Muchos solutos se acumulan en la sangre, ya que la función excretora y metabólica del hígado deteriorado va disminuyendo. Muchas de estas sustancias tienen un papel principal en la fisiopatología de la insuficiencia hepática (p. ej., inhibiendo tanto la regeneración del hígado como las funciones neurológicas). Además, la insuficiencia renal se suele desarrollar en pacientes con disfunción hepática, con posterior acumulación de toxinas urémicas en sangre. La diálisis hepática de Prometheus ayuda a la función desintoxicadora del hígado mediante la adsorción y la diálisis. De esta manera, se alivia al hígado temporalmente y se permite la regeneración de las células hepáticas1. Los metabolitos asociados a la insuficiencia hepática varían en cuanto al tamaño molecular y las características fisicoquímicas. Normalmente, una parte importante de las toxinas están en la albúmina, como bilirrubina no conjugada, ácidos bílicos, aminoácidos hidrofóbicos y ácidos grasos. La separación fraccionada del plasma y la adsorción limpian eficazmente la sangre de sustancias de la albúmina. Otra parte importante de las toxinas son las formadas por toxinas de bajo y medio peso molecular solubles en agua. Su concentración aumenta con la insuficiencia hepática (p. ej., el amoníaco) o la renal (urea y creatinina). Estas toxinas se eliminan más eficazmente en hemodiálisis.
Componentes del sistemaLa máquina Prometheus® se basa en la máquina de diálisis de Fresenius Medical Care 4008H, a la que se añade un módulo para la separación fraccionada del plasma y la adsorción (FPSA). Un filtro de albúmina, dos columnas de adsorción y un dializador Fresenius de alta permeabilidad son necesarios para cada tratamiento. El filtro AlbuFlow® está hecho de fibras huecas de Fresenius Polysulfone® y muestra una excelente biocompatibilidad. Su membrana, especialmente diseñada, es permeable a la albúmina y las sustancias que transporta. A diferencia de los filtros convencionales de plasma, retiene no sólo células, sino también moléculas más grandes del sistema inmunitario y de coagulación de la sangre del paciente.
SistemaEl sistema Prometheus elimina toxinas de la albúmina y toxinas solubles en agua en dos fases diferentes.
Circuito de separación fraccionada del plasma y adsorciónEn primer lugar, la albúmina del propio paciente es separada de la sangre a través del filtro AlbuFlow® , una membrana que retiene solutos de alto peso molecular y células dentro de la sangre. La albúmina filtrada pasa a través de las columnas de adsorción Pro-meth® 01 y 02, donde las toxinas de la albúmina son capturadas por contacto directo con el material adsorbente de alta afinidad. Después, la albúmina original es devuelta al paciente. Por tanto, no se requiere albúmina externa para este proceso.
Circuito de diálisisFinalmente, las toxinas solubles en agua son eliminadas de forma eficaz mediante la diálisis de la sangre del paciente: por ejemplo, el amoníaco, importante en el desarrollo de la encefalopatía hepática, al igual que la urea y otras sustancias que se acumulan en el síndrome hepatorrenal. La membrana del filtro de albúmina, al igual que la membrana del dializador, son altamente biocompatibles al estar hechas de Fresenius Polysulfone® .
EficaciaLa eficacia de la columna de adsorción medida en parámetros químicos fue demostrada en tres estudios clínicos2-4. En la comparación entre individuos, 8 pacientes en situación aguda muy acentuada de un fallo hepático ya existente fueron tratados alternativamente con Prometheus y otro sistema de ayuda hepática. Se analizó 32 tratamientos consecutivos5. Cada tratamiento duró 6 h con idéntico flujo de sangre y de baño de diálisis, y por el que Prometheus dio unos aclaramientos significativamente mayores en bilirrubina (total, conjugada y no conjugada), amoníaco y urea. En consecuencia, los índices de reducción para estas sustancias fueron claramente mayores con la terapia Prometheus (bilirrubina total, el 37 y el 28 %; bilirrubina conjugada, el 52 y el 43 %; bilirrubina no conjugada, el 16 y el 4 %). Tal y como se suponía, la bilirrubina no conjugada —un fuerte marcador de sustancias de la albúmina— sólo fue reducida con la terapia que comentamos.
SeguridadSe ha demostrado segura y compatible en numerosos tratamientos. El procedimiento ha sido bien tolerado por los pacientes2-5.
Experiencia clínicaEl primer tratamiento se llevó a cabo en un paciente con insuficiencia hepática fulminante debido al consumo de éxtasis. Aunque todos las condiciones para el trasplante de hígado eran correctas, se rechazó la idea debido al conocido abuso de cocaína del paciente. Después de llevar a cabo la terapia Prometheus, el paciente se recuperó. La terapia Prometheus también se ha aplicado con éxito en el tratamiento de envenamiento por setas3-8. En resumen, la diálisis hepática de Prometheus consigue la desintoxicación efectiva por adsorción directa de toxinas de la albúmina, diálisis de alta eficacia en toxinas solubles en agua, llevada a cabo en un segundo proceso independiente; no es necesaria albúmina exógena para cebar o llenar el sistema y tiene el uso adicional como máquina de diálisis para hemodiálisis convencional.
No existe conflicto de intereses.
Correspondencia: Dr. J. Ocharan-Corcuera. Servicio de Nefrología-Hipertensión. Hospital Txagorritxu Ospitalea. José Achotegui, s/n. 01009 Vitoria-Gasteiz. Álava. España. Correo electrónico: jocharan@htxa.osakidtza.net
Recibido el 27-3-2007; aceptado para su publicación el 10-8-2007.