Introducción
La ketamina fue sintetizada por C. Stevens en 19621. E.F. Domino y G. Corssen, en 1965, fueron los primeros en utilizarla en humanos2. En 1970 la Food and Drug Administration (FDA) autorizó su uso en la anestesia clínica.
A principios de los años setenta, se publicaron las primeras advertencias de los efectos nocivos de esta droga por consumo no médico3, así como una serie de libros que relataban la experiencia personal del consumo de esta droga4,5. Los primeros consumidores eran trabajadores sanitarios o allegados de éstos. La FDA expresó su inquietud sobre este problema6.
Debido a sus propiedades alucinógenas, psicodélicas y estimulantes, su consumo ha aumentado en los últimos 20 años, doblándose su consumo entre los años 1997 y 20017; es utilizado más comúnmente hoy día de forma recreativa en clubes nocturnos y discotecas1,8.
Esta droga se puede consumir de forma intravenosa, intramuscular, intranasal y oral. El consumo por vía intranasal produce efectos más rápidos y estimulantes, sin necesidad de inyectarse, acorde con lo que buscan quienes asisten a clubes nocturnos1. En el organismo se metaboliza por las enzimas hepáticas1,9-12; se transforma primero en norketamina, que produce efectos más sedantes y adormecedores, y de forma más prolongada que la propia ketamina, y después en hidroxil-norketamina. Finalmente, los metabolitos son excretados por la orina10,11.
El consumo crónico de la ketamina induce adicción y produce tolerancia, por lo que se precisan mayores dosis para conseguir los mismos efectos. Se asocia a gran variedad de problemas de salud mental, como son fragmentación de la personalidad, delirios paranoides, alucinaciones, desagradable sentimiento de ser irreal o de que el mundo es irreal, insomnio, depresión, ansiedad, ataques de pánico y agresividad. Los principales peligros derivados del consumo de la ketamina con fines no médicos surgen del entorno físico, pudiendo dejar al consumidor en estado de indefensión y/o confusión13 y ser víctima de accidentes, en ocasiones mortales, y sufrir severas quemaduras o hipotermia14.
Recientemente, se han publicado casos de afectación del tracto urinario inferior en relación con el consumo crónico de ketamina. Aprovechamos la presentación de nuestro caso para revisar la literatura científica y dar a conocer esta relación.
Material y métodos
Paciente mujer de 23 años que acudió a nuestra consulta por presentar un cuadro miccional irritativo grave, caracterizado por polaquiuria cada 10 min, nicturia, imperiosidad, urgencia, incontinencia e intenso dolor hipogástrico premiccional, de meses de evolución.
No presentaba antecedentes personales de interés, salvo haberse iniciado en clubes nocturnos en el consumo de ketamina por vía nasal hacía 2 años, primero los fines de semana y desde hacía año y medio diariamente. La paciente había sido tratada con antisépticos urinarios, analgésicos, antiinflamatorios y anticolinérgicos, pero el cuadro clínico no cedió. Sólo la propia ketamina le aliviaba inicialmente el dolor.
Las pruebas de laboratorio no mostraron anomalías; el urocultivo y la citología fueron negativos y la analítica de rutina, normal. Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, donde se observó una vejiga de escasa capacidad, con engrosamiento hipodenso uniforme de la pared (fig. 1). En la urografía se visualizó una microvejiga y los sistemas excretores eran normales (fig. 2). Se realizaron una cistoscopia y una evaluación ginecológica bajo anestesia general porque la paciente no toleraba la más mínima repleción vesical. No se objetivó ninguna anomalía ginecológica, y la cistoscopia reveló una vejiga con zonas de mucosa erosionada y áreas eritematosas con neoformación vascular. El diagnóstico anatomopatológico de varias biopsias obtenidas fue de cistitis crónica inespecífica, con áreas de mucosa denudada, abundante vascularización superficial, acumulación de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos en luces vasculares y edema superficial. Finalmente, en la cistomanometría, se apreció una vejiga de muy baja capacidad y acomodación, presentando una elevación de la presión del detrusor a 50 cmH2O con menos de 40 ml de llenado, y se inició fuga urinaria (fig. 3).
Figura 1 Tomografía computarizada: engrosamiento de la pared vesical.
Figura 2. Urografía intravenosa: microvejiga.
Figura 3. Cistomanometría.
Fue tratada con anticolinérgicos a dosis altas, lavados endovesicales con ácido hialurónico previa colocación de catéter epidural, sin ningún éxito. Habiendo pasado por una clínica de desintoxicación y asegurando haber dejado la droga, pero persistiendo la sintomatología miccional, fue tratada con inyecciones intraparietales vesicales de toxina botulínica, 250 U. Relató una mejoría de la calidad de vida de 2 a 8 sobre 10, pudiendo realizar una vida normal. Meses después perdura el efecto, a la espera de cambios.
Discusión
La asociación de la cistopatía y consumo de ketamina es reciente. Hasta la actualidad se han publicado 83 casos12-18, todos ellos desde el año 2007. La serie más amplia es la de Chu et al17, de Hong Kong, de 200817.
Se trata de pacientes de ambos sexos, aunque con predominio masculino, con un rango de edad de entre los 18 y los 35 años, y con una media de abuso de ketamina de 3,5 años. La dosis usada, aún difícil de valorar, ha dado pie a Cottrell et al18 a establecer que cuando el uso no es diario, el 38% tendrá afectación del tracto urinario inferior; si el uso es diario, menor de 2 g/día, el 50%; si diario, entre 2-5 g/día, el 75%, y si es mayor de 5 g/día, el 100% presentará una cistopatía.
Los síntomas del tracto urinario inferior fueron comunes a todos los pacientes; algunos presentaron hematuria. Los cultivos y las citologías de orina fueron negativas. Se describe una alteración analítica en forma de elevación de enzimas hepáticas, alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina, en relación con el metabolismo hepático de la ketamina por parte de la enzima CYP3A4, en algunos pacientes que tomaban omeprazol y cimetidina, inhibidores de esta enzima15.
Al igual que en nuestro caso, todos los pacientes presentaban en los estudios por imagen, vejiga de pared muy engrosada y de poca capacidad. No obstante, a diferencia de nuestro estudio, en la serie de Chu et al17 el 51% presentaba ureterohidronefrosis uni o bilateral, secundarias bien a un atrapamiento ureteral por el engrosamiento de la pared vesical, al aumento de la presión en ésta y/o al reflujo vesicoureteral, que presentaba el 13% de los pacientes. Un 7% de los casos tenía lesiones sugerentes de necrosis papilar, que podía ser la causa de la uropatía obstructiva17. No se puede descartar la propia acción tóxica de los metabolitos urinarios de la ketamina sobre la vía urinaria superior, gracias al reflujo.
En el estudio cistomanométrico, sólo el 12% de los pacientes tenía una capacidad vesical > 300 ml. Al igual que nuestro caso, el 51% la presentaba < 100 ml, con muy baja acomodación y/o hiperactividad del detrusor, que condicionaba fuga urinaria, incluso con llenados vesicales < 50 ml.
La cistoscopia mostró hallazgos similares en todos los casos, incluido el nuestro, simulando una cistitis intersticial, con zonas ulceradas, otras eritematosas y en ocasiones lesiones petequiales a la distensión. Rohan et al12 encuadran los hallazgos anatomopatológicos dentro de una cistitis ulcerativa eosinófila, que a diferencia de las otras cistitis eosinófilas, se caracteriza por presentar cambios en el epitelio y la lámina propia con formación de tejido de granulación y fibrosis. No obstante, la mayoría de los casos de Chu et al17 presentaban un infiltrado linfocitario, aunque también algunos, eosinófilo. En nuestro caso, por el contrario, predominan los polimorfonucleares neutrófilos.
La gran mayoría de los pacientes mejoraron con el cese del consumo de ketamina12,15,17 y en algunos se añadió pentosan polisulfato con la intención de suplementar la capa glucosaminoglucanos de la vejiga. Si existe uropatía obstructiva, precisará drenaje urinario mediante nefrostomía o cateterismo doble J. En casos aislados, fue necesario realizar una cistectomía18 o enterocistoplastia17. Nuestro caso, que clínicamente había mejorado muy ligeramente tras dejar la ketamina, lo hizo ostensiblemente tras la inyección intraparietal vesical de toxina botulínica.
El mecanismo fisiopatológico de la lesión del tracto urinario es desconocido. Evidentemente, la mayor afectación vesical estaría en función del mayor tiempo de contacto de los metabolitos urinarios de la ketamina con la pared vesical. Se han invocado 3 posibles mecanismos fisiopatológicos17:
1. La alta concentración de los metabolitos de la ketamina en orina causan efectos tóxicos directos sobre las células intersticiales vesicales, siendo el origen de una respuesta inflamatoria crónica submucosa importante, que daría lugar al edema submucoso, ectasia vascular, inflamación del músculo detrusor y fibrosis. Explicaría la mejora clínica experimentada con la toxina botulínica, aunque el cese del proceso inflamatorio, solo se lograría con la ausencia de los metabolitos de la ketamina en orina.
2. Los metabolitos de la ketamina inducirían cambios microvasculares en la pared vesical, que daría lugar a isquemia y una posterior fibrosis de esta, con disminución de la capacidad.
3. Una reacción autoinmunitaria del urotelio y de la submucosa vesical.
Conclusiones
Muchos autores destacan el progresivo aumento del consumo de esta droga. Los casos descritos son aún escasos, en parte también porque se trata de una afección desconocida por muchos profesionales de la salud.
Los casos afectan a pacientes jóvenes, consumidores habituales de ketamina, con clínica miccional irritativa intensa, estudios que descartan causa orgánica como etiología y que muestran una vejiga de escasa capacidad. Es necesario no olvidar el estudio de vía urinaria superior, además de la cistoscopia, la biopsia y un estudio urodinámico como punto de partida para evaluar los resultados de los tratamientos.
La mejoría de la clínica tras el cese de consumo es un hecho. Creemos que se debe intentar tratar como una vejiga hiperactiva con mala respuesta a los anticolinérgicos y la toxina botulínica es una alternativa que se debe considerar viendo la buena respuesta en nuestra paciente, si bien es un caso aislado, y siempre priorizando la desintoxicación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:agareslo@telefonica.net (A. García-Escudero).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 3 de septiembre de 2009
Aceptado el 30 de noviembre de 2009
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