefrología y con ello una demora hasta la primera visita médica. Esta elevada prevalencia de enfermedad renal conocida por diferentes estudios (NHANES III, EPIRCE, etc.) nos plantean un reto estratégico para el manejo de esta población remitida a los servicios de atención nefrológica. Junto a la ERC, nos encontramos la HTA de difícil control y por supuesto en nuestro medio, CCAA de Canarias, la nefropatía diabética (ND) en todas sus manifestaciones y formas de presentación (microalbuminuria, HTA, proteinuria, microhematuria, ERC, etc.).
En nuestro ámbito nos veníamos encontrando por un lado con la saturación de nuestras consultas, con derivaciones “in crescendo” desde AP a Nefrología, aumento de la demora en la atención de primeras consultas con más de seis meses y aumento en el número de consultas sucesivas hasta la resolución de las mismas, sin una política clara de remisión de aquellos casos que podrían seguir visitándose en AP y con escasa intercomunicación con AP. Por otro lado, el envejecimiento de la población, la presencia de pacientes politratados y con un mayor número de factores de riesgo cardiovascular, nos obligó a buscar un sistema de interrelación entre AP y Nefrología hospitalaria que nos permitiera poner solución a este problema. Una primera alternativa podría ser la atención por parte de un médico de AP en el hospital, de todos aquellos pacientes derivados desde AP por un problema nefrológico, incluida de forma especial la ERC en el contexto o no de la ND. El médico tendría que estar desplazado al hospital y bajo el control de un coordinador-nefrólogo quien asumiría esta responsabilidad. Las dificultades para llevar a cabo esta acción eran obvias sobre todo por la disponibilidad del médico de AP para estar desplazado en el hospital. La segunda alternativa, la existente, consiste en responsabilizar a un nefrólogo de la atención de los pacientes derivados de AP, quien debería mantener una colaboración continuada con los médicos de AP de aquellos centros de salud que pudiera atender. Esta actividad se vería complementada con la presencia al menos una vez al mes a ese/esos centros de salud, comentando los pacientes y sus problemas renales con sus respectivos médicos.
Serían los diferentes médicos de AP o los coordinadores de centros los que remitirían por correo electrónico o fax al Servicio de Nefrología las interconsultas, con los datos de la anamnesis y datos analíticos y de imagen de los pacientes necesarios de la atención nefrológica. El nefrólogo de soporte a la AP revisará estas interconsultas. Algunas serán resueltas vía telefónica con sus respectivos médicos de AP, las que no, serán revisadas en el propio centro de salud y aquí se decidirán las que serán remitidas al hospital a la consulta de soporte a AP. De aquí, una vez estudiados todos estos casos se remitirán con su diagnóstico, recomendaciones renales y tratamiento, en su correspondiente informe clínico a su médico de AP o por el contrario, pasaran a las diferentes consultas de nefrología (glomerulares, generales, ERCA, etc.). Esto llevó a la creación de varias agendas de consulta en nuestro Servicio.
La causa más frecuente de interconsulta como era de esperar, es la ERC en sus diferentes estadios. De aquí, nuestros resultados muestran que los pacientes con ERC en estadios 1 (100%), 2 (72%), 3A (38%) y 3B (22%) pueden realizar su seguimiento en AP. De 843 interconsultas realizadas en el año 2010 a nuestro Servicio, unas 436 fueron por alguna causa en el contexto de ND, entre las cuales destacaba la presencia de ERC (56%) y la proteinuria (18%). El 41% de todas las interconsultas pudieron resolverse en AP sin necesidad de la derivación del paciente al hospital. Solo un 2% de los pacientes requirieron incluirse en lista de espera para su ingreso hospitalario. El 47% de los pacientes fueron desviados a la consulta de soporte de AP en el hospital. (fig. 6)
En resumen, el actual programa de soporte a la AP por parte del Servicio de Nefrología es un programa eficiente, redundando en la reducción de listas de espera, reducción en la demora media de la atención nefrológica y una mejor adecuación de la atención nefrológica en nuestra provincia.
AnotaciónEste programa debe ser considerado un programa global del Servicio de Nefrología, todos sus componentes han intervenido y apostado por este programa, de la Gerencia del hospital y de AP y Dirección de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud. Hoy día, dos nefrólogas tienen dedicación plena a este programa.
Presentado XXXIII Congreso Anual de la SEDYT. Granada, 13 de mayo de 2011.