Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es la resultante de diversas enfermedades cronicodegenerativas, entre las que destacan la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, fenómeno que ocurre de manera similar en todo el mundo y que, lamentablemente, conduce hacia un desenlace fatal si no es tratada. Las cifras de morbilidad y mortalidad son alarmantes; en México, esta es una de las principales causas de atención en hospitalización y en los servicios de urgencias1,2. Está considerada una enfermedad catastrófica debido al número creciente de casos, por los altos costos de inversión, recursos de infraestructura y humanos limitados, la detección tardía y altas tasas de morbilidad y mortalidad en programas de sustitución2. Este país está compuesto por 31 estados con una población identificada en el año 2005 de 103.263.388 millones de habitantes3 (fig. 1). Hasta el momento, carece de un registro de pacientes con ERC por lo que se desconoce el número preciso de pacientes en cualquiera de sus estadios, los grupos de edad y sexo más afectados, así como el comportamiento propio de los programas. Se estima una incidencia de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) de 377 casos por millón de habitantes y la prevalencia de 1,142; cuenta con alrededor de 52.000 pacientes en terapias sustitutivas, de los cuales el 80% de los pacientes son atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)4-8. Los servicios de salud en México son proporcionados por la seguridad social, que está compuesta por los hospitales del IMSS, que proporcionan atención al 62,2% de los mexicanos, el Seguro Popular 15,1%, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) 11,9%, sector privado 3,9%, hospitales militares 2% y otros 4,9%3. El objetivo general fue identificar las características demográficas generales de pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal atendidos en hospitales de segundo nivel del IMSS.
Figura 1. Mapa de los estados de México que han colaborado en el registro.
Pacientes y métodos
Se presentan datos retrospectivos de informes mensuales de los programas de diálisis de unidades médicas de segundo nivel de 21 estados de México. Se incluyó a pacientes prevalentes con IRC en tratamiento de diálisis peritoneal (DP) continua ambulatoria, diálisis peritoneal automatizada y hemodiálisis (HD). Se identifican el sexo, la edad y la frecuencia de la IRC por grupos. Las causas de IRC estuvieron determinadas por el diagnóstico clínico. El crecimiento porcentual anual se estableció sobre la base de los datos históricos inmediatos del año previo. La frecuencia de peritonitis se determinó con el indicador mes/paciente; se identificaron las principales causas de mortalidad y se agruparon en las relacionadas a trastornos cardiovasculares, metabólicos e infecciosos; la sobrevida se determinó en meses de permanencia en el programa, de forma independiente para DP y HD.
Aspectos éticos
Estudio sin riesgo para los pacientes, los investigadores y los responsables de proporcionar la información en cada estado. El protocolo se revisó por la Coordinación de Investigación en Salud N.o 09-B5-61-2800/200900/1090.
Resultados
Se incluyó a 31.712 pacientes de 127 hospitales generales de 21 estados de la República Mexicana, 20.702 (66%) en tratamiento de DP y 11.010 (34%) de HD (34%) (tabla 1).
Diálisis peritoneal
De 20.702 pacientes, 13.042 (63%) estuvieron en DP continua ambulatoria (DPCA) y 7.660 (37%) en DP ambulatoria (DPA); 19.439 (94%) eran adultos, 10.265 (53%) varones y 9.174 (47%) mujeres, con una relación 1:1, y 1.263 (6%) pediátricos, 626 (50%) varones y 637 (50%) mujeres, con una relación 1:1 (tabla 2). El grupo de edad más prevalente fue el de 40 a 49 (22,6%) años. Las causas de la IRC fueron diabetes mellitus (43%), hipertensión arterial (17%), glomerulopatías crónicas (14,4%), no determinadas (9.2%), riñones poliquísticos (4,7%), malformaciones congénitas de la vía urinaria (4%), nefropatía lúpica (3,3%) y otras (4,4%). Las principales complicaciones fueron peritonitis 56%, descontrol metabólico hiperglucémico (35%), causas mecánicas relacionadas con el catéter (13%), infección del sitio de salida del catéter (6%), y sobrecarga de volumen (5%). En 8.509 episodios de peritonitis, los gérmenes encontrados en 5.623 (66%) cultivos fueron grampositivos, seguidos de los negativos (32%) y los hongos (2%), de los cuales el Staphyloccocus epidermidis ocupó el 35% de los casos, Staphyloccocus aureus 31%, Enterobacter 22%, Pseudomonas aeruginosa 8%, Candida albicans 2% y Serratia marcescens 2%, con un 34% de cultivos de líquido de diálisis negativos. El indicador mes/ paciente para DPCA y DPA fue 1:24 y 1:30, respectivamente (tabla 3). La frecuencia de episodios de peritonitis estuvo incrementada los meses de marzo-abril-mayo-junio y agosto-septiembre-octubre (fig. 2). Las causas de defunción fueron similares en las dos modalidades y estuvieron representadas por las cardiovasculares (51,6%), infecciosas (31%), alteraciones metabólicas y del equilibrio ácido base (8,2%), insuficiencia respiratoria (2,4%), shock hipovolémico (1,5%) y otras (5,3%), con un promedio de 600 defunciones mensuales (tabla 4). La sobrevida fue de 30,6 meses promedio (rango: 16 a 60). La DPCA presentó un crecimiento del 6% anual y la DPA del 3,29%, con un decremento del 0,31% respecto al año anterior.
Figura 2. Frecuencia de episodios de peritonitis durante un año. DPA: diálisis peritoneal ambulatoria: DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria.
Hemodiálisis
Se incluyó a 11.010 pacientes, 10.921 (99%) adultos, 5.600 (51%) varones y 5.321 (49%) mujeres, y 89 (1%) pediátricos, 64 (72%) varones y 25 (28%) mujeres. El grupo de edad más prevalente fue el de 60 a 69 años (26,2%). Las causas de IRC fueron diabetes mellitus 54%, hipertensión arterial 21%, glomerulopatías crónicas 11%, causas no determinadas 5,6%, riñones poliquísticos 4,3%, malformaciones congénitas de la vía urinaria 2,1%, nefropatía lúpica 1,2%, nefropatía tubulointersticial 0,4%, litiasis urinaria 0,3% y causas vasculares 0,1%. Las principales causas de morbilidad fueron síndrome anémico 45%, infección del acceso vascular 34%, descontrol hipertensivo 28%, retención hídrica 12%, insuficiencia cardíaca 9% e hiperfosfatemia severa 7%. Los accesos vasculares temporales ocuparon el mayor porcentaje de empleo (77%), seguidos de los definitivos, fístulas (15%) y los semipermanentes (8%). El tratamiento se ofertó en 6.245 (57%) pacientes en modalidad intrahospitalaria y 4.765 (43%) pacientes fueron atendidos en el sistema de servicio subrogado. La disponibilidad de máquinas para hemodiálisis fue de 971 en uso, incluidas 58 máquinas para pacientes infectados con virus de la hepatitis B, 44 con virus de hepatitis C y 22 por virus de la inmunodeficiencia humana. Se realizaron 26.811 sesiones de HD cada semana, el 73% de los pacientes adultos recibieron 3 sesiones, el 24% 2 y el 3% 1; el 4% de las unidades otorgaron 4 h de tratamiento, el 12% 3,5 h, el 79% 3 h y el 5% 2,5 h. La duración de las sesiones en la población pediátrica fueron: el 6,7% 4 h, el 70% 3 h, el 13,3% 2,5 h, el 6,7% 2 h y el 3,3% 1 h. La atención médica estuvo a cargo de nefrólogos en el 56%, el 34% por pediatras y el 10% por especialistas en medicina interna, y el 85% enfermeras generales, especialistas el 14% y auxiliares el 1%. La sobrevida promedio fue 32 meses (rango: 17 a 63). La prevalencia calculada para la población del IMSS fue de 495 casos por millón de derechohabientes. La relación nefrólogo-paciente fue 1:204 y de enfermera general-paciente, de 1:48.
Discusión
El IMSS es la institución de salud que brinda la mayor cobertura de atención en México y específicamente a pacientes con diálisis6,14. México no cuenta con un registro nacional de datos de pacientes renales que permita conocer con exactitud los datos epidemiológicos de estos pacientes. Este trabajo representa un primer acercamiento a lo que está sucediendo en los programas de diálisis de hospitales de segundo nivel de atención14.
El incremento del número de pacientes en programas sustitutivos sigue una cuesta lenta y progresiva, lo cual es preocupante ya que en poco tiempo no habrá recursos financieros suficientes para sustentar estas terapias. La modalidad de DPA ha tenido un comportamiento estacionario. La terapia de HD se brindó casi al 50% de los pacientes en modalidad subrogada, lo que genera gastos muy importantes al instituto. En este estudio en los pacientes pediátricos se observa un número reducido, lo que obedece a los lineamientos de diálisis vigentes, en donde la atención médica a menores de edad (hasta los 16 años) en terapia sustitutiva debe realizarla en los centros de atención especializada de tercer nivel.
La Secretaría de Salud en México, el INEGI y el Censo Nacional de Población en 2006 reportaron la nefritis y la nefrosis en el octavo lugar como causa de defunción15, mientras que la Organización Mundial de la Salud en el año 2001 la ubicó en el noveno lugar en Latinoamérica y en el mundo16.
La IRC se encuentra entre las primeras 10 causas de mortalidad general en el IMSS, ocupa la octava causa de defunción en el varón de edad productiva y la sexta en la mujer de 20 a 59 años1, mientras que por demanda de atención en los servicios de urgencias del segundo nivel de atención ocupa el décimo tercer lugar, el noveno en las unidades de tercer nivel y el octavo como causa de egreso hospitalario por defunción17.
Desafortunadamente, la principal causa de salida (drop out) en los programas de diálisis en México es la defunción7,18. Este trabajo permite identificar las causas cardiovasculares en primer lugar. El gasto médico total derivado de la atención de IRC, considerando los supuestos del escenario base, se estimó en 4.013 millones de pesos para el año 2007, equivalentes al 2,5% del gasto del SEM de ese año. Se prevé que esta proporción crezca hasta casi el 4% y se ubique en el 2,9% al final del plazo proyectado. Esta inversión representa más del 60% del gasto médico total; el gasto farmacológico y ambulatorio representan en promedio el 27 y el 12%, respectivamente. Por otra parte, el estimado para la atención en programas de diálisis según un escenario base (año 2007), la enfermedad habrá de alcanzar su incremento máximo en el número de casos para el año 2043 y representará una inversión de 20.000 mil millones de pesos, posteriormente presentará un descenso continuo; mientras que lo estimado en un escenario catastrófico, tendría un ascenso continuo y para el año 2050 los costos de inversión estarán alcanzarían los 50.000 mil millones de pesos, cifras que no podrá costear el Instituto4,19. Por lo expuesto, es necesario contar con un programa de detección oportuna de la ERC en las unidades de primer contacto, que permita desacelerar la incidencia de pacientes en terapia sustitutiva, implementar una base electrónica de registro de datos de pacientes con ERC para tener unificar y sistematizar la información generada. Los programas de prediálisis han demostrado la utilidad para identificar oportunamente la ERC, retrasar la progresión y emplazar el ingreso de los pacientes a la terapia sustitutiva6,18.
Finalmente, este estudio deja establecido que los aspectos epidemiológicos son similares a lo encontrado en otras series publicadas y que un programa para la detección oportuna de la ERC en el primer nivel de atención, contar con un mayor número de nefrólogos, una clínica prediálisis y de accesos vasculares y un registro electrónico de pacientes en terapias sustitutivas son áreas de oportunidad para la mejora.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Todos los autores son empleados del IMSS.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los coordinadores médicos el apoyo dado en la recolección de los datos: de Aguascalientes, Dr. Jaime Calvillo Michaus; Baja California, Dr. Vicente Fernández Guerrero; Baja California Sur, Dr. Elmer Tarazón Moreno; Campeche, Dr. Luis Armando Canto y Canto; Coahuila, Dr. Mario Alberto Balderas Chávez; Chiapas, Dra. Lilia Catalina Ochoa Aguilera; Chihuahua, Dr. Antonio Baños Baños; Guanajuato, Dr. José Cuauhtémoc Solís Vargas; Guerrero, Dr. Alejandro Ornelas Lizardi; Hidalgo, Dr. Fhilo López Acosta; Estado de México, Dr. Arturo Trujillo Castro y Dr. Rubén Salazar Castro; Morelos, Dr. Héctor Valentín Hidalgo Lara; Oaxaca, Dr. Orestes Cruz Vázquez; Puebla, Dr. José Omar Manjarrez Morales; Quintana Roo, Dr. Sergio Hernández Pacheco; Sinaloa, Dr. Jesús Ricardo Bustamante Silva; Sonora, Dr. José Natividad González González; Tabasco, Dr. Sergio León Bermúdez; Veracruz, Dr. Julián Morales Barrientos y José Manuel Romero Tello; Yucatán, Dr. Adolfo Palma Chan; Distrito Federal, Dr. Francisco Ayala Ayala y Dr. Jorge Alemán González.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: amd740521@hotmail.com (A. Méndez Durán).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 12 de octubre de 2009
Aceptado el 30 de noviembre de 2009
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