Desde hace años la comunidad científica se pregunta cómo hacer para modificar las altas tasas de mortalidad que aún persisten en los pacientes en tratamiento de hemodiálisis. Cada uno trata de explicar al menos una fracción de esa mortalidad que se resiste a las mejoras tecnológicas y de conocimientos actuales. Desde el ángulo estrictamente nutricional se ha expresado que el estado de nutrición podría ser un factor clave en el devenir de estos pacientes. La desnutrición proteinicocalórica es por definición un estado nutricional deficitario resultante de los aportes alimentarios insuficientes y/o inadecuados, pero en los pacientes en diálisis sucede una forma particular de desnutrición más dependiente de las complicaciones derivadas de la uremia que de la ingesta en sí misma, esta especial situación se define como “desnutrición urémica”1. Se ha estudiado también el impacto entre la insuficiencia renal y el riesgo cardiovascular, aun en etapas tempranas de afección renal. Por otra parte, la inflamación es una respuesta fisiológica aguda, protectora, localizada e inducida por infecciones o traumatismos, entre otros. La inflamación inicia y sostiene una respuesta inmunitaria y curativa mediante destrucción, dilución o secuestro tanto de los agentes agresores como del tejido dañado. Si la inflamación se prolonga en el tiempo, se denomina reacción de fase aguda crónica y puede conducir a consecuencias adversas, como disminución del apetito, hipercatabolismo, disminución de las reservas grasas y musculares, daño endotelial y aterosclerosis. Se reconoce entonces a la inflamación como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y nutricional y a la proteína C reactiva (PCR) como el marcador inflamatorio más frecuentemente utilizado en la clínica, probablemente porque también se ha demostrado que es parte activa en el mecanismo patogénico de la ate-rosclerosis2-4. Los mediadores inflamatorios generan una alteración en el metabolismo hepático de las proteínas séricas. Los reactantes de fase aguda positivos como la PCR y la ferritina, entre otros, son marcadores séricos que se elevan durante el episodio agudo de inflamación, mientras que los reactantes de fase aguda negativos, como albúmina y transferrina, diminuyen en similares circunstancias. Además, la coexistencia de desnutrición e inflamación en los pacientes en diálisis podría ser una de las causas de la alta tasa de mortalidad que podemos observar. A la vez, los marcadores de ambas condiciones se ven influidos por la presencia de la otra. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es multifactorial en la afección renal, pero constituye la principal causa de muerte, por lo cual en estos últimos años se ha puesto especial interés en buscar la explicación a su elevada prevalencia, en aras de identificar y tratar más tempranamente a los pacientes en mayor riesgo5,6. Se ha descrito como síndrome MIA (malnutrición, inflamación y aterosclerosis), tratando de enfatizar la influencia de estas condiciones en el riesgo cardiovascular7. También se ha acuñado la denominación MICS (malnutrition inflammation complex syndrome) para describir el complejo síndrome de desnutrición e inflamación que tienen estos pacientes8. Como consecuencia de esta asociación entre marcadores de desnutrición e inflamación se hace difícil encontrar una forma de medir el pronóstico de los pacientes que tengan una o ambas condiciones. Esto ha hecho que surgiera la inquietud acerca de encontrar la forma de llegar a un diagnóstico temprano que permitiera un tratamiento precoz de estados de desnutrición-infla-mación, en el intento de moderar la mortalidad. Con esta motivación nació el MIS (malnutrition inflammation score o score de desnutrición e inflamación). Éste es semicuantitativo, fue desarrollado por Kalantar-Zadeh y cuenta con 10 componentes evaluables, la suma de los cuales da una puntuación entre 0 y 30, donde una mayor puntuación implica mayor gravedad9. Nuestra intención fue comprobar si este score podía ser reproducible, sencillo de ejecutar y útil para predecir resultados en nuestra población de pacientes renales crónicos en tratamiento de hemodiálisis.
MétodosEl MIS fue utilizado en enero de 2005 en 200 pacientes provenientes de una única unidad de diálisis. Se siguió y registró su evolución durante 18 meses. Se seleccionó a pacientes que hubieran permanecido en tratamiento por un período no inferior a 3 meses desde su inicio. Todos recibían diálisis en forma trisemanal, en sesiones de 4 h, con filtros de polisulfona de alto flujo. El 62,5 % eran varones, la edad promedio era de 58 ± 15,35 años, el 15 % eran diabéticos y la media de permanencia en el tratamiento era de 6,5 ± 5,7 años.
Score de desnutrición e inflamaciónEl MIS utiliza los 7 componentes de la valoración global subjetiva (VGS), entre las comorbilidades se incluyen los años en diálisis, también considera el índice de masa corporal (IMC) y 2 datos de laboratorio: la albúmina y la capacidad total de fijación del hierro (TIBC).
Cada uno de los 10 componentes del MIS tiene 4 niveles de gravedad que van de 0 (normal) a 3 (muy grave); la puntuación máxima indicativa de la mayor gravedad es 30 (fig. 1).
Figura 1. Planilla MIS ( scorede desnutrición e inflamación). Comorbilidades graves incluye insuficiencia cardíaca crónica de clase III o IV, sida, enfermedad coronaria grave, enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a grave, secuela neurológica grave y tumores malignos con metástasis o quimioterapia reciente. *Los equivalentes propuestos para transferrina sérica son: > 200 (0), 170-200 (1), 140-170 (2) y < 140 mg/dl (3).
LaboratorioLas tomas de muestra de laboratorio se obtuvieron en el día de la sesión de diálisis de mitad de semana, coincidente con la toma de muestra correspondiente al laboratorio mensual. La albúmina fue medida por el método verde de bromocresol; la PCR, por método ultrasensible por inmunoanálisis turbidimétrico, valor normal < 6 mg/l. Se evaluó también Kt/Ve para establecer dosis de diálisis; nPNA, como medida de ingesta proteínica, y colesterol y creatinina, como otros marcadores nutricionales.
Metodología estadísticaDividimos a nuestra población en estudio en 4 cuartiles. Se incluyeron en el análisis las siguientes variables: edad, sexo, colesterol, creatinina, Kt/Ve, nPNA, PCR, diabetes y el MIS. Para las variables continuas se realizó análisis descriptivo con media o mediana según la distribución de las variables y porcentajes para las categóricas. Se utilizó correlación de Pearson para establecer asociación entre variables continuas. Los análisis univariables se efectuaron con el test de Wilcoxon para variables continuas y la µ2 para las variables categóricas. Se realizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar las covariables asociadas a mortalidad y el score. Se analizó la proporcionalidad de las variables individuales. Para la creación del modelo se incorporó de a una variable por vez (punto de corte de univariados, p < 0,05). La permanencia de la variable en el modelo se definió por asociación estadísticamente significativa, efecto confundidor.
Una vez establecido el modelo, se probó la propor-Las variables continuas se categorizaron con cortes en: cionalidad de los riesgos basados en los residuos de edad (65 años), colesterol (180 mg/dl), Kt/Ve (1,25), Schoenfeld. PCR (10 mg/l), diabetes, sexo y el MIS (en cuartiles).
Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para valorar sobrevida. El análisis estadístico fue realizado mediante el programa Stata 8.0.
ResultadosDurante el período de seguimiento 31 pacientes murieron y 12 dejaron la cohorte por trasplante o transferencia a otro centro. De acuerdo con el MIS y su división en cuartiles, los primeros 3 cuartiles se extendían de 0 a 7 puntos en el score. Al efectuar los análisis univariables no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los primeros 3 grupos según el MIS, por lo tanto decidimos reunirlos en un único grupo. El cuarto cuartil presentaba un valor mínimo de 8 puntos y éste se tomó como valor de corte. A partir de allí se decidió confrontar estadísticamente al “grupo unificado”: pacientes con MIS < 8 puntos, con el cuarto cuartil compuesto por pacientes con MIS > 8. Esta contrastación permitió establecer qué variables presentaban mayor peso estadístico. Los resultados de los test univariables están expresados en la tabla I. El análisis de Cox ajustado por edad mayor de 65 años, sexo y diabetes demostró que el riesgo relativo de muerte era mayor para los individuos que presentaron una PCR > 10 mg/l y un MIS > 8 puntos (tabla II). El análisis de Kaplan-Meier mostró que la sobrevida en el período de seguimiento de 18 meses fue del 93 % para los pacientes que presentaban un score menor que 8 puntos, mientras que aquellos con más de 8 puntos tenían una sobrevida del 52 % para el mismo período (fig. 2). Se evidencia la similitud entre los primeros 3 grupos y se hace notoria la diferenciación con el cuarto cuartil (prueba de rangos logarítmicos, p < 0,05).
Figura 2. Análisis de Kaplan-Meier para evaluar la sobrevida acumulada en los cuatro grupos.
Tabla I. Resultados de las pruebas univariables efectuadas en 200 pacientes en hemodiálisis
Tabla II. Análisis proporcional de Cox para evaluar riesgo de mortalidad ajustada*
DiscusiónNo existe una forma unificada de evaluar el grado o la gravedad de la inflamación en la enfermedad renal crónica en estadio 5D, como tampoco hay un marcador único de estado nutricional. Los reactantes de fase aguda negativos, como la albúmina y la transferrina, disminuyen durante el proceso inflamatorio en forma independiente del estado de nutrición. La conflictiva función de la PCR en el proceso inflamatorio ha hecho que muchos autores la describan como proinflamatoria y otros como antiinflamatoria. Probablemente la resolución del enigma es que puede ser las 2, dependiendo de la perdurabilidad del evento10,11.
Por otra parte, no debemos omitir el importante papel que tienen las citocinas proinflamatorias en la regulación del apetito12,13. También existe evidencia suficiente que indica que los cambios en el perfil de aminoácidos del paciente renal crónico podrían afectar a los neurotransmisores, con lo que se perpetuaría un estado hiperserotoninérgico cerebral que condicionaría la anorexia14. Históricamente, se ha descrito la hipoalbuminemia y la desnutrición como factores de riesgo independientes de mortalidad para esta población y la anorexia como acompañante inseparable de ambas. En realidad los pacientes desnutridos, cualquiera sea la causa de esta situación, tienen una alta incidencia de infecciones debidas a defectos en la inmunidad celular, del funcionamiento de los neutróf ilos y de la activación del complemento. Todo esto puede conllevar que se instalen procesos inflamatorios crónicos15,16. Así es que las causas dependientes de la inflamación y la nutrición quedan fundidas en una misma entidad que todavía no sabemos abordar. Stenvinkel et al17 se han preguntado si es que para estos pacientes existen dos tipos de desnutrición, la derivada únicamente de la baja ingesta y la dependiente de la inflamación. Esto hace que se nos plantee un problema complejo: ¿cómo identificar a los pacientes con mayor riesgo, a partir de un estado de desnutrición-in-flamación, con una metodología sencilla y de bajo coste?18. Es por eso que quisimos valorar la factibilidad del uso del score de desnutrición e inflamación en nuestros pacientes. Este score tiene componentes de la valoración global subjetiva, metodología que hace años se utiliza en pacientes en hemodiálisis, pero que también ha recibido muchas críticas de aquellos que proponen que un método subjetivo es impreciso. En nuestra experiencia creemos que el autor original de esta evaluación nutricional la denominó subjetiva porque la realizó en pacientes agudos (no renales, sino quirúrgicos), por esto y por el hecho de no utilizar instrumental es que la asumió como subjetiva19. En el caso del paciente en hemodiálisis la situación cambia diametralmente, porque el método pierde “subjetividad” y se hace más objetivo. Esto es porque el paciente en hemodiálisis es un enfermo crónico al que vemos 3 veces por semana durante años y podemos evaluar las modificaciones de su peso y su ingesta, podemos palpar permanentemente las variaciones en relación con sus depósitos grasos y de masa muscular. Quienes realizamos esto habitualmente recordamos la estructura corporal de nuestros pacientes y nos es muy sencillo advertir las modificaciones. El MIS, además, agrega otros componentes “objetivos” y de alto reconocimiento como marcadores del estado nutricional y/o inflamatorio, como la albúmina que puede responder a ambos estados, y en el caso del presente score, deliberadamente ha sido incluida como representativa de ambas situaciones. La TIBC se incluyó porque refleja la concentración sérica de transferrina y se correlaciona significativa-mente con el estado nutricional, y también puede alterarse por un estado inflamatorio. Respecto al IMC, está ampliamente demostrado que los pacientes más pequeños tienen mayor riesgo de mortalidad que los de mayor tamaño20,21. Probablemente en este punto pueda surgir una crítica al método, y ésta es considerar cortes más altos para el IMC, tal como lo indican las nuevas guías europeas para nutrición (EBPG Guideline on Nutrition), que consideran que el IMC adecuado para esta población debería ser al menos de 23 (nivel de evidencia III)22. Es posible que si asumiéramos como saludable un IMC de 23 y no el de 20, podría ganarse en sensibilidad para identificar diferencias entre los primeros 3 grupos. A pesar de este último comentario, consideramos que el score posee una metodología sencilla y sin costes agregados y está conformado por elementos de alta confiabilidad, lo cual nos ha permitido distinguir a un grupo de pacientes con mayor riesgo de mortalidad. De todos modos, consideramos que resultaría de utilidad realizar experiencias futuras con modif icaciones en los puntos de corte para IMC.
Los autores no declaran conflictos de intereses.
Correspondencia: R.B. Carreras. Vuelta de Obligado 2850, piso 4.° D. 1429 Buenos Aires. Argentina. Correo electrónico: rcarreras@fibertel.com.ar
Recibido el 22-10-2007; aceptado para su publicación el 21-2-2008.